Коррекция детского ожирения

138

Распространенность ожирения среди детей в США: 2–5 лет — 10,4%, 6–11 лет — 15,3%, 12–19 лет — 15,5%. Распространенность ожирения среди детей в Европе: 7–11 лет — 10–30%, 14–18 лет — 8–25%.Источник: Бородина О. В. Ожирение в детском возрасте // Диабет. Образ жизни. 2007. № 3. С. 18–20; Дедов И.И., Петеркова В.А., Ширяева Т. Ю. Справочник детского эндокринолога. М.: Литтерра, 2014.

Проблема ожирения, как среди взрослых, так и среди детей, во всем мире с каждым годом становится все более актуальной. По данным отечественных исследователей, распространенность избыточной массы тела и ожирения у детей в различных регионах Российской Федерации колеблется от 5,5 до 11,8%1.

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в 2011 г. более 40 млн детей до 5 лет имели избыточный вес (из них 30 млн — в развивающихся странах). За последние 10 лет число детей с ожирением выросло вдвое среди детей 6–11 лет и втрое среди детей 12–18 лет.2

Ожирение занимает одно из ведущих мест среди алиментарнозависимых заболеваний и является болезнью цивилизации из-за условий, которые создаются благодаря развитию общества: рафинированное питание с большим содержанием жиров и углеводов, высокий гликемический индекс употребляемых продуктов, гиподинамия, переедание, нарушение режима сна и отдыха. Наследственная предрасположенность также играет важную роль в возникновении ожирения.

К СВЕДЕНИЮВ случае ожирения у одного из родителей тучность у детей наблюдается примерно в 40% случаев, если ожирением страдают оба родителя — в 80%, при отсутствии ожирения у родителей — в 10%.

Однако для реализации переданной ребенку по наследству возможности заболеть ожирением необходимо действие экзогенных средовых воздействий (перекорм, нарушение режима питания, пища с повышенным содержанием легкоусвояемых углеводов, социальный фактор: привычки, семейный уклад, условия воспитания). Постоянное влияние указанных факторов ведет к срыву адаптации в сторону липосинтеза. Таким образом, размеры тела зависят от комплексного взаимодействия генетической предрасположенности и внешних воздействий.3

Методы определения избыточной массы тела

Наиболее простыми методами определения наличия у ребенка избыточной массы тела или ожирения являются антропометрические показатели: масса тела, рост, окружность талии. Масса тела коррелирует как с количеством жира в организме, так и с ростом, поэтому дети одного веса, но разного роста могут иметь разное количество жира. Так же, как и у взрослых, для выявления ожирения у детей используется индекс массы тела (ИМТ): масса тела (в кг) / (рост, м)2. Но если вопрос определения избытка веса у взрослых сегодня практически ясен: ИМТ больше 25 — лишний вес, более 30 — ожирение, то диагностика ожирения в детском возрасте имеет свои особенности. У детей отношение между ИМТ и количеством жира в теле сильно различается в зависимости от возраста, пола, а также стадии полового созревания. Поэтому у них для более точного определения избыточной массы тела или ожирения используются общепринятые графики перцентильных кривых ИМТ, разработанные отдельно для мальчиков и девочек (рисунок).

Коррекция детского ожиренияПерцентильные кривые для оценки показателей ИМТ у девочек (2–20 лет) и у мальчиков (2–20 лет)

Правила пользования графиком: по горизонтальной оси обозначен возраст, по оси Y — значение ИМТ. Нужно найти точку пересечения возраста и значения ИМТ. Данная точка будет лежать где-то между плавными линиями (или над ними). У концов этих линий написаны сами значения перцентилей. При значениях ИМТ в пределах 25–85 перцентиля диагностируется нормальная масса тела, 85–97 перцентиля — избыточная масса тела, более 97-го перцентиля — ожирение.

СПРАВКАПомимо оценки ИМТ по перцентильной шкале, исследование пищевого статуса ребенка включает оценку среднего квадратичного отклонения ИМТ — Z-score. Показатель Z-score ИМТ от 1 до 2 свидетельствует об избыточной массе тела, Z-score ИМТ 2 и более — об ожирении. Для расчета указанного показателя могут использоваться программные средства ВОЗ для персональных компьютеров: Anthro — для детей от рождения до 5 лет, и AnthroPlus — для детей и подростков 5–19 лет. Эти программы позволяют оценивать индивидуальные антропометрические данные в соответствии с действующими нормами ВОЗ по перцентильной шкале и по Z-score ИМТ. Необходимо помнить, что диагноз ожирения неправомочен у детей в возрасте до 2 лет.

