В кризис медицинским организациям нужно обязательно формировать резервный фонд

238
Уважаемая Нина Григорьевна, по словам первого вице-премьера И. И. Шувалова, с точки зрения экономики, в здравоохранении было бы правильным «существенное сокращение и превращение бюджетной сети в наиболее эффективную», однако, к такому сценарию никто не готов. В то же время сегодня во многих регионах уменьшается число медицинских организаций и сокращается коечный фонд стационаров. На Ваш взгляд, насколько это действительно экономически целесообразно и существуют ли другие решения?

Если говорить не об организационной, а об экономической составляющей, то главная мысль — о необходимости повышения эффективности.

«Механическое» сокращение коек или учреждений ничего не даст — хотя кажется, что так можно быстро снизить затраты. Но если на оставшихся койках будут лечить по-прежнему, то такое решение только усугубит проблемы с удовлетворением потребности в качественной медицинской помощи. А здравоохранение — отрасль, которая нужна не только для выполнения социальных обязательств государства перед гражданами, но и для сохранения трудового потенциала страны.

Прежде всего нужно правильно определить объем помощи, который может выполнить учреждение, исходя из имеющейся материально-технической базы, количества и квалификации кадров, финансирования. Неправильно рассчитывать на то, что будет выполняться больше работы, чем обеспечено ресурсами.

Может оказаться, что реально обеспечен меньший объем помощи, чем нужно государству — и тогда возникает вопрос либо о дополнительном финансировании, либо об изменении структуры деятельности учреждения. Возможно, придется частично переориентироваться на оказание платных услуг, и не потребуется сокращения ни коечного фонда, ни штатной численности, поскольку тот же кадровый состав будет осуществлять оба направления деятельности, а рабочий день имеет физические ограничения. Конечно, нужно четко разделить что платно, а что бесплатно. Но деятельность на возмездной основе позволит обеспечить экономическую устойчивость учреждения.

Правда, при организации деятельности по оказанию платных услуг есть проблема, связанная с износом оборудования (а сегодня, несмотря на проведенную модернизацию, износ составляет примерно 55%). Статья 256 Налогового кодекса говорит, что имущество бюджетных организаций, кроме приобретенного за счет предпринимательской деятельности и используемого для ведения такой деятельности, не подлежит амортизации.

Получается, что, с точки зрения экономики, рационально оказывать все медицинские услуги на одном и том же оборудовании. Но на практике мы не можем использовать для платных услуг то, что приобретено за счет бюджетных средств. В итоге оборудование простаивает, не используется по назначению, не окупает себя, устаревает с течением времени, его нужно снова менять, а средств на новое у организации нет.

Необходимо расширить права лечебного учреждения, дать ему возможность формировать фонд амортизации на любое оборудование, которым оно располагает. Понятно, что с точки зрения бухгалтерии возникает «двойной счет»: государство уже заплатило за оборудование, а мы включаем амортизацию в тариф медицинской услуги. Но другого выхода нет — в нынешней ситуации нет никакой гарантии, что государство сможет снова выделить деньги на обновление материально-технической базы здравоохранения. Нужно решать этот вопрос предоставить медицинским организациям своеобразную льготу в вопросах амортизации с тем, чтобы в будущем обновление основных фондов организация здравоохранения могла бы осуществить самостоятельно, за счет накопленных средств сформированного ею фонда амортизации.

Медицинские организации находятся в «зоне высокого риска»: с одной стороны, они обязаны выполнять программу госгарантий, а с другой — в связи с мало прогнозируемым ростом цен, денег для выполнения запланированных объемов помощи и обеспечение ее качества может просто не хватить. Что можно порекомендовать руководителям медицинских организаций?

Когда речь идет о такого рода рисках, то самое очевидное решение — сформировать в организации резервный фонд. Это разрешено законодательством, и эксперты рекомендуют, чтобы резервный фонд составлял не менее 25% от уставного капитала (для государственной организации — условного уставного капитала, который мы оцениваем как стоимость основных фондов).

Такие накопления возможны только из прибыли, а прибыль мы можем получить только от деятельности, приносящей доходы: в структуре тарифа ОМС ее нет. Примерно 3% годовой прибыли стоит отчислять в резервный фонд, постепенно накапливая средства, которые могут быть использованы в случае форс-мажорных обстоятельств.

Для снижения рисков нужно обратить внимание еще на один аспект: учреждение должно осознанно планировать объемы своей деятельности, заранее зная размеры тарифов на оплату услуг и учитывая прогнозируемый рост цен. При планировании нужно рассчитывать «точку безубыточности» — тот порог объема услуг, сверх которого деятельность становится убыточной. Нужно понимать, что эффективность бюджетного учреждения — это выполнение плана государственного задания на 100%, ни больше и ни меньше. Не надо стремиться к перевыполнению плана — это может оказаться убыточным.

К сожалению, нужно признать, что в течение года тарифы ОМС часто пересматриваются в сторону уменьшения, а большинство лечебных учреждений вообще не участвует в их определении. То есть при составлении и корректировке тарифного соглашения экономические интересы медицинской организации не учитываются, хотя по закону это нарушение.

Но ведь сейчас, при неблагоприятной макроэкономической ситуации, деньги резервного фонда могут просто обесцениться — в январе 2015 г. инфляция составила 3,9%. Может быть, имеет смысл сделать какие-то опережающие закупки или сосредоточиться на поиске и анализе «зон неэффективности»?

Я согласна, что накопления могут частично обесцениться из-за инфляции, но тем не менее отсутствие финансового резерва еще хуже. Создание материальных запасов тоже возможно — насколько это позволяет законодательство. Как мы помним, в тарифном соглашении теперь устанавливаются доли расходования средств ОМС на зарплату, лекарства и расходные материалы, прочие затраты. То есть много купить заранее просто не получится.

А вот что касается оптимизации объемов помощи по программе госгарантий через расчет «точки безубыточности» — вот это как раз позволяет избежать деятельности, неоправданной с экономической точки зрения. Нормирование расходов в ОМС не мешает, а помогает рассчитать порог рентабельности: ведь расходы заранее определены, нормированы. Главному врачу необходимо занять активную позицию и с цифрами в руках доказывать, какой объем услуг обеспечен ресурсами.

Госзадание и объемы помощи по ОМС на 2015 г. уже доведены для каждого учреждения, и вероятность, что их скорректируют, маленькая. Что можно сделать сейчас? Может быть, нужно притормозить рост зарплат?

Когда мы планируем расходы на фонд оплаты труда, то должны понимать, что без экономического обоснования и наличия соответствующего источника финансирования повышать заработную плату не надо.

Средняя доля заработной платы в себестоимости медицинской услуги давно известна: для поликлиники это, в среднем, 41% , в стационаре — 13%. Когда мы видим, что заработная плата в себестоимости услуг стационара составляет 60%, то сразу возникает вопрос, за счет каких других статей это сделано. И действительно, анализ показывает, что на медикаменты нужно в среднем тратить 25,5% от себестоимости, а в конкретном стационаре это, например, 11%. Тогда, даже ничего больше не уточняя, можно прямо спросить: пациенты у вас сами покупают лекарства?

Когда мы бездумно повышаем заработную плату, это делается за счет других статей расходов, что снижает качество помощи и создает серьезные экономические проблемы. Рост заработной платы при заранее нормированных ресурсах возможен только за счет мобилизации резервов разумной экономии, применения экономичных новых технологий лечения, достигающих того же оздоровительного эффекта без снижения качества.

Хорошо, нужно формировать резервный фонд и оказывать по программе госгарантий только тот объем помощи, который обеспечен ресурсами. Но Минэкономразвития прогнозирует на 2015 г. падение реальных доходов населения на 6% и очевидно, что люди начнут экономить — в том числе, на платных услугах. Что можно предпринять, чтобы обеспечить максимальный уровень доходов от платных медицинских услуг?

Отвечу, исходя из экономической составляющей этого вопроса: цена платной медицинской услуги состоит из двух частей — себестоимости и прибыли. В силах главного врача снизить норму прибыли, что снизит цену: это позволит удержать поток «платных» пациентов и обеспечить оплату труда персонала.

Как мы знаем, размер прибыли нормативно не регулируется, и обычно составляет около 20%. Думаю, что при негативной экономической ситуации возможно снижение нормы прибыли до 10–5%.

Поясню: это значит, что в этих условиях прибыль не стоит формировать, глядя на цены конкурентов или предполагая, сколько может заплатить пациент. Вроде бы, можно и 100, и 200, и 300% — почему нет? А потому, что поток платежеспособных пациентов при таких ценах будет значительно меньше.

Я думаю, что сегодня нужно регулирование нормы прибыли: кстати, это делалось и раньше, в 1990-е. Исходя из мирового опыта, бизнес обычно согласен работать при 10%. Если получаемых средств окажется недостаточно для формирования резервного других фондов, то можно в разумных пределах интенсифицировать труд работников. То есть новые накопления можно будет сделать за счет увеличения объема платных услуг, цены на которые приемлемы для населения.

В соответствии с 83-м законом, государство не несет субсидиарной ответственности по обязательствам бюджетных учреждений. Как может учреждение минимизировать свои хозяйственные риски?

Если говорить об экономическом планировании деятельности учреждения на ближайшие 1–3 года в условиях, когда и субсидиарная ответственность учредителя отсутствует, то значительно возрастает уровень ответственности главного врача. При этом его права теоретически расширены, а фактически — деятельность учреждения жестко нормируется и в части доходов, и в части расходования ресурсов. Кроме того, существует сложная экономическая ситуация, на которую он не влияет.

Мое личное мнение: учредитель должен нести субсидиарную ответственность. 83-й закон, который ее упразднил, фактически сказав: «мы контролируем и регулируем вашу деятельность, но финансовую ответственность не несем» — в этой части выглядит очень странно.

Еще более странно выглядит автономное учреждение, которое вроде бы должно реализовывать свои экономические интересы, но не имеет права отказаться от государственного задания. У меня, как у экономиста, возникает вопрос: в чем выражается автономность этого учреждения?

Законодатель, сняв с учредителя ответственность за финансовое состояние организации, сделал ситуацию очень жесткой.

Но главному врачу приходится действовать «здесь и сейчас», в рамках этого законодательства. Ему ничего не остается кроме проведения анализа плановых объемов деятельности с учетом «точки безубыточности», возможного уменьшения объемов деятельности в рамках госзадания и увеличения объемов платных медицинских и сервисных услуг по ценам, которые были бы приемлемы для потребителя.

Ну и конечно, нужно очень внимательно относиться к договорной работе, четко прописывая ответственность контрагентов за любое нарушение обязательств.

Классический подход к экономическому планированию деятельности организации предполагает определение точки безубыточности на основании сопоставления постоянных затрат, цены (тарифа) единицы услуги и переменных затрат в расчете на единицу услуги. Имеет ли практический смысл такой расчет, если тарифное соглашение устанавливает не только размер тарифа на каждую услугу, но и доли затрат по отдельным статьям расходов?

То, что величина расходов заранее определена, не означает, что она не должна быть обоснована и увязана с безубыточным объемом деятельности. Сегодня нормативы объема помощи и нормативы ее финансового обеспечения устанавливаются, исходя из имеющихся ресурсов. Но количество выделяемых средств должно отражать реальные потребности организации в ресурсах при оказании данных объемов помощи. Поскольку все законодательство — и Гражданский кодекс, и Налоговый кодекс, и 83-й закон и 44-й закон — нацелено на повышение самостоятельности учреждений, наши учреждения должны иметь экономическую мотивацию.

Принцип обеспечения качества медицинской помощи путем применения стандартов и клинико-статистических групп как способа оплаты помощи при определенной нозологии по своему смыслу означает, что сначала мы определяем затраты на оказание такой медицинской помощи, а потом определяем объем, который заказывает государство. Иначе деятельность организации здравоохранения будет всегда убыточна.

Если мы заранее определили, сколько стоит лечение заболевания (то есть тариф), то исходя из анализа постоянных и переменных затрат сможем рассчитать объем медицинских услуг, который может выполнить учреждение без убытка. Дальше мы говорим: наша организация может выполнить столько, если необходимо — больше, нужно дополнительное финансирование.

А на практике, когда главный врач обращается с просьбой выделить дополнительные финансовые ресурсы, финансирующим органам непонятно: как же так, вас профинансировали на 100% от плана, почему денег не хватает? А потому, что объемы определены без оценки самоокупаемости: вот тариф, вот количество случаев, умножили и получили объем финансирования.

Что касается приказа ФФОС № 200, в котором определены доли расходов по направлениям. Если эти доли определяются исходя из технологии лечебно-диагностического процесса, и они научно обоснованы, то такая стандартизация полезна. Я неоднократно выполняла расчеты, и часто выходило, что стоимость медицинской помощи по стандарту в полтора-два раза выше, чем соответствующий тариф ОМС. Что это означает? Это означает, что тариф занижен (что не зависит от медицины), не соответствует потребности в ресурсах, необходимых для оказания данного вида медицинской помощи в соответствии со стандартом.

То, что написано в стандарте — это вопрос медицинского сообщества, оно определяет, что нужно делать в том или другом случае. А тарифы должны обеспечивать выполнение технологии лечебного процесса, а не просто отражать возможности финансирующих органов. К тому же они ведь не говорят: мы понимаем, что мы вас недофинансируем, и будем искать возможности. Говорят: это вы виноваты, плохо работаете, вам должно хватать, а вы просто неэффективно тратите деньги.

Программа госгарантий на 2015—2017 гг. предусматривает только один способ оплаты стационарной медицинской помощи — по законченному случаю лечения заболевания, включенного в группу заболеваний (в т. ч. КСГ), тогда как традиционно расходы стационаров было принято определять в расчете на койко-день. Как теперь правильно детализировать расходы и доходы?

Сама по себе идея оплачивать медицинскую помощь в стационаре по законченному случаю с учетом КСГ — неплохая и имеет много плюсов. Но действительно, здесь совсем другая методика ценообразования, фиксирующая не стоимость койко-дня, а всего случая лечения с определенной затратоемкостью.

Затратоемкость определяется технологией лечебно-диагностического процесса, что более правильно с точки зрения учета всех затрат. Определять стоимость среднего койко-дня при такой оплате смысла не имеет: общее финансирование «привязано» к количеству пролеченных больных, а не к занятости койки. То есть планируя объем финансирования больницы, нельзя одновременно использовать и «койко-день», и «законченный случай по КСГ», нужно выбирать «или — или».

Позволю себе коснуться еще одной темы. Согласно программе госгарантий для расчета объема финансовых средств в амбулаторно-поликлиническом звене взят подушевой норматив, а в стационарном звене — случай госпитализации. То есть пациент один, а системы расчета необходимых для его лечения средств — две. Фактически мы не можем четко ответить на вопрос, сколько стоит все лечение, если сначала пациент обратился в поликлинику, а потом был госпитализирован, а потом снова вернулся в поликлинику на реабилитацию. Не можем по той причине, что поликлиническая помощь также определяется технологией её оказания, стандартами, и здесь так же, как и в стационаре, следует учитывать необходимые, а не возможные (исходя из предоставленных финансовых средств) расходы. На мой взгляд, нецелесообразно применять две разные методики расчета стоимости лечения в одной системе координат, в которой находится пациент, и принижать роль первичного звена, финансировать его по другому, по сути, остаточному принципу. И что такое подушевой норматив: сначала на его основе определяем общую сумму средств для первичного звена, потом, деля на число прикрепленных пациентов, получаем, по сути, тариф? Но это же неправильно, нужно исходить из технологии лечебного процесса.

Вывод: я считаю, что планирование становится прозрачным только в случае, если мы берем за основу реальную себестоимость медицинской помощи, потом определяем (исходя из структуры заболеваемости, половозрастной структуры и т. д.) необходимое количество этой помощи, и только потом — общий объем финансовых средств. А если мы заранее знаем, что общая сумма такая-то и никакая другая, то мы ставим поликлиники в условия убыточной деятельности в системе ОМС и разделяем первичное и вторичное звено здравоохранения, поскольку применяем разные принципы финансирования.

В структуре затрат самую большую долю — более 70% занимают расходы на заработную плату. В условиях экономического кризиса некоторые эксперты советуют переводить персонал на сдельные формы оплаты труда. На Ваш взгляд, является ли это решением проблемы и стоит ли это делать в государственных учреждениях здравоохранения?

Я бы не согласилась с таким предложением — за редким исключением для некоторых категорий медработников.

Медицинский труд, по своей сути, является нематериальным производством: пациенту ведь не нужна сама по себе медицинская услуга, его интересует результат — улучшение состояния здоровья. Есть даже такой термин — «комодификация» процесса предоставления медицинской помощи. Это, грубо говоря, превращение здоровья в товар в условиях рыночной экономики.

Но как правило, при оценке медицинского труда невозможно преодолеть его специфику: нет такого прибора, который измерил бы интеллектуальные, эмоциональные и физические затраты врача и точно показал, сколько труда потребовалось, чтобы достичь клинического результата. Думаю, что нет никакого другого способа измерить затраты медицинского труда иначе, чем временем.

Сдельная оплата целесообразна там, где есть материальный результат. Вот, например, у зубного техника есть такой результат — коронка или зубной протез, и его работу можно оплачивать сдельно. А в остальных случаях — неприменима, останется повременная форма. Ясно, что затрат труда врача может быть необходимо много, но при этом пациентов может быть принято за рабочий период мало, поскольку это были сложные пациенты, которых, естественно, не измерить «штуками», «килограммами» и т. д. Труд врача принес лечебный эффект, был затрачен и должен быть адекватно усилиям оплачен. Было бы идеально, если бы труд врача измерялся достигнутым уровнем здоровья пациента, но как это сделать, пока не придумано.

Вообще, преимущества сдельной оплаты труда как-то еще понятны в коммерческой медицине. А если это государственное учреждение? Можно, конечно, сэкономить на зарплате тем, кто не выполнил свой объем. А дальше что, кто будет выполнять госзадание?

Кроме того, важной мотивацией для медиков является, извините за пафос, любовь к профессии. Врач не сможет эффективно работать, если его не интересуют результаты его деятельности — это специфика любого творческого труда.



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России




Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль