Юридическая оценка случаев ненадлежащей медицинской помощи

1321
Юридическая оценка случаев ненадлежащей медицинской помощи

Савина К.Т. обратилась в суд с иском к ГБУЗ «Больница № 5» о компенсации морального вреда, причиненного повреждением здоровья. В своем исковом заявлении Савина указала, что она заключила с ГБУЗ договор на оказание платных медицинских услуг по ведению родов. Роды состоялись 15 мая 2014 г. На третьи сутки послеродового периода перед выпиской ей не проводился гинекологический осмотр, на ее просьбу назначить УЗИ лечащий врач ответил отказом, сообщив, что данная процедура назначается только после кесарева сечения или по медицинским показаниям.

Спустя три недели после родов сразу после кормления ребенка грудью у Савиной резко поднялась температура. Она была госпитализирована с диагнозом «Остатки плацентарной ткани, острый метроэндометрит». Вследствие ненадлежащего оказания медицинской услуги, как считала истица, она была вынуждена находиться на стационарном лечении и перенести операцию, что причинило ей физические страдания и нравственные переживания. Савина считает, что ей причинен моральный вред. Сумма исковых требований составила 350 тыс. рублей…

Представители больницы в описываемой ситуации не согласились с требованиями истицы. Они пояснили, что для исключения инфекционных осложнений, которые наиболее опасны для жизни родильниц, процедуры, связанные с потенциальным риском инфицирования, в т. ч. влагалищное исследование, не проводятся без строгих показаний и наличия подозрений на отклонение в нормальном течении послеродового периода.1

Из содержания истории родов Савиной, по мнению ответчика, следовало, что у врача – акушера-гинеколога не было никаких оснований (в т. ч. жалоб пациентки, типичных для осложнений) заподозрить наличие отклонений в послеродовом периоде, тем более что результат гистологического исследования плаценты, полученный после родов, не выявил патологии. Остатки плацентарной ткани часто сразу не проявляют себя клинически и диагностируются спустя некоторый промежуток времени. При этом возможности выявления подобной патологии на раннем этапе ограничены.

Представители больницы утверждали, что услуга родовспоможения и медицинская помощь в послеродовом периоде были оказаны ГБУЗ в полном объеме в соответствии:

  • со стандартом специализированной медицинской помощи при самопроизвольных родах в затылочном предлежании (утв. приказом Минздрава России от 06.11.2012 № 584н);
  • с Порядком оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)» (утв. приказом Минздрава России от 01.11.2012№ 572н).

По делу2 была назначена судебно-медицинская экспертиза.

Комиссия экспертов пришла к выводу, что в данном случае имел место дефект оказания медицинской помощи, выразившийся в недостаточной полноте обследования пациентки в послеродовом периоде и приведший к несвоевременному выявлению осложнения в виде остатков плацентарной ткани в полости матки.

Следует отметить, что из представленных суду ответчиком вопросов, подлежащих разрешению при проведении экспертизы, ни один не был принят в формулировке медицинской организации. По мнению ответчика (больницы), выводы экспертизы находятся в противоречии с действительными обстоятельствами дела и исходными данными, представленными для исследования. Заключение экспертов не является полным, логичным и обоснованным. Врач (в т. ч. эксперт) обязан руководствоваться в лечебно-диагностическом процессе и нормативной правовой базой, и общепринятыми в медицине правилами ненормативного характера. Согласно стандарту специализированной медицинской помощи при самопроизвольных родах в затылочном предлежании простая медицинская услуга (А04.20.001) предоставляется с усредненным показателем частоты предоставления 0,9. Как следует из пояснения к стандарту, частота предоставления представляет собой вероятность предоставления медицинских услуг или назначения лекарственных препаратов для медицинского применения (медицинских изделий), включенных в стандарт медицинской помощи, которая может принимать значения от 0 до 1.

Здесь 1 означает, что данное мероприятие проводится 100% пациентов, соответствующих данной модели, а цифры менее 1 – указанному в стандарте медицинской помощи проценту пациентов, имеющих соответствующие медицинские показания.

Вопрос о наличии показаний к проведению диагностической процедуры не был включен судьей в перечень вопросов, на которые должны были ответить эксперты. Как следствие, в экспертном заключении не было установлено, имелись ли у Савиной показания к проведению ультразвукового исследования и какие именно. По мнению ответчика, эксперты не имели оснований без оценки клинических показаний делать вывод о 100% обязательности выполнения этого метода исследования в послеродовом периоде.

В экспертном заключении указывается, что «…в соответствии с общепринятой клинической практикой перед выпиской из родильного отделения женщине, как правило, производится вагинальное исследование…». Это заключение экспертов, по мнению ответчика, противоречит «общепринятой практике»3.

Источники, на которые ссылается ответчик, не содержат указания на то, что вагинальное исследование как метод в обязательном порядке применяется перед выпиской всех родильниц из стационара.

Следовательно, выводы экспертизы о наличии дефекта оказания медицинской помощи являются необоснованными и противоречащими нормативно-правовым актам и обычаям общепринятой практики.

Несмотря на доводы представителей больницы, судья последовательно отклонил ходатайства со стороны ответчика о вызове эксперта в суд для допроса, о назначении повторной экспертизы и вынес решение в пользу истицы, удовлетворив требования о компенсации морального вреда частично в размере 25 тыс. руб. Также суд взыскал с ответчика сумму расходов на экспертизу, государственную пошлину. На решение суда была подана апелляционная жалоба.

Приведенное судебное решение иллюстрирует сложность и неоднозначность оценки оказания медицинской помощи в судебном процессе. Проблема ненадлежащего оказания медицинской помощи как основания для привлечения врача к ответственности актуальна для всех заинтересованных сторон – пациентов, медиков, юристов, для общества в целом. Ведь последствиями таких конфликтов, разрешаемых в судебном порядке, становятся недоверие граждан к системе охраны здоровья, рост «оборонительных» настроений среди медицинских работников, удорожание стоимости медицинской помощи. <...>

<...>Мы не нашли в доступных источниках данных об экономических потерях, вызванных случаями ненадлежащего оказания помощи, в Российской Федерации. Полагаем, что их структура в нашей стране аналогичная.

Пока в нее не входят расходы на страхование профессиональной ответственности в силу отсутствия обязательного и нераспространенности добровольного страхования этого вида ответственности. В мировой практике эта составляющая является одной из самых значительных наряду с суммами возмещения вреда, причиненного здоровью, и компенсации морального вреда. <...>

Из представленной структуры затрат достоверно подтвержденными можно считать суммы заявленных и удовлетворенных судами исков пациентов о компенсации морального вреда. В России они по-прежнему растут и часто превышают финансовые возможности лечебных организаций5(см. материалы в ЭС "Экономика ЛПУ" - получить доступ >>). По разным данным, суммы выплат за последние годы колеблются от 500 тыс. руб.6 до нескольких миллионов7, с рекордными 15 млн, выплаченными Санкт-Петербургским медицинским университетом по случаю неблагоприятного исхода акушерской помощи8.

Стоимость только представительских расходов на ведение этой категории дел составляет в мировой практике9 до 35% от всех затрат на их судебное разрешение. Мы проанализировали 10 случаев доступных нам судебных решений за два года – стоимость таких расходов составила от 10 до 20% от заявленных исковых требований по возмещению вреда и компенсации морального вреда. При фактически неработающих механизмах досудебных примирительных процедур низкая стоимость судебных издержек и отсутствие единообразной практики рассмотрения этой категории дел увеличивают вероятность судебного решения не в пользу медицинской организации. Это ведет к дальнейшему возрастанию стоимости юридической оценки ненадлежащей медицинской практики. <...>

Порядок распределения судебных расходов между сторонами установлен ст. 98 ГПК РФ. По общему правилу в соответствии с ч. 1 ст. 98 ГПК РФ стороне, в пользу которой состоялось решение суда, суд, как правило, присуждает возместить другой стороне все понесенные по делу судебные расходы.

Что касается стоимости судебно-медицинской экспертизы, в последнее время суды все чаще возлагают расходы по ее проведению на ответчика, который предоставил медицинскую услугу (в соответствии с Законом о защите прав потребителей). <...>

Дела, связанные с ненадлежащим оказанием медицинской помощи, относятся к категории наиболее сложных дел. Отсутствие обобщения судебной практики влечет различие оценки доказательств судами, невнимание к возражениям профессионалов – медицинских работников и в итоге нарушение права на справедливое судебное разбирательство на основе принципа состязательности и равноправия сторон.

С одной стороны, реализуя право на защиту, пациент может обратиться в несколько досудебных инстанций, часто не дожидаясь результата разбирательства, или одновременно в суд.

По одному из дел о ненадлежащем оказании медицинской помощи жалобы были поданы одновременно в администрацию медицинской организации, где проходили роды, в минздрав субъекта РФ, Роспотребнадзор, страховую медицинскую организацию. Кроме того, было подано заявление в следственный комитет о возбуждении уголовного дела. Было проведено два судебно-медицинских исследования, одна независимая и две государственные судебно-медицинские экспертизы. В городе не осталось ни одного высококвалифицированного врача-клинициста, не принимавшего участие в том или ином виде анализа данного случая неблагоприятного исхода. В итоге оснований для привлечения акушеров-гинекологов к юридической ответственности выявлено не было.

Если учесть, что около 30% жалоб пациентов и их родственников необоснованны10, проведение многочисленных, часто дублирующих друг друга по кругу вопросов досудебных экспертиз чрезмерно удлиняет процесс оценки, приводит к значительным материальным издержкам, необоснованной потере рабочего времени специалистов-клиницистов и судебных медиков, привлеченных к проведению экспертизы.

С другой стороны, наблюдается и противоположная тенденция – упрощение процедуры юридической оценки случая неблагоприятного исхода медицинской помощи.

Так, в ходе процесса зачастую необоснованно ограничивается круг вопросов, подлежащих разрешению при проведении экспертизы. Как следует из ч. 2 ст. 79 ГПК РФ, каждая из сторон и другие лица, участвующие в деле, вправе представить суду такие вопросы. Окончательный круг вопросов, по которым требуется заключение эксперта, определяется судом. Отклонение предложенных вопросов суд обязан мотивировать. Однако это происходит далеко не всегда. <...>

Между тем заключения профессионалов, противоречащие некоторым выводам экспертов, зачастую не принимаются как повод для обоснованных сомнений, ходатайства медицинских организаций о вызове экспертов или специалистов в суд не удовлетворяются.

Каждый случай ненадлежащего оказания медицинской помощи с неблагоприятным исходом может стать объектом клинической, судебно-медицинской и юридической оценки. У каждой формы (стадии) анализа свои методы и цели. При этом клиническая (1 этап) и судебно-медицинская оценка (2 этап) могут быть как самостоятельными стадиями, так и обязательными стадиями, предшествующими юридическому анализу (3 этап).

Статья 58 Закона об охране здоровья определяет медицинскую экспертизу как «проводимое в установленном порядке исследование, направленное на установление состояния здоровья гражданина, в целях определения его способности осуществлять трудовую или иную деятельность, а также установления причинно-следственной связи между воздействием каких-либо событий, факторов и состоянием здоровья гражданина» и предусматривает 6 видов экспертиз. Среди них – клиническая оценка оказания медицинской помощи, которая реализуется посредством экспертизы качества медицинской помощи. Цель экспертизы определена в ст. 64 Закона об охране здоровья (аналогична определению экспертизы качества, данному в ч. 6 ст. 40 Закона об ОМС) <...>

Наличие в активе медицинской организации клинической оценки оказания медицинской помощи имеет как положительное, так и отрицательное значение для последующей юридической оценки.

Плюсом является то, что в ходе клинической экспертизы принимается первичное решение об обоснованности иска, формулируются вопросы для судебно-медицинской экспертизы, а выводы экспертизы можно использовать в качестве дополнительного аргумента при несогласии с выводами судебно-медицинской экспертизы.

В то же время задачи экспертизы качества оказания медицинской помощи несколько шире главной цели первого этапа анализа случая ненадлежащего оказания медицинской помощи (клинической оценки), которую можно сформулировать как «мнение профессионалов о деянии профессионала». Кроме того, как считает Тимофеев И.В., «отсутствие в законодательстве критериев качества медицинской помощи (КМП) для отечественного здравоохранения минимизирует ценность института КМП для граждан в Российской Федерации. При этом контролирующие (надзирающие) и судебные (внесудебные) органы лишены инструмента оценки КМП».11 <...>

Следует также помнить, что отрицательная оценка качества и безопасности услуги является самостоятельным условием для наступления ответственности исполнителя по Закону о защите прав потребителей.

Цель судебно-медицинской оценки сформулирована в ст. 62 Закона об охране здоровья: «Судебно-медицинская и судебно-психиатрическая экспертизы проводятся в целях установления обстоятельств, подлежащих доказыванию по конкретному делу, в медицинских организациях экспертами в соответствии с законодательством Российской Федерации о государственной судебно-экспертной деятельности».

Несомненный плюс судебно-медицинской экспертизы заключается в том, что она является процессуальным действием, прямо призванным помочь суду в разрешении дела: «Качество и объективность расследования большинства преступлений против жизни, здоровья и достоинства личности находятся в прямой зависимости от глубины и научной обоснованности экспертных выводов»12.

В то же время (и это следует отнести к минусам) судебно-медицинская экспертиза сама может стать предметом конфликта между экспертами, сторонами процесса, сотрудниками правоохранительных органов и медицинских организаций, дав начало целой цепочке дополнительных, повторных, в т. ч. так называемых независимых экспертиз. «В последние годы вокруг процедуры выполнения судебно-медицинских экспертиз при “медицинских инцидентах” сложилась атмосфера недовольства экспертизой со стороны всех основных субъектов уголовного и гражданского процесса, а также со стороны общественных организаций, формирующих общественное мнение об экспертной деятельности Бюро СМЭ»13.