Кроме измерения роста и массы тела, антропометрические измерения должны включать определение окружности талии (ОТ), т. к. высокие значения ОТ свидетельствуют о наличии абдоминального ожирения и большом риске развития сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета II типа, инсулинорезистентности, артериальной гипертензии, дислипидемии. Существуют общепринятые перцентильные таблицы распределения ОТ для мальчиков и девочек (табл. 1). При избыточном весе увеличение ОТ более 90-го перцентиля свидетельствует о высоком риске осложнений. У подростков старше 16 лет высоким риском осложнений считается, если ОТ у юношей — более 94 см, у девушек — более 80 см.

Таблица 1. Перцентильное распределение окружности талии (см) у мальчиков и девочек в возрасте от 2 до 18 лет

Возраст, лет Мальчики Девочки
перцентили
10-й 25-й 50-й 75-й 90-й 10-й 25-й 50-й 75-й 90-й
2 42,9 46,9 47,1 48,6 50,6 43,1 45,1 47,4 49,6 52,5
3 44,7 48,8 49,2 51,2 54 44,7 46,8 49,3 51,9 55,4
4 46,5 50,6 51,3 53,8 57,4 46,3 48,5 51,2 54,2 58,2
5 48,3 52,5 53,3 56,5 60,8 47,9 50,2 53,1 56,5 61,1
6 50,1 54,3 55,4 59,1 64,2 49,5 51,8 55,0 58,8 64,0
7 51,9 56,2 57,5 61,7 67,6 51,1 53,5 56,9 61,1 66,8
8 53,7 58,1 59,6 64,3 71,0 52,7 55,2 58,8 63,4 69,7
9 55,5 59,9 61,7 67,0 74,3 54,3 56,9 60,7 65,7 72,6
10 57,3 61,8 63,7 69,6 77,7 55,9 58,6 62,5 68,0 75,5
11 59,1 63,6 65,8 72,2 81,1 57,5 60,2 64,4 70,3 78,3
12 60,9 65,5 67,9 74,9 84,5 59,1 61,9 66,3 72,6 81,2
13 62,7 67,4 70,0 77,5 87,9 60,7 63,6 68,2 74,9 84,1
14 64,5 69,2 72,1 80,1 91,3 62,3 65,3 70,1 77,2 86,9
15 66,3 71,1 74,1 82,8 94,7 63,9 67,0 72,0 79,5 89,8
16 68,1 72,9 76,2 85,4 98,1 65,5 68,6 73,9 81,8 92,7
17 69,9 74,8 78,3 88,0 101,5 67,1 70,3 75,8 84,1 95,5
18 71,7 76,7 80,4 90,6 104,9 68,7 72,0 77,7 86,4 98,4

Существуют и более точные современные инструментальные методы для определения состава тела и избытка жировой ткани в организме, например, биоэлектрического импеданса, так называемая биоимпедансометрия.

Биоимпедансометрия (BIA) метод диагностики состава тела человека посредством измерения импеданса — электрического сопротивления участков тела — в разных частях организма. Аппарат, предназначенный для проведения биоимпедансометрии, называется биоимпедансметр.

При выявлении у ребенка ожирения или избыточной массы тела необходимо провести медицинское обследование, объем которого определяется на основании имеющихся факторов риска, данных анамнеза и осмотра.4

Принципы коррекции ожирения у детей

Ведущим фактором для эффективной коррекции избыточной массы тела является желание самого пациента, поэтому детям младшего возраста должны помогать родители. Для коррекции массы тела у детей лучше всего использовать комплексно лечебное питание и дозированные физические нагрузки.

Принципы лечебного питания сводятся к следующему:

назначение диеты с уменьшенной энергетической ценностью;достаточное количество белка в рационе;ограниченное использование легкоусвояемых углеводов (сахар, сладкие молочные продукты, кондитерские изделия, сладкие газированные напитки, соки промышленного производства);ограниченное использование жиров животного происхождения за счет увеличенного введения растительных жиров (50% от общего количества жира);создание чувства сытости с помощью малокалорийной, но значительной по объему пищи (овощи и несладкие фрукты);дробное (5–6 раз) питание (3 основных приема пищи (завтрак, обед, ужин) и 2–3 перекуса между ними);исключение продуктов, возбуждающих аппетит (острые закуски, пряности);ограничение соли до 3–5 г в сутки;соблюдение водно-питьевого режима;использование разгрузочных дней (у школьников);формирование правильного стереотипа питания ребенка и его семьи.ВНИМАНИЕОдним из главных принципов лечения ожирения является подавление повышенного аппетита путем потребления объемной, но малокалорийной, преимущественно белково-растительной пищи, а также частый дробный ее прием (5–6 раз в сутки), что создает большее насыщение, чем при более редком питании.

Рациональное питание должно быть:

гипокалорийным;разнообразным;сбалансированным (белки — 15%, жиры — 25–30%, углеводы — 55–60%);регулярным (3 основных и 2 дополнительных приема пищи);с правильным распределением калорийности в течение суток (25% — завтрак, 10% — второй завтрак, 35% — обед, 10% — полдник, 20% — ужин);последний прием пищи должен быть не позднее, чем за 2–3 ч до сна.

Ассортимент продуктов питания для детей с ожирением представлен в табл. 2.

Таблица 2. Ассортимент продуктов и блюд для питания детей с ожирением

Продукты и блюда Разрешаются Ограничиваются до 1–2 раз в нед. Исключаются
Хлеб и хлебобулочные изделия Хлеб из муки грубого помола, содержащий отруби, хлеб из цельного зерна, хлеб ржаной Ржано-пшеничный хлеб Сдобные мучные изделия, хлеб пшеничный
Крупы и продукты из них (в первую половину дня) Гречневая, овсяная, перловая, пшенная каши Рисовая каша, бобовые Макаронные изделия, манная крупа
Супы Супы вегетарианские на овощных отварах (щи, борщи и др.), свекольники - Бульоны мясные, рыбные, грибные, супы на бульонах, студни, заливные блюда
Мясо и птица Нежирные сорта говядины, телятины, свинины, куры, индейка, кролики (в виде котлет, запеканок, отварного, а затем запеченного порционного мяса, тефтелей, фрикаделей, суфле, голубцов и др.) Копченые колбасы и деликатесы из мяса — ограниченно в праздничные дни Жирные сорта говядины, телятины, свинины, вареные колбасы, продукты с высоким содержанием соли, консервы
Рыба Нежирная (отварная, запеченная куском, а также в виде котлет, суфле, рулетов, тефтелей, фрикаделей и др.) Малосоленая рыба для закусок и бутербродов, икра, деликатесы из рыбы — ограниченно в праздничные дни Продукты с высоким содержанием соли: пресервы, консервы
Морепродукты Кальмары, мидии, морской гребешок, креветки, морская капуста (отварные и в виде пловов, котлет, запеканок) Деликатесы — ограниченно в праздничные дни Продукты с высоким содержанием соли: пресервы, консервы из морепродуктов
Молоко и молочные продукты с пониженным содержанием жира Молоко, кисломолочные (кефир, йогурт, бифи-кефир и др.), творог и блюда из него с фруктами, морковью и др., неострый сыр, сметана 10% (в блюдах) Сыры твердые и плавленые, продукты с высоким содержанием соли: брынза, сыры в рассолах Сыры твердые с высоким содержанием жира
Яйца Для приготовления различных блюд Всмятку и в виде омлетов (не более 2–3 яиц в нед.) Яйца жареные
Жиры Масло сливочное несоленое, растительные масла (подсолнечное, кукурузное, рапсовое, оливковое, соевое) в натуральном виде и в блюдах - Жиры животные (говяжий, свиной, бараний), сало
Овощи Белокочанная капуста, цветная капуста, огурцы, томаты, тыква, салат, зеленый горошек, зеленый лук, петрушка, укроп (свежие, отварные, в виде запеканок, рагу и др.) Картофель, морковь, свекла Продукты с высоким содержанием соли: консервы из овощей, квашенные и маринованные овощи
Фрукты, ягоды, орехи Яблоки, груши, абрикосы, сливы, вишня, клубника, малина, персики и др. (ежедневно в натуральном виде и в блюдах) Орехи в небольших количествах, виноград, арбуз, дыня Компоты и цельные фруктовые соки
Сухофрукты Отвары из сухофруктов Шиповник Инжир, курага, изюм, чернослив
Кондитерские изделия Несдобное печенье, мед, зефир, пастила Шоколад и шоколадные конфеты, вафли с фруктовой начинкой, варенье, джемы, мармелад, карамель Овсяное печенье, галетное печенье, крекеры, сахар для приготовления напитков и блюд
Соусы На овощном отваре, молочные, сметанные, томатные, фруктовые Кетчуп, майонез — ограниченно в праздничные дни Кетчуп, майонез
Закуски Салаты из свежих овощей с растительным маслом, винегреты, овощная икра, салаты фруктовые и с отварными морепродуктами - Салаты с майонезом и острыми приправами
Напитки Некрепкий чай, фруктовые и овощные соки 1: 1, отвар шиповника, компот из сухофруктов (кураги, чернослива, и т. д.), напитки из злакового кофе (цикорий, ячмень, рожь) Какао 1–2 раза в нед. Натуральный кофе, крепкий чай, тонизирующие напитки типа «Кока-кола», «Пепси-кола», «Байкал»
Соль поваренная 5 г в сутки при приготовлении блюд - -
Сахар Ксилит, сорбит Сахар, фруктоза -

Для детей школьного возраста 1 раз в нед. возможно устраивать разгрузочные дни. Они нужны для снижения нагрузки на инсулярный аппарат, способствуют перестройке обмена веществ и стимулируют мобилизацию и использование запасного жира. Калорийность разгрузочных дней составляет около 1000 ккал/сут. (табл. 3).

Таблица 3. Суточные наборы продуктов для различных типов разгрузочных дней для детей школьного возраста

Продукты Количество (г, мл) Химический состав (в сутки)
Белки (г) Жиры (г) Углеводы (г) Энергоценность (ккал)
Отварное мясо без соли 300–350
 
57–66
 
37–48
 
— 
 
561–654
 
Овощи (капуста, лиственный салат, свежие огурцы, помидоры) 600–1000 11–18 32–54 168–280
Всего 68–84 37–48 32–54 728–934
Отварная рыба без соли (судак, щука, треска, окунь) 300–400 53–70 10,8–14,4 —  300–375
Овощи (капуста, лиственный салат, свежие огурцы, помидоры) 600–1000 11–18 32–54 168–280
Всего 64–88 10,8–14,4 32–54 468–655
Творог полужирный 300–400 50–67 27–36 7–9 468–624
Молоко 1–1,5% жирности 750–1000 21–28 19–25 36–48 408–544
Всего 71–95 46–61 43–57 876–1168
Молоко, кисломолочные напитки со сниженной жирностью (кефир, ацидофилин, биокефир) 1500–2000 42–56 10–20 72–96 816–1088
Яблоки или различные ягоды и фрукты (кроме винограда и бананов) 1500–2500 6–10 170–282 690–1150
Различные овощи (капуста, огурцы, помидоры, морковь, свекла) преимущественно свежие в виде салатов 1500–2500 27–45 81–135 420–700

Примечание: Указанное в таблице количество следует разделить на 5–6 приемов!

Рекомендации по двигательной активности

Ежедневная двигательная активность должна соответствовать среднему и умеренно-высокому уровню интенсивности. Большая часть физических упражнений должна приходиться на аэробные нагрузки (табл. 4–5).

Таблица 4. Тренировочный план для малоактивных детей и подростков

Месяцы Ежедневное количество времени, затрачиваемое на физическую активность умеренной интенсивности (мин) + Ежедневное количество времени, затрачиваемое на физическую активность высокой интенсивности (мин) = Общее количество времени, ежедневно затрачиваемое на физическую активность (мин) Ежедневное уменьшение неактивного времени (мин)
1-й мес. Не менее 20 + 10 = 30 30
2-й мес. Не менее 30 + 15 = 45 45
3-й мес. Не менее 40 + 20 = 60 60
4-й мес. Не менее 50 + 25 = 75 75
5-й мес. Не менее 60 + 30 = 90 90

Таблица 5. Примеры различных видов физической активности для детей и подростков

Вид физической активности Дети Подростки
Аэробная физическая активность умеренной интенсивности Активный отдых: пеший туризм, скейтбординг, катание на роликовых коньках. Езда на велосипеде. Быстрая ходьба Активный отдых: гребля на каное, пеший туризм, скейтбординг, катание на роликовых коньках. Быстрая ходьба. Езда на велосипеде. Работа по дому или работа во дворе. Игры с ловлей и бросками: бейсбол, баскетбол
Высокоинтенсивная аэробная физическая активность Активные игры, включающие бег, преследование, например игра в пятнашки (догонялки). Езда на велосипеде, велотренажере. Прыжки через скакалку. Боевые искусства, например карате. Бег. Спортивные игры (футбол, хоккей на льду или траве, баскетбол, плавание, теннис). Катание на лыжах Активные игры, включающие бег, преследование, например американский футбол. Езда на велосипеде. Прыжки через скакалку. Боевые искусства, например карате. Бег. Спортивные игры (футбол, хоккей на льду или траве, баскетбол, плавание, теннис). Энергичные танцы. Катание на лыжах
Физическая активность, укрепляющая мышцы Игры, например перетягивание каната. Отжимание в упоре лежа (отжимание от пола). Упражнения на сопротивление, с использованием веса собственного тела или экспандеров. Лазание по канату или шесту. Приседания. Махи на перекладине Игры, например перетягивание каната. Отжимания и подтягивания. Упражнения на сопротивление, с использованием экспандеров, тренажеров, ручных гантелей. Упражнения на гимнастической стенке. Приседания
Физическая активность, укрепляющая костную систему Игры, например классики. Подскоки, прыжки. Прыжки через скакалку. Бег. Занятия спортом, например гимнастика, баскетбол, волейбол, теннис Подскоки, прыжки. Прыжки через скакалку. Бег. Занятия спортом, например гимнастика, баскетбол, волейбол, теннис

Примеры видов деятельности, обеспечивающих средний уровень интенсивности физической нагрузки:

пешие прогулки продолжительностью не менее 1 ч со средней скоростью 5–7 км/ч (для контроля можно использовать шагомер);подъем по лестнице не менее 15–20 мин;бег трусцой не менее 30 мин;уборка снега не менее 15–20 мин;игра в футбол 45–60 мин;игра в баскетбол 30–45 мин;спортивные и современные танцы 30–45 мин;аквааэробика 30–45 мин;плавание брасом или кролем не менее 20 мин, или 500 м — для детей и 1 км — для подростков.

Активными видами спорта рекомендуется заниматься не менее 45 мин 3–5 раз в неделю, дополнительно к 1 ч пеших прогулок ежедневно.

К СВЕДЕНИЮНекоторые виды физической активности, такие как езда на велосипеде, могут быть умеренными или интенсивными, в зависимости от прилагаемых усилий.

Медикаментозная терапия назначается только пациентам с доказанными в ходе обследования нарушениями (инсулинорезистентность, сахарный диабет, артериальная гипертензия, синдром поликистозных яичников, неалкогольная жировая болезнь печени). При выборе препаратов учитываются возрастные ограничения, возможные нежелательные реакции и потенциальный положительный эффект, которого нельзя добиться изменениями стиля жизни.5

На поведение детей и их привычки в области питания и физической активности оказывает воздействие окружение. Поэтому если все члены семьи откажутся от питания, вызывающего развитие ожирения, а также научаться правильно планировать свой досуг и двигательную активность, положительный эффект от лечения ребенка будет очевиден.

1Конь И.Я., Волкова Л.Ю., Коростелева М.М., Шилина Н.М., Алешина И.В., Тоболева М.А. Распространенность ожирения у детей дошкольного и школьного возраста в Российской Федерации // Вопросы детской диетологии. 2011. Т. 9. № 4. С. 5–8. >>вернуться в статью2Бюллетень ВОЗ, 2013. >>вернуться в статью3Дедов И.И., Петеркова В.А., Ширяева Т.Ю. Справочник детского эндокринолога. М.: Литтерра, 2014; Тутельян В.А, Каганов Б.С., Конь И.Я. Питание здорового и больного ребенка. М.: Династия, 2012. С. 143–147. >>вернуться в статью4Намазова-Баранова Л.С, Ресненко А.Б. Ожирение. Карманный справочник педиатра. М.: Педиатръ, 2012. >>вернуться в статью5Рекомендации экспертов Российского кардиологического общества, Российского медицинского общества по артериальной гипертонии, Ассоциации детских кардиологов России, Российского общества кардиосоматической реабилитации и вторичной профилактики «Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в детском и подростковом возрасте» // Российский кардиологический журнал. 2012. № 6. Приложение 1. >>вернуться в статью

Алгоритм обследования детей с избыточной массой тела

Коррекция детского ожирения



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России




Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль