Программа госгарантий на 2016 год: новые принципы работы в системе ОМС

3505

Интервью с зав. отделением экономики и ресурсного обеспечения здравоохранения ЦНИИОИЗ Минздрава России О.В. Обуховой

Уважаемая Ольга Валерьевна, в декабрьском послании Федеральному собранию РФ Президент сказал о необходимости завершить переход к страховым принципам в здравоохранении. Что принципиально нового сказано в этой связи в программе госгарантий на 2015—2017 гг.?

Думаю, что Президент напомнил о тех принципах обязательного медицинского страхования, которые изложены в Федеральном Законе № 326-ФЗ.

В частности, там сказано, что за счет средств ОМС обеспечиваются гарантии бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ ОМС при наступлении страхового случая. О том, что финансовая устойчивость системы должна обеспечиваться за счет эквивалентности размеров страхового обеспечения и средств ОМС, а страхователи обязаны уплачивать страховые взносы в размерах, установленных федеральными законами. При этом государственные гарантии соблюдения прав застрахованных на исполнение обязательств в рамках базовой программы ОМС не должны зависеть от финансового положения страховщика. Еще одним принципом является создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи по ОМС. Наконец, закон устанавливает, что в органах управления ОМС должны быть представлены все субъекты и участники ОМС на паритетной основе.

Отмечу, что ОМС — один из видов обязательного социального страхования, поэтому на него распространяются и принципы, которые приведены в Федеральном законе № 165-ФЗ. Помимо того, что уже было перечислено выше, 165-й закон устанавливает всеобщий характер социального страхования и доступность реализации социальных гарантий для застрахованных лиц. Система обязательного социального страхования регулируется государством, в ней обеспечивается надзор и общественный контроль. Финансовая система обязательного социального страхования автономна, и в ней устанавливается ответственность за целевое использование средств.

Все это в тех или иных формулировках повторяется и в тексте 326-го закона. То есть речь не о том, что страховые принципы не зафиксированы в документах, а о том, что они должны соблюдаться.

Президент не в первый раз говорит о недостаточном развитии системы ОМС — например, год назад эта тема поднималась им на заседании президиума Госсовета. Тогда, констатируя, что система не стала страховой в полном смысле этого слова, Президент указал, что страховые компании не мотивированы на повышение качества медпомощи и не несут за нее ответственности. То есть был предложен конкретный вариант действий, обеспечивающих выполнение продекларированных принципов.

Если рассматривать в этом ключе новую программу госгарантий на 2015—2017 гг., то первое, что можно отметить — в ней появился новый раздел о базовой программе ОМС и большое приложение, в котором перечислены виды высокотехнологичной медицинской помощи, включенной в базовую программу ОМС. Кроме того, появился пункт о том, что при формировании территориальной программы государственных гарантий необходимо учитывать сбалансированность объема медицинской помощи и размер ее финансового обеспечения.

В «Основных направлениях бюджетной политики на 2015 г. и на плановый период 2016 и 2017 гг." предлагается ввести соплатежи пациентов за часть видов медицинской помощи по ОМС для части неработающих граждан — кроме детей, пенсионеров и зарегистрированных безработных. С чем связано это предложение и почему оно касается только небольшой части граждан?

Такое предложение связано с необходимостью обеспечить финансовую устойчивость системы ОМС, в которой одним из основных финансовых источников являются страховые взносы на неработающее население. Уплата страховых взносов для данной категории граждан является финансовой ответственностью органов исполнительной власти субъектов РФ, уполномоченных высшими исполнительными органами государственной власти субъектов РФ.

Согласно данным Росстата, численность неработающего населения страны составляет порядка 50%. То есть необходимость выполнения Федерального закона № 354-ФЗ «О размере и порядке расчета тарифа страхового взноса на обязательное медицинское страхование неработающего населения» — в принципе большая финансовая нагрузка для бюджетов регионов. А по данным Федерального фонда ОМС, в ряде субъектов РФ отношение застрахованного неработающего населения к работающему достигает 9 к 1.

