Нужна ли плановая ревакцинация против вирусного гепатита В медработникам?

2275

Вопрос о длительности поствакцинального иммунитета к вирусному гепатиту В (далее — ВГВ) у различных контингентов является предметом систематического изучения, с разработкой соответствующих рекомендаций для медицинских учреждений страны.

Инструкциями по применению вакцин против ВГВ рекомендовано проведение ревакцинации через 7–8 лет, а также определение напряженности иммунитета — ежегодно для лиц, входящих в группу риска, и в случае аварийной ситуации для выбора тактики экстренной профилактики (введение бустерной дозы вакцины). Например, в инструкции по применению вакцины Регевак В указано: «Лица из группы риска, в силу профессиональных обязанностей имеющие постоянный контакт с кровью, должны ежегодно проходить обследование на содержание антител к HBsAg. В случае снижения титра антител ниже 100 МЕ/л рекомендуется ревакцинация одной дозой вакцины». Однако законодательно ревакцинация против ВГВ не закреплена — не внесена в Национальный календарь профилактических прививок, в связи с чем обеспечение вакциной не проводится централизованно, а возлагается на внебюджетные источники или при наличии целевых программ на бюджеты субъектов РФ. Финансово-экономическое обоснование программных закупок медицинских иммунобиологических препаратов (далее — МИБП) для профилактических прививок и серологических исследований требует доказательной базы.

Исследование напряженности поствакцинального иммунитета против вирусного гепатита В у медицинских работников

В 2013 г. на основании распоряжения департамента здравоохранения Воронежской области на базе БУЗ ВО «Воронежский областной клинический центр профилактики и борьбы со СПИД» (далее — БУЗ ВО «ВОКЦПиБС») инициировано сероэпидемиологическое исследование. Целью работы было исследование напряженности поствакцинального иммунитета против ВГВ у медицинских работников для решения вопроса о необходимости введения бустерной дозы и расчета потребности в закупках МИБП.

Целевую группу составили: лица, привитые трехкратно 10 и более лет назад; медицинские работники из групп повышенного риска инфицирования ВГВ, привитые по неполной схеме (V2); лица, не имеющие документального подтверждения проведенных прививок.

Задачи исследования: проведение в динамике анализа инфицирования ВГВ, привитости против ВГВ медицинских работников и напряженности иммунитета к ВГВ, рисков профессионального инфицирования, расчет потребности в закупках МИБП.

Данные о скрининговых исследованиях на маркеры гепатитов В и С, состоянии иммунизации медицинских работников области против ВГВ и инфицирования среди работающих, об аварийных ситуациях получены из отчетов медицинских организаций согласно утвержденным департаментом здравоохранения Воронежской области формам.

Лабораторные исследования выполнены на базе лаборатории ИФА-диагностики БУЗ ВО «ВОКЦПиБС». При тестировании методом иммуноферментного анализа определяли средние геометрические титры анти-НВs, для использованных тест-систем защитным расценивался уровень 10 мМЕ/мл. Использованы иммуноферментные тест-системы для качественного и количественного определения антител против HBsAg в сыворотке и плазме крови.

Обследовано 1 тыс. медицинских работников из 48 медицинских организаций области (в исследование были включены 994 чел. без сомнительных результатов).

Статистическая обработка проводилась в специально разработанных таблицах Microsoft Excel.

Результаты исследования и их обсуждение

В учреждениях здравоохранения Воронежской области остается вероятность контакта с пациентами, инфицированными ВГВ (1,5–2,6% случаев выявления носительства HВsAg при скрининговых обследованиях); в то же время следует отметить, что по мере увеличения охвата прививками против ВГВ всего населения уровень инфицирования пациентов заметно снизился. Доля инфицированных выше в тех отделениях, где преобладают пациенты с хронической патологией. При поступлении по экстренным показаниям инфицированные лица представляют опасность как для других пациентов, так и для медицинских работников, особенно в стационарах скорой помощи.

До начала массовой иммунизации против ВГВ показатель инфицирования медицинских работников превышал среднеобластной уровень инфицирования населения. В динамике благодаря проводимой в последние годы иммунопрофилактике отмечена тенденция снижения выявления новых случаев ВГВ среди медицинских работников. Уровень инфицирования поддерживается в основном за счет больных хроническим гепатитом В (далее — ХГВ) и впервые выявленных носителей HВsAg (табл. 1).

Таблица 1
Динамика уровня первичного инфицирования вирусом гепатита В медицинских работников Воронежской области
Нозоформа Выявлено за год новых случаев, абс.
2003 г. 2004 г. 2005 г. 2006 г. 2007 г. 2008 г. 2009 г. 2010 г. 2011 г. 2012 г. 2013 г.
Острый вирусный гепатит В 1 1 1 1 0 0 2 0 0 0 0
Хронический гепатит В 0 3 2 0 6 2 4 1 1 0 0
Носители HВsAg 21 31 15 10 12 4 9 14 7 3 5
Всего 22 35 18 11 18 6 15 15 8 3 5

Результаты скрининговых обследований на маркеры ВГВ контингентов медицинских работников из групп риска1 также свидетельствуют о тенденции к снижению инфицирования (рисунок). Причем среди сотрудников службы крови не выявлено положительных результатов, а работающие в отделениях хирургического, акушерско-гинекологического, инфекционного профилей, за счет преобладающего количества обследованных — 94,0%, обеспечили средний процент выявления по всем медицинским работникам.

В 2013 г. привитость медицинских работников против ВГВ в целом по области составила 95,6% (в 2012 г. — 96,0%), в т. ч. по группам повышенного риска инфицирования — 97,5%. Прочие (немедицинские) сотрудники учреждений здравоохранения, привитые в рамках национального проекта, охвачены на 89,4%. Однако 46,0% от численности медицинских работников привиты более 10 лет назад, что требует подтверждения их иммунного статуса, особенно в случае аварийной ситуации при работе с биологическими жидкостями или пациентами, инфицированными ВГВ.

Нужна ли плановая ревакцинация против вирусного гепатита В медработникам?Выявление HBsAg у медицинских работников при скрининговых исследованиях (% от обследованных)

Доказательством формирования иммунитета у вновь привитых служат результаты исследования напряженности иммунитета к ВГВ в г. Воронеже в 2002—2003 гг.: через 2 мес. после завершения курса вакцинации у 92,0% привитых выявлены специфические антитела в защитной концентрации, причем у 64,0% привитых концентрация анти-HBs была выше 100 МЕ/л, в т. ч. у 37,0% — выше 500 МЕ/л)2.

Основную долю в структуре привитых составили лица с низкой концентрацией антител

В 2011 г. на базе вирусологической лаборатории ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Воронежской области» был проведен эпидемиологический мониторинг по определению иммунологической эффективности вакцинации против гепатита В — обследовано 134 медицинских работника. Как показали результаты иммунологических исследований, 65,7% медицинских работников имели протективную концентрацию антител; основную долю в структуре привитых составили лица с низкой концентрацией антител (от 10 до 100 мМЕ/мл) — 37,3%, высокая концентрация антител (более 200 мМЕ/мл) выявлена у 18,7% лиц, средняя концентрация антител (от 100 до 200 мМЕ/мл) — у 9,7%3. Анализ по срокам давности прививки не проводился.

Учитывая, что в данное внешнее исследование контролирующей организации включались преимущественно недавно и без нарушения схемы привитые медицинские работники, явно прослеживается тенденция угасания иммунитета. Таким образом, при аварийной ситуации риск инфицирования сохраняется.

Несмотря на динамическое снижение уровня первичного инфицирования среди всех работающих, на 31 декабря 2014 г. в учреждениях здраво-охранения области 191 сотрудник имел установленный диагноз одной из нозологических форм ВГВ, т. е. не исключенное профессиональное заражение. Официально оформлен как профзаболевание всего один случай.

Показатель инфицирования медицинских работников разными формами ВГВ (ОВГВ, ХВГВ и носительство HBsAg) на конец 2013 г. составил 3,67 на 1 тыс. работающих (табл. 2). Достоверной разницы в уровнях инфицирования по профессиональным группам не отмечено.

Таблица 2

Показатели инфицирования медицинских работников Воронежской области разными формами вирусного гепатита В на конец 2013 г. (на 1 тыс. работающих)

Профессия Все формы вирусного гепатита В Острый вирусный гепатит В Хронический вирусный гепатит В Носительство HBsAg
Врачи 4,41 0,11 0,88 3,42
Средние медицинские работники 4,15 0,14 0,84 3,07
Младшие медицинские работники 4,44 0,09 0,64 3,76
Всего (в т. ч. немедицинские работники) 3,67 0,12 0,71 2,83

Таким образом, несмотря на снижение уровня инфицирования благодаря комплексу проводимых мероприятий, эпидемический процесс среди медицинских работников поддерживается. Скорее всего, это происходит вследствие неучтенных контактов с кровью пациентов.

Отчетность по аварийным ситуациям и травмам при работе с пациентами или биологическими жидкостями введена в Воронежской области с 2011 г. и пока остается неполной. Зачастую медицинские работники, зная о своих прививках против ВГВ или об отрицательных результатах обследования пациента на гемоконтактные инфекции, не регистрируют аварийные ситуации. Частота аварийных ситуаций, связанных с риском заражения медицинских работников (на 100 работающих), в Воронежской области составила: в 2011 г. — 0,38; в 2012 г. — 0,57; в 2013 г. — 0,34. В условиях недостаточного учета аварийных ситуаций требуется поддержание высокого уровня вакцинации среди медицинских работников.

В 2011—2012 гг. более 90,0% пострадавших были ранее привиты против ВГВ, в 2013 г. — 67,1%. Эти данные не согласуются с более высокими показателями охвата прививками медицинских работников, представленными в официальной отчетности, т. е. к регистрации аварийной ситуации мотивирует как раз отсутствие прививок либо сроки завершенной вакцинации более 10 лет, при которых требуются обследование на напряженность иммунитета и введение специфического иммуноглобулина.

Возможность обследования на aнти-HBsAg IgG была только у лиц, обратившихся в БУЗ ВО «ВОКЦПиБС», где имелись в наличии тест-системы. В связи с этим на местах решение о проведении экстренной профилактики принималось с учетом риска (в т. ч. после обследования пациента на HBsAg).

Исходя из требований экстренной иммунопрофилактики при аварийной ситуации4, необходимо наличие в каждой медицинской организации МИБП тест-систем для определения уровня анти-HBs в сыворотке крови, противогепатитного иммуноглобулина и вакцины, что, однако, экономически необоснованно, т. к. вероятно их списание при неиспользовании. Целесообразно создать резерв МИБП в определенной соответствующими приказами по профилактике профессионального инфицирования медицинской организации (в Воронежской области — БУЗ ВО «ВОКЦПиБС»), но с централизованными закупками для всей области и передачей их распорядительными документами. Для включения в целевое программное финансирование департаменту финансов субъекта РФ необходимо представить доказательство необходимости этих закупок и финансово-экономическое обоснование требуемых объемов.

В 2013 г. согласно рекомендациям Роспотребнадзора5 активизировалась работа по выявлению не привитых против ВГВ или утративших иммунитет медицинских работников, решался вопрос об их бустерной иммунизации. У обследованных в 2013 г. согласно распоряжению департамента здравоохранения Воронежской области медицинских работников получены следующие результаты.

Доля серопозитивных среди медицинских работников составила 31,1%. Уровень поствакцинальных анти-HBsAg от 10 до 100 МЕ/мл выявлен у 19,0% от всех обследованных и у 61,2% серопозитивных лиц. Среди медицинских работников с высоким антительным ответом (100 мМЕ/мл и более) давность вакцинации более 10 лет имели 61,7%, что свидетельствует о высокой иммуногенности использованных вакцин. У 68,9% обследованных отсутствовал протективный иммунитет, из них привитых с документальным подтверждением — 81,5%. Среди серонегативных лиц у 61,1% срок давности прививки составил более 10 лет. Отсутствие иммунитета у привитых в более короткие сроки требует детального анализа по видам использованных вакцин. Среди лиц, не имевших документальных сведений о прививках, подтвердили свой прививочный статус 11,7%.

У 68,9% обследованных отсутствовал протективный иммунитет, из них привитых с документальным подтверждением — 81,5%

Практическое внедрение результатов исследования

Проведена работа по иммунокоррекции серонегативных лиц из числа привитых медицинских работников; у лиц, в отношении которых отсутствовали сведения о проведенной вакцинации, окончательный выбор схемы иммунизации может быть сделан через 5–6 мес. после введения бустерной дозы и повторного серологического обследования. При отрицательных результатах следует продолжить иммунизацию введением двух доз вакцины с интервалом 1 мес., а также использовать активно-пассивную иммунизацию (противогепатитный иммуноглобулин вакцина)6.

Улучшился учет и отчетность по прививкам: сведения о результатах исследования внесены в прививочные картотеки и индивидуальные прививочные сертификаты, таким образом обеспечено доказательное подтверждение факта проведения прививок; результаты анализов использованы при составлении отчетности по форме № 6 «Сведения о контингентах детей и взрослых, привитых против инфекционных заболеваний».

Были даны предложения на уровне региона: аналогичные исследования можно рекомендовать для пациентов других групп риска (пациентов на гемодиализе; детей, рожденных от матерей с маркерами ВГВ), проводить дальнейшие исследования на базе собственных лабораторий ИФА-диагностики.

Однако для организации серомониторинга и бустер-иммунизации требуется наличие вакцины, иммуноглобулина и тест-систем, т. е. необходимо финансовое обеспечение их закупок.

Вместе с тем отсутствует юридическое обоснование проведения централизованных закупок — ни в один федеральный нормативный документ или федеральную программу, программу государственных гарантий и пр. не заложено финансирование этих исследований.

Выводы и предложения

Тот факт, что среди медицинских работников, привитых против ВГВ в отдаленные сроки, у более чем 60,0% не сохранился протективный иммунитет, подтверждает необходимость бустер-иммунизации.

Для снижения финансовой нагрузки на бюджеты субъектов РФ желательно, чтобы мероприятия по ревакцинации против вирусного гепатита В представителей контингентов из числа групп риска были включены в Национальный календарь профилактических прививок или Календарь прививок по эпидемиологическим показаниям — для обоснования закупок в субъекте, с указанием: «по результатам серологического исследования напряженности иммунитета».

Включение в Национальный календарь профилактических прививок ревакцинации медицинских работников из групп риска позволит снизить финансовую нагрузку на бюджеты регионов, а также обеспечить доказательную базу для обоснования целевого областного финансирования. По мере достижения высокого охвата прививками против ВГВ взрослого населения потребность в вакцине в рамках Национального календаря профилактических прививок будет снижаться, что позволит за счет средств федерального бюджета однократно прививать медицинских работников.


1Санитарно-эпидемиологические правила СП 3.1.1.2341–08 «Профилактика вирусного гепатита В», утвержденные постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 28.02.2008 № 14. >>вернуться в текст2Усачева Л.П. Современные проявления эпидемических процессов гепатитов, А и В в крупном промышленном центре Центрального Черноземья и оценка эффективности вакцинопрофилактики этих инфекций: автореф. дис. … канд. мед. наук. М.: Моск. НИИ эпидемиол. и микробиол., 2004. 141 с. >>вернуться в текст3Панфилова И.А., Мамчик Н.П. Оценка иммунологической эффективности вакцинации против гепатита В медицинских работников г. Воронеж и Воронежской области // Материалы II Международного конгресса по внутрибольничным инфекциям. М., 2011. С. 86. >>вернуться в текст4СанПиН 2.1.3.2630–10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность», приложение 12. >>вернуться в текст5Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 11.03.2013 № 9 «О мероприятиях, направленных на стабилизацию заболеваемости парентеральными вирусными гепатитами в Российской Федерации». >>вернуться в текст6Казьянин А.В. Сравнительная оценка различных схем иммунизации против гепатита В детей в закрытых организованных коллективах // Пермский медицинский журнал. 2004. № 2. С. 103–107. >>вернуться в текст



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Новые документы

Закупки по 44-ФЗ
Квалификация
Платные услуги
Популярное у экономистов медучреждений
Популярное у главных медсестер

Мероприятия





Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России





Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×