Общественная экспертиза закона о донорстве

83

Ст. 16 «Координатор по трансплантации» Проекта закона требует существенного уточнения и дополнения: в частности, необходимо более точно прописать запреты, касающиеся деятельности по трансплантационной координации.

С целью координации и мониторинга процесса донорства органов человека в целях трансплантации ст. 16 Проекта закона РФ «О донорстве органов, частей органов человека и их трансплантации» предлагается ввести в штатное расписание медицинских организаций государственной системы здравоохранения, в которых разрешено осуществлять изъятие донорских органов человека для трансплантации после констатации смерти человека, должность координатора по трансплантации. На эту должность должно быть назначено лицо с высшим медицинским образованием.

Координатор по трансплантации:

принимает участие в мерах организационного характера, необходимых для осуществления медицинских (в том числе, диагностических) мероприятий в процессе донорства органов человека,осуществляет взаимодействие с сотрудниками структурных подразделений медицинской организации, участвующих в лечебно-диагностических мероприятиях в отношении донора,в пределах своей компетенции обеспечивает своевременное введение в Федеральный регистр доноров органов, реципиентов и донорских органов человека данных о наличии в медицинской организации потенциального донора, а также, последующих сведений, подлежащих введению в указанный Федеральный регистр (в том числе, по вопросам транспортировки донорских органов),выполняет иные трудовые функции, предусмотренные трудовым договором.

Организация и проведение процесса донорства органов человека в целях трансплантации проводится в соответствии с порядком проведения мероприятий по координации и мониторингу процесса донорства органов человека и их трансплантации, утверждаемым уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

По мнению автора, ст. 16 «Координатор по трансплантации» Проекта закона требует существенного уточнения и дополнения: в частности, необходимо более точно прописать запреты, касающиеся деятельности по трансплантационной координации.

21 февраля 2013 г. глава Минздрава России В. И. Скворцова заявила: «Ни при каких обстоятельствах не должно быть сопряжения между врачами-реаниматологами и врачами-трансплантологами. У них совершенно разные, не пересекающиеся функции. Реаниматолог должен до последнего момента верить, что он сможет человека вернуть к жизни. И никогда… он не может держать в мыслях, что его пациент может „пригодиться“ в качестве донора для кого-то другого. А трансплантолог в свою очередь тоже не должен думать, откуда брать органы для пересадки. Он должен думать только о том, как провести операцию, чтобы спасти человека».

Важно! В ст. 16 должен быть введен прямой запрет на выполнение функций координатора по трансплантации врачом анестезиологом-реаниматологом

Статья 17 Проекта закона вводит в практику Федеральный регистр доноров органов, реципиентов и донорских органов человека. Его неотъемлемой частью является Регистр прижизненных волеизъявлений граждан о согласии или несогласии на изъятие их органов после смерти в целях трансплантации потенциальному реципиенту.

Важно! Поскольку существует возможность незаконного распространения информации из Регистра прижизненных волеизъявлений граждан, что может повлечь преступления в отношении их жизни и здоровья, следует предусмотреть конкретные меры по предотвращению распространения такой информации

Вызывает серьезное опасение потенциально коррупциогенная норма ст. 22 Проекта закона о ведении листов ожидания реципиентами донорских органов в каждой медицинской организации: «Медицинская организация, оказывающая медицинскую помощь методом трансплантации органов, ведет листы ожидания реципиентами донорских органов, содержащие систематизированные сведения о реципиентах, которым предполагается в данной медицинской организации осуществить трансплантацию органов».

Важно! С целью исключения возможности манипулирования листами ожидания, ведущимися в медицинских организациях, следует ввести понятие «единого листа ожидания»

Отмечу, что для исключения потенциального конфликта интересов, ведение единого листа ожидания не может осуществлять сама медицинская организация, выполняющая трансплантации, — это должен делать Минздрав России (или Росздравнадзор) при обязательном общественном контроле. Кроме того, целесообразно законодательно закрепить ответственность чиновников за нарушение регламента ведения единого листа ожидания.

Важнейшим принципом ст. 25 Проекта закона провозглашает презумпцию согласия на изъятие органов после смерти (с ранее несуществовавшими ограничениями). Кроме того, в других статьях содержатся некоторые уточнения: например, ст. 30 вводит двухчасовой интервал для информирования родственников приемлемого донора о заявлении несогласия на изъятие у него доноров.

Вместе с тем, с этим существует ряд проблем.

Напомню основные понятия, используемые в Проекта закона (ст. 4):

«7) потенциальный донор при посмертном донорстве органов:

пациент в возрасте от 1 года, у которого остановилась циркуляторная и дыхательная деятельность, и реанимационные мероприятия прекращены в связи с признанием их бесперспективными в соответствии с законодательством Российской Федерации об охране здоровья граждан в Российской Федерации;

пациент в возрасте от 1 года, в отношении которого при работающем сердце и искусственной вентиляции легких начата процедура констатации смерти мозга в соответствии с законодательством Российской Федерации об охране здоровья граждан в Российской Федерации;

8) приемлемый донор — потенциальный донор при посмертном донорстве органов, в отношении которого констатирована смерть, и в результате его обследования установлено отсутствие медицинских противопоказаний к возможному изъятию из его тела органов для трансплантации потенциальному реципиенту;

9) реальный донор — приемлемый донор при посмертном донорстве, в отношении которого имеются в соответствии с настоящим Федеральным законом документально оформленные правовые основания для изъятия из его тела органов в целях трансплантации потенциальному реципиенту, позволяющие изъять хотя бы один орган или часть органа в целях трансплантации;

10) актуальный донор — реальный донор, от которого трансплантирован, по меньшей мере, один орган, комплекс органов, часть органа, органы».

То есть, на разных этапах ведения пациента с патологией, приводящей к смерти мозга, в отношении пациента применяются вполне конкретные термины.

Статья 25 «Презумпция согласия на изъятие органов после смерти» изложена следующим образом:

«1. Изъятие органов в целях трансплантации при посмертном донорстве органов не допускается, если медицинской организацией, в которой находится приемлемый донор, на момент изъятия органов установлено в порядке, предусмотренном настоящим Федеральным законом, что при жизни совершеннолетний дееспособный гражданин выразил свое волеизъявление письменно в виде заявления о несогласии на изъятие его органов после смерти в целях трансплантации, заверенного руководителем медицинской организации или уполномоченным этим руководителем лицом либо нотариально и зарегистрированного в Регистре прижизненных волеизъявлений граждан, либо устно в присутствии свидетелей в установленном порядке.

2. В случае отсутствия указанного в ч. 1 настоящей статьи прижизненного волеизъявления совершеннолетнего дееспособного гражданина о несогласии на изъятие его органов после смерти в целях трансплантации или отсутствия прижизненного волеизъявления совершеннолетнего дееспособного гражданина о согласии на изъятие органов после его смерти в целях трансплантации, зарегистрированного в Регистре прижизненных волеизъявлений граждан, право заявить свое мнение о несогласии на изъятие органов из тела умершего в устной форме или письменно в форме заявления, заверенного руководителем медицинской организации или уполномоченным этим руководителем лицом либо нотариально, имеют супруг, а при его отсутствии — один из близких родственников: дети, родители, усыновленные, усыновители, родные братья и сестры, внуки, дедушка и бабушка».

Таким образом, презумпция согласия, как общее правило жизни в России, выглядит так: если не хочешь быть донором, то заяви об этом при жизни.

А далее в ст. 29 «Информированное испрошенное согласие одного из родителей умершего несовершеннолетнего или совершеннолетнего лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, являющихся приемлемыми донорами, на изъятие органов в целях трансплантации потенциальному реципиенту» это правило упраздняется в отношении несовершеннолетних:

«Изъятие органов из тела умершего несовершеннолетнего или совершеннолетнего лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, в целях трансплантации не допускается, если:

в течение 2 часов после сообщения медицинской организацией о констатации смерти ни один из родителей не выразит испрошенное информированное согласие или несогласие на изъятие органов из тела умершего несовершеннолетнего или совершеннолетнего лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным; медицинской организации независимо от принятых ею мер не удалось связаться в течение 2 часов после констатации смерти с родителями умершего несовершеннолетнего или совершеннолетнего лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, и испросить у одного из них согласие на изъятие органов из тела умершего в целях трансплантации; выраженное каждым из родителей мнение о согласии или несогласии на изъятие органов из тела умершего в целях трансплантации между собой не совпадают; умерший несовершеннолетний из числа детей-сирот или детей, оставшихся без попечения родителей, а у умершего совершеннолетнего лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, нет родителей».

Важно! Фактически, в отношении несовершеннолетних провозглашена «презумпция несогласия»: органы ребенка нельзя изъять без согласия родителей. В отношении совершеннолетних лиц ст. 30 введены ограничения презумпции согласия, которые выражаются в учете мнения супруга или близких родственников при отсутствии прижизненного волеизъявления совершеннолетнего дееспособного гражданина о согласии или несогласии на изъятие его органов после смерти в целях трансплантации

В случае смерти совершеннолетнего дееспособного гражданина, признанного приемлемым донором, не выразившего при жизни своего волеизъявления о согласии или несогласии на изъятие его органов после смерти, врач, осуществивший констатацию смерти, незамедлительно после подписания протокола установления смерти человека в устной форме (очно или по телефону при условии автоматической записи телефонного разговора) информирует об этом супруга (близких родственников) на основании информации о них, имеющейся в медицинской документации умершего или в иных документах, находящихся при нем.

Супруг (близкие родственники) имеет право в течение 2 часов после сообщения ему медицинской организацией о констатации смерти заявить о своем мнении о несогласии на изъятие органов из тела умершего в устной форме (очно или по телефону при условии автоматической записи телефонного разговора) медицинским работникам этой медицинской организации либо письменно в форме заявления, заверенного руководителем медицинской организации или уполномоченным этим руководителем лицом либо нотариально. В этом случае изъятие органов из тела умершего не допускается.

В случае, если в течение 2 часов супруг не заявит о своем несогласии на изъятие органов из тела умершего в устной форме (очно или по телефону при условии автоматической записи телефонного разговора) либо письменно, медицинская организация имеет право принимать меры по организации изъятия органов.

Важно! Все действия должны отражаться записью в медицинской документации умершего с указанием даты и времени их осуществления, фамилий, имен, отчеств медицинских работников их проводивших

По мнению автора, изложенные нормы требуют изменения.

В части 1 ст. 30 законодатель ведет речь о так называемом «приемлемом доноре» (п. 8 ст. 4 законопроекта) — о доноре, в отношении которого констатирована смерть и в результате его обследования установлено отсутствие медицинских противопоказаний к возможному изъятию из его тела органов для трансплантации потенциальному реципиенту. В настоящее время в России действует Инструкция по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга (утв. приказом Минздрава России от 20.12.2001 № 460), которой предусмотрены временные интервалы для наблюдения за пациентом перед постановкой диагноза смерти мозга:

не менее 6 часов с момента первого установления признаков смерти мозга при первичном поражении мозга;не менее 24 часов с момента первого установления признаков смерти мозга при вторичном поражении мозга;при подозрении на интоксикацию длительность наблюдения увеличивается до 72 часов.

Важно! Временной интервал для информирования родственников донора (2 часа), указанный в ст. 30 Проекта закона, может быть существенно расширен до указанных временных интервалов, требуемых для постановки диагноза смерти мозга

Важнейшим аргументом в пользу начала информирования родственников с момента признания пациента потенциальным донором (то есть, при остановке циркуляторной и дыхательной деятельности, когда реанимационные мероприятия прекращены в связи с признанием их бесперспективными) является экономия финансовых средств: отказ родственников от согласия на изъятие органов после смерти в целях трансплантации означает прекращение длительной процедуры наблюдения за пациентом для установления диагноза смерти мозга.

С другой стороны, доверие общества к более длительной процедуре будет значительно больше (поскольку существенно увеличивается время на поиск родственников и осмысленное рассмотрение ими вопроса о согласии на изъятие органов).

Для сравнения приведем ситуацию в Израиле, в котором длительность процедуры установления диагноза смерти мозга составляет от 5 до 7 суток.

Таким образом, в целях экономии финансовых средств и существенного повышения доверия к донорству можно предложить заменить в ч. 1 ст. 30 слова «приемлемый донор» на «потенциальный донор».

Важнейшей для медицинских работников является ст. 33 «Констатация смерти и изъятие органов в целях трансплантации», которая изложена в двух частях:

«1. Органы могут быть изъяты в целях трансплантации только после констатации смерти человека и подписания протокола установления смерти человека в порядке, установленном законодательством Российской Федерации в сфере охраны здоровья, и при условии соблюдения требований, установленных настоящим Федеральным законом.

2. Врачи, участвующие в констатации смерти человека, не могут участвовать в процессе изъятия донорских органов и (или) в последующей трансплантации органов, а также выражать интересы потенциальных реципиентов».

Полагаем, что норма ч. 2 ст. 33 «Врачи, участвующие в констатации смерти человека, не могут участвовать в процессе изъятия донорских органов» бессмысленна: на этом этапе донор уже признан умершим (трупом) и участие врача в изъятии органов не нарушит прав умершего. Гораздо важнее отсутствие в данной статье запрета на участие членов бригады трансплантологов в процессе установления диагноза смерти мозга.

Можно предположить, что этот момент является сознательной уловкой при подготовке законопроекта. В части 3 ст. 66 Закона РФ № 323-ФЗ «Определение момента смерти человека и прекращения реанимационных мероприятий» указано: «В состав консилиума врачей не могут быть включены специалисты, принимающие участие в изъятии и трансплантации (пересадке) органов и (или) тканей».

Отсутствие этой фразы в рассматриваемом законопроекте и наличие ничего не значащей фразы о запрете участия врачей в процессе изъятия органов — хитрость, позволяющая дезавуировать требование ч. 3 ст. 66 Закона № 323-ФЗ (в силу принципа о действии нормы закона, принятого позднее).

Важно! Основополагающим принципом, поддерживающим баланс интересов донора и реципиента, является запрет на участие в процедуре установления диагноза смерти мозга членов бригады трансплантологов как заинтересованных лиц. Поэтому этот запрет должен быть внесен в ст. 33 Проекта Закона

По мнению автора, этот запрет должен распространяться и на предоставление бригадой трансплантологов приборов для определения диагноза смерти мозга (газоанализаторы, анализаторы электролитов, свертывающей системы крови и др.), что имеет место и в настоящее время.

Бригады трансплантологов при выезде в медицинские организации, не имеющие необходимого оборудования для установления диагноза смерти мозга, пытаются предложить собственные портативные приборы. Такой подход противоречит духу и букве Закона РФ № 323-ФЗ: медицинские приборы используются не для лечения пациента с тяжелой травмой мозга, инсультом, асфиксией, а для определения смерти его мозга.

Считаю, что ч. 2 ст. 33 следует дать в следующей редакции: «Врачи, участвующие в констатации смерти человека, не могут выражать интересы потенциальных реципиентов».

В статье 33 Проекта закона следует добавить ч. 3 в следующей редакции: «В состав консилиума врачей не могут быть включены специалисты, принимающие участие в изъятии и трансплантации (пересадке) органов и (или) тканей. Запрещается использование медицинских изделий (оборудования) бригады трансплантологии в установлении диагноза смерти мозга».

Одновременно следует добавить ч. 4: «Перечень медицинских изделий (оборудования, оснащения), необходимых для установления диагноза смерти мозга, устанавливается федеральным органом исполнительной власти в сфере здравоохранения. Наличие медицинских изделий, включенных в перечень медицинских изделий (оборудования, оснащения), необходимых для установления диагноза смерти мозга, обязательное условие для правомочности установления диагноза смерти мозга в медицинской организации, в которой находится потенциальный донор».

Важно! Обязательным с точки зрения защиты интересов пациента (потенциального донора) и определения ответственности врачей, осуществлявших лечение пациента, является включение в протокол установления смерти человека в порядке, установленном законодательством РФ в сфере охраны здоровья, констатации исчерпания возможностей методов лечения патологии, приведшей к смерти мозга, примененных в полном объеме и надлежащего качества

Часть 1 ст. 33 также требует существенного изменения, так как противоречит нормам Закона РФ № 323-ФЗ.

В частности, в ч. 5 ст. 70 Закона № 323-ФЗ сказано: «Лечащий врач устанавливает диагноз, который является основанным на всестороннем обследовании пациента и составленным с использованием медицинских терминов медицинским заключением о заболевании (состоянии) пациента, в том числе явившемся причиной смерти пациента».

Исходя из этой нормы Закона № 323-ФЗ, в состав комиссии по установлению диагноза смерти пациента должен быть включен лечащий врач. Невозможно представить ситуацию, что установление диагноза смерти мозга пациента может быть осуществлено без участия и учета мнения лечащего врача.

Поэтому ч. 1 ст. 33 должна быть изложена в следующей редакции: «Органы могут быть изъяты в целях трансплантации только после констатации смерти человека и подписания протокола установления смерти человека в порядке, установленном законодательством Российской Федерации в сфере охраны здоровья, и при условии соблюдения требований, установленных настоящим Федеральным законом, с обязательной констатацией в протоколе оказания медицинской помощи в полном объеме и надлежащего качества. Диагноз смерти мозга устанавливается консилиумом врачей в медицинской организации, в которой находится пациент. В состав консилиума врачей должны быть включены лечащий врач пациента, анестезиолог-реаниматолог и невролог, имеющие опыт работы по специальности не менее чем пять лет».

Отмечу, что анестезиолог-реаниматолог не может быть лечащим врачом пациента, поскольку не может выполнять в полном объеме обязанности, возложенные на лечащего врача ч. 2 ст. 70 Закона № 323-ФЗ об организации своевременного обследования и лечения пациента (например, в силу отсутствия необходимой компетенции по определению показаний к тому или иному хирургическому лечению). Задачей анестезиолога-реаниматолога является протезирование физиологических функций, а вне этих рамок лечение осуществляет лечащий врач профильного отделения (кардиолог, хирург, онколог, пульмонолог, торакальный хирург и др.).

Врач-невролог может осуществлять обязанности лечащего врача при ряде заболеваний неврологического профиля, приводящих к смерти мозга (инсульт), а лечащим врачом пострадавшего с тяжелой черепно-мозговой травмой должен быть врач-нейрохирург, в профессиональную компетенцию которого включены установление внутричерепных датчиков внутричерепного давления, проведение трепанации черепа и других нейрохирургических вмешательств.

Отмечу, что в Израиле к ограничениям процедуры установления смерти мозга относят, например, конфликт интересов врачей, заключающийся в оказании помощи пациенту с состоянием, приводящим к смерти мозга, и установлению ему диагноза смерти мозга. Поэтому диагноз смерти мозга устанавливают два врача, не принимавших участие в лечении пациента.

В связи с изложенным выше, норма ч. 3 ст. 34 Проекта закона требует уточнения о привлечении при необходимости специалистов из других медицинских организаций: нужно привести перечень таковых «необходимостей» либо дать отсылочную норму к нормативному акту, определяющему таковые.

Требует уточнения и норма ч. 3 ст. 36: «В случаях, требующих проведения судебно-медицинской экспертизы, разрешение на изъятие органов у реального донора в целях трансплантации должно быть дано также судебно-медицинским экспертом с уведомлением об этом прокурора в письменной форме, утвержденной уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, в течение трех рабочих дней с даты выдачи судебно-медицинским экспертом разрешения на изъятие органов в целях трансплантации».

Важно! В настоящее время отсутствуют законы РФ, перечисляющие случаи, требующие проведения судебно-медицинской экспертизы

Единственным нормативным документом, содержащим основания для осуществления экспертизы, является Порядок организации и производства судебно-медицинских экспертиз в государственных судебно-экспертных учреждениях РФ (утв. приказом Минздравсоцразвития России от 12.06.2010 № 346н), в котором указано: «Основаниями для осуществления экспертизы являются определение суда, постановление судьи, дознавателя или следователя».

Неясны и причины, по которым следует уведомлять прокурора в трехдневный срок: неужели прокурор вправе выдать предписание об изъятии трансплантированных реципиенту органов и возврате их в могилу донора? Полагаю, что цели информирования прокурора о выполненном изъятии и трансплантации органов должны быть четко изложены.

С целью предупреждения злоупотреблений в ст. 36 должен быть дан перечень случаев, требующих проведения судебно-медицинской экспертизы и уведомления прокурора.

Часть 3 ст. 36 Проекта закона правомерно изложить и в следующей редакции: «В случаях, требующих проведения судебно-медицинской экспертизы, разрешение на изъятие органов у реального донора в целях трансплантации должно быть дано также судебно-медицинским экспертом с уведомлением об этом прокурора в письменной форме, утвержденной уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, в течение трех рабочих дней с даты выдачи судебно-медицинским экспертом разрешения на изъятие органов в целях трансплантации. Перечень случаев, требующих проведения судебно-медицинской экспертизы и уведомления прокурора, устанавливается уполномоченным органом федеральной исполнительной власти в сфере здравоохранения».

С целью формирования открытой системы донорства в ч. 3 ст. 39 следует внести уточнение требования о хранении Акта об изъятии органа у реального донора при посмертном донорстве органов в целях трансплантации в медицинской документации на имя донора: «Акт об изъятии органа у реального донора при посмертном донорстве органов в целях трансплантации составляется в двух экземплярах, один из которых остается в медицинской организации и является неотъемлемой частью медицинской документации на имя донора, в которой осуществлено изъятие органа, другой — вместе с донорским органом передается в медицинскую организацию, оказывающую медицинскую помощь методом трансплантации органов, в которой находится пациент (реципиент). В случае изъятия трансплантационного материала выездной хирургической бригадой, ей оформляется и предоставляется третий экземпляр актаоб изъятии органа у реального донора при посмертном донорстве органов в целях трансплантации».



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Новые документы

Закупки по 44-ФЗ
Квалификация
Платные услуги
Популярное у экономистов медучреждений
Популярное у главных медсестер

Мероприятия





Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России


Рассылка




Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×