Первичная профилактика заболеваний системы кровообращения

111

На долю сердечно-сосудистых заболеваний приходится более половины смертей от всех причин. В России, как и в других европейских странах, сердечно-сосудистые заболевания являются также основной причиной преждевременной смертности.

Эпидемиологическое и экономическое бремя ССЗ

В последнее время в России наметилась положительная тенденция снижения как общей смертности, так и смертности от болезней системы кровообращения. Однако, несмотря на эту тенденцию, заболевания системы кровообращения ежегодно уносят более миллиона жизней в стране.

На долю сердечно-сосудистых заболеваний (далее — ССЗ) приходится более половины смертей от всех причин. В России, как и в других европейских странах, сердечно-сосудистые заболевания являются также основной причиной преждевременной смертности1.

Российская Федерация имеет самый высокий среди европейских стран удельный вес потерянных лет жизни (далее — ПЛЖ) по причине ССЗ: 28% в расчете на все население страны, 29% — на мужское население, 26% — на женское (рис. 1).

Первичная профилактика заболеваний системы кровообращенияРис. 1. Доля ПЖЛ по причине ССЗ по всем заболеваниям, % (Источник: Nichols M., Townsend N., Luengo-Fernandez R., Leal J., Gray A., Scarborough P., Rayner M. European Cardiovascular Disease Statistics 2012. European Heart Network, Brussels, European Society of Cardiology, Sophia Antipolis, 2012)

Другим показателем, подтверждающим наивысший уровень эпидемиологического бремени ССЗ в России, по сравнению с большинством стран Европы является показатель DALY, стандартизированный по возрасту и рассчитываемый на 100 тыс. населения.

Так, во Франции, Швейцарии и Испании этот показатель не превышает 1 тыс. потерянных DALY2 на 100 тыс. населения, тогда как в России он составляет 5551 и превосходит уровень Казахстана (5247), Украины (4379), Таджикистана (4369) и Белоруссии (4279) (рис. 2).

Первичная профилактика заболеваний системы кровообращенияРис. 2. Количество DALY, потерянных от ССЗ, на 100 тыс. населения (Источник: Nichols M., Townsend N., Luengo-Fernandez R., Leal J., Gray A., Scarborough P., Rayner M. European Cardiovascular Disease Statistics 2012. European Heart Network, Brussels, European Society of Cardiology, Sophia Antipolis, 2012)

Важно! Уровень эпидемиологического бремени ССЗ в стране во многом обусловлен высокой преждевременной смертностью от этих болезней и более ранним возрастом наступления смерти (особенно среди мужчин)

Исследование Гарвардской школы общественного здравоохранения, посвященное оценке глобального экономического бремени неинфекционных заболеваний3, продемонстрировало значительное негативное влияние на развитие мировой экономики неинфекционных заболеваний, и в частности ССЗ.

Так, в 2010 г. общее бремя ССЗ оценивалось в $ 863,5 млрд ($ 125 на одного человека). Проведенные расчеты показали, что при отсутствии серьезных мер эта цифра будет существенно возрастать. По оценкам исследователей, в 2030 г. бремя этих заболеваний возрастет на 22% и составит $ 1044 млрд США ($ 3 тыс. в подушевом исчислении).

Исследования по оценке экономического бремени ССЗ чаще всего выполняются в странах с высоким уровнем доходов, где оно составляет от 0,5 до 4,1% ВВП4.

Столь значительный разброс в оценках объясняется двумя факторами: применением различных методов расчета (различающихся как по составу включаемых издержек, так и по методам расчета отдельных видов издержек) и различиями в эпидемиологических показателях (распространенность и смертность от ССЗ) и экономических показателях (финансирование здравоохранения, уровень средней заработной платы и др.)

Для оценки экономического бремени ССЗ в России применялся широко используемый в международной практике «метод стоимости болезни». В оценку социально-экономического ущерба, наносимого распространением ССЗ, включались только материальные затраты, а нематериальные затраты (экономические оценки боли и страданий, ценности потерянной жизни) не учитывались в силу невозможности получения необходимой информации.

В исследовании использовался подход распространенности. Для оценки прямых издержек (медицинские и немедицинские издержки) использовался метод нисходящего анализа. Косвенные издержки, характеризующие производственные потери в связи с заболеваемостью и смертностью, определялись по трем основаниям: отсутствие на работе в связи с временной нетрудоспособностью, инвалидизация в результате болезни и преждевременная смертность. При расчете производственных потерь, обусловленных преждевременной смертностью и инвалидизацией, применялся метод стоимости человеческого капитала.

В 2012 г. экономическое бремя ССЗ в России составляло 1440,7 млрд руб. (2,3% ВВП) и в большей степени определялось косвенными издержками, на долю которых приходилось 78%.

Важно! В России экономическое бремя ССЗ складывается не только и не столько из государственных расходов на систему здравоохранения, но и из потерь в других отраслях экономики (отрицательно влияя на темпы экономического роста)

По расчетам ВОЗ, в России существует значительный нереализованный потенциал для снижения эпидемиологического бремени распространения ССЗ5 (рис. 3).

Первичная профилактика заболеваний системы кровообращенияРис. 3. ВВП на душу населения и уровень преждевременной смертности от ССЗ, 2006—2009 гг. (Источник: Доклад о состоянии здравоохранения в Европе 2012. Курс на благополучие. ВОЗ, 2013)

Сегодня в России наблюдается самый высокий среди всех стран европейского региона уровень преждевременной смертности от заболеваний системы кровообращения (измеряемый в терминах стандартизированного по возрасту коэффициента смертности) при почти медианном значении ВВП на душу населения.

В группе стран, где величина подушевого ВВП ниже медианного значения, все страны имеют более низкий коэффициент преждевременной смертности. При этом многие страны бывшего СССР, у которых показатель уровня экономического развития ниже, чем в России, имеют значительно более низкий коэффициент преждевременной смертности (например, Армения, Грузия, Украина).

Роль первичной профилактики в снижении бремени ССЗ

Как показывают зарубежные и отечественные исследования, эпидемиологическое бремя в большей степени можно сократить за счет влияния на поведенческие факторы риска, нежели посредством изменения технологий лечения (рис. 4).

Первичная профилактика заболеваний системы кровообращенияРис. 4. Взнос лечения и факторов риска в снижение смертности от ИБС (зарубежные страны) и от ССЗ (РФ), % (Источник: Ford E., Ajani U., Cfoft J. et al. Explaining the Decrease in US Deaths from Coronary Disease, 1980–2000. New England Journal of Medicine, 2007, 356(23):2388–2398; Бойцов С.А., Оганов Р. Г. От профилактической кардиологии к профилактике неинфекционных заболеваний в России. Российский кардиологический журнал 2013, 4 (102): 6–13)

Основными среди поведенческих факторов риска возникновения и развития заболеваний системы кровообращения являются курение, нездоровое питание, высокий уровень холестерина, высокое давление, недостаточная физическая активность, излишний вес или ожирение, диабет, психологический стресс, чрезмерное употребление алкоголя. Уровни распространенности практически всех факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний в России являются одними из самых высоких в европейском регионе.

Понимая всю важность проведения первичной профилактики, направленной на снижение распространенности основных факторов риска развития неинфекционных заболеваний, Минздрав России ставит амбициозные цели по их снижению. Поставленные в Государственной программе развития здравоохранения6 целевые показатели снижения распространенности фактора риска сопоставимы по своей величине с аналогичными показателями, предусмотренными в Глобальном плане действий ВОЗ по профилактике неинфекционных заболеваний и борьбе с ними на 2013—2020 гг.7. (рис. 5).

Первичная профилактика заболеваний системы кровообращенияРис. 5. Планируемые показатели снижения распространенности факторов риска вследствие популяционных мер по формированию здорового образа жизни — РФ и ВОЗ (Источники: Государственная программа развития здравоохранения и Глобальный план действий ВОЗ по профилактике неинфекционных заболеваний и борьбе с ними на 2013—2020 гг.)

В качестве результирующего показателя, достигаемого как за счет усиления профилактики, так и улучшения лечения больных, Государственная программа предусматривает снижение смертности от заболеваний системы кровообращения с 721,7 смерти на 100 тыс. населения в 2013 г. до 622,4 смерти на 100 тыс. населения в 2020 г.

Специфика экономических оценок профилактических мероприятий

Клинические выгоды от профилактики зачастую интуитивны и основаны на предположении, что разумнее предотвратить болезнь, чем позже ее лечить. Также широко распространено мнение, что профилактика обеспечивает экономию средств (в частности, направляемых на финансирование отрасли здравоохранения).

Вместе с тем на протяжении последних десятилетий продолжается дискуссия о том, обеспечивает ли профилактика экономию средств или нет, являются ли профилактические меры более эффективными, чем лечебные мероприятия или нет.

Важно! Профилактика не может предотвратить смерть — она направлена на увеличение числа лет жизни в хорошем состоянии здоровья за счет «отсрочки заболевания». С экономической точки зрения это означает «откладывание во времени» стоимости лечения, но не ее предотвращение

Стоимость медицинской помощи может даже возрасти со временем, что обусловлено не только инфляционными процессами, но и внедрением более дорогих медицинских технологий8. Подобного рода аргументы используются для обоснования невысокой экономической ценности профилактики.

Другие аргументы подтверждают относительно высокую ценность профилактики. Факторы риска (например, курение или неправильное питание) являются причинами возникновения многих заболеваний, приводящих к преждевременной смерти (например, от таких заболеваний, как сердечно-сосудистые заболевания, рак, диабет). Профилактические вмешательства, направленные на один фактор риска, могут изменить распространенность и тяжесть многих неинфекционных заболеваний. Адекватная оценка влияния одного фактора на уровень распространенности многих заболеваний является очень сложной задачей.

В ряде публикаций было показано, что профилактика не является более эффективной мерой, чем традиционное лечение9, и что среди всех возможных стратегических опций первичная профилактика имеет самый низкий потенциал для экономии средств здравоохранения10. В противоположность этим выводам другие экономисты отмечают, что отдельные профилактические вмешательства имеют низкое соотношение затраты — результаты11.

Столь разнящиеся оценки объясняются различной методологией, применяемой для их проведения. Часть экономических оценок проводится с точки зрения общества и экономики целиком, другая часть — только с точки зрения здравоохранения. В исследованиях рассматриваются различные временные горизонты12. Также важно учитывать, на каком уровне осуществляется оценка профилактических мероприятий — индивидуальном, групповом или популяционном. Более интенсивные программы, включающие в себя ресурсы на популяционном уровне, могут быть более эффективны.

Ряд авторов доказывает, что у профилактики нет экономической ценности в силу того, что жить дольше стоит дороже. Как указано в работе Моргана, «более длительная жизнь означает больше лет оказания медицинской помощи, добавленной к общей стоимости»13. Такое утверждение, конечно, игнорирует экономические выгоды более долгой жизни, возникающие в результате более высокой производительности труда и поступления дополнительных налогов.

Важно! Противоречивые оценки ценности профилактики, недоучет отдаленных по времени результатов профилактических мер зачастую приводят к неправильным заключениям

Так, в работе группы американских исследователей указано, что «добавление пакета профилактических услуг приведет к возрастанию расходов на здравоохранение на $ 7,6 млрд»14. При этом авторы учитывают только необходимость в дополнительном финансировании, но не рассматривают вопросы результативности дополнительных инвестиций. Такой подход к определению ценности профилактики объясняется краткосрочной перспективой рассмотрения вопроса, когда фокусируются на одноразовых крупных инвестициях и не рассматривают результаты, которые могут принести эти инвестиции спустя определенное количество лет.

Многие исследователи говорят о том, что постановка вопроса об экономии расходов на здравоохранение в результате проведения профилактических мер является в принципе неправильной. С точки зрения экономики более правильным является вопрос: обеспечивают ли профилактические или другие медицинские вмешательства должную ценность вкладываемых в них денег15?

Такие различные оценки экономической ценности профилактики связаны прежде всего с сутью профилактики. В отличие от лечебных мероприятий, где результаты проявляются относительно быстро, результаты профилактических вмешательств проявляются через достаточно длительный срок. Помимо этого, связь между профилактическим вмешательством и его отдаленными результатами зачастую бывает опосредованной через среднесрочные результаты (такие, как изменения в поведении, потреблении определенных продуктов), которые потом приводят к отдаленным результатам в состоянии здоровья.

Дополнительной сложностью определения экономической ценности профилактики является большая по сравнению с лечебными мероприятиями неопределенность отсроченных результатов, обусловленная непостоянством изменений (например, приверженности принципам правильного питания) и вероятностным характером развития неинфекционных заболеваний в течение жизни.

Важно! Средства в профилактику надо вкладывать сегодня, а результаты могут появиться спустя длительное время. С экономической точки зрения это означает, что затраты не будут дисконтироваться (т. к. они осуществляются сейчас), а эффекты — будут (т. к. они проявятся значительно позже)

Существуют также технические и практические ограничения на проведение экономического анализа эффективности мер по профилактике.

Учитывая сложности проведения долгосрочных клинических исследований, многие исследования по эффективности затрат на профилактику базируются на имитационных математических моделях. Такие модели зависят от достаточно большого числа предположений, на которые они опираются. Поэтому к ним надо относиться с определенной степенью скептицизма.

Долгосрочные клинические исследования по результативности профилактических вмешательств должны нивелировать влияние множества других факторов, действие которых могло в значительной степени повлиять на состояние здоровья изучаемой группы населения. Выделить влияние только профилактических мер из всей совокупности влияющих на состояние здоровья на протяжении длительного периода факторов является очень сложной, если не невозможной задачей.

В отличие от анализа экономической эффективности лечебных мероприятий оценка эффективности профилактических мероприятий всегда носит в большей степени вероятностный характер и является менее определенной. Тем не менее базовые принципы проведения экономического анализа остаются неизменными.

Большинство исследователей сходятся в следующем:

основные мероприятия по профилактике результативны;экономический анализ эффективности затрат основных профилактических мероприятий, учитывая все различия в применяемых аналитических методах, показывает, что основанные на доказательствах клинические профилактические услуги представляют высокую ценность;среди основных профилактических услуг, которые имеют высокую экономическую ценность, существуют такие, которые обеспечивают чистую экономию средств на здравоохранение (например, программы по отказу от курения16);некоторые профилактические услуги, как и отдельные технологии лечения, не представляют хорошего уровня экономической ценности (например, скрининг на рак легких, проводимый с помощью спиралевидной компьютерной томографии, среди курильщиков17);основной набор стратегий профилактики на популяционном уровне признается эффективным. Многие из этих программ имеют низкую стоимость на год жизни с учетом ее качества (QALY18) или обеспечивают чистую экономию средств здравоохранения.

В практике экономических оценок существуют определенные методологические черты, которые могут приводить к ошибкам в выборе между профилактикой и лечением в сторону последнего. При проведении экономических оценок профилактических мероприятий особое внимание необходимо уделять применяемому аппарату анализа.

Экономические доказательства ценности вложений в профилактику ССЗ

В рамках проведенного исследования экономическая эффективность мероприятий по первичной профилактике ССЗ определялась в терминах показателя «возврат на инвестиции», который рассчитывался как соотношение чистой общей выгоды государства к планируемым общим инвестициям в программы первичной профилактики, осуществляемым за счет средств консолидированного бюджета страны.

Чистые кумулятивные выгоды государства определяются как разница между экономическими выгодами государства и инвестициями, необходимыми для получения этих выгод. Экономические выгоды государства определялись на основе целевых показателей, предусмотренных в Государственной программе развития здравоохранения до 2020 г.19.

Экономические выгоды выражаются в терминах снижения экономического бремени ССЗ в части сокращения косвенных издержек, обусловленных снижением уровня преждевременной смертности, и потенциальной экономии средств системы здравоохранения, обусловленной сокращением заболеваемости ССЗ в результате реализации Государственной программы развития здравоохранения.

Важно! Как показали расчеты, за период 2013—2020 гг. при условии достижения целевых показателей Государственной программы развития здравоохранения кумулятивное число предотвращаемых смертей от ССЗ составит 763 тыс. случаев (включая 111 тыс. предотвращенных преждевременных смертей). Кумулятивная величина предотвращаемых производственных потерь, обусловленных сокращением преждевременных смертей от ССЗ, за этот период составит 131,3 млрд руб. (в постоянных ценах 2012 г.)

Кумулятивное число предотвращенных в результате достижения плановых значений снижения распространенности модифицируемых факторов риска среди населения за рассматриваемый период может составить 314,6 тыс. случаев. Потенциальная экономия государственных расходов на здравоохранение, возникающая в результате предотвращения новых случаев заболеваний системы кровообращения, может составить 3,0 млрд руб. (в постоянных ценах 2012 г.).

Общая величина экономических выгод государства от достижения целевых показателей Государственной программы развития здравоохранения в части ССЗ составит за период 2013—2020 гг. 134,3 млрд руб. (в постоянных ценах 2012 г.).

Проведенная оценка совокупных бюджетных расходов (расходов федерального бюджета и консолидированных бюджетов субъектов РФ) на проведение программ первичной профилактики показала, что их кумулятивная величина может составить за тот же период 16,3 млрд руб. (в постоянных ценах 2012 г.).

Расчетный показатель возврата на инвестиции за рассматриваемый период составит 7 к 1.

Хотя проведенное исследование экономической ценности программ первичной профилактики ССЗ выполнено в полном соответствии с современными методологическими подходами, принятыми в мировой практике, к полученным оценкам необходимо относиться с определенной долей осторожности. Это связано с недостаточностью отечественных данных и использованием при их отсутствии данных зарубежных исследований.

Так, например, при расчете потенциальной величины экономии расходов системы здравоохранения, получаемой в результате снижения уровня заболеваемости ССЗ, использовались эпидемиологические данные об относительном снижении величины фактора риска возникновения заболевания в результате профилактических мер, полученные в ходе исследований в Англии20.

Помимо этого, при использовании отечественных данных, в силу отсутствия адекватного распределения отдельных медицинских и экономических показателей по половозрастным группам, делается ряд допущений и предположений.

Рассчитанный показатель возврата на инвестиции в первичную профилактику сердечно-сосудистых заболеваний может на практике оказаться как выше, так и ниже. Показатель возврата на инвестиции в первичную профилактику может быть значительно выше, т. к. снижение рассматриваемых поведенческих факторов риска приводит не только к снижению заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, но и к снижению заболеваемости и смертности от других неинфекционных заболеваний (онкологические заболевания, заболевания органов дыхания и другие). Этот дополнительный эффект не учитывался в рамках данного исследования в силу концентрации исследования только на заболеваниях системы кровообращения.

По истечении рассматриваемого периода реальный показатель возврата на инвестиции может оказаться ниже в силу невозможности по ряду причин достижения целевых показателей Государственной программы развития здравоохранения в сфере борьбы с ССЗ. При этом причины невозможности достижения целевых показателей могут лежать за пределами сектора здравоохранения.

Важно! Полученные оценки «возврата на инвестиции» следует рассматривать не в качестве абсолютной и точной цифры, а в качестве доказательства высокого экономического потенциала профилактических мер, направленных на борьбу с заболеваниями, накладывающими наибольшее эпидемиологическое бремя на общество, приводящими к наивысшим уровням преждевременной смертности в стране

Полученные результаты косвенно демонстрируют, что вложения в здравоохранение, направленные на снижение уровня распространенности сердечно-сосудистых заболеваний могут привести к значительному сокращению потерь экономики в целом. Экономические оценки влияния состояния здоровья на экономику наглядно показывают, что инвестиции в здравоохранение выгодны государству.

Учитывая взаимовлияние экономики и здоровья населения, государству выгодно вкладывать средства не только в развитие экономики, но и в развитие системы здравоохранения.

Достижение целевых показателей Государственной программы развития здравоохранения приведет к значительным макроэкономическим выгодам и будет сопровождаться крайне высоким возвратом на инвестиции в их достижение. Столь высокий показатель возврата на инвестиции свидетельствует об амбициозности поставленных в Государственной программе целей, предполагаемой высокой результативности и экономической эффективности профилактических мероприятий. Необоснованное сокращение расходов на профилактику будет серьезной ошибкой, которая может отразиться на перспективах экономического роста и конкурентоспособности страны.

Список используемой литературы

1. Bloom D.E., Cafiero E.T., Jane-Llopis E. et al. The Global Economic Burden of Non-communicable Diseases. Geneva, World Economic Forum, September 2011.

2. Cohen J.T., Neumann P.J., Weinstein M.C. Does preventive care save money? Health Economics and the presidential candidates. N Engl J Med 2008; 358:661–3.

3. Ford E., Ajani U., Cfoft J. et al. Explaining the Decrease in US Deaths from Coronary Disease, 1980–2000. New England Journal of Medicine, 2007, 356(23): 2388–2398.

4. Goetzel R. Do prevention or treatment services save money? The wrong debate. Health Aff 2009; 28: 37–41.

5. Kahn R., Robertson RM., Smith R., Eddy D. The impact of prevention on reducing the burden of cardiovascular disease. Diabetes Care 2008; 31: 1686–96.

6. Leatherman S., Berwick D., Iles D. et al. The business case for quality: case studies and an analysis. Health Aff 2003; 22: 17–30.

7. Mahadevia P. J. FL, Frick K.D., Eng J. et al. Lung cancer screening with helical computed tomography in older adult smokers: a decision and cost-effectiveness analysis. JAMA 2003; 289: 313–322.

8. Mogran J.J., Ferris T.G., Lee T.H. Options for slowing the growth of health care costs. N Engl J Med 2008; 358: 1509–14.

9. Nichols M., Townsend N., Luengo-Fernandez R., Leal J., Gray A., Scarborough P., Rayner M. European Cardiovascular Disease Statistics 2012. European Heart Network, Brussels, European Society of Cardiology, Sophia Antipolis, 2012.

10. Partnership to Fight Chronic Disease and Partnership for Prevention. The value of prevention. 2008, www.prevent.org

11. Prevention of cardiovascular disease. Implementing NICE guidance. Costing report. National Institute for Health and Clinical Excellence, June 2010, www.nice.org.uk

12. 'Returns on investment in public health: an epidemiological and economic analysis', Australia: Population Health Division of the Commonwealth Department of Health and Ageing, 2003.

13. The shifting burden of cardiovascular disease in Australia, report of Access Economics prepared for the National Heart Foundation of Australia, 2005.

14. Solberg L.I., Maciosek M.v. , Edwards N.M. et al. Repeated tobacco use screening and intervention in clinical practice: health impact and cost effectiveness. Am J Prev Med 2006; 31(1): 62–71.

15. Suhrcke M., Rachel A. Nugent, David Stuckler and Lorenzo Rocco Chronic Disease: An Economic Perspective (Annex). London: Oxford Health Alliance 2006.

16. Бойцов С. А., Оганов Р.Г. От профилактической кардиологии к профилактике неинфекционных заболеваний в России. Российский кардиологический журнал 2013, 4 (102): 6–13.

17. Глобальный план действий ВОЗ по профилактике неинфекционных заболеваний и борьбе с ними на 2013—2020 гг.

18. Государственная программа развития здравоохранения, распоряжение Правительства РФ № 2511-р от 24 декабря 2012 г. и распоряжение Правительства № 294 от 15 апреля 2014 г.

19. Доклад о состоянии здравоохранения в Европе 2012. Курс на благополучие. ВОЗ, 2013.


1Здесь и далее в целях обеспечения сравнительных данных по европейским странам под преждевременной смертностью понимается смертность в возрасте до 65 лет. >> вернуться в статью2 Disability-adjusted life year — годы жизни, скорректированные по нетрудоспособности. >> вернуться в статью3 Bloom D.E., Cafiero E.T., Jane-Llopis E. et al. The Global Economic Burden of Non-communicable Diseases. Geneva, World Economic Forum, September 2011. >> вернуться в статью4 Marc Suhrcke, Rachel A. Nugent, David Stuckler and Lorenzo Rocco Chronic Disease: An Economic Perspective (Annex). London: Oxford Health Alliance 2006. >> вернуться в статью5 Доклад о состоянии здравоохранения в Европе 2012. Курс на благополучие. ВОЗ, 2013. >> вернуться в статью6 Распоряжение Правительства РФ № 2511-р от 24.12.2012 г. и Распоряжение Правительства № 294 от 15.04.2014 г.>> вернуться в статью7 Global action plan for the prevention and control of noncommunicable diseases 2013–2020, WHO, 2013. >> вернуться в статью8 Это не означает менее эффективных. >> вернуться в статью9 Cohen J.T., Neumann P.J., Weinstein M. C. Does preventive care save money? Health Economics and the presidential candidates. N Engl J Med 2008; 358:661–3. >> вернуться в статью10 Mogran J.J., Ferris T.G., Lee T. H. Options for slowing the growth of health care costs. N Engl J Med 2008; 358: 1509–14. >> вернуться в статью11Partnership to Fight Chronic Disease and Partnership for Prevention. The value of prevention. 2008, www.prevent.org. >> вернуться в статью12Leatherman S., Berwick D., Iles D. et al. The business case for quality: case studies and an analysis. Health Aff 2003; 22: 17–30. >> вернуться в статью13 Morgan J.J., Ferris T.G., Lee T. H. Options for slowing the growth of health care costs. N Engl J Me 2008; 358: 1509–14. >> вернуться в статью14 Kahn R., Robertson RM., Smith R., Eddy D. The impact of prevention on reducing the burden of cardiovascular disease. Diabetes Care 2008; 31: 1686–96. >> вернуться в статью15 Goetzel R. Do prevention or treatment services save money? The wrong debate. Health Aff 2009; 28:37–41. >> вернуться в статью16 Solberg L.I., Maciosek M.v. , Edwards N.M. et al. Repeated tobacco use screening and intervention in clinical practice: health impact and cost effectiveness. Am J Prev Med 2006; 31(1): 62–71. >> вернуться в статью17Mahadevia P. J. FL, Frick K.D., Eng J. et al. Lung cancer screening with helical computed tomography in older adult smokers: a decision and cost-effectiveness analysis. JAMA 2003; 289: 313–322. >> вернуться в статью18 Quality-adjustedlife-year, годы жизни, скорректированные по качеству. >> вернуться в статью19 Постановление Правительства РФ «Об утверждении государственной программы развития здравоохранения» № 294 от 15 апреля 2014 г. >> вернуться в статью20Prevention of cardiovascular disease. Implementing NICE guidance. Costing report. National Institute for Health and Clinical Excellence, June 2010, nice.org.uk >> вернуться в статью



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России




Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×

×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль