Принципы формулировки диагноза при ишемической болезни сердца

1836
Принципы формулировки диагноза при ишемической болезни сердца

<...>Особенности формулирования диагноза при различных нозологических формах ИБС 

<...>ИБС в МКБ-10 является групповым (родовым) понятием, включающим ряд нозологических форм (виды стенокардии, ИМ, кардиосклероза и др.).

Нозологические единицы из группы ИБС исключают, если выявленные повреждения миокарда (синдром стенокардии, ИМ, кардиосклероз) обусловлены не атеросклерозом коронарных артерий, а другими причинами (коронарогенные и некоронарогенные некрозы и их исходы). В таких случаях поражение миокарда указывают в диагнозе в рубрике «Осложнения основного заболевания» или, когда это диктует логика построения диагноза, в составе проявлений основного заболевания.

При формулировке диагноза следует выбрать одну из нозологических форм, входящих в состав ИБС. Недопустимо одновременно указывать несколько таких единиц в разных рубриках диагноза. Важно избегать неоправданной гипердиагностики атеросклеротического (диффузного мелкоочагового) или постинфарктного (крупноочагового) кардиосклероза как основного заболевания или составной части комбинированного основного заболевания.

Термин «острый коронарный синдром» – это групповое клиническое понятие в составе ИБС, которое объединяет проявления острой ишемии миокарда: нестабильную стенокардию; ИМ без подъема сегмента ST; ИМ с подъемом сегмента ST. Они могут завершиться острой (внезапной) коронарной смертью, которая в некоторых классификациях включена в состав ОКС.

Введение в практику понятия ОКС привело к исключению из употребления терминов «острая коронарная недостаточность», «предынфарктное состояние» и др. <...>

Следует уточнить, что повреждение эндотелия с развитием тромбоза коронарной артерии может наблюдаться и при бляшках, не отвечающих морфологическим критериям их нестабильности.

Важно отметить, что при вскрытии из-за аутотромболизиса или тромболитической терапии могут уже не обнаруживаться диагностированные при жизни (ангиографически и т. д.) тромбы коронарных артерий сердца.

ОКС как групповое понятие, причем отсутствующее в МКБ-10, не может фигурировать в заключительном клиническом, патолого-анатомическом или судебно-медицинском диагнозах. Это предварительный, этапный диагноз, указывающий на необходимость проведения определенных экстренных лечебно-диагностических мероприятий. При летальном исходе не может быть указана в диагнозе и нестабильная стенокардия. Должны быть записаны в зависимости от конкретной ситуации либо острая (внезапная) коронарная смерть (код по МКБ-10 – I24.8), либо ИМ (коды по МКБ-10 – I21.и I22.-).

В патолого-анатомическом и судебно-медицинском диагнозах изменения сегмента ST при ИМ указывают только при наличии соответствующих данных в заключительном клиническом диагнозе, со ссылкой «по данным карты стационарного или амбулаторного больного».

Инфаркт миокарда – это коронарогенный (ишемический) некроз миокарда, который может быть как нозологической формой в составе ИБС, так и проявлением или осложнением различных заболеваний или травм, сопровождающихся нарушениями коронарной перфузии (коронарииты, тромбозы и тромбоэмболии коронарных артерий, их аномалии развития и т. д.).

Современные дефиниция, критерии клинической диагностики и классификация ИМ, получившие название «Третье универсальное определение инфаркта миокарда», явились результатом 3-го международного консенсуса, достигнутого в 2012 г. между Европейским обществом кардиологов, Фондом Американского колледжа кардиологов, Американской ассоциацией сердца и Всемирной федерацией сердца (Joint ESC/ACCF/AHA/WHF Task Force for the Universal Defi nition of Myocardial Infarction).

Сохранены некоторые дефиниции, представленные в МКБ-10. Так, острым считается ИМ давностью 28 сут и менее; рецидивирующим – ИМ при повторении ишемического приступа более чем через 3 сут и менее чем через 28 сут после предыдущего; повторным ИМ признается при его развитии через 28 сут после первичного.

Рецидивирующий и повторный ИМ в МКБ-10 имеют общий код (I22), четвертый знак которого зависит от локализации очага некроза. В соответствии с «Третьим универсальным определением» термин «острый ИМ» следует использовать при доказанных признаках некроза мио карда, развившегося вследствие его затянувшейся острой ишемии.

Классификация ИМ включает пять типов. Типы ИМ целесообразно указывать в диагнозе, хотя они не имеют специальных кодов в МКБ-102.

Спонтанный ИМ (ИМ типа 1) обусловлен разрывом, изъязвлением или расслоением нестабильной атеросклеротической бляшки с развитием интракоронарного тромбоза в одной или более коронарных артериях, приводящего к уменьшению перфузии миокарда с последующим некрозом кардиомиоцитов. ИМ типа 1 входит в групповое понятие ОКС и всегда является нозологической формой в составе ИБС, поэтому в диагнозе указывается в рубрике «Основное заболевание» или «Комбинированное основное заболевание».

ИМ, вторичный по отношению к ишемическому дисбалансу (ИМ типа 2), развивается в случае, когда другое состояние, помимо ИБС, приводит к дисбалансу между потребностью в кислороде и/или его доставкой (эндотелиальная дисфункция, коронароспазм, эмболия, тахи/брадиаритмии, анемия, дыхательная недостаточность, гипотензия или гипертензия с или без гипертрофии миокарда). Осложненные нестабильные атеросклеротические бляшки или атеротромбоз на аутопсии отсутствуют. ИМ типа 2 в большинстве случаев не является нозологической формой в составе ИБС и в диагнозе его следует указывать в рубрике «Осложнения основного заболевания». Ведущее значение в его патогенезе (и диагностике) имеет коморбидность: наличие, помимо атеросклероза коронарных артерий и ИБС, сочетанных заболеваний и/или их осложнений, которые способствуют развитию ишемического дисбаланса миокарда. Такими сочетанными заболеваниями могут быть болезни легких, онкологические заболевания и т. д. Даже при тяжелом синдроме хронической сердечно-сосудистой недостаточности у умершего с атеросклеротическим или постинфарктным кардиосклерозом при ИБС очаги ишемии или некроза миокарда следует расценивать как осложнение основного заболевания, а не как повторный ИМ в составе ИБС.

Формулировка диагноза основана на результатах клинико-морфологического анализа. Не существует специфических критериев, которые позволили бы морфологически дифференцировать небольшой по размерам ИМ при ИБС и крупноочаговые некрозы миокарда гипоксического и смешанного генеза, которые могут развиться у больных, например, при тяжелой анемии и наличии атеросклероза (но не атеротромбоза, как при ИМ типа 1) коронарных артерий сердца. В таких случаях в диагнозе в рубрике «Осложнения основного заболевания» более целесообразно использовать термин «ИМ типа 2», а не «некроз миокарда», хотя в его патогенезе большую роль играет некоронарогенный гипоксический фактор. В редких случаях – при отсутствии каких-либо заболеваний и их осложнений, вызывающих гипоксические или метаболические повреждения миокарда (отсутствие коморбидности), и наличии атеросклероза коронарных артерий сердца со стенозом их просвета более чем на 50% – ИМ типа 2 может быть квалифицирован как форма ИБС и указан в рубрике «Основное (или основное комбинированное) заболевание». Таким примером может служить циркулярный субэндокардиальный ИМ, развившийся при атеросклеротическом поражении двух или трех коронарных артерий сердца без осложненной бляшки или атеротромбоза.

ИМ типа 3 (ИМ, приведший к смерти, когда показатели кардиоспецифических биомаркеров недоступны) – это сердечная смерть с симптомами, подозрительными на ишемию миокарда, и предположительно новыми ишемическими изменениями на ЭКГ или новой блокадой левой ножки пучка Гиса, в случае если смерть наступила до взятия образцов крови или до того, как уровень кардиоспецифических биомаркеров должен повыситься, или в тех редких ситуациях, когда они не исследованы.

ИМ типа 3 – это клиническое понятие. На аутопсии могут быть диагностированы ОКС, ИМ типов 1 или 2, а также другие коронарогенные или некоронарогенные некрозы миокарда различного патогенеза.

В зависимости от этого соответствующий вид некроза миокарда может фигурировать в различных рубриках диагноза. ИМ типа 4 – это ИМ, ассоциированный с чрескожным коронарным вмешательством (ЧКВ), или ЧКВ-ассоциированный ИМ. ИМ типа 4б – это ИМ, ассоциированный с тромбозом стента коронарной артерии сердца. ИМ типа 5 – это ИМ, ассоциированный с операцией аортокоронарного шунтирования (АКШ), или АКШ-ассоциированный ИМ. ИМ типов 4а, 4б и 5 являются нозологическими формами в составе ИБС, развиваются как осложнение различных видов чрескожных коронарных вмешательств или операции АКШ, проведенных по поводу атеросклеротического поражения коронарных артерий сердца у больных ИБС.

В диагнозе эти типы ИМ указывают как основное заболевание (в т. ч. в составе комбинированного основного заболевания), а изменения коронарных артерий сердца и вид вмешательства – как его проявление, если нет причин формулировать диагноз, как при ятрогенной патологии. Таким образом, в диагнозе ИМ может быть представлен в качестве основного заболевания (или одной из нозологических единиц в составе комбинированного основного заболевания) только при его квалификации как нозологической формы из группы ИБС.

Все прочие виды некрозов миокарда являются проявлением или осложнением различных заболеваний, травм или патологических состояний.

Некрозы миокарда <...> 

*Статья опубликована с сокращениями, полностью публикацию читайте в бумажной версии


Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России




Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×

×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль