Оказание СМП: правовая позиция

684

Проблема

Неопределенности в порядке оказания скорой медицинской помощи; спорность критериев оказания экстренной и неотложной помощи; рассогласование федеральных и региональных документов по этому вопросу

Чем грозит

Ошибки в деятельности врачебного (фельдшерского) персонала; снижение качества оказания медицинских услуг; претензии пациентов к медицинским организациям

Как избежать

Привести в единую систему комплекс нормативных актов, определяющих порядок оказания скорой медицинской помощи

Статья 35 Закона об охране здоровья определяет правовые основы оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи (далее – скорая медицинская помощь, СМП). По общему правилу такой вид помощи оказывается гражданам при заболеваниях, несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства.

Закон подчеркивает, что на территории Российской Федерации в целях оказания скорой медицинской помощи функционирует система единого номера вызова скорой медицинской помощи. Постановлением Правительства РФ от 21.11.2011 № 958 утверждено Положение о системе обеспечения вызова экстренных оперативных служб по единому номеру «112».

Для внедрения единого номера в практику субъектов РФ принимаются дополнительные распорядительные акты, например, приказ Минкомсвязи России от 07.04.2014 № 74 «Об использовании единого номера “112” на территории Республики Татарстан в целях обеспечения вызова экстренных оперативных служб пользователями услугами связи» или постановление правительства Пензенской области от 10.04.2013 № 239-пП «О создании системы обеспечения вызова экстренных оперативных служб по единому номеру “112” на территории Пензенской области».

В настоящее время в системе скорой помощи функционирует около 3 тыс. станций и отделений скорой медицинской помощи, которые ежегодно выполняют от 46 до 48 млн вызовов, оказывая медицинскую помощь более чем 50 млн граждан.

Порядок оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи (далее – Порядок СМП) утвержден приказом Минздрава России от 20.06.2013 № 388н (далее – приказ № 388н).

1. Сам Порядок – лишь небольшая часть приказа. В основном приказ состоит из многочисленных приложений. В качестве приложений к приказу утверждены:

Правила осуществления медицинской эвакуации при оказании скорой медицинской помощи;Правила организации деятельности выездной бригады скорой медицинской помощи;Стандарт оснащения станции скорой медицинской помощи, отделения скорой медицинской помощи поликлиники (больницы, больницы скорой медицинской помощи);Правила организации деятельности оперативного отдела медицинской организации, оказывающей скорую медицинскую помощь вне медицинской организации;Правила организации деятельности стационарного отделения скорой медицинской помощи больницы (больницы скорой медицинской помощи) и др.

2. Определено, что скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь оказывается на основе стандартов медицинской помощи, например:

стандарта скорой медицинской помощи детям при менингококковой инфекции неуточненной (утв. приказом Минздрава России от 24.12.2012 № 1444н);стандарт скорой медицинской помощи при болезнях, характеризующихся повышенным кровяным давлением (утв. приказом Минздрава России от 24.12.2012 № 1513н) и др.

Данное правило дополнительно указывает на то, что СМП – это разновидность медицинской помощи (ст. 32 Закона об охране здоровья приводит видовую классификацию медицинской помощи). Между тем в ряде стран (США, Канада, Италия) СМП выполняет в большей степени функции перевозки. Так, в США функции скорой помощи выполняют парамедики. В отличие от российских фельдшеров, с которыми их часто сравнивают, для работы парамедиком не требуется медицинское образование, достаточно пройти полугодовые курсы.

ЭТО ИНТЕРЕСНО

Считается, что прообраз скорой помощи был создан еще в эпоху Средневековья, когда в XIV веке вдоль дорог, ведущих в Иерусалим, были организованы дома для оказания помощи путникам. В Голландии в 1417 г. была организована служба для оказания помощи тонущим в каналах страны.

Проект создания российской скорой медицинской помощи был представлен городским властям штаб-доктором Г.Л. Аттенгофером в 1818 г. и носил название «Проект заведения в Санкт-Петербурге для спасения обмирающих скоропостижно или подвергнувших жизнь опасности». Проект содержал основные положения об организации службы и инструкции по оказанию первой доврачебной помощи пострадавшим. Правда, одобрения властей не последовало.

Считается, что идея создания скорой помощи как самостоятельного учреждения возникла после пожара в Венском театре комической оперы, случившегося 8 декабря 1881 г. Врач Яромир Мунди стал свидетелем полной беспомощности общества перед лицом масштабной трагедии. По инициативе Я. Мунди было создано Венское добровольное спасательное общество.

В России годом рождения скорой помощи считается 1898 г., когда в Москве были организованы первые три станции скорой помощи на частные пожертвования купчихи А.И. Кузнецовой. В 1919 г. на базе Шереметьевской больницы г. Москвы была открыта станция скорой медицинской помощи, которая в дальнейшем была преобразована в Московский НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского. В те времена скорая помощь обслуживала только несчастные случаи на фабриках и заводах, на улицах и в общественных местах.

3. Скорая медицинская помощь медицинскими организациями государственной и муниципальной систем здравоохранения оказывается гражданам бесплатно. В некоторых регионах при негосударственных медицинских организациях создаются платные службы СМП. Их услуги оказываются на возмездной основе. Однако даже в рамках оказания услуг государственными медицинскими организациями нельзя говорить о полной безвозмездности.

Данный вид помощи включен в Программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (на 2015 г. и на плановый период 2016 и 2017 гг., утв. постановлением Правительства РФ от 28.11.2014 № 1273). При этом финансовое обеспечение осуществляется как за счет ОМС, так и за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета и бюджетов субъектов РФ. Устанавливаются средние нормативы объема медицинской помощи.

На 2015–2017 гг. в рамках базовой программы ОМС для скорой медицинской помощи вне медицинской организации, включая медицинскую эвакуацию, определен норматив в расчете 0,318 вызова на 1 застрахованное лицо. Средние нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи для целей формирования территориальных программ на 2014 г. составляли на 1 вызов скорой медицинской помощи за счет средств ОМС – 1507,4 руб. Для 2015 г. эти нормативы составляют 1710,1 руб.

Иногда возникают спорные ситуации о возмещении затрат в отношении граждан, не подлежащих обязательному медицинскому страхованию. Примером может служить постановление ФАС Восточно-Сибирского округа от 23.07.2012 № А33-18395/2011. МБУЗ «Родильный дом № 5» обратилось с иском к войсковой части 7486 внутренних войск МВД России о взыскании задолженности за оказанные медицинские услуги. Дело касалось оказания ряда медицинских услуг, в том числе скорой медицинской помощи, женщинам-военнослужащим в связи с беременностью и родами.

Войсковая часть 7486 считала, что услуги медицинской организации оплачены за счет родового сертификата. Кроме того, ответчик полагал, что беременность и роды относятся к состояниям, при которых оказывается скорая медицинская помощь, а в соответствии с ч. 1 ст. 35 Закона об охране здоровья она должна оказываться бесплатно. Между сторонами судебного дела были заключены договоры об оказании медицинской помощи военнослужащим, поскольку отсутствовали медицинские учреждения МВД и Минобороны России, оказывающие такие медицинские услуги.

Суд первой инстанции отказал в удовлетворении материальных требований, указав, что роды относятся к случаям, требующим срочного медицинского вмешательства, при этом услуги по медицинской помощи женщинам, оказанные в период родов, являются бесплатными, а оплата за оказанные медицинские услуги производится региональными отделениями ФСС России на основании родовых сертификатов. Апелляционный суд поддержал данный вывод, он был пересмотрен только кассационной инстанцией.

ФАС Восточно-Сибирского округа подчеркнул, что родовые сертификаты представляют собой дополнительное целевое финансирование из федерального бюджета, направленное на повышение качества оказываемых медицинских услуг, помимо средств, получаемых от страховых организаций в рамках ОМС. Поэтому выводы судов первой и апелляционной инстанций нормативно не обоснованы. Поскольку военнослужащие не застрахованы в системе ОМС, вне зависимости от того, является ли оказанная им помощь скорой, она должна быть оплачена за счет соответствующих средств бюджета, даже если оказана вне договорных отношений между медицинской организацией и воинской частью. Ссылки воинской части на требования ст. 35 Закона об охране здоровья об оказании скорой медицинской помощи бесплатно суд отклонил. Порядок СМП, утвержденный Минздравом России во исполнение ч. 7 ст. 35 Закона, не распространяется на родильный дом, так как он не входит в систему скорой медицинской помощи и оказывал военнослужащим не скорую медицинскую помощь, а стационарную первичную медико-санитарную и специализированную медицинскую помощь.

4. В Порядке СМП закреплены условия оказания помощи (вне медицинской организации, амбулаторно, стационарно). Ранее действовавший порядок выделял также этапы оказания помощи: догоспитальный и госпитальный. В нынешнем Порядке эта классификация отсутствует.

Обозначены также две формы оказания скорой помощи: а) экстренная – при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента; б) неотложная – при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента.

СПРАВКА

Обращает на себя внимание тот факт, что неотложная помощь порой выполняет не свойственные ей функции. Так, неотложная помощь вызывается для констатации смерти (что не связано с оказанием медицинской помощи). В соответствии с ч. 5 ст. 66 Закона об охране здоровья констатация биологической смерти человека осуществляется медицинским работником (врачом или фельдшером). Стоит отметить, что биологическая смерть в большинстве случаев констатируется на основании посмертных изменений. Данная процедура при выполнении ее службой неотложной помощи не имеет подробного правового закрепления. В ряде субъектов принимаются свои нормативные акты. Например, в Москве это приказ департамента здравоохранения г. Москвы от 28.04.2012 № 354 «О дальнейшем совершенствовании системы учета, информационного обеспечения и анализа смертности в городе Москве». Нормативные акты федерального уровня по данному вопросу отсутствуют.

Основное разделение на практике происходит по форме оказания помощи. Если упростить, экстренная скорая помощь вызывается при наличии угрозы жизни, неотложная – при отсутствии такой угрозы. Оценку состоянию дает работник оперативного отдела, созданного для приема и обработки обращений граждан. Понятно, что его оценка субъективна и складывается только из информации, представленной по телефону. Еще сложнее определить состояние, когда гражданин выдает минимальную информацию, обрывками фраз. Неясность подачи информации может быть связана с различными факторами. Возможно, оператор имеет дело с тяжелым состоянием, и разговор гражданину дается с приложением максимального усилия. Однако это могут быть также психологические особенности конкретного пациента или состояние алкогольного опьянения, когда реальной угрозы жизни нет.

5. Скорая медицинская помощь вне медицинской организации оказывается медицинскими работниками выездных бригад СМП. Выездные бригады могут быть общепрофильные, специализированные, экстренные консультативные, акушерские, авиамедицинские (по профилю), а также врачебные и фельдшерские (по составу). Специализированные выездные бригады скорой медицинской помощи подразделяются на бригады анестезиологии-реанимации, педиатрические, педиатрические анестезиологии-реанимации, психиатрические, акушерско-гинекологические (см. Правила организации деятельности выездной бригады скорой медицинской помощи, приложение 2 к Порядку СМП). Ранее действовавший Порядок выделял только врачебные и фельдшерские бригады, дополняя, что могут быть специализированные (с включением врача соответствующего профиля), а также акушерские бригады. Подобное четкое деление должно развеять все опасения по поводу отказа от специализированных бригад в новых правилах1. Как видим, бригады сохранены.

6. Прямых нормативов о доступности СМП в приказе не найти. Есть только косвенные указания. Так, закрепляется, что при необходимости оказания экстренной помощи направляется ближайшая свободная бригада, а при необходимости оказания неотложной помощи – ближайшая свободная бригада «при отсутствии вызовов скорой медицинской помощи в экстренной форме».

Правила организации деятельности станции скорой медицинской помощи, отделения скорой медицинской помощи поликлиники (больницы, больницы скорой медицинской помощи), утвержденные все тем же приказом № 388н, закрепляют: «Место расположения и территория обслуживания станции скорой медицинской помощи, отделения скорой медицинской помощи поликлиники (больницы, больницы скорой медицинской помощи) устанавливаются с учетом численности и плотности населения, особенностей застройки, состояния транспортных магистралей, интенсивности автотранспортного движения, протяженности населенного пункта, с учетом 20-минутной транспортной доступности». Это положение – определяющее при расчете времени приезда бригады СМП. Относительно сроков оказания неотложной помощи нормативные акты молчат.

7. Закреплены основные функции выездной бригады скорой медицинской помощи (подробная характеристика будет приведена чуть ниже). Необходимо учитывать, что выездная бригада (даже если она врачебная) не выписывает рецепты, не выдает больничные листки и справки, не занимается доставкой до поликлиники или до стационара для плановой госпитализации. Объем оказываемой помощи определяется исключительно медицинским работником. У него нельзя попросить сделать «укол на всякий случай». В то же время следует учитывать, что бригада СМП не оставит после себя для пациента отчет о проделанной работе. Однако если госпитализация определена как необходимая мера, а пациент от нее отказывается, то отказ попросят оформить в письменном виде.

КСТАТИ

Правила выдачи документов конкретизированы лишь в Положении о врачебных и фельдшерских бригадах скорой психиатрической помощи (утв. приказом Минздрава России от 08.04.1998 № 108 «О скорой психиатрической помощи»). Пункт 6 Положения устанавливает: «Психиатрические бригады не имеют права на выдачу документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность, судебно-психиатрических и других экспертных заключений... не выдают каких-либо иных письменных справок. Все необходимые рекомендации пациентам, их законным представителям и медицинскому персоналу психиатрических учреждений даются устно».

8. Определены стандарты оснащения как выездных бригад СМП, так и медицинских организаций, задействованных в ее оказании. В указанном аспекте уместно обратить внимание на Апелляционное определение Волгоградского областного суда от 27.03.2014 по делу № 33-3307/2014, принятое по обращению прокурора Ольховского района Волгоградской области к государственному бюджетному учреждению здравоохранения о возложении обязанности. Проведенной прокурорской проверкой установлен факт нарушения ответчиком федерального законодательства в части оснащения отделения скорой медицинской помощи необходимым оборудованием и средствами связи.

Прокурор обратился в суд в защиту интересов неопределенного круга лиц. Вопреки требованиям приказа Минздрава России от 26.03.1999 № 100 в отделении скорой медицинской помощи ГБУЗ отсутствовали средства связи (радиостанция или радиотелефон), а также дефибриллятор портативный с электрокардиоскопом, аппарат искусственной вентиляции легких, аппарат ингаляционного наркоза, вакуумный матрас, кислородный баллон, портативный аспиратор. Сославшись на изложенные обстоятельства, прокурор просил суд обязать ГБУЗ «Ольховская ЦРБ» в течение трех месяцев со дня вступления решения суда в законную силу обеспечить отделение скорой помощи отсутствующим медицинским оборудованием и средствами связи.

Минздрав Волгоградской области, являясь учредителем ответчика, просил об отмене судебного акта, ссылаясь на отсутствие бюджетного финансирования для исполнения возложенной обязанности, а также на необходимость привлечь в качестве соответчика Минфин Волгоградской области, в полномочия которого входят вопросы формирования бюджета.

Суд постановил обязать ГБУЗ выполнить требования федеральных нормативных актов. При разрешении спора суд установил, что в отделении скорой медицинской помощи ГБУЗ действительно отсутствует перечисленное выше медицинское оборудование. Согласно ч. 1 ст. 35 Закона об охране здоровья обязанности по оказанию скорой медицинской помощи возложены на организации государственной и муниципальной систем здравоохранения. Есть примерный перечень оснащения выездной бригады скорой медицинской помощи (приказ Минздрава России от 26.03.1999 № 100), правила организации деятельности станции скорой медицинской помощи (приказ № 388н, приложение 5 к Порядку СМП). В приведенных нормативных актах закреплены требования об оснащении.

В решении суда подчеркивается: «Ссылки апелляционной жалобы на особенности бюджетного финансирования ответчика и его учредителя – Министерства здравоохранения Волгоградской области, которые, по мнению заявителя жалобы, не позволяют исполнить возложенную на ГБУЗ “Ольховская ЦРБ” обязанность, не могут служить основаниями к отмене либо изменению решения суда, поскольку данные обстоятельства не являются юридически значимыми для разрешения заявленных требований. Федеральным законом “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации” обязанность по надлежащей организации скорой медицинской помощи возложена на ответчика, являющегося самостоятельным юридическим лицом, и ее исполнение не поставлено в зависимость от особенностей бюджетного финансирования. По этой же причине, в связи с наличием обязанности по организации скорой медицинской помощи именно у муниципальных учреждений здравоохранения, судебной коллегией признаются несостоятельными доводы апелляционной жалобы Министерства здравоохранения Волгоградской области о необходимости привлечения к участию в деле в качестве соответчика Министерства финансов Волгоградской области как органа, занимающегося вопросами формирования регионального бюджета».

9. Приказ № 388н является системообразующим, но не единственным в определении порядка организации оказания СМП. До сих пор формально действует (не в полном объеме) уже упомянутый нами в судебном определении приказ Минздрава России от 26.03.1999 № 100 «О совершенствовании организации скорой медицинской помощи населению Российской Федерации». Часть положений этого приказа вступает в противоречие с нормами приказа № 388н.

На уровне субъектов РФ принимаются «свои» нормативные акты, которые также нужно выверять на предмет соответствия федеральным актам. Из региональных актов следует выделить административные регламенты, принятые органами здравоохранения по предоставлению государственной услуги «Оказание населению скорой медицинской помощи в медицинских организациях». Практика показывает, что подобные акты принимаются различными субъектами РФ.

ЭТО ИНТЕРЕСНО

Хотелось бы обратить отдельное внимание на опыт г. Санкт-Петербурга, где приняты порядки оказания СМП по некоторым заболеваниям, в частности, существует распоряжение Комитета по здравоохранению от 23.12.2008 № 807-р «Об организации оказания скорой медицинской помощи пациентам с острым инфарктом миокарда».

Например, в Самарской области подобный административный регламент принят приказом минздрава Самарской области от 17.03.2014 № 10н. Что интересно, в этом документе пошагово четко определены сроки оказания услуги. Пункт 2.6 регламента закрепляет: «Время доезда бригады СМП до места медицинского события по экстренным показаниям – 20 минут, в неотложной форме – в течение 2 часов».

В Московской области подобные регламенты приняты органами местного самоуправления: в каждом районе действует «свой» (например, Административный регламент предоставления муниципальной услуги «Оказание неотложной (скорой) медицинской помощи», утв. постановлением администрации Ленинского муниципального района Московской области от 25.09.2012 № 4461). В Томской области принят Закон от 17.12.2012 № 218-ОЗ «Об организации оказания скорой специализированной медицинской помощи областными государственными учреждениями здравоохранения». В Свердловской области пошли по иному пути и более подробно урегулировали порядок оказания неотложной помощи: минздравом области принят приказ от 14.02.2013 № 170-п «Об организации оказания неотложной медицинской помощи амбулаторно-поликлиническими учреждениями здравоохранения Свердловской области». Приведенный региональный опыт (учитывая, что многие нюансы урегулированы именно на региональном уровне) может послужить основой для совершенствования федеральных актов.

Рассмотрев общие характеристики порядка оказания СМП, перейдем к анализу основных функций выездных бригад.

Функции выездной бригады

Основные функции выездной бригады:

незамедлительно выезжает (выходит в рейс, вылетает) на место вызова скорой медицинской помощи;оказывает скорую медицинскую помощь на основе стандартов медицинской помощи, включая установление ведущего синдрома и предварительного диагноза заболевания (состояния) и осуществление мероприятий, способствующих стабилизации или улучшению состояния пациента;определяетмедицинскую организацию для оказания пациенту медицинской помощи;осуществляет медицинскую эвакуацию пациента при наличии медицинских показаний;незамедлительно передает пациента и соответствующую медицинскую документацию врачу приемного отделения медицинской организации с отметкой в карте вызова скорой медицинской помощи времени и даты поступления, фамилии и подписи принявшего;незамедлительно сообщает фельдшеру по приему вызовов СМП и передаче их бригадам СМП (медицинской сестре по приему вызовов СМП и передаче их бригадам СМП) об окончании выполнения вызова и его результате;обеспечивает сортировку больных (пострадавших) и устанавливает последовательность оказания медицинской помощи при массовых заболеваниях, травмах или иных состояниях.

Выездная бригада СМП вызывает специализированную выездную бригаду СМП (при ее наличии на территории обслуживания) в тех случаях, когда состояние пациента требует использования специальных методов и сложных медицинских технологий. До прибытия специализированной бригады выездная бригада выполняет на месте максимально возможный объем медицинской помощи собственными силами и средствами.

Остановимся подробнее на анализе отдельных функций. Так, в приказе сказано, что бригада скорой помощи осуществляет незамедлительный выезд (выход в рейс, вылет) на место вызова СМП. Однако определенных нормативов как приезда на место вызова, так и доставки до медицинской организации не установлено. В результате возникают спорные ситуации, нередко заканчивающиеся уголовными делами.

ПРИМЕР 

14 августа 2014 г. в службу скорой помощи г. Саратова позвонила взволнованная молодая женщина и сообщила, что ее новорожденная дочь плохо себя чувствует – задыхается. Специализированная бригада «скорой помощи» выдвинулась по указанному адресу. Однако прошло немало времени, а врачей все не было. При этом ребенку становилось все хуже. Мать еще дважды обращалась в службу скорой, но помощь так и не пришла. Бригада приехала через 45 минут после первого телефонного звонка, ей оставалось лишь констатировать смерть малышки. Врачи объяснили опоздание пробками на дорогах. В ходе расследования было выявлено, что оператор, выяснив, что специализированная бригада застряла в пробке, созванивался с несколькими подстанциями и выяснял наличие свободной бригады (любой бригады СМП). В ходе расследования уголовного дела следствию предстоит установить, есть ли в случившемся вина конкретных медицинских работников.

Появляется также судебная практика, не связанная с уголовным преследованием. Так, предметом оценки Алтайского краевого суда (см. апелляционное определение от 17.04.2013 по делу № 33-2978/2013) были жалобы пациентов на невозможность дозвониться до скорой медицинской помощи. Истец ссылался на то, что на протяжении длительного времени он и его родственники звонили по телефону «03» и на гражданский номер телефона скорой медицинской помощи для вызова на дом бригады СМП. Однако телефонная линия была все время занята. Когда бригада наконец прибыла по вызову, у истицы развился обширный инсульт, в результате чего она была госпитализирована в МУЗ «Городская больница N г. Рубцовска». После перенесенного заболевания в ее здоровье появились серьезные отклонения, выразившиеся в постоянных головных болях, появилась слабость в левой руке и ноге. Истица полагала, что если бы ее супруг с первого раза дозвонился до службы СМП, а бригада медиков своевременно приехала и оказала медицинскую помощь, то гипертонический криз был бы купирован, а инсульта удалось бы избежать.

Обращает на себя внимание степень исследования судом доказательств. Были сделаны запросы в телефонную компанию, которая предоставила распечатку всех телефонных звонков с указанием времени, продолжительности разговора по каждому заявленному телефону. Были зафиксированы все звонки по четырем телефонным линиям. Предположительно, все линии были включены на удержание и оставались в таком состоянии в указанный промежуток времени. Представлены также данные по звонку, которым был сделан вызов скорой помощи.

Суд определил: «Из системного анализа... правовых норм следует, что ответственность за вред, причиненный недостатками оказанной медицинской помощи, наступает при совокупности следующих условий: наступление вреда, противоправность поведения причинителя вреда, причинная связь между этими двумя элементами». Таким образом, оценке подлежало наличие (отсутствие) причинной связи между временем вызова скорой помощи и наступившим вредом здоровью гражданина.

Была назначена комиссионная судебно-медицинская экспертиза, по результатам которой дано заключение о том, что у М. имеются заболевания сердечно-сосудистой системы, которые являются причинами развития инсульта. К моменту прибытия бригады СМП у больной М. уже сформировался очаг поражения, «в связи с чем причинно-следственной связи между оказанием медицинской помощи М. на догоспитальном этапе... и развитием у нее острого нарушения мозгового кровообращения не имеется»3.

Обратим внимание на другое положение. Бригада СМП ответственна за установление ведущего синдрома и предварительного диагноза заболевания (состояния). Здесь возникают некоторые сложности. Во-первых, правом установления диагноза обладает лечащий врач (ч. 5 ст. 70 Закона об охране здоровья). А ведь выездные бригады могут быть и фельдшерскими. Можно возразить, что на фельдшера могут быть возложены функции лечащего врача в соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 23.03.2012 № 252н. Данный приказ закрепляет, что отдельные функции лечащего врача могут возлагаться при организации оказания скорой медицинской помощи:
а) на фельдшера фельдшерской бригады СМП;
б) на акушерку акушерской бригады СМП.

ЭТО ИНТЕРЕСНО

Основные нарушения, которые наиболее часто допускают медицинские организации при передаче функций лечащего врача фельдшерам (акушеркам):
а отсутствие приказа о возложении отдельных обязанностей лечащего врача на фельдшера;
б неуказание в приказе причин возложения на фельдшера новых для него обязанностей, а также перечня передаваемых обязанностей;
в возложение обязанностей лечащего врача неуполномоченным лицом (не руководителем медицинской организации)2.

Однако следует отметить, что фельдшеру (акушерке) передаются лишь отдельные функции врача, к тому же при этом должна соблюдаться определенная процедура. Приказ устанавливает, что отдельные функции лечащего врача возлагаются на фельдшера, акушерку приказом руководителя медицинской организации, в котором указываются в том числе причины возложения этих функций на фельдшера, акушерку, а также дается перечень таких функций лечащего врача.

При передаче отдельных функций лечащего врача фельдшеру бригады нельзя забывать, что передаются именно отдельные функции, а вот с получением полного статуса лечащего врача возникают юридические сложности. Означает ли передача отдельных функций, что и ответственность может быть возложена только в части переданных функций? Этот вопрос не урегулирован.

Во-вторых, само вмешательство связано с получением информированного добровольного согласия пациента. Статья 20 Закона об охране здоровья описывает стандартную ситуацию, когда между пациентом и врачом устанавливается терапевтический диалог. Медицинский работник может в спокойном режиме объяснить нюансы заболевания, его последствия, особенности медицинского вмешательства. У пациента есть время усвоить и осознать полученную информацию, принять определенное решение. Необходимость оказания СМП в экстренной и неотложной формах неизбежно влечет проблемы как с получением согласия на медицинскую помощь (нередко пострадавший находится в бессознательном состоянии), так и с пониманием информации со стороны пациента.

КОММЕНТАРИЙ РЕДСОВЕТА

Закон об охране здоровья никоим образом не учитывает особенности оказания скорой медицинской помощи в сложных случаях. Ряд авторов отмечает, что «специфика оказания скорой медицинской помощи диктует определенные формы документов, которые должны быть предельно сжаты. Но при этом все же необходимо достичь баланса в правах и обязанностях врача и пациента: с одной стороны, пациент по закону должен быть информирован о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи, с другой стороны, врач в интересах же пациента должен тратить время не на заполнение документов, а на выполнение своей основной обязанности – спасение жизни и здоровья человека. Получение информированного добровольного согласия в таких условиях превращается в формальность. Как результат – положение пациентов может ухудшиться, повышается риск подписания документа без внимательного ознакомления с ним»4.

Статья 20 Закона об охране здоровья закрепляет случаи (актуальные при оказании СМП), когда медицинская помощь оказывается без согласия пациента:

медицинское вмешательство необходимо по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни человека и его состояние не позволяет выразить свою волю или отсутствуют законные представители;медицинское вмешательство производится в отношении лиц, страдающих заболеваниями, представляющими опасность для окружающих.

В первом случае в реальности согласие на медицинскую помощь дают родственники больного, которые в большинстве случаев законными представителями не являются5. Если родственников нет, решение принимается консилиумом врачей, а при невозможности его собрать – непосредственно лечащим (дежурным) врачом. Понятно, что бригада скорой помощи не представляет собой «разъездной консилиум». Кроме того, фельдшер, как следует из ст. 20, не вовлечен в процедуру оказания медицинской помощи без согласия пациента. Конечно, можно исходить из общих критериев крайней необходимости. Но в случае возникновения конфликта к службе скорой помощи могут возникнуть претензии, в том числе юридического характера.

Что касается второго случая, надо четко понимать, что опасность для окружающих – это не субъективное мнение врача бригады скорой помощи, а конкретные требования российского законодательства. Они изложены в Законе о психиатрической помощи, Федеральном законе от 30.03.1999 № 52-ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» и др.

Даже при наличии значительного количества нормативных актов возникают сложности при оказании медицинской помощи в экстренных ситуациях, например, если медицинские работники имеют дело с самоубийством. Суицид связан с реализацией собственной воли, первичный интерес пациента нацелен на уход из жизни, в противоречие с которым входит оказание медицинской помощи. Опасности для окружающих пациент при этом не представляет. Иными словами, медицинская помощь не может быть оказана без согласия пациента ни по одному из оснований, закрепленных в ст. 20 Закона об охране здоровья. А согласия пациент, желающий расстаться с жизнью, не дает.

Нельзя забывать, что в условиях оказания СМП диагноз является вероятным. Врач выездной бригады не может видеть полной картины, учесть все жалобы пациента. Симптомы нередко определяются со слов родственников, а не самого пациента. В связи с этим нередки случаи врачебной ошибки, приводящие к смерти больного.

Так, 14 января 2014 г. Ш., находясь в составе бригады СМП, прибыл по вызову к жителю Азнакаево (Республика Татарстан), который жаловался на боли в области желудка. Ш. поставил больному диагноз «язвенная болезнь в стадии обострения» и на месте оказал ему помощь. 15 января состояние мужчины ухудшилось, и ему снова вызвали врачей, которые поставили ему диагноз «кишечная непроходимость, перитонит» и госпитализировали в больницу, где была проведена хирургическая операция. Спустя два дня пациент умер в результате «разлитого перитонита, геморрагического панкреонекроза». В отношении Ш. следственным управлением следственного комитета РФ по Республике Татарстан было возбуждено уголовное дело по ст. 293 «Халатность» УК РФ. По мнению следствия, в результате небрежного отношения Ш. к исполнению своих должностных обязанностей и установления неверного диагноза пациенту мужчина несвоевременно был доставлен в больницу, наступила его смерть.

В функции выездной бригады СМП входит определение медицинской организации для оказания пациенту медицинской помощи. Правила осуществления медицинской эвакуации при оказании скорой медицинской помощи (утв. приказом № 388н) устанавливают (п. 6): «Выбор медицинской организации для доставки пациента при осуществлении медицинской эвакуации производится исходя из тяжести состояния пациента, минимальной транспортной доступности до места расположения медицинской организации и профиля медицинской организации, куда будет доставляться пациент». Статья 21 Закона об охране здоровья предусматривает право граждан на выбор врача и медицинской организации. Часть 5 указанной статьи дополняет: «Медицинская помощь в неотложной или экстренной форме оказывается гражданам с учетом соблюдения установленных требований к срокам ее оказания».

В реальности имеют место так называемые дежурства медицинских организаций, и попасть в организацию, которая в данный день не дежурит, весьма проблематично. Для этого необходимо согласие как минимум заместителя главного врача принимающей больницы. А ведь еще надо уговорить бригаду СМП везти пациента в выбранную им медицинскую организацию. Наконец, в условиях сокращения стационаров выбор пациента, по-видимому, скоро превратится в фикцию.

На выездную бригаду СМП возлагается обязанность по осуществлению медицинской эвакуации пациента (при наличии медицинских показаний) и передаче его (и соответствующей медицинской документации) врачу приемного отделения медицинской организации. О приеме пациента в карте вызова скорой медицинской помощи ставится отметка времени и даты поступления, фамилии и подписи принявшего. С этого момента ответственность за жизнь и здоровье пациента возлагается на принявшую медицинскую организацию6.

КСТАТИ

Следует учитывать, что некоторые федеральные государственные учреждения вправе самостоятельно осуществлять медицинскую эвакуацию. Перечень указанных федеральных государственных учреждений утвержден приказом Минздравсоцразвития России от 05.05.2012 № 500н.

Закон об охране здоровья специально дополняет, что к эвакуации относится также транспортировка лиц, находящихся на лечении в медорганизациях, в которых отсутствует возможность оказания необходимой помощи при угрожающих жизни состояниях. Это означает, что на медицинские службы возлагается обязанность по транспортировке гражданина до той организации, которая может оказать ему действенную медицинскую помощь. Медицинской эвакуации подлежат также женщины в период беременности, родов, послеродовой период и новорожденные, лица, пострадавшие в результате чрезвычайных ситуаций и стихийных бедствий.

Медицинская эвакуация включает в себя:

санитарно-авиационную эвакуацию воздушными судами;санитарную эвакуацию наземным, водным и другими видами транспорта.

Несмотря на детальную регламентацию положений о санитарной эвакуации возникают определенные трудности в решении практических моментов.

Отказ в госпитализации

Один из самых обсуждаемых моментов – отказ в госпитализации больного. Такое решение может принять врач выездной бригады либо медицинская организация, в которую пациент доставлен по скорой помощи. В сентябре 2013 г. в Москве произошла скандальная история, активно обсуждавшаяся в Интернете. Ее участником стал молодой москвич, на вызов которого приехала бригада скорой помощи. Ссылаясь на новый приказ, члены бригады посчитали нагноившийся на ноге пациента палец не подлежащим лечению в стационаре. Молодому человеку оказали медицинскую помощь в районной поликлинике. На повторную перевязку в поликлинику москвич не явился. Спустя несколько дней он вновь обратился в службу СМП. Лишь со второго раза он был отвезен в стационар. К тому времени ситуация уже требовала экстренных мер: дело закончилось ампутацией пальца7. Основанием для принятого решения стал приказ от 07.08.2013 № 3764 «О тактике ведения больных и пострадавших на догоспитальном этапе», принятый на станции скорой и неотложной медицинской помощи имени А. С. Пучкова г. Москвы. Понятно, что такие документы должны приниматься исключительно на федеральном уровне, они должны быть понятными как для пациентов, так и для врачей, оказывающих медицинскую помощь в различных формах.

Предметом рассмотрения суда Ямало-Ненецкого автономного округа (апелляционное определение от 01.10.2012 № 33-2291) было поведение врача скорой помощи Я., привлеченного к дисциплинарной ответственности. Врач обжаловал в суд соответствующий приказ о привлечении к ответственности. Из материалов дела следует, что гражданка А. дважды вызывала скорую помощь. Она жаловалась на многократные жидкий стул и рвоту, онемение половины туловища, слабость, приведшую к падению пациентки. Врач поставил диагноз ОРЗ, пациентка не госпитализировалась.

Однако уже через несколько дней А. вызвала скорую помощь еще раз, поскольку ее состояние не улучшалось. К указанной пациентке выезжала уже другая бригада, с другим врачом. Был поставлен диагноз и принято решение о госпитализации пациентки в стационар. В стационаре был поставлен предварительный диагноз – острый гастроэнтерит средней степени тяжести; диспанкреатизм; синдром ацетонемической рвоты; инфекция мочевыводящих путей.

Позже мать пациентки написала жалобу, по итогам разбирательства которой было принято решение о привлечении Я. к дисциплинарной ответственности. В ходе проверки фактов, изложенных в жалобе, было установлено, что Я. перед осмотром больной не помыл руки, не надел перчатки и маску, не полностью отобразил данные анамнеза, не предложил ей госпитализацию в стационар, выражал в0отношении больной недовольство и раздражительность. Данные обстоятельства нашли свое подтверждение и в суде, что повлекло за собой отказ в удовлетворении исковых требований.

Отказ медицинской организации в приеме больного от выездной бригады СМП – нередкая ситуация, не имеющая правового определения. События могут развиваться по различным сценариям:

врач скорой помощи ошибся в оценке ситуации, госпитализация не требуется;врач выездной бригады СМП «перестраховывается», доставив больного до стационара, дабы снять с себя ответственность за возможные негативные последствия;выездная бригада поддается уговорам и доставляет пациента до стационара;больной симулирует симптомы опасного для жизни состояния;больница переполнена;нет возможности оказать помощь по данному профилю.

Все приведенные примеры указывают на правовую неопределенность. Хотелось бы подчеркнуть, что во всех возможных сценариях (если врач ведет себя добросовестно) менее ответственной стороной выступает пациент. Между тем в ряде стран за «ложный вызов» для граждан устанавливаются значительные штрафные санкции.

ПРИМЕР 

В марте 2009 г. в Воронеже врач выездной бригады СМП М., приехав по вызову, установила, что 74-летний пенсионер, находясь в подъезде собственного дома, из-за своего психического заболевания и преклонного возраста не мог самостоятельно ориентироваться в пространстве. М. посчитала, что госпитализация не требуется, и решила проводить пенсионера до квартиры. По пути он несколько раз падал и ударялся головой о перила лестницы, от чего терял сознание. «Чтобы привести больного в чувство, М. нанесла ему 12 ударов ладонью в область лица, сдавливала шею руками, в результате чего причинила телесные повреждения, не совместимые с жизнью. В результате врач оставила нуждающегося в помощи больного в подъезде. Мужчина скончался через непродолжительное время», – отмечалось в обвинительном заключении. В отношении доктора было возбуждено уголовное дело по ч. 2 ст. 109 УК РФ. Суд признал женщину виновной, ее приговорили к году лишения свободы условно с испытательным сроком в один год8.

Другие особенности оказания СМП

Некоторые особенности оказания СМП отражены в решениях судов различных инстанций. Апелляционное определениесуда Ямало-Ненецкого автономного округа от 18.08.2014 № 33-1961/2014 касалось проверки законности привлечения к дисциплинарной ответственности медицинского работника. Гражданка М., будучи работником Салехардской окружной клинической больницы, выехала на вызов в г. Лабытнанги для оказания экстренной медицинской помощи новорожденному в связи с его тяжелым состоянием. Прибыв в г.0Лабытнанги и оценив состояние новорожденного, приняла решение о его транспортировке в г. Салехард без венозного доступа и проведения реанимационных мероприятий. Время в пути составило 30 мин.

Приказом администрации больницы к ней применено дисциплинарное взыскание в виде выговора за ненадлежащее исполнение должностных обязанностей. М. неверно оценила состояние ребенка, не обратилась за помощью к врачу анестезиологу-реаниматологу, не осуществила венозный доступ, не провела подготовку к транспортировке пациента. М. считала, что должностной инструкции не нарушала, поскольку она должна лишь возглавить бригаду и способствовать скорейшей транспортировке больного, что и было сделано.

Суд не принял доводы М., указав, что в должностной инструкции содержатся не только полномочия возглавлять выездную бригаду, но и следующие требования: владеть навыками ранней диагностики угрожающих жизни состояний, их профилактики, оказания скорой медицинской помощи, оценивать степень риска транспортировки пациента, определять объем и последовательность реанимационных мероприятий, оценивать тяжесть состояния пациента, обосновывать поставленный диагноз, план и тактику ведения пациента. Данные обязанности вытекают из положений ч. 1 ст. 35 Закона об охране здоровья.

Иными словами, руководитель бригады – это не только лицо, «раздающее команды», на чем настаивала истица, обжаловавшая приказ о привлечении к дисциплинарной ответственности, но и медицинский работник со всеми вытекающими правами и обязанностями, в том числе общими обязанностями, закрепленными в ст. 35 Закона об охране здоровья.

Апелляционное определение суда Ямало-Ненецкого автономного округа от 19.05.2014 № 33-1186 также относилось к оценке приказа о привлечении к дисциплинарной ответственности. Работодатель считал, что фельдшер А. самовольно ушла с вызова. В ходе судебного заседания были выявлены следующие обстоятельства. А., находясь в составе бригады СМП, оказала медицинскую помощь и вышла из квартиры пациентки. Другой фельдшер в составе бригады посчитал, что А. самовольно покинула квартиру пациентки, не выполнив профессиональные обязанности, составила докладную, на основании которой был вынесен приказ о привлечении к дисциплинарной ответственности.

Суд со ссылкой на материалы дела и нормативные акты с достоверностью установил, что истица покинула квартиру пациентки, лишь оказав ей медицинскую помощь, возвратилась на станцию в составе бригады. В своей деятельности она подчиняется главному фельдшеру и заместителю главного врача по медицинской части, в составе врачебной бригады действует под руководством врача. Подчинение в работе одного фельдшера другому нормативно-правовыми актами не предусмотрено (выделено автором. – Примеч. Г.Р.). Суд, не принял во внимание довод администрации о том, что состояние пациентки могло ухудшиться, а потому истец должна была постоянно находиться рядом, поскольку этот довод носит предположительный характер.

Нападения на врачей выездной бригады

Важно напомнить о постоянных фактах нападения на врачей выездных бригад СМП. Широкую огласку получил случай избиения 25-летнего фельдшера Дмитрия Луценко 29 октября 2014 г. в городе Сочи. Молодой фельдшер попросил женщину, находящуюся за рулем автомобиля, припарковаться в другом месте, чтобы была возможность подвезти больного к приемнику больницы. Подоспевший супруг и его друзья сильно избили Дмитрия Луценко, в результате чего он в тяжелом состоянии оказался в больнице г. Краснодара. В сентябре 2012 г. произошло нападение на диспетчера станции СМП. Разъяренный житель г. Санкт-Петербурга решил таким образом отомстить врачам за то, что бригада слишком долго не приезжала на его вызов. Агрессора скрутили прибывшие на помощь сотрудники станции СМП. Они же вызвали сотрудников правопорядка. Таких историй в новостных лентах очень много.

Предлагались различные варианты предотвращения подобных ситуаций. В 2011 г. делались попытки внести изменения в законодательство (инициаторами выступали законодатели Кемеровской области) и наделить выездные бригады СМП правом ношения оружия. Предложение не было поддержано Госдумой.

19 марта 2014 г. Законодательное собрание г. Санкт-Петербурга официально внесло в Государственную Думу проект федерального закона № 550297-6 «О внесении изменения в главу 16 Уголовного кодекса Российской Федерации». Предлагалось ввести уголовную ответственность за применение насилия в отношении медицинских работников выездных бригад СМП, дополнив УК РФ специальной ст. 124.1. 15 сентября 2014 г. проект рассмотрен в Госдуме. Однако на него поступили отрицательные заключения от Верховного Суда РФ и Правительства РФ.

В официальном заключении Верховного Суда РФ указывается: «Авторами законопроекта не приведено убедительных доводов, свидетельствующих о необходимости выделения указанных деяний в самостоятельный состав преступления. Обозначенная в пояснительной записке к законопроекту цель законодательной инициативы – повышение уровня безопасности медицинских работников в связи с их законной профессиональной деятельностью, по нашему мнению, не может быть достигнута только посредством ужесточения наказания и использования превентивных функций уголовного закона. При таких условиях введение специальной нормы об уголовной ответственности за применение насилия в отношении медицинских работников представляется нецелесообразным». Понятно, что при таких оценках весьма сомнительно, что инициатива будет принята.

Рекомендации автора

С нашей точки зрения, необходимо внести следующие изменения в нормативные документы:

провести четкие грани между оказанием скорой медицинской помощи в экстренной и неотложной форме;установить временные нормативы для всех работников, задействованных в оказании скорой медицинской помощи;уточнить порядок получения согласия пациента при оказании скорой медицинской помощи в условиях ее экстраординарности;урегулировать в нормативном режиме приобретение отдельных прав лечащего врача фельдшером выездной бригады скорой медицинской помощи;провести систематизацию нормативных актов как федерального уровня, так и иных уровней публичной власти, определяющих порядок оказания скорой медицинской помощи.


1 Реформу «скорой помощи» могут отложить // Российская газета. 2014. 4 января. >>вернуться в статью2 Мохов А.А. Возложение функций лечащего врача на средний медицинский персонал // Правовые вопросы в здравоохранении. 2014. № 9. С. 110. >>вернуться в статью3Судебная практика (здесь и далее) взята из СПС «КонсультантПлюс». >>вернуться в статью4 Помазкова С.И., Сергеева О.С. Проблемы оформления информированного добровольного согласия гражданина при оказании скорой медицинской помощи // Медицинское право. 2013. № 5. С. 18. >>вернуться в статью5См. более подробно: Романовская О.В. Законные представители в здравоохранительных правоотношениях // Менеджер здравоохранения. 2013. № 11. С. 34–43. >>вернуться в статью6 Романовская О.В. Обязанности медицинских организаций // Менеджер здравоохранения. 2014. № 5. С. 43–51. >>вернуться в статью7Разгрузить стационары. Новые правила госпитализации сделают более понятными // АиФ. Здоровье. № 36. 5 сентября, 2013. >>вернуться в статью8Врач «скорой помощи» забила пациента до смерти / [Электронный ресурс]. >>вернуться в статью
Скорая медицинская помощь: условия и формы оказания, вызов выездной бригады

Оказание СМП: правовая позиция



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Новые документы

Закупки по 44-ФЗ
Квалификация
Платные услуги
Популярное у экономистов медучреждений
Популярное у главных медсестер

Мероприятия





Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России





Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×