Страховое мошенничество в медицине: уголовно-правовая характеристика и ответственность

2984
Страховое мошенничество в медицине: уголовно-правовая характеристика и ответственность

<...> Страхование в здравоохранении

Законом об ОМС в России было введено обязательное медицинское страхование – вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах территориальной программы ОМС и в установленных законом случаях в пределах базовой программы ОМС.

Следует отметить, что закон устанавливает случаи, когда на указанных в нем лиц возлагается обязанность страховать в качестве страхователей жизнь, здоровье или имущество других лиц либо свою гражданскую ответственность перед другими лицами за свой счет или за счет заинтересованных лиц (обязательное страхование).

Кроме того, законом могут быть предусмотрены случаи обязательного страхования жизни, здоровья и имущества граждан за счет средств, предоставленных из соответствующего бюджета (обязательное государственное страхование) (ч. 2 и 3 ст. 927 ГК РФ).

Специфика страхового мошенничества в ОМС определяется следующими категориями:

  • объект ОМС – страховой риск, связанный с возникновением страхового случая (предполагаемого события, при наступлении которого возникает необходимость расходов на оплату оказываемой застрахованному лицу медицинской помощи);
  • страховой случай – совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по ОМС;
  • страховое обеспечение по ОМС (страховое обеспечение) – исполнение обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая и по ее оплате медицинской организации;
  • субъекты и участники ОМС.

Субъектами ОМС являются: 1) застрахованные лица; 2) страхователи; 3) Федеральный фонд ОМС (ФФОМС). Участники ОМС: 1) территориальные фонды; 2) страховые медицинские организации; 3) медицинские организации (ст. 9 Закона об ОМС).

Страховщиком по обязательному медицинскому страхованию является ФФОМС в рамках реализации базовой программы ОМС. ФФОМС представляет собой некоммерческую организацию, созданную РФ для реализации государственной политики в сфере ОМС. Территориальные фонды ОМС – также некоммерческие организации, созданные субъектами РФ. Территориальные фонды осуществляют отдельные полномочия страховщика в части реализации территориальных программ ОМС в пределах базовой программы ОМС.

Страховая медицинская организация, осуществляющая деятельность в сфере ОМС, – страховая организация, имеющая лицензию, выданную в установленном законодательством РФ порядке. Особенности лицензирования деятельности страховых медицинских организаций определяются Правительством РФ.

<...>В соответствии со ст. 39 Закона об ОМС и приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы ОМС. По договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

Теперь, когда мы обозначили основные положения закона, вернемся к мошенничеству в страховании. Итак, состав страхового мошенничества в сфере медицины включает:

  • объект – общественные отношения, связанные с заключением договора ОМС и исполнением обязательств по нему (выплатой страхового возмещения или предоставлением страхового обеспечения) в связи с наступлением страхового случая;
  • объективная сторона – завладение чужим имуществом путем обмана относительно наступления страхового случая, а равно размера страхового возмещения, подлежащего выплате в соответствии с законом либо договором, повлекшее причинение значительного имущественного ущерба юридическому лицу (страховой организации), а также его акционерам, владельцам или участникам (если речь идет об обществе взаимного страхования);
  • субъективная сторона – прямой умысел, т. е. лицо осознавало общественную опасность своих действий, предвидело возможность или неизбежность наступления указанных общественно опасных последствий и желало их наступления (ч. 2 ст. 25 УК РФ), а также корысть как мотив преступления и цель незаконного завладения чужим имуществом;
  • субъект – страхователь или иное лицо, имеющее право на получение страхового возмещения (обеспечения) в соответствии с договором ОМС.

Формы страхового мошенничества в медицине

Для конкретизации указанных элементов мошенничества в сфере ОМС рассмотрим кратко наиболее типичные проявления страхового мошенничества в данной сфере.