Расчеты показывают, что при реализации предложения Минфина, в систему обязательного медицинского страхования может влиться дополнительно 36 млрд. рублей. При этом, Минфин предлагает не распространять норму о софинансировании на нетрудоспособное население (что закономерно), а также на официально зарегистрированных безработных. Это может оказаться неким стимулом для «выхода из тени» неофициально работающих граждан — по данным Росстата, таких граждан порядка 11 млн. человек

Следует обратить внимание, что предложение Минфина касается сооплаты только части медицинской помощи по ОМС — конкретных механизмов реализации этого предложения пока не разработано.

Если сравнить с прошлым годом изменения нормативов финансового обеспечения медицинской помощи в программе госгарантий, можно увидеть, что они непропорциональны. Например, один вызов скорой помощи стал дороже на 13,4%, обращение за медицинской помощью по ОМС в связи с заболеванием — на 5,4%, случай госпитализации по ОМС — на 15,9%. Почему, если программа госгарантий, как и прежде, формируется с учетом порядков и на основе стандартов медицинской помощи?

Прежде всего, как положительный факт следует отметить увеличение нормативов финансового обеспечения Программы государственных гарантий — причем не только с учетом прогнозируемого уровня инфляции, но и принимая во внимание необходимость увеличения размера заработной платы медработников в соответствии с указами Президента 2012 г.

Отсутствие же пропорциональности в темпе прироста стоимости тарифов может быть объяснено несколькими причинами. Во-первых, была получена и проанализирована информация о результатах реализации Программы государственных гарантий за 2013 г. Во-вторых, свое влияние на величину нормативов финансового обеспечения оказывает изменение способов оплаты медицинской помощи. Наконец, в-третьих, не будем забывать о приоритетных направлениях здравоохранения. В отношении первичной медико-санитарной помощи делается упор на профилактические мероприятия — а они дешевле. В отношении специализированной помощи ставится задача по интенсификации лечения и сокращению среднего койко-дня — а это значит, что стоимость коротких, но ресурсоемких законченных случаев лечения не уменьшится пропорционально количеству «сокращенных» койко-дней.

Способы оплаты амбулаторной медицинской помощи, предусмотренные программой госгарантий для организаций, имеющих прикрепленное население, предусматривают сочетание финансирования по подушевому нормативу и оплаты за единицу объема или оплату с учетом показателей результативности деятельности. В то же время нормативы объемов и финансового обеспечения даны в расчете на посещения и обращения. Как определяются доли средств для подушевого финансирования и оплаты за единицу объема и по показателям результативности?

Для оплаты медицинской помощи, оказанной прикрепленному населению в амбулаторных условиях, программой госгарантий на 2015—2017 гг. установлены два способа.

Первый — по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц в сочетании с оплатой за единицу объема медицинской помощи: за медицинскую услугу, за посещение, за обращение (законченный случай). Второй — по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц с учетом показателей результативности деятельности медицинской организации, в том числе с включением расходов на медицинскую помощь, оказываемую в иных медицинских организациях (за единицу объема медицинской помощи).

По моему мнению, в первом варианте подразумевается планирование финансовых средств для медицинской организации на основе подушевого норматива, а оплата — за единицу объема медицинской помощи. То есть при таком механизме подушевой норматив является ограничителем расходов для медицинской организации, но при этом не стимулирует к эффективности организации оказания медицинской помощи в целях получения финансового результата.

Второй способ, напротив, призван стимулировать эффективность работы медицинской организации, интенсифицировать профилактическую деятельность для минимизации затратных случаев лечения.

Расчет тарифов подушевого норматива и посещения регламентируется Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н, утвердившем Правила обязательного медицинского страхования.

Похожая ситуация в отношении скорой помощи вне медицинской организации — предусмотрено сочетание подушевого финансирования и оплаты за вызов. При этом структура тарифа (в том числе, и за вызов) определена законом об ОМС и включает в себя почти все статьи затрат. Или при сочетании способов оплаты тариф за вызов может быть неполным?

Способ оплаты не влияет на структуру тарифа — она определена Федеральным Законом № 326 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

Напомню, что в рамках базовой программы ОМС тариф включает в себя расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, прочие выплаты, приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов, расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования), организации питания (при отсутствии организованного питания в медицинской организации), расходы на оплату услуг связи, транспортных услуг, коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества, расходы на арендную плату за пользование имуществом, оплату программного обеспечения и прочих услуг, социальное обеспечение работников медицинских организаций, установленное законодательством Российской Федерации, прочие расходы, расходы на приобретение основных средств (оборудование, производственный и хозяйственный инвентарь) стоимостью до ста тысяч рублей за единицу.

Еще хотела бы напомнить, что Приказом ФФОМС от 18.11.2014 № 200 предусмотрено, что в тарифном соглашении должны быть указаны доли расходования средств в процентах на заработную плату, начисления и прочие выплаты, на лекарственные средства и расходные материалы, на закупку продуктов питания и суммарно — на прочие статьи расходов.

Согласно Федеральному закону от 21.11.2011 № 323-ФЗ, если место жительства гражданина не менялось, то он имеет право выбрать поликлинику не чаще одного раза в год. Как должен оплачиваться вызов на дом поликлинике по месту жительства, если пациент «прикрепился» к другой — например, по месту работы или учебы?

По моему мнению, в этом случае услуги поликлиники, к которой гражданин не прикреплен, должна будет оплатить страховая медицинская организация в рамках межучрежденческих расчетов, и такая возможность должна быть предусмотрена в территориальной программе госгарантий — например, в рамках сочетания оплаты «по подушевому нормативу» и «за услугу».

В то же время хотела бы подчеркнуть, что вариант, когда главный врач предлагает гражданину, который выбрал его поликлинику, написать заявление с указанием «без обслуживания на дому», неправомерен — тарифы для первичной медико-санитарной помощи рассчитываются с учетом доли посещений на дому.

Тарифы на оплату медицинской помощи по ОМС устанавливаются тарифным соглашением, требования к которому утверждены приказом ФФОМС от 18.11.2014 № 200. Ими, в свою очередь, установлено, что в структуре тарифа должны быть указаны доли расходов на зарплату, лекарства и расходные материалы, продукты питания и на остальные расходы. Нарушение этого распределения будет интерпретироваться как нецелевое использование средств ОМС и караться штрафом. Для чего это сделано?

Указанным приказом фонда не устанавливается жесткая «долевая» структура тарифа — в отношении каждой из перечисленных статей расходов предлагается установить предел значений (минимум-максимум).

По моему мнению, такой подход вполне оправдан с точки зрения минимизации риска манипулирования статьями расходов на уровне медицинской организации, что может привести к снижению доступности и качества оказания медицинской помощи населению.

Как известно, на сегодняшний день медицинские организации поставлены в жесткие условия необходимости выполнения значений целевых показателей по заработной плате в соответствии с указами Президента, установленных «дорожной картой» в сфере здравоохранения каждого субъекта РФ. Зачастую выполнение «дорожной карты» достигается посредством перераспределения полученных доходов в ущерб другим статьям (питание, медикаменты, расходные материалы и т. д.).

Поэтому повторюсь: указанная мера является вынужденным и осознанным ограничением, вводимым для руководителей медицинских организаций.

Программа госгарантий на 2015—2017 гг. впервые содержит приложение с перечнем высокотехнологичных методов лечения (ВМТ), которые разделены по двум источникам финансирования — средствам ОМС и средствам, переданным из ФФОМС федеральному бюджету. Для чего нужно такое разделение, если в обоих случаях речь идет о средствах, которые изначально получены ФФОМС? Есть ли возможность софинансирования ВМТ из других источников?

Следует иметь в виду, что, несмотря на фактически один источник финансирования, каждый из разделов ВМТ обеспечивается по разной финансовой схеме.

Так первый раздел (так называемые «459 методов») финансируется в рамках базовой программы ОМС, обеспечение которой осуществляется за счет субвенции из бюджета Федерального фонда ОМС бюджетам территориальных фондов. Второй раздел (так называемые «1007 методов») в базовую программу ОМС не включен, финансовое обеспечение осуществляется за счет средств, предоставляемых федеральному бюджету из бюджета Федерального фонда ОМС в виде иных межбюджетных трансфертов.

Если первый раздел может выполняться любой медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы государственных гарантий и имеющей соответствующую лицензию, то второй перечень высокотехнологичной медицинской помощи осуществляется федеральными медицинскими организациями, финансирование оказания высокотехнологичной медицинской помощи которых в 2014 году осуществлялось из средств федерального бюджета.

К слову, в новой версии Программы государственных гарантий на 2015—2017 гг. впервые введен объемный показатель высокотехнологичной медицинской помощи — случай госпитализации на одного жителя.



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России


Рассылка




Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×