Новые возможности диагностики сифилиса

670

Сифилис — инфекционное заболевание с тенденцией к хроническому рецидивирующему течению, характерной периодизацией клинических симптомов, прогрессирующим поражением различных органов и систем.

Этиологическим агентом сифилиса является грамотрицательная анаэробная бактерия спиралевидной формы (в ее наиболее активном патогенном состоянии) из семейства спирохетовых — Treponema pallidum (бледная трепонема). Геном Т. pallidum представлен кольцевидной хромосомой, состоящей из 1 138 006 пар оснований [18].

Имея небольшой геном, бледная трепонема сумела заложить в нем большое разнообразие генетических программ, что выражается в многостадийности течения заболевания, причем каждая стадия имеет свои особенности и этапы, а между вторичным и третичным сифилисом могут пройти годы незаметного течения инфекционного процесса. Полисистемность сифилиса, с серьезным поражением многих органов, делает это заболевание довольно тяжелым [8].

В последние годы общий уровень заболеваемости сифилисом в Российской Федерации снижается (рис. 1).

Новые возможности диагностики сифилисаРис. 1.Количество зарегистрированных случаев сифилиса на 100 тыс. населения в Российской Федерации [4]

Однако на фоне снижения общего показателя заболеваемости увеличивается показатель заболеваемости скрытыми, латентными формами сифилиса, изменились клиническое течение сифилиса и его патоморфоз (рис. 2).

Новые возможности диагностики сифилисаРис. 2.Распределение заболеваемости сифилисом по формам [4]

Механизм иммунного ответа при сифилисе окончательно не установлен, однако имеются достаточно убедительные данные о том, что в этом процессе участвуют все звенья иммунной системы (рис. 3). Преобладание скрытых форм сифилиса исследователи объясняют тем, что после незавершенного фагоцитоза возбудитель с частично измененными антигенными детерминантами циркулирует по организму в виде цист и  L-форм. Поэтому лабораторная диагностика сифилиса по-прежнему остается крайне актуальной проблемой и играет особую роль при массовых профилактических обследованиях населения с целью раннего выявления инфекции. Диагностика сифилиса регламентируется приказом Минздрава России от  26.03.2001 № 87 «О совершенствовании серологической диагностики сифилиса» [15].

Новые возможности диагностики сифилисаРис. 3.Механизм иммунного ответа при сифилисе [17]

Основным элементом клинической лабораторной диагностики сифилиса, учитывая сложность иммунного ответа, является комплекс регламентированных серологических исследований (определение антител к антигенам T. pallidum), которые решают следующие задачи:

скрининг населения с целью выявления патологии;

диагностика патологии;контроль эффективности терапии.

В основе используемых методов лежит реакция взаимодействия антител с антигенами и образования иммунного комплекса. Диагностические тесты в зависимости от типа выявляемых антител разделяют на две группы: нетрепонемные и трепонемные [6, 7].

В основе нетрепонемных тестов лежит выявление антител к антигенным структурам (реагинам) наружной мембраны T. рallidum, состоящей из фосфолипидов, которые формируются на ранних стадиях инфекционного процесса, но достаточно быстро исчезают, особенно после окончания полноценной терапии [19]. Основными показаниями к применению нетрепонемных тестов являются: проведение скрининга населения для выявления сифилиса; диагностика сифилиса с определением активности инфекции и контроль эффективности специфической терапии путем определения титра антител (реакция микропреципитации с плазмой и инактивированной сывороткой (РМП), тест быстрых плазменных реагинов — RPR, тест Исследовательской лаборатории венерических заболеваний — VDRL).

Новые возможности диагностики сифилисаИз нетрепонемных тестов наиболее востребована РМП. Простота схемы выполнения и низкая стоимость позволяют использовать тест как отборочный при установлении предварительного диагноза сифилиса. Результаты РМП оцениваются визуально. Положительный результат РМП регистрируется уже при клинической манифестации сифилиса, через 7–14 дней после образования первичной сифиломы, и обычно указывает на повреждение тканей, но специфичность теста невысока [12].

Нетрепонемные тесты, и  в т. ч. РМП, имеют невысокую чувствительность (до 70–77% при ранних формах сифилиса и до 30% при поздних формах [19, 20]) и часто дают ложноположительные результаты (более 3%). Ложноположительные результаты, наблюдаемые при скрининге сифилиса с использованием РМП, обусловлены:

техническими погрешностями при постановке реакций;наличием в крови антител к ревматоидному фактору; перекрестно реагирующими антителами у больных с аутоиммунной патологией, антифосфолипидным синдромом, пожилых людей, беременных женщин, больных боррелиозом и лептоспирозами, пациентов с обширной соматической патологией; нарушениями обмена липидов; иммунодефицитами различной этиологии [8].

Наряду с ложноположительными результатами возможны и ложноотрицательные результаты нетрепонемных тестов в серонегативной фазе первичного сифилиса: при избытке антител (феномен прозоны) либо выраженной иммунной недостаточности; у больных вторичным сифилисом с симптомами злокачественности; при приеме иммунодепрессантов, в некоторых случаях присутствия ВИЧ-инфекции [6–8].

На достоверность результата исследования непосредственное влияние оказывают технические погрешности при постановке РМП:

при взятии крови из пальца образуются пузырьки воздуха в капилляре, что приводит к ошибке объема пробы;

отсутствие контроля качества исследования — исключение из протокола исследования постановки контрольной сыворотки;

использование двухвалентного цитрата натрия вместо трехвалентного цитрата натрия при взятии образца крови;

нарушение процедуры перемешивания приготовленной суспензии до равномерного распределения антигена;

нарушение правил использования посуды, пипеток, учитывая невозможность повторного использования одноразовой посуды;

несоблюдение протокола исследования.

Все вышеперечисленное обусловлено отсутствием стандартизации метода при его выполнении в ручном режиме.

Нетрепонемные тесты могут быть отрицательными в 70% случаев (рис. 4) при латентном и третичном сифилисе. Поэтому проведение скринингового обследования населения с использованием нетрепонемного теста (определение титра антител методом РМП) является недостаточным и требует обязательного параллельного использования трепонемного теста - определения антител методами реакции пассивной гемагглютинации (РПГА) или иммуноферментного анализа (ИФА) [20].

Новые возможности диагностики сифилисаРис. 4. Нетрепонемные и трепонемные тесты: стадии заболевания

Анализ особенностей современного сифилиса выявляет своеобразное расслоение контингента больных в зависимости от клинических проявлений заболевания. На фоне снижения общего уровня заболеваемости сифилисом во всем мире в результате мер по борьбе с инфекциями, передаваемыми половым путем, отмечаются две полярные тенденции: с одной стороны, участились случаи злокачественного течения инфекции, с другой — увеличилась доля больных со скрытым течением заболевания. Так как лабораторная диагностика сифилиса играет особую роль при массовых профилактических обследованиях населения с целью раннего выявления инфекции, это диктует необходимость повышения требований к диагностической эффективности скрининговых тестов для выявления T. pallidum.

Своевременное и качественное распознавание сифилитической инфекции связывается в настоящее время с широким внедрением трепонемных тестов, базирующихся на выявлении антител к антигенным структурам возбудителя сифилиса.

Трепонемные тесты имеют следующие характеристики:

используются рекомбинантные белки — антигены возбудителя;чувствительность трепонемных тестов составляет от 70 до 100% в зависимости от вида теста и стадии сифилиса;

специфичность трепонемных тестов составляет 94–100%;методы РИФ, ИФА, иммуноблоттинг (ИБ) позволяют выявить специфические антитела к антигенам T. pallidum начиная с  3-й недели от момента заражения и ранее, а РПГА и реакция иммобилизации бледной трепонемы (РИБТ) — с  7-8-й недели.

По клинической специфичности трепонемные тесты сопоставимы с нетрепонемными (табл. 1), по клинической чувствительности — превосходят их [12, 19].

Основными показаниями к применению трепонемных тестов для диагностики сифилиса являются:

проведение скрининга населения для выявления сифилиса (методы ИФА, РПГА, простые быстрые тесты);

подтверждение положительных результатов нетрепонемных тестов.

Таблица 1

Характеристика методов лабораторной диагностики сифилиса

№ п/п Метод Чувствитель- ность, % Специфичность, %
1 Темнопольная микроскопия 70 100
Определение ДНК
2 Полимеразная цепная реакция 70–90 99
Определение антител — нетрепонемные тесты
3 Реакция микропреципитации 70 80
4 Реакция связывания комплемента 80 98
Определение антител — трепонемные тесты
5 Реакция иммунофлуоресценции 84–99 97–98
6 Реакция иммобилизации трепонем 79–94 99
7 Иммуноферментный анализ 98–100 96–100
8 Реакция пассивной гемагглютинации 93–98 98

Метод РПГА основан на феномене агглютинации эритроцитов барана или птиц, сенсибилизированных бледной трепонемой, в присутствии специфических антител к T. pallidum. Существуют макро- и микромодификации метода. Результаты исследования оцениваются визуально по 4 системе. РПГА считается высокочувствительным и специфичным тестом. Чувствительность РПГА при первичном сифилисе составляет 76%, при вторичном — 100%, при скрытом — 94–97%, со специфичностью 98–100% [8]. Более низкая чувствительность при свежих формах заболевания объясняется более поздним формированием агглютининов.

Постановка реакции максимально проста — на схеме приведен пример постановки РПГА (рис. 5).

Новые возможности диагностики сифилисаРис. 5. Схема постановки реакции пассивной гемагглютинации при качественном определении [11]

Результаты РПГА учитывают визуально, через 1,5–2 ч при постановке микроварианта и через 2–4 ч или на следующий день при постановке макроварианта (рис. 6).

Новые возможности диагностики сифилисаРис. 6.Интерпретация результатов реакции пассивной гемагглютинации

В настоящее время для автоматической визуализации результатов РПГА используются как отечественные системы «Эксперт-лаб» и  «Критерий-2», так и зарубежные системы: Anthos LP 400, MRX, MR 7000, Dynatech MRXII и РК 3000, Olimpus (Япония).

Ложноположительные результаты РПГА могут быть обусловлены влиянием человеческого фактора и факторов биологической природы (рис. 7).

Новые возможности диагностики сифилисаРис. 7.Источники ложноположительных результатов в реакции пассивной гемагглютинации [9]

ИФА начал использоваться в диагностике сифилиса в  1980-е гг., когда были разработаны и сертифицированы диагностические тесты и стандартизированы методики тестирования. ИФА особенно ценен в ранней диагностике сифилиса — положительные результаты выявления антител могут быть получены уже в конце инкубационного периода заболевания, т. е. на  4-6-й неделе после инфицирования (рис. 8).

Новые возможности диагностики сифилисаРис. 8.Появление специфических антител к возбудителю сифилиса

Определение антител методом ИФА является идеальным способом диагностики, подходящим для одновременного исследования большого числа образцов. Его рекомендуется использовать при обследовании беременных, контактных лиц, доноров и представителей групп риска. Тест используется также как подтверждающий для образцов, демонстрирующих положительные результаты при использовании различных нетрепонемных тестов и РПГА. Метод ИФА позволяет определять все значимые в диагностике сифилиса классы антител и имеет высокую чувствительность на всех стадиях болезни (чувствительность теста - 97–98%, специфичность — 98,5–99%).

Существенными недостатками методик, выполняемых вручную, в т. ч. определения антител к антигенам T. pallidum методом ИФА, являются:

возможные ошибки персонала при проведении исследования (оплошность, небрежность, нарушение технологии);

невозможность полной стандартизации процесса исследования при ручном варианте постановки ИФА;

повышенный риск заражения персонала.

С развитием лабораторной диагностики в условиях модернизации здравоохранения РФ в практику лабораторий вошла автоматизация лабораторных исследований, которая позволяет стандартизовать аналитические этапы исследований, что способствует повышению качества диагностики. С внедрением автоматизации стали применяться новые высокотехнологичные методы, обладающие высокой чувствительностью и специфичностью, такие как иммунохемилюминесцентный анализ (ИХА) (рис. 9).

Новые возможности диагностики сифилисаРис. 9.Лабораторная диагностика сифилиса: определение антител методом иммунохемилюминесцентного анализа в автоматическом режиме [17]

По чувствительности метод ИХА сопоставим с методом радиоиммунного анализа, а по простоте исполнения, безопасности для персонала и многим другим параметрам — превосходит его.

Сигнал хемилюминесцентной реакции, усиленной ферментом, стабилен и достаточно интенсивен для регистрации, его уровень достигает максимума в течение нескольких секунд, в отличие от цветной реакции с ортофенилендиамином, используемой в обычном варианте ИФА, развивающейся в течение 15–30 мин [1, 3, 5].

Метод ИХА по результатам клинического исследования получил признание и рекомендован к применению в лабораторной диагностике сифилиса в Российской Федерации в качестве скринингового и подтверждающего теста при наличии в лабораториях соответствующего оборудования [4]. В 2012 г. ИХА был включен в качестве скринингового и подтверждающего теста для диагностики сифилиса в Клинические рекомендации по ведению больных с инфекциями, передаваемыми половым путем, и урогенитальными инфекциями [13].

Основные положения последних рекомендаций по диагностике сифилиса, разработанные в рамках подготовки проектов стандартов оказания специализированной медицинской помощи больным сифилисом и международного сотрудничества (табл. 2) центрами по контролю над заболеваниями США (Centers for Disease Control and Prevention, CDC), Международным союзом по борьбе с инфекциями, передаваемыми половым путем, в Европе (International Union against Sexually Transmitted Infections, IUSTI), Государственным научным центром дерматовенерологии и косметологии (Россия), показывают, что ИХА вошел в практику мировой лабораторной диагностики сифилиса [4, 21, 22].

Таблица 2

Рекомендации по диагностике сифилиса в странах Европы, США и России

Метод Россия Европа США
ТМП (DFM)
ПИФ (DIF) - -
ПЦР (PCR) — (исследовательский статус) (с образцами, полученными из ротовой полости; (некоторые лаборатории)
при третичном, врожденном сифилисе)
РМП (RPR, VDRL) (скрининг, контроль эффективности терапии) (RPR, VDRL) (установление диагноза, контроль эффективности терапии) (RPR, VDRL) (скрининг, установление диагноза, контроль эффективности терапии)
РПГА (TPHA, TPPA) (скрининг/подтверждение) (скрининг/подтверждение: предпочтительный скрининговый тест) (скрининг/подтверждение)
ИФА, ИХА (EIA/CLIA) (скрининг/подтверждение) ИФА/ИХА (скрининг/подтверждение) ИФА/ИХА (скрининг/подтверждение)
РИФ (FTA) скрытый сифилис (подтверждение) не для скрининга (подтверждение) не для скрининга (подтверждение)
РИБТ (TPI) скрытый сифилис (подтверждение) - -
Иммуноблоттинг - (дополнительное подтверждение) -

Примечание: ТМП — темнопольная микроскопия; ПИФ — прямая иммунофлуоресценция; ПЦР — полимеразная цепная реакция; РМП — реакция микропреципитации; РПГА — реакция пассивной гемагглютинации; ИФА — иммуноферментный анализ; ИХА — иммунохемилюминесцентный анализ; РИФ — реакция иммунофлуоресценции; РИБТ — реакция иммобилизации бледной трепонемы.

Таким образом, использование высокотехнологичного ИХА, вошедшего в практику как мировой, так и отечественной лабораторной диагностики [4, 10, 16] с внедрением автоматизации, обеспечивает следующие преимущества: исключение влияния субъективных факторов на аналитическом этапе исследования и безопасность персонала при выполнении исследований потенциально инфицированного биологического материала; повышение скорости получения результатов пациентом; стандартизацию исследований и контроль качества исследования; выдачу надежных достоверных результатов пациентам и высокое качество клинических лабораторных исследований.

Список использованной литературы

1. Бондарева В.П., Дерябина В.П., Захарова Е.Н. и др. Современные подходы к лабораторной диагностике сифилиса // Клиническая лабораторная диагностика. 2010. № 11. С. 46–48.

2. Гражданцева А.А., Кочнева Г.В., Сиволобова Г.Ф. и др. Исследование сывороток больных сифилисом методом иммуноферментного анализа с использованием рекомбинантных антигенов // Иммунология. 1980. № 4. С. 20–23.

3. Дерябина В.П., Захарова Е.Н., Пугачева Н.М., Скороходова Т.Г. и др. Возможности иммунохемилюминесцентного анализа в серологической диагностике сифилиса // Справочник заведующего КДЛ. 2011. № 6. С. 37–45.

4. Кубанова А.А., Фриго Н.В., Ротанов С.В. и др. Современные направления и перспективы развития лабораторной диагностики инфекций, передаваемых половым путем // Вестник дерматологии и венерологии. 2011. № 5. С. 54–61.

5. Кэтти Д. Антитела. Методы. М.: Мир, 1991. Т. 2. С. 189.

6. Лосева О.К., Устьянцев Ю.Ю., Важбин Л.Б., Кузнецова Н.А., Колесова А.Р. Лабораторная диагностика сифилиса // Справочник заведующего КДЛ. 2011. №  1. С. 25–35.

7. Лосева О.К., Устьянцев Ю.Ю., Важбин Л.Б., Кузнецова Н.А., Колесова А.Р. Лабораторная диагностика сифилиса // Справочник заведующего КДЛ. 2011. №  2. С. 33–48.

8. Марданлы С.Г., Дмитриев Г.А. Лабораторная диагностика сифилиса. Электрогорск, 2011. С. 4–7.

9. Марданлы С.Г., Куляш Г.Ю. Реакция пассивной гемагглютинации в серологической диагностике сифилиса. Электрогорск, 2011. С. 19–22.

10. Ротанов С.В., Фриго Н.В. Оценка клинической информативности метода хемилюминесценции при диагностике сифилитической инфекции // Вестник дерматологии и венерологии. 2012. № 1. С. 49–55.

11. Тараканова Е.А. Лабораторная диагностика сифилиса, 2012. www.ekolab.ru

12. Диагностика сифилиса. Информационные материалы. Нижний Новгород, 2007. С. 27–29.

13. Клинические рекомендации по ведению больных инфекциями, передаваемыми половым путем, и урогенитальными инфекциями. Российское общество дерматовенерологов и косметологов, 2012. С. 44–45.

14. Постановление Правительства РФ от  01.12.2004 № 715 «Об утверждении перечня социально значимых заболеваний и перечня заболеваний, представляющих опасность для окружающих» // Собрание законодательства РФ. 2004. № 49. С. 4916.

15. Приказ Минздрава России от  26.03.2001 № 87 «О совершенствовании серологической диагностики сифилиса».

16. Лабораторная служба. Нормативные документы — лабораторная диагностика ИПП. Сифилис — методические указания, рекомендации, стандарты: сборник нормативных документов. М.: Издательство МО и МОО РАМЛД, 2010. С. 261.

17. Bal T., Lery R. Automated Treponemal EIA Test, 2009, Siemens Healthcare Diagnostics

18. Fraser C.M., Norris Steven J., Weinstock George M. et al. Complete genome Sequence of Treponema pallidum, the Syphilis Spirochete // Science. 1998. Vol. 281. P. 375–388.

19. Gerber A., Krell S., Morenz J. Recombinant Treponema pallidum antigens in syphilis serology // Immunobiol. 1996–1997. Vol. 196. P. 535–49.

20. Larsen S.A. Untreated Syphilis: Treponemal vs. Nontreponemal Tests and Disease Stage // Clin. Microbiol. Rev. 1995. Jan. Vol. 8. P. 1–21.

21. Sun Ran, Lai Di-hui, Ren Rong-xin, Lian Shi and Zhang Hai-ping. Treponema pallidum — specific antibody expression for the diagnosis of different stages of syphilis // Chin. Med. J. 2013. Vol. 126. P. 208.

22. Treponema Pallidum Antigen TP15, TP17, TP47 Role of Immunity in Syphilis. Posted by Hagley/http://www. research-degree-thesis.com/ medicine-public-health/ infectious-disease/482905.html.



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Новые документы

Закупки по 44-ФЗ
Квалификация
Платные услуги
Популярное у экономистов медучреждений
Популярное у главных медсестер

Мероприятия





Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России





Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×