Ответственность эксперта качества медицинской помощи за результаты экспертизы не предусмотрена

2714
Ответственность эксперта качества медицинской помощи за результаты экспертизы не предусмотрена

Какие дефекты оказания медицинской помощи чаще всего становятся причинами штрафов  медицинской организации, рассказывает руководитель дирекции медицинской экспертизы и защиты прав застрахованных ООО «АльфаСтрахование-ОМС» Алексей Березников.

Широко распространено мнение, что страховые компании штрафуют «за запятые» или «за почерк».  При каких дефектах чаще всего применяются финансовые санкции к медицинской организации?

Это совсем не так – во всяком случае, в нашей компании.

Напомню, что действующая нормативная база в системе обязательного медицинского страхования дает право медицинским организациям оспаривать результаты экспертиз в процессе их согласования со страховой компанией, а также путем подачи претензии в территориальный фонд ОМС и даже в суде. Медицинские организации в полной мере используют весь этот арсенал средств.

Согласие с результатами экспертизы медицинская организация дает осознанно и добровольно. Поэтому оштрафовать «за запятые» или «за почерк» практически невозможно.

При медико-экономической экспертизе основными дефектами являются ситуации, когда случай оказания медицинской помощи, поданный на оплату в страховую компанию, не имеет подтверждения первичной медицинской документацией, либо не все выставленные в счете услуги отражены в первичных медицинских документах и учетно-отчетных документах медицинской организации. Кроме того, мы часто выявляем необоснованное завышение оплаты за медицинскую помощь по КСГ. 

Экспертиза качества медицинской помощи проверяет правильность технологий диагностики, лечения, профилактики, соответствие оказанной медицинской помощи порядкам и стандартам медицинской помощи, протоколам лечения (клиническим рекомендациям). Собственно, типичное нарушение – недостаточный объем проведенных диагностических и лечебных мероприятий, их низкое качество. Отмечу, что, по нашей статистике, в трети случаев эти нарушения имеют последствия для состояния здоровья наших клиентов. 

Видимо, вопреки реальной ситуации, кому-то очень выгодно поддерживать иллюзию о «запятых» и «почерках».

Частая претензия со стороны медицинских организаций – недостаточно высокий уровень квалификации экспертов качества медицинской помощи в сфере ОМС. Учитывая, что при ошибках экспертов страховая организация может быть оштрафована, как решается вопрос обеспечения качества экспертизы в Вашей компании?

Притча о безграмотных экспертах качества – весьма странный аргумент.

Если эксперт не может отстоять свою позицию и не может подтвердить свои выводы ссылками на нормативные документы или клинические рекомендации, то медицинская организация не согласует результат экспертизы. В результате мы не выполним объем экспертиз, заплатим штраф фонду ОМС и получим претензию медицинской организации. Нужен ли нам такой эксперт?

Система обязательного медицинского страхования построена так, что неграмотные эксперты, как правило, не востребованы страховыми медицинскими организациями. Наша компания предпочитает для проведения экспертиз в крупных медицинских организациях областного уровня, а также для разбора обращений граждан привлекать ведущих столичных или региональных специалистов, «с именем» и авторитетом.

Какова реальная ответственность эксперта качества медицинской помощи за результаты экспертизы?

На данный момент такая ответственность законодательно не предусмотрена – можно только исключить специалиста из территориального реестра экспертов качества медицинской помощи.

На практике ответственность – это перспектива потери репутации эксперта и невостребованность со стороны страховых медицинских организаций и территориальных фондов ОМС. Отмечу, что в ряде случаев мы практикуем материальную ответственность экспертов за заключения, закрепленную в договорах на проведение экспертиз качества медицинской помощи.

Читать интервью полностью в журнале «Здравоохранение» >>



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Новые документы

Закупки по 44-ФЗ
Квалификация
Платные услуги
Популярное у экономистов медучреждений
Популярное у главных медсестер

Мероприятия





Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России


Рассылка




Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×