Мошеннические действия врачей и сотрудников медицинских организаций могут проявляться в выставлении счетов за процедуры, которые фактически не проводились, в списании медикаментов, оформлении документов о посещении пациентом клиники. Это мошенничество с использованием данных о застрахованных лицах. Мошенники, узнавая сведения о полисах медицинского страхования, предъявляют страховым компаниям счета за якобы проведенное лечение.Схемы такого мошенничества явно заимствуются из криминального опыта тех стран, где страховая медицина прошла более длительный путь развития, нежели в России. Приведем в качестве примера достаточно давний случай: в США двое выходцев из бывшего СССР организовали свой бизнес. Они купили несколько автофургонов и оборудовали в них медицинские лаборатории. Разместив фургоны у зданий оздоровительных клубов, они предлагали людям пройти бесплатное медицинское обследование в обмен на возможность выступать их представителями в страховых компаниях. Преступники действовали по всей стране, в результате их деятельности 1400 страховых компаний США оплатили более 50 млн долл. по фальшивым документам о травмах и проведенных медицинских процедурах.4

Застрахованным лицам назначают самое дорогое лечение, ненужные медпрепараты, дорогостоящие обследования, без которых можно обойтись. Сюда же следует отнести страховое мошенничество, связанное с реализацией фармацевтических препаратов. Указанный вид мошенничества характерен как для западных стран, так и для России.

<...> Нередки случаи, когда здоровым людям ставят ложные диагнозы, вырезают несуществующие новообразования, депульпируют почти здоровые зубы.

Существует мошенничество с использованием полиса страхования ответственности медицинского работника. Данный способ заключается в инсценировке страхового события, связанного с врачебной ошибкой, которая повлекла причинение вреда пациенту клиники. В этом случае ущерб больному должна компенсировать страховая компания, в которой был заключен договор страхования профессиональной ответственности врача.

К счастью, жулики пока не успели оценить потенциал менее распространенных в России направлений бизнеса, таких как страхование жизни и здоровья. На Западе эти виды пользуются у мошенников немалой популярностью.

Дело в том, что определить стоимость жизни, в отличие от стоимости имущества, невозможно, и закон не запрещает страховать ее на любую сумму, а также приобретать полисы одновременно в нескольких компаниях. В мировой практике известны случаи, когда человек приобретал 60 и более полисов у разных страховщиков, а потом специально ломал себе руку или даже отрубал палец, выдавая случившееся за несчастный случай.Для тех, кому членовредительство не по душе, есть более гуманный вариант – подкупить врача и представить в компанию подложные медицинские документы.

В некоторых странах третьего мира за полторы-две сотни долларов можно приобрести вполне официальное свидетельство о смерти. Для этого мошенник заранее страхует свою жизнь и назначает выгодоприобретателем соучастника, который получит деньги после мнимой смерти подельника.

Типичная схема страхового мошенничества в медицине связана с обманом относительно размера страхового возмещения.

Одна из московских страховых компаний столкнулась с подобным мошенничеством в сфере медицинского страхования со стороны медицинской организации. Стоматологическая клиника в течение полугода выставляла страховщику счета, суммы которых существенно превышали стоимость медицинских услуг, реально оказанных застрахованным лицам, а также фальсифицировала акты об оказанных услугах, которых фактически не было. Счета выставлялись на застрахованных лиц, которые реально не обращались в стоматологическую клинику, осуществлялись приписки не оказанных пациентам медицинских услуг.Суд признал генерального директора клиники виновным в совершении преступления, предусмотренного ч. 3 ст. 159 УК РФ.

Следует отметить, что во многих других схемах мошенничества врачи без объективных оснований увеличивают счета за проведенные обследования и лечение, что подрывает авторитет российской медицины6.

Мошенничество, связанное с различными злоупотреблениями застрахованных лиц в медицинском страховании:

  • имитация заболевания и немотивированное обращение за помощью для получения инвалидности или оформления больничного листа7;
  • лечение лиц, не застрахованных по данному договору. Сюда следует отнести мошенничество с использованием «семейного полиса». Этот вид мошенничества характерен только для страховых компаний, которые используют такой вид услуг, как «страховой полис на всю семью». Суть мошенничества заключается в том, что член семьи, у которого закончился лимит использования полиса, использует лимит другого члена семьи, у которого не было никаких заболеваний8;
  • получение медицинских услуг, не предусмотренных данным полисом.

Действия, направленные на причинение смерти застрахованному лицу (в том числе и с его согласия) с целью получения страхового возмещения. В этом случае имеет место квалификация преступления, отличная от состава мошенничества в сфере страхования (вменяется состав «убийство из корыстных побуждений» – п. «з» ч. 2 ст. 105 УК РФ).

Возможны и другие варианты мошенничества. Подделка подписи врача на рецепте или кража медицинского оборудования в отдельной поликлинике могут показаться несущественными, но если сложить их вместе, то ежегодные убытки оказываются значительными, а ведь эти средства можно было потратить на помощь пациентам. Мошенничество принимает различные формы: от кражи инвалидной коляски до рэкета преступных организаций, занимающихся похищением информации о пациентах и созданием существующих только на бумаге медицинских организаций для выставления счетов страховым компаниям за оказанные пациентам фиктивные услуги.

Выводы

  1. Правовые проблемы медицинского страхового рынка в российской юриспруденции исследуются довольно редко, особенно специалистами в области уголовного права. Теоретических исследований страхового мошенничества медицины в России явно недостаточно.
  2. Страховое мошенничество представляет собой попытку получить возмещение без должных оснований, вытекающих из закона; это может быть внесение меньшей, чем необходимо, страховой премии или же просто сокрытие важной информации при заключении договора страхования. В любой стране всегда найдутся люди, желающие нажиться на страховых компаниях. По экспертным оценкам, в США страховые компании ежегодно вынуждены выплачивать разного рода аферистам возмещения на общую сумму порядка 15 млрд долл. Проблема мошенничества становится с каждым днем все более актуальной и в нашей стране. Эксперты утверждают, что большинство случаев жульничества связано со страхованием автомобилей и медицинским страхованием. Мошенничество в сфере страхования может совершаться как со стороны страховщика, так и экспертных организаций, представителей исполнительной власти, а также частных лиц и организаций (потребителей страховых услуг). Борьба со страховым мошенничеством в России пока ведется не очень эффективно. Радикальное средство борьбы с мошенниками — привлечение к уголовной ответственности.
  3. На рынке страхования ОМС соседствует с ДМС. Их сферы часто пересекаются. Зарубежный опыт подсказывает, что сферы деятельности этих двух фондов необходимо разделить: ОМС должно использоваться для страхования беременных женщин, новорожденных детей, лиц пожилого возраста и инвалидов, а ДМС – работающего населения10.
  4. Следует активно использовать зарубежный опыт в борьбе со страховым мошенничеством в медицине. Так, например, правительство Китая разработало целый ряд мер по борьбе с мошенничеством в области здравоохранения. Эти меры включают централизованное снабжение больниц лекарствами, что позволяет бороться со взятками врачей за рекомендации и продажу фармацевтической продукции. Как и во многих других странах, в Китае для мошенников предусмотрены строгие наказания. При создании надлежащих систем финансовой отчетности важную роль играют современные информационные технологии. Так, например, компьютерная программа, используемая провайдерами медицинских услуг в Норвегии, позволяет предотвратить мошеннические платежи еще до их выхода из системы11.
  5. В силу огромного имущественного ущерба, причиняемого вследствие страхового мошенничества в медицине, и расширения способов медицинского страхового мошенничества полагаем возможным дополнить УК РФ отдельной статьей, предусматривающей более строгую (в сравнении с обычным мошенничеством) уголовную ответственность за страховое мошенничество в здравоохранении.
*Статья опубликована с сокращениями, полностью публикацию читайте в бумажной или интерактивной версии журнала


Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Новые документы

Закупки по 44-ФЗ
Квалификация
Платные услуги
Популярное у экономистов медучреждений
Популярное у главных медсестер

Мероприятия





Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России


Рассылка




Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×