Ошибки при лекарственных назначениях

1453

Лекарственная безопасность как один из важных разделов общей безопасности пациентов

Согласно исследованиям, проведенным Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (США)1, неблагоприятные реакции на лекарственные препараты входят в число десяти ведущих причин смертности во многих странах и являются одной из главных проблем деятельности по обеспечению безопасности пациентов. Необходимо признать, что нет ни одного лекарственного средства, прием которого не был бы сопряжен с риском развития побочных эффектов. Многие нежелательные реакции связаны с различными нарушениями при назначении, распределении и приеме лекарственных средств. Таким образом, можно говорить о принципиальной предотвратимости этих нежелательных реакций.

Всемирная организация здравоохранения указывает на следующие типичные причины развития нежелательных реакций на лекарственные препараты, которые могут быть предотвращены:

  • неправильное назначение препарата в связи с ошибкой диагностики заболевания;
  • невыявленное медицинское, генетическое или аллергическое состояние пациента, которое может спровоцировать нежелательную реакцию на лекарственное средство;
  • прием ненадлежащего лекарственного препарата или ненадлежащей дозы;
  • невыполнение указаний врача относительно приема лекарственного препарата;
  • взаимодействие с другими лекарственными средствами (включая средства народной медицины) и некоторыми продуктами питания;
  • использование поддельных лекарственных препаратов без активных ингредиентов или с ненадлежащими ингредиентами.

В настоящей статье речь пойдет об инцидентах, связанных с нарушениями распределения и приема лекарственных препаратов пациентами.

Принципы организации распределения и приема лекарственных препаратов

Специалистами в области лекарственной безопасности был сформулирован следующий принцип организации распределения и приема лекарственных препаратов: «Нужный пациент должен получить нужное лекарство в нужной форме и нужной дозировке. Препарат должен быть введен нужным способом и в нужное время. Кроме того, необходим нужный контроль за реакцией организма пациента на принятое (введенное) лекарство»2.

Рассмотрим последовательно каждый из тезисов представленной формулировки.

«Нужный пациент»: проблема идентификации пациентов

Организация лекарственной помощи предполагает обязательную процедуру идентификации пациента. Ошибка идентификации может привести к грубой ошибке лекарственной терапии, когда препарат принимает не тот пациент, которому он назначен, а другой — например, его однофамилец или имеющий похожую фамилию. Следует подчеркнуть, что идентификация пациентов важна не только при проведении лекарственной терапии, но и при взятии биологических материалов для исследования, в операционных блоках, ожоговых отделениях, родильных домах и т. д.

Идентификация пациентов важна не только при проведении лекарственной терапии, но и при взятии биологических материалов для исследования, в операционных блоках, ожоговых отделениях, родильных домах и т. д.

Для того чтобы избежать ошибок идентификации, медицинские работники должны соблюдать следующие правила:

  • перед выполнением лекарственного назначения необходимо произвести идентификацию больного;
  • уточняя фамилию больного, не следует задавать закрытых вопросов, предполагающих краткие ответы «да» или «нет», вопрос должен быть открытым: «Назовите, пожалуйста, вашу фамилию»;
  • рекомендуется использование как минимум двух идентификационных признаков (следует попросить больного назвать не только его фамилию, но также имя и отчество);
  • категорически запрещено использование номера палаты или койки в качестве идентификационных признаков (например, «больной из палаты № 5, справа от окна»).

Перечисленные правила должны быть четко сформулированы применительно к условиям конкретного отделения, персонал (как медицинские сестры, так и врачи) должен пройти тренинги по идентификации пациентов.

«Нужное лекарство»

Одна из грубых ошибок лекарственной терапии — прием (введение) не того лекарственного препарата, который был назначен врачом. Причины ошибок такого рода разнообразны, и эти ошибки могут совершаться на разных этапах выполнения врачебных назначений.

Первый этап процесса выполнения врачебных назначений — информационный, когда медицинская сестра считывает написанное врачебное назначение или получает устное распоряжение врача. Как известно, в экстренной ситуации врач зачастую отдает медицинской сестре устные распоряжения, а впоследствии делает необходимые записи в истории болезни. При этом медицинская сестра может ослышаться. Во избежание ошибок врач должен убедиться, что правильно понят, — он должен попросить медицинскую сестру вслух повторить назначение. Так делается в армии, в гражданской авиации и других службах, где важная информация передается исполнителю в устной форме. К сожалению, в наших медицинских организациях, особенно в службах экстренной помощи, редко проводят тренинги по работе в команде, когда можно было бы отработать взаимодействие врача и медицинской сестры при работе «с голоса».

При распоряжении, отданном медицинской сестре в устной форме, врач должен убедиться, что правильно понят

Считывание информации из истории болезни, куда заносятся врачебные назначения, также таит в себе возможность серьезных ошибок. В современных стационарах, которые еще не внедрили электронные истории болезни, врачи записывают лекарственные назначения в тексте дневников или на специально разработанных формах — листах назначений. В первом случае медицинской сестре приходится переписывать назначения из дневника на лист назначений или в свою рабочую тетрадь для врачебных назначений, по которой она производит раздачу лекарственных препаратов больным. Во втором случае в переписывании нет необходимости. Однако в любом случае медицинская сестра должна правильно прочитать врачебную запись. На этом этапе также возможны грубые ошибки. Их вероятность увеличивается, если врач имеет неразборчивый почерк, делает сокращения.

Особенностью человеческого восприятия текстов является то, что мы узнаем слова по нескольким буквам, и, если в написании двух лекарственных препаратов есть несколько одинаковых букв, даже самая внимательная медицинская сестра может перепутать их. В американских больницах существуют специальные перечни лекарственных наименований, имеющих в названии общие буквы. По этим спискам с медицинскими сестрами проводят специальные тренинги.

Проблема понимания возникает и при расшифровке врачебных назначений в дневниках, когда врачи, вместо того чтобы ежедневно их переписывать, указывают номер, под которым это назначение было записано в первый раз. Медицинская сестра обязана расшифровать запись и восстановить ее в полном виде в листе назначений или в своей рабочей тетради. Очевидно, что при таком методе записи назначений ошибки просто неизбежны.

Наконец, само по себе переписывание назначений из дневника в лист назначений или рабочую тетрадь медицинской сестры предполагает риск ошибок.

Второй этап выполнения лекарственных назначений — подготовка лекарственного средства для введения больному (для раздачи больным). На этом этапе также совершаются грубые ошибки, когда врач или медицинская сестра берут для введения (выдачи) больному не тот препарат, что был назначен, а другое лекарственное или даже немедикаментозное средство (техническую жидкость, дезинфектант и т. п.). Рассмотрим наиболее типичные случаи таких ошибок.

Примеры

  1. Заведующей отделением на работу позвонил сын-первоклассник: для выполнения домашнего задания ему срочно понадобился канцелярский клей. Чтобы не идти в магазин, она решила взять немного клея на работе. Но куда отлить его? На подоконнике стоял флакончик от глазных капель — альбуцида. Заведующая отделением наполнила его клеем и поставила обратно на подоконник. Через несколько минут в кабинет зашла старшая медицинская сестра и, увидев непорядок, взяла флакончик и отнесла его на сестринский пост. А в это время врач во время обхода обнаружила у одного из новорожденных признаки начинающегося конъюнктивита и назначила закапывание альбуцида. Исполнительная медицинская сестра немедленно взяла флакон и закапала ребенку в глаза. Результат — ожог роговицы и длительное лечение малыша.
  2. По какой-то причине медицинская сестра кабинета рентгеноконтрастных методов исследования перелила раствор формалина во флакон, который используют для разведения рентгеноконтрастного вещества, поставила его на рабочий столик и вышла из кабинета. Подошедший через несколько минут врач решил, что во флаконе находится нужный ему раствор, набрал его и ввел ребенку. Ребенок умер.

Подобные примеры ошибок на этапе подготовки препарата к введению (приему) можно приводить десятками. Анализ ситуаций позволяет установить ряд типичных причин ошибок, в числе которых:

  • использование флаконов (иных емкостей) из-под медикаментов для хранения других, немедицинских жидкостей. К сожалению, запрет на использование емкостей из-под лекарственных препаратов для хранения немедицинских средств не всегда внятно доводится до всех сотрудников медицинской организации (в т. ч. технического персонала), а его выполнение контролируется крайне редко;
  • перемещение (переливание, пересыпание) медикаментозного препарата в «чужую» емкость (упаковку). Подобное случается, когда из экономии практикуется повторное применение использованных емкостей. При этом случается, что на емкости оставляют прежнюю наклейку. Для профилактики таких случаев должен быть наложен категорический запрет на переливание лекарственных средств в «чужую» емкость. В случае повторного использования флаконов и других емкостей из-под лекарств при сдаче на склад (в аптеку) с них должны быть сняты все имеющиеся наклейки с надписями;
  • неудачный дизайн упаковок (емкостей). К сожалению, многие препараты помещают в емкости (упаковки) схожего фабричного дизайна, что серьезно повышает риск лекарственной ошибки. Если в медицинской организации имеется аптека, один из ее работников должен просматривать упаковки поступивших препаратов. Если будут выявлены схожие упаковки, необходимо изменить их дизайн, например, сделать яркую наклейку. Если в медицинской организации нет аптеки, эту работу должна взять на себя главная медицинкая сестра или другой работник;
  • совместное хранение похожих по дизайну упаковок препаратов (например, размещение на одной полке или рядом на столе внешне сходных флаконов с инсулином и гепарином);
  • истема раскладки таблетированных препаратов на сутки вперед. Эта система, которая широко используется во многих российских стационарах, запрограммирована на ошибки.

Особая группа ошибок на этапе подготовки — ошибки при растворении (разведении) лекарственных препаратов (смешивание в одной емкости (шприце) двух и более химических веществ, взаимодействующих между собой). В результате пациент получает не назначенные лекарственные препараты в необходимых дозах, а совершенно новое вещество с неизученными свойствами.

Как известно, при парентеральном введении часто возникает необходимость в растворении лекарственных препаратов, выпускаемых в виде лиофилизированных порошков (например, антибиотиков), или разбавлении препаратов, выпускаемых в ампулах небольшого объема (например, коргликона, норадреналина гидрохлорида (норэпинефрин), строфантина К и др.). При растворении (разбавлении) лекарственного вещества очень важен правильный выбор растворителя, в противном случае это может привести к инактивации лекарственной субстанции или образованию осадка в случае недостаточной ее растворимости.

В инструкции по применению препарата даются рекомендации по выбору растворителя, которым необходимо следовать. Чаще всего в качестве растворителя рекомендуют использовать воду для инъекций или физиологический раствор хлорида натрия. Однако в некоторых случаях предпочтение следует отдать растворам глюкозы. К примеру, для разведения этмозина производитель рекомендует использовать физиологический, т. е. 5% раствор глюкозы. Если 2,5% ампульный раствор этмозина разбавить изотоническим раствором натрия хлорида, то образуется опалесценция, а затем мелкодисперсный осадок (высаливание вещества).

Использование раствора глюкозы в качестве растворителя следует рассматривать как исключение

Тем не менее использование раствора глюкозы в качестве растворителя следует рассматривать скорее как исключение. Важно помнить, что водные растворы глюкозы нестабильны в присутствии щелочи. В щелочной среде глюкоза претерпевает ряд превращений с образованием продуктов, способных взаимодействовать между собой, с водой, кислородом воздуха, а также многочисленными лекарственными веществами. По этой причине глюкозу не сочетают с веществами, имеющими щелочную реакцию (амидопирин, гексаметилентетрамин, аминофиллин). Не рекомендуется сочетать раствор глюкозы с раствором аскорбиновой кислоты, которая в присутствии глюкозы быстро окисляется до дегидроаскорбиновой кислоты. При растворении в растворе глюкозы антибиотиков (бензилпенициллин, линкомицин, эритромицин) происходит постепенное их разрушение (слабокислая среда);

антибиотики алифатической аминогруппы (канамицин и др.) образуют осадки. Сердечные гликозиды (строфантин и др.) в растворе глюкозы для инъекций подвергаются кислотному гидролизу с отщеплением остатков сахара, уменьшая свою активность.

Нередко, особенно при введении антибиотиков, используют раствор новокаина для инъекций. Однако в последние годы для растворения антибиотиков все чаще используют лидокаин. Замену производят, как правило, вопреки рекомендации производителя. Это не всегда оправданно с точки зрения фармакологической совместимости. Кроме того, нередко допускаются ошибки в выборе концентрации лидокаина: вместо 2% раствора для разведения берут 10% раствор, что приводит к передозировке препарата, иногда заканчивающейся смертью пациента.

В назначениях необходимо указывать растворитель в соответствии с инструкцией производителя

Врачи должны знать о возможности таких ошибок и указывать в назначениях растворитель в соответствии с инструкцией производителя. Совершенно недопустимо использование растворителей по своему усмотрению.

Иногда врачи назначают больному сразу несколько лекарственных средств. При определении способа их введения необходимо помнить об их возможной несовместимости. Причем чем больше количество назначенных препаратов, тем больше вероятность их взаимодействия между собой. В результате каждого нового смешивания образуется новое вещество с новыми фармакологическими свойствами. Между тем допустимость сочетаний препаратов должна быть определена заранее. Необходимо прибегать к помощи справочников или консультации клинического фармаколога.

Третий этап выполнения лекарственных назначений — от момента, когда препарат подготовлен для больного, до момента, когда он непосредственно вводится. На этом этапе ошибки совершаются реже. Приведем типичную ситуацию.

Пример

Процедурная медицинская сестра заправила несколько систем для инфузий для разных пациентов. При этом она не промаркировала емкости, положившись на свою память. В это время ее позвала старшая медицинская сестра получить растворы. Вернувшись, процедурная медицинская сестра по памяти промаркировала емкости, однако при этом перепутала их.

При подготовке инъекционных препаратов необходимо соблюдать определенные правила лекарственной безопасности:

  • маркировку шприцев и емкостей с готовыми растворами для введения производить немедленно после их заполнения;
  • перед введением препарата медицинская сестра должна проверить маркировочную надпись.

Порядок маркировки должен быть четко регламентирован, персонал необходимо проинструктировать, причем не только медицинских сестер, но и врачей.

Идеальным вариантом предотвращения подобных ошибок при раздаче лекарств для перорального применения является отказ от их предварительной раскладки на сутки вперед.

Четвертый этап — прием препарата. На этом этапе обычно ошибки совершают сами пациенты, получившие контейнер с препаратами, разложенными для приема в течение суток. Они часто путают ячейки и принимают лекарства, предназначенные для приема вечером, утром или утренние — вечером. Иногда такие ошибки носят принципиальный характер, однако редко приводят к серьезным проблемам.

Серьезную проблему представляют ошибки при домашней лекарственной терапии, когда пациент должен самостоятельно подобрать лекарственные препараты из упаковок и принять их. Больные часто путают упаковки, особенно если они имеют схожий дизайн. Проблема усугубляется, если у пациента имеются проблемы со зрением, нарушена координация движений, снижена память. Таким образом, назначая таблетированные препараты пациентам, необходимо оценить их способность выполнить назначения, проинструктировать на предмет возможных ошибок.

«Нужная дозировка»

Третье классическое требование лекарственной безопасности состоит в том, что пациент должен получить лекарство в назначенной ему дозировке. Рассмотрим ряд типичных примеров, связанных с ошибками дозирования лекарственных препаратов.

Типичной ошибкой, унесшей уже десятки жизней в течение последних лет, является передозировка лидокаина. Общеизвестно, что лидокаин выпускается в ампулах в виде 2% и 10% раствора. Двухпроцентный раствор применяют стоматологи, лор-врачи для анестезии, а 10% — кардиологи для внутривенных и капельных вливаний при нарушениях сердечного ритма. Проблема заключается в том, что фабричные упаковки и ампулы с этими растворами практически неотличимы. Как выяснилось, врачи и медицинские сестры нередко путают растворы разных концентраций и вместо 2% раствора по ошибке при анестезии вводят больному 10% раствор лидокаина.

Чтобы предотвратить подобные ошибки, многие стоматологи оперативно отказались от использования ампулированного лидокаина и перешли на карпулы — в этом случае ошибка невозможна, т. к. карпул с 10% раствором лидокаина не бывает. С тех пор катастрофы у стоматологов практически прекратились. Однако они повторяются там, где проблема не имеет столь радикального решения. Поэтому считаем необходимым поставить вопрос о запрете использования лидокаина в качестве растворителя для инъекций.

Рекомендуется отказаться от неоправданного разнообразия препаратов инсулина и шприцев при закупках, персонал должен проходить тренинги по дозированию инсулина с учетом закупаемых препаратов

Особую группу составляют ошибки дозирования инсулина. Инсулин выпускается в форме различных препаратов, с разным содержанием активного вещества в единице объема. При введении инсулина могут использоваться шприцы с различными шкалами. Нередко для введения инсулина используют туберкулиновые шприцы, разметка на которых отличается от инсулиновых шприцев. И наконец, в отделениях, где для внутривенных введений используют инфузоматы, регулирующие скорость введения лекарственных средств, могут допускаться ошибки при настройке скорости, что также может привести к ошибочному дозированию инсулина.

Проблема ошибок при дозировании инсулина столь серьезна, что зарубежные системы лекарственной безопасности предлагают вводить двойной контроль дозирования инсулина: одна медицинская сестра набирает (настраивает инфузомат), а другая — проверяет правильность дозировки и вводит больному.

В любом случае при работе с инсулином следует помнить, что это потенциально опасный препарат. Рекомендуется отказаться от неоправданного разнообразия препаратов инсулина и шприцев при закупках, персонал должен проходить тренинги по дозированию инсулина (настойке инфузомата) с учетом закупаемых препаратов. Напомним также, что в ряде стран инсулин отнесен к числу потенциально опасных при ошибочном применении препаратов, и потому его рекомендуют хранить отдельно от схожих по дизайну флаконов с гепарином.

Нередко причиной ошибок дозирования является небрежность записей, использование сокращений при обозначении дозировок. Часто путаница возникает с цифрой «0» в конце или в начале числа. Например, больному следует принять Х mg препарата. Врач хотел написать «Х,0 mg», однако пропустил запятую, и в результате получилось «Х0 mg». Во избежание таких ошибок эксперты по безопасности рекомендуют запретить использование нулей при обозначении целых чисел (2,0 и т. п.). Общим правилом является отказ от сокращений при выполнении записей в листах назначений.

Ошибкой дозирования являются довольно многочисленные случаи «перелива» больных, когда организм больного «перегружают» вводимыми внутривенно жидкостями. Врачи и медицинские сестры, осуществляющие инфузионную терапию, должны быть обучены контролю скорости введения растворов.

Неправильная дозировка препарата может быть связана с более банальными причинами. Так, при приеме жидких препаратов, в отношении которых есть указание производителя «Перед употреблением взбалтывать!», больной может проигнорировать эту рекомендацию, в результате чего нарушается дозировка препарата, и больной получает либо больше, либо меньше, чем прописано врачом. В обоих случаях — это ошибка дозирования. К таким же последствиям приводит прием таблеток (капсул), которые запрещено делить на части, крошить в порошок, вскрывать капсулы. В результате нарушается наружная оболочка таблетки или капсулы, которая защищает действующее вещество от воздействия желудочного содержимого, нарушается динамика всасывания препарата.

«Нужный метод введения»

Назначенные препараты должны быть введены предписанным способом — это еще одно обязательное требование лекарственной безопасности. Нарушение данного требования может привести к самым тяжелым последствиям.

Так, до сих пор регистрируются случаи интратекального введения винкристина — вместо внутривенного введения. В зарубежных клиниках разработаны специальные меры по профилактике таких ошибок. Для того чтобы избежать введения в спинномозговое пространство не предусмотренных для этого препаратов, запрещается хранение каких-либо медикаментов там, где осуществляются интратекальные введения. В свою очередь, препараты для интратекального введения рекомендуют завернуть в стерильное полотенце и затем — в пакет с надписью «Для интратекального введения!». Упаковка должна удаляться только перед введением препарата и исключительно персоналом, выполняющим эту процедуру. Интратекальные введения проводятся в присутствии лечащего врача.

Ошибкой введения препарата считается глотание или разжевывание таблеток, предназначенных для сублингвального употребления. Несоблюдение этого требования нарушает режим дозирования препарата и его фармакодинамику.

Возможны ошибки при использовании ингаляторов. Врач должен убедиться, что больной умеет пользоваться ингалятором, перемешивает содержимое перед ингаляцией, умеет размещать ингалятор во рту, правильно дозирует препарат. Больные, страдающие деменцией, как правило, не могут выполнить всех этих требований. В таком случае нужно предусмотреть замену ингаляции на другую форму введения препарата (таблетки, небулайзер).

Нарушение технологии закапывания капель в нос, когда не обеспечивается контакт лекарственного препарата со слизистой носа и пазух, может превратить эту процедуру в абсолютно бесполезную. И т. п.

Правила раздачи лекарственных средств пациенту

Больной должен получить необходимый препарат в нужное время с предписанными интервалами. Нарушение режима приема лекарственного препарата часто допускаются при раздаче лекарственных препаратов на целый день. Пациенты нередко путают ячейки (пакетики) с лекарствами, даже если на них указано время приема.

Еще одна типичная ошибка — несоблюдение предписания о связи приема лекарственных средств с едой: «натощак», «перед едой», «после еды».

При местном воздействии препарата большую роль играет выдерживание времени экспозиции. Так, большое значение имеет соблюдение временных параметров при закапывании капель в глаза. Дело в том, что при закапывании должен обеспечиваться полный контакт лекарственного препарата со слизистой глаза, необходимо выдерживать экспозицию. Для этого сначала каплями заполняют конъюнктивальный мешок и лишь затем разрешают больному сомкнуть веки — в этот момент капли омывают всю слизистую. Время контакта должно быть не менее 3–5 минут. При необходимости закапать еще одни капли, это следует делать с обязательным интервалом времени. Пациенты должны понимать механизм действия лекарственных средств и значение времени и режима приема для эффективности лечения и профилактики осложнений и неблагоприятных реакций.

Необходимо создать такие правила раздачи лекарственных средств пациентам, чтобы временные требования при их приеме четко выполнялись

«Необходимое наблюдение за больным»

Одно из важных требований лекарственной безопасности — контроль состояния больного, получающего медикаментозную терапию. Известно, что неблагоприятные побочные реакции различной степени тяжести возникают у каждого десятого пациента, получающего медикаментозную терапию. Различают четыре типа побочных реакций на правильно назначенное медикаментозное средство(Rawlins M.D., Thompson J.W., 1991).

Реакции типа, А (зависимые от дозы) — обусловлены фармакологическими свойствами препарата, поэтому они предсказуемы, возникают часто, зависят от дозы препарата, для них характерна невысокая летальность. На долю реакций этого типа приходится около 75% от всех неблагоприятных побочных реакций на препараты.

Реакции типа В (независимые от дозы) — это реакции, чаще всего имеющие иммуноаллергическую природу. Они возникают реже, не связаны с дозой препарата, часто серьезные. Эти реакции трудно предвидеть (непредсказуемые, неожиданные), для них характерна высокая летальность. Считается, что реакции данного типа составляют около 25% от числа всех зарегистрированных.

К реакциям типа С относятся реакции, возникающие после длительной терапии, в результате которой у больного могут развиваться новые дополнительные заболевания. Реакции этого типа часто расцениваются как серьезные, способные существенно влиять на здоровье человека, часто бывают необратимы к моменту их выявления. Они особенно трудны для изучения и выявления. К реакциям этого типа относятся: лекарственная зависимость, синдром отмены, эффекты кумуляции и подавления гормонов, толерантность и др.

Реакции типа D, или отсроченные реакции, включают канцерогенные, мутагенные, тератогенные эффекты, дефекты репродуктивной системы и другие, которые могут возникать через месяцы или годы после лечения. Диагностика этих реакций еще более затруднительна.

Медицинские работники должны контролировать состояние больных, получающих медикаментозную терапию, чтобы своевременно прервать или скорректировать прием лекарственных препаратов, провести необходимые лечебные мероприятия. Долг медицинских работников — сообщать о случаях серьезных лекарственных осложнений в соответствующий орган.

Таким образом, ошибки при выполнении врачебных назначений совершаются по разным причинам системного характера. Мероприятия, направленные на их устранение, должны осуществляться в рамках системы лекарственной безопасности, создание и обеспечение которой — серьезная задача, стоящая перед администрацией медицинской организации. Основные меры безопасности необходимо оформить в виде инструкции, с которой должен быть ознакомлен весь персонал, имеющий отношение к оказанию лекарственной помощи.


1Johnson, J.A.  Drug-related Morbidity and Mortality: A Cost-of-Illness Model / J. A. Johnson, J. L. Bootman // Archives of Internal Medicine. 1995. № 155. Р. 1949–1956. >>вернуться в текст2Кюль П., Зипманн Д. и др . Уход в педиатрии / Пер. с немецкого. М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2009. С. 30. >>вернуться в текст



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Новые документы

Закупки по 44-ФЗ
Квалификация
Платные услуги
Популярное у экономистов медучреждений
Популярное у главных медсестер

Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России





Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×