Считаем, что юридический (процессуальный) аспект судебно-медицинских экспертиз по «врачебным делам» в гражданском процессе состоит в предоставлении достоверных и объективных данных с интерпретацией хода оказания медицинской помощи и причин смерти (вреда здоровью) для суда.

Судебно-медицинская экспертиза нейтральна по отношению к доказательным позициям сторон и не предоставляет свидетельства ни за, ни против стороны обвинения или защиты. Неудовлетворенность одной из сторон процесса экспертным заключением представляет собой неудовлетворенность именно юридическим аспектом.

Меры для предупреждения или преодоления конфликтов, возникающих в результате неудовлетворенности результатами судебно-медицинской экспертизы, мы обозначали ранее в одной из наших статей14, приведем их здесь <...>

Юридическая оценка – часть правовой практики, мыслительная деятельность (логический процесс) по соотнесению оцениваемого социально-правового объекта (профессиональной деятельности по оказанию медицинской помощи) с эталоном, стандартом поведения (нормой права). Результатом этой деятельности является вывод, который закрепляется в соответствующем правовом документе (статье закона, обвинительном заключении, протоколах следственных и судебных действий, приговоре суда и др.)15.

Думается, что необходимо инициировать запрос в Верховный Суд РФ об обобщении практики по делам о причинении вреда жизни и здоровью при оказании медицинской помощи <...>

Судья Верховного Суда РФ Демидов В.В. высказывает следующую позицию. В ст. 126 Конституции РФ наряду с другими полномочиями Верховного Суда РФ указано на его полномочие давать разъяснения по вопросам судебной практики. Содержащиеся в постановлениях Пленума Верховного Суда РФ разъяснения по вопросам судебной практики обязательны для судов, поскольку такие разъяснения, основанные на требованиях закона, способствуют правильному толкованию и единообразному применению закона на всей территории России и помогают избежать судебных ошибок. До принятия Пленумом постановлений по конкретной категории дел проводится большая работа по изучению данных судебной статистики и сбору необходимых материалов как непосредственно в Верховном Суде РФ, так и в нижестоящих судах с выездом на места судей Верховного Суда РФ.

Наряду с этим запрашиваются справки по результатам обобщения судебной практики из верховных судов республик, краевых, областных и прочих судов. При этом акцентируется внимание судов на возникающие у них вопросы по применению законодательства, а также на ошибки, допускаемые при разрешении конкретной категории дел.

Полученные материалы изучаются и обобщаются. С привлечением опытных специалистов соответствующих министерств и ведомств, а также ученых-правоведов разрабатывается первоначальный вариант проекта постановления Пленума Верховного Суда РФ с разъяснениями по наиболее важным вопросам, от решения которых зависит качество осуществления правосудия по той или иной категории судебных дел.16 <...>

Сокращение количества необоснованных исков

Конференция «Управление медицинской организацией в условиях экономической нестабильности: поиск оптимальных решений»

14 - 15 октября 2015, Москва

Подробнее >>

Стороны должны готовиться к назначению экспертизы еще до начала процесса судебного разбирательства – на стадии досудебного урегулирования. В некоторых случаях качественный досудебный анализ материалов, объективный подход к оценке своих позиций позволяет сторонам урегулировать спорную ситуацию без обращения в судебные органы, а в случае недостижения договоренности качественно подготовить дело к судебному разбирательству.

Первым шагом в процедуре досудебного урегулирования спора должен стать подробный и полный анализ первичной медицинской документации. Медицинская организация, проверяя первичную медицинскую документацию по спорному случаю, должна убедиться, что ее оформление не указывает на наличие приписок, текст читаем и разборчив, все листы надежно вшиты и закреплены.

При обнаружении дефектов целесообразно оформить их отдельными пояснениями или служебными записками на имя руководителя медицинской организации. Например, при обнаружении исправлений или записей, сделанных разными чернилами (нарушение порядка ведения первичной медицинской документации), целесообразно в отношении каждого из дефектов прикрепить служебную записку от лица, ответственного за ведение медицинской документации, с пояснениями о том, как верно читать спорную запись, когда и по какой причине были внесены изменения. Такие пояснения в значительной степени сузят круг возможных толкований подобных дефектов со стороны экспертов или суда.

Следующим этапом подготовки к урегулированию спорной ситуации должны стать консультации с профильными врачами-специалистами <...>

*Статья опубликована с сокращениями, полностью публикацию читайте в бумажной или интерактивной версии журнала



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России




Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль