Реабилитация после урологических заболеваний

1350

Актуальность изучения проблемы урологических заболеваний обусловлена в первую очередь их высокой частотой, имеющей в последние годы тенденцию к увеличению, и теми тяжелыми осложнениями (хроническая почечная недостаточность, развитие пиелонефрита и др.), к которым они могут привести. Учитывая широкую распространенность, в т. ч. среди лиц трудоспособного возраста, высокий процент инвалидизации, частые рецидивы, урологические заболевания относят к медико-социальным проблемам.

Первичная инвалидность вследствие болезней мочеполовой системы у взрослого населения в Российской Федерации составляла в 2008—2010 гг. 0,8 всей первичной инвалидности в стране в пересчете на 10 тыс. населения, в 2008—2009 гг. — 0,7; а в 2010 г. — 0,61. В 2011 г. заболевания органов мочеполовой системы в структуре первичной инвалидности занимали до 4,0% при показателях полной реабилитации инвалидов этой группы 1,2–2,0%, что в 2,5–3 раза ниже, чем при большинстве заболеваний2. Наиболее распространенной причиной инвалидизации пациентов являются заболевания почек (90,4% всех случаев инвалидности урологического профиля), а также мочекаменная болезнь и болезни предстательной железы3.

Для достижения наибольшего эффекта в лечении заболеваний мочеполовой системы урологическая служба осуществляет диспансеризацию урологических больных в качестве обязательного этапа лечения.

Основной задачей реабилитации урологических больных является повсеместное внедрение диспансеризации, современных методов диагностики и лечения, а также стандартов лечения

Главной целью этой меры является активное выявление заболевания мочеполовой системы и наблюдение за больными с уже установленным диагнозом, что позволяет предотвратить дальнейшее осложнение и развитие урологических заболеваний. Таким образом, основной задачей реабилитации урологических больных является повсеместное внедрение диспансеризации, современных методов диагностики и лечения, а также стандартов лечения больных с расстройствами мочеполовой системы.

Одна из особенностей диспансеризации урологических больных заключается в том, что большинство болезней мочеполовой системы длительное время могут не вызывать каких-нибудь субъективных симптомов или же имеющиеся жалобы больных не являются специфичными, поэтому наблюдается высокий процент случаев поздней диагностики. Так, например, рак предстательной железы может длительное время, иногда в течение нескольких лет, протекать без явных симптомов. Аномалии развития мочевыводящих путей, которые имеются с рождения, выявляются уже в достаточно взрослом возрасте. Рак почки в большинстве случаев обнаруживается случайно, при обследовании пациентов по поводу совсем иных заболеваний.

Приказом Минздрава России от 12.11.2012 № 907н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю „урология“» установлены правила оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «урология» в медицинских организациях. Так, медицинская помощь по профилю «урология» оказывается в виде: первичной медико-санитарной помощи; скорой, в т. ч. скорой специализированной, медицинской помощи; специализированной, в т. ч. высокотехнологичной, медицинской помощи, и оказывается в следующих условиях: амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение); в дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения); стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение). Первичная медико-санитарная помощь предусматривает мероприятия по профилактике, диагностике, лечению урологических заболеваний, медицинской реабилитации, формированию здорового образа жизни.

Заболевания мочеполовой системы зачастую отличаются стойким затяжным течением и трудно поддаются медикаментозному лечению. Это связано в первую очередь с устойчивостью инфекции к воздействию антибактериальными препаратами. Наличие гиперрефлексии, гипорефлексии или арефлексии детрузора, гипертонуса или гипотонуса сфинктера усугубляет процесс восстановления больных. Учитывая это, лечение, проводимое на поликлиническом этапе, должно состоять из нескольких курсов, проводимых непрерывно или с интервалом 1–2 мес. Каждый курс лечения должен включать медикаментозную антибактериальную терапию, диету, физические факторы и лечебную физкультуру. Так, на поликлиническом этапе больных хроническим пиелонефритом наблюдают по третьей группе диспансерного учета с контрольными осмотрами каждые 3 мес.4. Контрольный осмотр включает консультацию уролога, терапевта, оториноларинголога, стоматолога, офтальмолога, а также измерение артериального давления, анализы крови и мочи, биохимические анализы крови (креатинин, мочевина, белок и его фракции), анализ мочи по Нечипоренко и Зимницкому. Задачами поликлинического этапа являются проведение противорецидивного лечения, направление при необходимости на госпитализацию, санаторно-курортное лечение, рекомендации по рациональному трудоустройству, проведение общеукрепляющей неспецифической терапии, физиотерапии, лечебной физкультуры.

В программу комплексной реабилитации больных с заболеваниями мочеполовой системы входят медицинские, включая диету и санаторно- курортное лечение, психологические и профессиональные мероприятия.

Медицинская реабилитация

В терапии больных с расстройствами мочеполовой системы применяют различные группы лекарственных препаратов: антибактериальные препараты; препараты, снижающие эфферентную стимуляцию детрузора (м-холинолитики); препараты, являющиеся полисинаптическими ингибиторами (имипрамин); препараты, снижающие чувствительность мочевого пузыря (капсаицин, резинифератоксин); препараты, снижающие мочеобразование (вазопрессин). Из группы холиноблокаторов наиболее эффективными препаратами являются толтеродин (детрузитол), троспиум (спазмекс), оксибутинин (дриптан) и др.

Достигнуть высокой концентрации антибиотиков в почечной ткани достаточно сложно, что объясняет частое рецидивирование хронического процесса несмотря на длительно проводимое лечение. Необходимо назначение антибактериальных препаратов, избирательно накапливающихся в почечной ткани с последующей высокой концентрацией их в моче. Выбор и чередование антибиотиков следует производить с учетом регулярных посевов мочи с целью контроля эффективности лечения и подтверждения отсутствия рецидива инфекции. В случае реинфекции требуется коррекция терапии с периодическим назначением соответствующих препаратов на продолжительное время, порой достигающее сроков от 1 до 3 лет. Если моча остается стерильной после первого 3-6-месячного курса и в течение полугода после прекращения лечения, посев мочи производится каждые 3–6 мес. в течение следующего года, а затем ежегодно5.

Однако окончательная элиминация из организма возбудителя достигается благодаря деятельности факторов иммунитета. В связи с этим важную роль играют грамотный подбор и включение в схему лечения препаратов-стимуляторов клеточного и гуморального иммунитета, обладающих противовоспалительным, антисклеротическим, дезинтоксикационным и антиоксидантным эффектами.

Из физиотерапевтических процедур показаны: УВЧ-терапия на область почек в олиготермической дозе, на курс 8–10 процедур; ультразвук на область почек; амплипульстерапия, гальванизация с целью подавления воспаления мочевых путей, улучшения кровоснабжения почки и пассажа мочи. В комплексном лечении уролитиаза применяется низкoинтeнсивнoе лaзернoе излучeние. При совместном применении медикаментозной и лазерной терапии проявляется эффект синергизма, пролонгирующий действие лекарственных препаратов. Также происходит ослабление токсического влияния и побочных эффектов лекарственных препаратов6. В лечении и профилактике фиброзирующих процессов наряду с лекарственными препаратами наиболее адекватным методом является магнитно-лазерная терапия, представляющая собой сочетание лазерного излучения и постоянного магнитного поля7.

При гипорефлекторном типе нарушения уродинамики нижних мочевых путей требуется проведение мероприятий, направленных на восстановление фазы опорожнения мочевого пузыря. С этой целью в комплекс лечебных мероприятий включаются накожная или ректальная электростимуляция детрузора для повышения его сократительной способности, акупунктура по возбуждающему методу, лечебная физкультура, направленная на повышение тонуса мышц передней брюшной стенки, грудобрюшной диафрагмы. У больных с гипорефлекторным мочевым пузырем довольно часто выявляется наличие остаточной мочи, что требует периодической катетеризации мочевого пузыря. Для предотвращения развития восходящей инфекции, катетеризация мочевого пузыря проводится под прикрытием антибиотиков и антисептиков с одновременным промыванием мочевого пузыря антисептическими растворами. Физиотерапевтические процедуры противопоказаны при остром пиелонефрите, нарушении пассажа мочи, коралловых камнях почек, выраженной почечной недостаточности.

Физиотерапевтические процедуры противо- показаны при остром пиелонефрите, нарушении пассажа мочи, коралловых камнях почек, выраженной почечной недостаточности

Специализированная, в т. ч. высокотехнологичная, медицинская помощь оказывается в стационарных условиях и условиях дневного стационара и включает профилактику, диагностику, лечение заболеваний и состояний, требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий. Высокотехнологичные методы заслуженно стали превалировать и в лечении урологических больных. Сфокусированный ультразвук высокой интенсивности, усовершенствованная брахитерапия8, эндовидеохирургические вмешательства и роботизированные операции явились существенным дополнением к малоинвазивным методам, ранее с успехом применявшимся в урологической практике.

Реабилитация при различных урологических заболеваниях должна быть дифференцированной

Реабилитация при различных урологических заболеваниях должна быть дифференцированной. Так, например, после оперативного лечения больных раком мочевого пузыря целесообразно проведение комплексной трехэтапной реабилитации (превентивный, стационарный и этап диспансерного наблюдения) для ускорения процесса выздоровления и возвращения больных к прежнему образу жизни, восстановления трудоспособности и улучшения качества жизни. Пациенты с хронической болезнью почек (далее — ХБП) 1-3-й стадии требуют наблюдения у терапевта, консультаций нефролога, при ХБП 4-й стадии — обязательного наблюдения у нефролога, ХБП 5-й стадии — у врача отделения гемодиализа или трансплантации почек.

Урологические заболевания оказывают значительное влияние на здоровье мужского населения, в связи с чем существует множество различных программ профилактического обследования мужчин разных возрастных групп.

Стандартная программа диспансерного урологического наблюдения для мужчин в возрасте до 35 лет включает следующие процедуры: профилактический осмотр врача-уролога, анализ крови (общий, на сахар, холестериновый скрининг), УЗИ органов мочеполовой системы, соскоб из уретры на выявление урогенитальных инфекций9.

Мужчинам в возрасте 35–45 лет добавляются следующие обследования: ректальный осмотр, анализ крови (печеночные пробы, ТТГ, С-реактивный белок, инсулин, с-пептид), онкомаркеры: ПСА (маркер на рак предстательной железы) и анализ кала на скрытую кровь.

Для мужчин старше 45 лет дополнительно предусмотрено заполнение анкеты IPSS10, трансректальное УЗИ простаты, диагностика эректильной дисфункции, трансректальная биопсия простаты (по показаниям).

Диета

Цель диетотерапии при урологической патологии без учета особенностей конкретных нозологических форм, разнообразие которых колеблется от чисто функциональных состояний до серьезных органических и структурных изменений, — способствовать восстановлению нарушенного обмена пуринов, снижению интенсивности синтеза в организме мочевой кислоты и ее солей, сдвигу реакции мочи в щелочную сторону. Общая характеристика: диета с исключением продуктов, богатых пуринами, щавелевой кислотой, с умеренным ограничением поваренной соли, с использованием продуктов, содержащих щелочеобразующие элементы (молочные продукты, овощи, фрукты), с некоторым ограничением белков и жиров.

Химический состав диеты: белки — 80 г, жиры — 80 г (из них 30% растительные), углеводы — 400 г (сахар — 50 г). Энергетическая ценность — 3000 ккал. Количество поваренной соли — 4–6 г, жидкости — 1,5–2 л и более. Режим питания — 5-разовый. Кулинарная обработка продуктов обычная, исключая обязательное отваривание мяса, птицы и рыбы. Температура пищи обычная.

Исключаются: пряные экстрактивные вещества, мясные супы и отвары, печень, почки, мозги, жареное, копченое мясо, жареная рыба, рыбная уха, сало, селедка, сардины, анчоусы, шпроты, кильки, паштеты, грибы, бобовые, щавель, шпинат, кофе, какао, шоколад, алкогольные напитки.

Рекомендуемые продукты питания: молоко, молочные продукты, хлеб белый и черный, сахар, мед, супы вегетарианские овощные, молочные и фруктовые крупяные изделия, все сладкие фрукты, варенье, соки фруктовые и ягодные, морковь, салат, огурцы. Из приправ — лимон, уксус, лавровый лист. Яйца, мясо, рыба нежирная — 2–3 раза в неделю.

При камнеобразовании диета зависит от состава камней: оксолатные, фосфатные или уратные

При камнеобразовании диета зависит от состава камней: оксолатные, фосфатные или уратные.

При наличии фосфатных камней (моча имеет щелочную реакцию, выводится большое количество кальция) больным необходима диета, направленная на подкисление мочи. Назначают преимущественно мясную пищу. Молоко исключают из рациона питания. Помимо мяса, рекомендуют употреблять отварную рыбу, сало, мучные блюда, растительные жиры. В ограниченном количестве разрешаются овощи, бедные кальцием и щелочными веществами (тыква, бобовые, брюссельская капуста, спаржа), а также ягоды и фрукты, содержащие кислые вещества (красная смородина, брусника, клюква, кислые яблоки). Набор рекомендуемых продуктов в этом случае соответствует основному варианту стандартной диеты.

При оксалатных камнях диетолечение заключается в ограничении поступления в организм щавелевой кислоты. Исключаются из употребления продукты, богатые щавелевой кислотой (щавель, салат, шпинат, ревень, бобовые, редис, свекла, крыжовник, клюква, антоновские яблоки, инжир, красная смородина, черника, петрушка, какао, крепкий чай, шоколад). Выведению из организма солей щавелевой кислоты способствует включение в рацион груш, айвы, яблок, кизила, настоя листьев черной смородины, винограда, грушевого дерева, кожуры фруктов. Разрешаются: черный и белый хлеб (без корки), животные жиры и растительные масла, блюда из круп, теста, сахар, мед, овощи (картофель, цветная и белокочанная капуста, морковь, огурцы, брюква, грибы, помидоры, зеленый горошек, арбузы, дыни), вегетарианские супы, фрукты (абрикосы, персики, виноград, шиповник, вишня, черная смородина и др.), в ограниченном количестве — отварное мясо, рыба, птица, яйца, лавровый лист, лук, чеснок.

Диета при уратных камнях поможет поддержать оптимальный водно-солевой баланс и предупредить образование новых камней в будущем. Диета предполагает максимальное снижение поступления в организм мочевой и щавелевой кислоты, а также подщелачивание мочи (т. к. ураты образуются именно при повышенной кислотности мочи). Для этого необходимо максимально ограничить поступление в организм основного источника мочевой кислоты — пуриновых оснований, которые в избытке содержатся в мясе (особенно молодых животных) и субпродуктах. Нельзя употреблять в пищу потроха (почки, печень, сердце, желудочки и пр.), а также мясо молодняка (телятина, ягнятина, цыплята, поросята и т. д.) и рыбу. Следует исключить из меню наваристые бульоны, жареные, копченые и жирные блюда. Из зелени запрещается употреблять щавель, листовой салат и шпинат. Разрешен прием молочных продуктов, фруктов, вегетарианских супов и овощей.

При всех видах камнеобразования целесообразно уменьшить употребление пищевой поваренной соли, т. к. она ограничивает насыщенность мочи и уменьшает растворимость других солей. Обильное питье помогает снизить концентрацию солей в моче, способствует лучшей растворимости веществ, образующих камни. При отсутствии нарушений в функциональной деятельности сердечно-сосудистой системы и почек рекомендуется употреблять много жидкости: простой воды, слабоминерализованных минеральных вод.

Санаторно-курортное лечение

Помимо медикаментозной терапии, большое значение приобретает проведение реабилитационных мероприятий, направленных на создание длительной и стойкой ремиссии. В решении этой проблемы большое значение имеют курортные факторы реабилитации. Основными методами лечения заболеваний мочеполовой системы в санатории являются диетическое питание, питьевой режим с применением различных минеральных вод, бальнеотерапия, грязелечение, аппаратное физиотерапевтическое лечение, лечебная физкультура, климатолечение, фитотерапия, инстилляции уросептиков, массаж, теплолечение. Для всех урологических больных диетологом подбирается строгая диета, соблюдение которой является обязательным условием.

При урологическом заболевании, осложненном симптоматической гипертензией, показано лечение в местном санатории

Показанием для направления на бальнеологические курорты является урологическое заболевание вне обострения, без нарушения азотовыделительной функции почек и артериальным давлением до 160/100 мм рт. ст., но не ранее, чем через 3 мес. после купирования острого процесса. Рекомендуемые курорты: Пятигорск, Железноводск, Трускавец. При урологическом заболевании, осложненном симптоматической гипертензией, показано лечение в местном санатории.

Климатотерапия включает воздушные ванны, которые проводятся при температуре воздуха не ниже 22–25 ˚С. Купание в море не рекомендуется. Возможно проведение гелиотерапии. Кроме того, применяют ванны как дополнительный метод лечения, при концентрации натрия хлорида 20 г/л, температуре 36–37 оС, продолжительностью 10–15 мин, на курс 8–10 процедур.

Высокая эффективность установлена при применении минеральных вод слабой минерализации внутрь у пациентов с инфекцией мочевыводящих путей. Рекомендуются воды типа «Нафтуся» (Трускавец), «Славянская», «Смирновская», «Московская» и др. Лечебные минеральные питьевые воды должны иметь противовоспалительный эффект, оказывать диуретическое действие, улучшая почечный кровоток и фильтрацию мочи. Питьевые воды некоторых источников уменьшают спазм гладкой мускулатуры почечной лоханки и мочеточника, способны стимулировать процессы растворения и выведения камней из почек, уменьшают застойные явления путем форсирования диуреза, спазмолитического и анальгезирующего действия.

Для лечения больных с хроническим пиелонефритом на курортах применяют также иловые и торфяные лечебные грязи. Грязевые аппликации назначают на поясничную область, температурой до 40 оС по 15 мин, на курс 8–10 процедур. Кроме того, возможно применение физиопроцедур, указанных на госпитальном этапе реабилитации. Занятия лечебной физкультурой проводятся по комплексам, показанным для больных с сердечно-сосудистой патологией.

Андрологическим больным назначаются различные виды климатического (аэротерапия, солнечные облучения прямой и рассеянной радиации, купание в открытых водоемах) и бальнеологического лечения. Больные получают курс оздоровительных ванн с минеральной водой — азотно-кремниевые, радоновые, которые стимулируют регенеративные процессы, нормализуют водно-солевой баланс, улучшают трофику тканей, обладают общеукрепляющим, седативным и противовоспалительным эффектом. Часто используются инстилляции уроантисептиков и орошение стенок мочевого пузыря минеральной водой, что дает хорошие результаты. Из водолечебных процедур наиболее эффективны сульфидные, радоновые, йодобромные, хлоридные натриевые, углекислые, термальные ванны. Из грязелечебных процедур — грязевые «трусы» и ректальные тампоны. Также с эффектом применяются нафталанотерапия, глинолечение, лечение песком.

Для грязелечения используют иловые отложения сильно минерализованных водоемов (иловые сульфидные грязи), иловые отложения пресных водоемов, хорошо разложившиеся торфа (минерализованные и пресноводные), реже — сопочные грязи. Кроме теплового воздействия, грязи оказывают химическое влияние на организм, раздражая термо- и хеморецепторы, расположенные в коже.

Аэротерапия, наряду с солнцелечением и талассотерапией, является частью климатотерапии. Цель аэротерапии — обеспечение организма кислородом и повышение устойчивости его к температурным воздействиям внешней среды. Основные формы аэротерапии — воздушные ванны и длительное пребывание на открытых или полузакрытых верандах или на открытом воздухе в одежде или в постели в любую погоду.

Кроме того, урологическим больным необходимо проводить такие процедуры, как тренировка мочевого пузыря, целью которой является постепенное удлинение интервалов между мочеиспусканиями и увеличение функциональной емкости мочевого пузыря. Также рекомендуется выполнение упражнений для укрепления мышц тазового дна. Целесообразно проведение электростимуляции области расположения мочевого пузыря для снижения чувствительности мочевого пузыря и увеличения его функциональной способности11.

Противопоказаниями к санаторно-курортному лечению являются общие (сердечно-сосудистая и сердечно-легочная недостаточность, онкологические заболевания и др.) и местные (нарушение оттока мочи, требующее хирургического лечения, хроническая почечная недостаточность и пиелонефрит в активной фазе) факторы.

Психологическая реабилитация

Медицинская и психологическая составляющая как части одного целого должны дополнять друг друга, и только таким образом может произойти переход на качественно другой уровень эффективности реабилитации.

Полноценная реабилитация урологических больных должна включать психокорректирующие мероприятия

Последние исследования позволяют отнести больных с заболеваниями мочеполовой системы к психосоматическим больным, полноценная реабилитация которых и профилактика рецидива заболевания обязательно должны включать психокорректирующие мероприятия. В связи с чем медико-психологическая реабилитация пациентов с заболеваниями мочеполовой системы является основой ранней диагностики и профилактики психосоматического заболевания на самых ранних стадиях рассогласования механизмов регуляции психических и физических функций организма. В качестве средства контроля состояния здоровья может выступать фаза первичных реакций физиологической дезадаптации, снижение психофизиологических показателей или изменение психологического статуса. Сочетание и взаимное дополнение медицинской и психологической поддержки может нейтрализовать вредное воздействие хронических и острых стрессоров и способствовать здоровой адаптации. При этом необходимо отметить важность соответствия оказываемой поддержки в каждом конкретном случае с учетом состояния здоровья, психологического статуса, специфики профессиональной деятельности, индивидуально-типологических особенностей личности и т. д.

Система отношений пациента, страдающего урологическим заболеванием, с его непосредственным микроокружением может как способствовать преодолению дезадаптационных реакций, так и усиливать их. На основании изучения результатов проведенных исследований можно сделать вывод, что у данной нозологической группы выявлены признаки социально-психологической дезадаптации различной степени выраженности12. Реабилитационная работа с пациентом предполагает учет индивидуально-психологических особенностей, связанных с конституциональными свойствами организма, и социально-психологических факторов, существенно влияющих на внутреннюю картину болезни, внутреннюю картину здоровья пациента, в конечном счете — на «внутреннюю картину лечения».

Проводимая психокоррекционная работа должна помочь пациенту понять, что данное урологическое заболевание с теми или иными субъективными жалобами, необходимо увязывать с историей, экзистенциальностью13 и жизненными кризисами его личности. Психологическая реабилитация урологических больных включает: «малую» психотерапию, осуществляемую лечащим врачом, специальную психотерапию и психологическую коррекцию, осуществляемую психотерапевтом.

Профессиональная реабилитация

Правильная и своевременная оценка трудовых возможностей, использование всех доступных методов медицинской и социально-трудовой реабилитации будут способствовать улучшению качества жизни, сохранению трудоспособности урологических больных.

Противопоказанными видами и условиями труда при ХБП 1-2-й стадии являются14: тяжелый физический труд, работа на конвейере в вынужденной позе, в постоянно заданном темпе, связанная с перепадом температур, запыленностью, задымленностью, повышенной влажностью, сквозняками, воздействием токсических веществ, вибрации, ненормированная и сверхурочная работа, ночные смены, выраженное нервно-психическое напряжение.

Возможно продолжение трудовой деятельности в профессиях физического и умственного труда средней тяжести, в закрытых помещениях, без жесткой фиксации темпа производства, в благоприятных условиях труда.

При ХБП 3-й стадии противопоказан физический труд средней степени тяжести и умственный труд с выраженным нервно-психическим напряжением.

При ХБП 4-й стадии, а также ХБП 5-й стадии, корригируемых адекватной заместительной почечной терапией, доступен труд в специально созданных условиях.

Таким образом, практически все урологические больные нуждаются как в восстановительном лечении в амбулаторных или стационарных условиях, так и в психотерапевтической помощи, санаторно-курортном лечении, рациональном трудоустройстве. Для улучшения результатов лечения, снижения частоты рецидивов заболевания и повышения качества жизни пациентов необходимо совершенствовать систему ранней диагностики, которая должна основываться на результатах клинических, эндоскопических, рентгенологических, ультразвуковых, компьютерных, магниторезонансных и морфологических методов исследования.


1Аполихин О.И., Сивков А.В., Солнцева Т.В.  Инвалидность вследствие заболеваний мочеполовой системы в Российской Федерации по данным официальной статистики // Экспериментальная и клиническая урология. 2012. № 1. С. 4. >>вернуться в текст2Аполихин О.И., Сивков А.В., Солнцева Т.В.  Инвалидность вследствие заболеваний мочеполовой системы в Российской Федерации по данным официальной статистики // Экспериментальная и клиническая урология. 2012. № 1. С. 4. >>вернуться в текст3Аполихин О.И., Сивков А.В., Солнцева Т. В. Указ. соч>>вернуться в текст4 Согласно приказу Минздрава России от  03.12.2012  № 1006н «Об утверждении Порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения» III группа диспансерного учета — граждане с заболеваниями, требующими диспансерного наблюдения или оказания специализированной,  в т. ч.  высокотехнологичной, медицинской помощи, а также граждане с подозрением на заболевание, требующее дополнительного обследования. Такие граждане подлежат диспансерному наблюдению врачом-терапевтом ,  врачами-специалистами  с проведением лечебных, реабилитационных и профилактических мероприятий. >>вернуться в текст5Комяков Б.К.  Урология: учебник. М.:  ГЭОТАР-Медиа , 2012. 464 с. >>вернуться в текст6Андрюхин М.И.  Пaтoгенетическoе oбoснoвaние примeнeния низкoинтeнсивнoгo лaзернoгo излучeния в кoмплекснoм лeчeнии урoлитиaзa: автореф. дис. …  д-ра  мед. наук:  14.01.23 . М., 2011. 43 с. >>вернуться в текст7Михайликов Т.Г.  Ферментная и магнитолазерная терапия в комплексном лечении больных хроническим простатитом: автореф. дис. … канд. мед. наук:  14.00.40 . М., 2009. 20 с. >>вернуться в текст8 Брахитерапия — это разновидность рентгенотерапии, когда источник радиоактивного излучения подводится непосредственно к пораженному органу. >>вернуться в текст9 Организация проведения диспансеризации и профилактических медицинских осмотров взрослого населения утверждена главным специалистом по профилактической медицине Минздрава России  С. А. Бойцовым . М., 2013. >>вернуться в текст10 Шкала IPSS (International Prostate Symptom Score) предназначена для оценки  врачом-урологом  степени тяжести расстройств мочеиспускания у больных с т. н. симптомами нижних мочевых путей. >>вернуться в текст11Нестеров Н.И., Дзеранов Н.К., Ли А.А., Бешлиев Д.А., Сафаров Р.М.  Применение физических и бальнеологических факторов в медицинской реабилитации больных мочекаменной болезнью, леченных дистанционных литотрипсий: пособие для врачей. М.: 1999. С. 20.  >>вернуться в текст12Аполихин О.И., Сивков А.В., Солнцева Т.В.  Инвалидность вследствие заболеваний мочеполовой системы в Российской Федерации по данным официальной статистики // Экспериментальная и клиническая урология. 2012. № 1. С. 4. >>вернуться в текст13 Экзистенциальность (от слова exsistentia — существование) склонность к уходу во внутренний, духовный мир. >>вернуться в текст14Барскова Э.Г., Гинятуллина Л.Р.   Медико-социальная  экспертиза у пациентов с хронической почечной недостаточностью // Вестник современной клинической медицины. 2012. Вып. 3. Т. 5. С. 41. >>вернуться в текст



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Новые документы

Закупки по 44-ФЗ
Квалификация
Платные услуги
Популярное у экономистов медучреждений
Популярное у главных медсестер

Мероприятия





Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России





Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×