Неонатальный скрининг наследственных болезней обмена веществ и его перспективы в Российской Федерации

622

Новая эра в неонатальном скрининге была открыта с появлением масс-спектрометрии – технологии, существенно улучшающей диагностику и расширяющей список нарушений, поддающихся лечению и ранее не диагностируемых скрининг-программами.

В решении актуальных задач охраны здоровья населения, и особенно здоровья детей, большое значение придается изучению роли наследственных факторов в генезе заболеваний. Это обусловлено высоким удельным весом врожденной и наследственной патологии в структуре заболеваемости, госпитализации, инвалидизации и смертности.

Известно, что около 5% новорожденных имеют те или иные наследственные дефекты, почти 30% коечного фонда детских стационаров в странах с развитым здравоохранением занято больными с наследственной патологией, 40% детской смертности частично или полностью обусловлено наследственными и врожденными дефектами. Установлено, что не менее 40% спонтанных абортов связано с хромосомными нарушениями. Дальнейший прогресс медицины невозможен без расширения и углубления молекулярно-генетических исследований и внедрения достижений генетики в практику здравоохранения.

На современном этапе развития здравоохранения многие показатели детской заболеваемости, инвалидности в значительной мере определяются наследственными факторами, которые приводят к глубоким изменениям со стороны органов и систем организма (центральной нервной системы, опорно-двигательной системы; сочетанным поражениям внутренних органов и др.). Наследственно обусловленная патология наносит и значительный моральный ущерб – как отдельным людям, так и обществу в целом.

Все более очевидным становится тот факт, что многие хронические болезни взрослых берут истоки в детском возрасте. Постоянно расширяется спектр наследственных форм патологии, число которых в настоящее время превышает 5 тыс. единиц.

Особую научную и практическую значимость приобретает проблема ранней идентификации наследственных нарушений роста и развития детей из группы недифференцированных состояний, а также выявления наследственных болезней до появления клинических симптомов заболевания. Это имеет чрезвычайно важное значение, т. к. дети с поздно диагностированной наследственной патологией становятся инвалидами. Помимо этого, уровень социальной адаптации, нервно-психического и физического развития у детей с наследственными болезнями резко снижен; почти у 75% детей, страдающих наследственной патологией, отмечается низкий уровень способностей к обучению или к трудовой деятельности. Таким образом, важность и необходимость профилактики наследственных болезней определяется с экономической, медицинской и социальной точек зрения.

Ранняя диагностика как основа профилактики и лечения наследственной патологии является одной из актуальнейших проблем здравоохранения РФ. До сих пор наибольшие трудности возникают при диагностике наследственных болезней обмена веществ (НБО), которые довольно часто встречаются в детской популяции (1:800 среди детей раннего возраста). С целью раннего выявления НБО, в мире внедряются программы массового скрининга новорожденных с использованием различных лабораторных методов диагностики. Наряду с этим применяются программы селективного скрининга для выявления контингентов детей, у которых можно предположить наличие наследственной патологии.

В практике здравоохранения РФ, в программах массового обследования новорожденных детей для выявления и подтверждения диагноза НБО применяются различные современные методы лабораторной диагностики: молекулярно-генетические, цитогенетические, иммунохимические, хромато-масс-спектрометрические и др.

Внедрение программ массового скрининга в мире началось с 1962 г., в России – с 1970-х гг. Массовый скрининг является одной из разновидностей популяционного скрининга, который довольно широко и давно применяется в практическом здравоохранении. Широкое применение cкрининговых (просеивающих) программ является одним из принципиальных отличительных признаков медицины ХХ в.

Массовому скринингу подлежат наследственные болезни, которые отвечают следующим критериям:

  • без своевременного профилактического лечения болезнь существенно снижает жизнеспособность, приводит к инвалидности; больной нуждается в социальной помощи;
  • имеются лабораторные методы для точной диагностики заболевания на доклинической стадии;
  • для выявляемой болезни существуют эффективные методы профилактического лечения;
  • частота выявляемой болезни – 1:10 000 и выше.

Основные принципы генетического скрининга были разработаны в 1960-х гг., когда скрининг впервые стали использовать для доклинического выявления фенилкетонурии у новорожденных детей. До настоящего времени эти принципы сохраняют свою силу для массового скрининга на НБО среди новорожденных. Принципы скрининга утверждены Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) и применяются во всех странах, осуществляющих генетический скрининг.

В соответствии с Рекомендациями ВОЗ, программы массового скрининга на НБО среди новорожденных должны базироваться на следующих принципах:

1. Обследование проводится для выявления заболевания у ребенка, которое развивается постепенно и в манифестной фазе делает его инвалидом; при этом имеются проверенные методы предупреждения формирования патологического фенотипа;

2. Тип наследования болезни и ее патогенез должны быть четко установлены, а для семьи доступна медико-генетическая консультация;

3. Методы скрининга, подтверждения диагноза и превентивного лечения должны быть доступны для практического здравоохранения;

4. Ложноположительные результаты методов скрининга должны быть редкими, ложноотрицательные – исключены.

5. Стоимость программ массового скрининга не должна превышать расходов на содержание и лечение детей, ставших инвалидами из-за данного заболевания (коэффициент «стоимость–эффективность» программ не должен превышать 1);

6. Права семьи и самого ребенка, у которого, по данным скрининга, обнаружено наследственное (врожденное) заболевание, должныбыть защищены (полная информация у родителей о скрининг-программе, право на отказ от включения их новорожденного в число обследуемых, конфиденциальность при подтверждении диагноза, сохранение врачебной тайны).

Указанные принципы в полной мере используются в педиатрической практике в Российской Федерации при проведении массового скрининга новорожденных для выявления НБО – фенилкетонурии, врожденного гипотиреоза, адреногенитального синдрома, галактоземии и муковисцидоза.

Показатели эффективности скрининговой программы зависят от следующих факторов:

  • чувствительность и специфичность избранного метода диагностики. Большинство используемых методов диагностики в практике мирового здравоохранения имеют специфичность 99,0–100,0% при чувствительности не менее 90,0–92,0%;
  • стоимость скрининговой программы. Ведется постоянная работа по снижению стоимости скрининга и увеличению материальной выгоды от его внедрения.

Массовое обследование новорожденных для выявления НБО – начальный этап системы диагностических, лечебных и профилактических мероприятий, направленных на борьбу с заболеванием.

Массовый скрининг всегда предполагает двухэтапность диагностики:

  • 1-й этап – выявление предполагаемых больных;
  • 2-й этап – идентификация патологии с помощью более трудоемких и точных методов исследования (уточнение клинического диагноза).

Массовый скрининг, проводимый во многих странах мира уже десятилетия, показал свою высокую эффективность. Однако количество диагностируемых заболеваний среди новорожденных детей широко варьирует в различных странах – от 2 до 40 и более.

Начало внедрения и развития неонатального скрининга в России было положено в 1991–1992 гг. изданием нормативного правового документа – приказа Минздрава России от 27.04.1992 № 143 «О переименовании Всесоюзного центра по диагностике фенилкетонурии» (далее – Приказ № 143). Это позволило Минздраву России осуществить централизованное обеспечение медико-генетических консультаций современными приборами для автоматизации проведения массового лабораторного обследования новорожденных детей и наборами реагентов для диагностики фенилкетонурии и врожденного гипотиреоза. Для осуществления методического руководства неонатальным скринингом был создан центр по диагностике фенилкетонурии, который в 1992 г. был переименован в Республиканский центр неонатального скрининга.

На скорейшее решение проблем массового скрининга были направлены крупные организационно-методические мероприятия, проведенные Минздравом России (создана коллегия Минздрава России по вопросу совершенствования медико-генетической службы; изданы приказ Минздрава России от 30.12.1993 № 316 «О дальнейшем совершенствовании медико-генетической службы Министерства здравоохранения Российской Федерации», приказ Минздравсоцразвития России от 22.03.2006 № 185 «О массовом обследовании новорожденных детей на наследственные заболевания», организуются совещания, семинары и др.). В соответствии с требованиями Минздрава России, органами управления здравоохранением субъектов РФ были изданы необходимые региональные приказы по внедрению и развитию массового скрининга на два (в соответствии с Приказом № 143) наследственных заболевания – фенилкетонурию и врожденный гипотиреоз, подготовлены специалисты, укреплялась материально-техническая база за счет средств региона и т. д.

С 2006 г. начата реализация приоритетного национального проекта «Здоровье» в части проведения скрининговых программ по раннему выявлению наследственных болезней у новорожденных. В национальный проект были включены наследственные заболевания для ранней диагностики: галактоземия, адреногенитальный синдром и муковисцидоз наряду с ранее скринируемыми болезнями – фенилкетонурией и врожденным гипотиреозом (постановление Правительства РФ от 30.12.2006 № 858 «Об обеспечении в 2007 году за счет средств федерального бюджета учреждений государственной и муниципальной систем здравоохранения диагностическими средствами и антиретровирусными препаратами в целях профилактики, выявления и лечения лиц, инфицированных вирусами иммунодефицита человека и гепатитов В и С, оборудованием и расходными материалами для неонатального скрининга»). Таким образом, с 2006 г. в России массовый скрининг на наследственные заболевания среди новорожденных расширился до пяти нозологий.

Для повышения эффективности деятельности медико-генетической службы издан приказ Минздрава России от 15.11.2012 № 917н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с врожденными и (или) наследственными заболеваниями», определяющий порядок оказания медицинской помощи пациентам с наследственными заболеваниями. В настоящее время проводится неонатальный скрининг на пять наследственных заболеваний, созданы стандарты, утвержденные Минздравом и Минюстом России, а также разработаны протоколы (клинические рекомендации) по наследственным заболеваниям, в т. ч. по фенилкетонурии, галактоземии, муковисцидозу, адреногенитальному синдрому и врожденному гипотиреозу. Клинические рекомендации по диагностике и лечению наследственных заболеваний, в т. ч. скринируемых, размещены на сайте Российского общества медицинских генетиков – http://med-gen.ru/romg/romg_recommendation.

Была внедрена система регистрации сведений об обследовании новорожденных детей на фенилкетонурию и врожденный гипотиреоз и внесения данных о выявленных больных в форму государственной отчетности – форму № 31 «Сведения о медицинской помощи детям и подросткам», сведений о количестве проведенных лабораторных исследований – в перечень анализов отчетной формы № 30 «Сведения о лечебно-профилактическом учреждении».

Субъектами РФ были приняты ведомственные нормативные акты по обследованию новорожденных для выявления наследственных заболеваний. Кафедрой медицинской генетики РМАПО проведены циклы повышения квалификации для заведующих медико-генетическими консультациями, врачей лаборантов-генетиков, врачей-генетиков по проблемам массового скрининга на НБО среди новорожденных. Подобные обучающие циклы были проведены на базе кафедр педиатрии, эндокринологии факультетов повышения квалификации Московской медицинской академии, Ростовского и Сибирского медицинских университетов и др.

Для проведения массового скрининга новорожденных в Российской Федерации создана достаточная материально-техническая база медико-генетических учреждений, в региональных медико-генетических консультациях субъектов РФ обеспечивается обследование более 1,5 млн новорожденных детей в год.

С 2012 г. закупки наборов реагентов для проведения скрининга осуществляются региональными органами государственной власти. В целях повышения качества оказания медицинской помощи больным с отдельными наследственными заболеваниями, выявляемыми путем массового скрининга новорожденных, подготовлены новые стандарты, которые утверждены Минздравом России и Минюстом России – «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи детям при классической фенилкетонурии» (зарегистрировано в Минюсте России 22.01.2013 № 26651); изданы приказы Минздрава России: от 28.12.2012 № 1605н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при кистозном фиброзе (муковисцидозе)» (зарегистрировано в Минюсте России 15.05.2013 № 28410); от 20.12.2012 № 1275н  «Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи детям при врожденных адреногенитальных нарушениях, связанных с дефицитом ферментов» (зарегистрировано в Минюсте России 11.02.2013 № 26954).

Огромная роль в проведении скрининговых программ принадлежит лабораторной службе.

В Российской Федерации сформировался следующий алгоритм неонатального скрининга на НБО:

Неонатальный скрининг наследственных болезней обмена веществ и его перспективы в Российской Федерации

Поскольку реализация второго этапа скрининга требует проведения дорогостоящих исследований, необходимых для окончательной диагностики НБО, целесообразно выполнять такие исследования в централизованных лабораториях, на базе крупных лечебных научно-практических учреждений. Желательна кооперация отдельных центров между собой и специализация их по методам исследований и видам заболеваний.

В настоящее время в Российской Федерации в качестве методов подтверждающей диагностики заболеваний, выявленных в процессе массового скрининга или верификации патологии, используются такие методы молекулярно-генетической диагностики наследственных болезней, как:

  • полимеразная цепная реакция;
  • блот-гибридизация (Southern blot hybridization);
  • флуоресцентная in situ гибридизация (FISH-метод);
  • геномная гибридизация (arrayCGH-метод);
  • микрочип-технологии.

Новая эра в неонатальном скрининге была открыта с появлением масс-спектрометрии – технологии, существенно улучшающей диагностику и расширяющей список нарушений, поддающихся лечению и ранее не диагностируемых скрининг-программами. Особенно это касается приборов, в которых масс-спектрометрический детектор скомбинирован с газовым хроматографом (хромато-масс-спектрометр) или с жидкостным хроматографом (ЖХ/МС) (табл. 1).

 Таблица 1

Сравнение технологий масс-спектрометрии и хромато-масс-спектрометрии для проведения неонатального скрининга

Масс-спектрометрия

Хромато-масс-спектрометрия

Диагностика до 45 нозологий

Диагностика до 100 нозологий

Выявляемые дефекты метаболизма:

Выявляемые дефекты метаболизма:

- окисления жирных кислот

- углеводов

- органических ацидурий

- аминокислот

      - аминокислотных  дефектов

- органических кислот

- жирных кислот

- лактат, пируват, цикл мочевины

- пуринов, пиримидинов

- ряд митохондриальных болезней

Как видно из табл. 1, с помощью высокотехнологичных методов диагностики спектр наследственных болезней обмена, которые можно выявить на доклиническом уровне с помощью массового скрининга новорожденных, расширился до 100 и более нозологических форм.

Для верификации патологии, особенно наследственных дефектов обмена веществ, необходимо иметь достоверные лабораторные данные. Это может быть достигнуто только благодаря эффективному функционированию системы внутри- и межлабораторного контроля качества проводимых исследований. Понимая важность этой работы, все лаборатории мира, включая российские, обязательно участвуют в программах внешней оценки качества лабораторных исследований.

Анализ результатов массового скрининга на НБО, проводимого в течение трех лет (2010–2012 гг.) среди более чем 5 млн новорожденных, показал, что частота НБО в России (1:1526) близка к аналогичным показателям в развитых странах Европы (1:1000 – 1:500) (табл. 2).

Таблица 2

Количество случаев и частота наследственных болезней обмена веществ по данным массового скрининга новорожденных в России в 2010–2012 годах

Год

ФКУ

ВГ

АГС

ГАЛ

МВ

Общее число

Общая частота НБО

2012

267

512

194

93

181

1247

1:1494

2011

231

404

174

85

193

1087

1:1639

2010

248

495

217

82

176

1218

1:1446

Всего

746

1411

585

260

550

3552

1: 1526

Примечание: ФКУ – фенилкетонурия, ВГ – врожденный гипотиреоз, АГС – адреногенитальный синдром, ГАЛ – галактоземию, МВ – муковисцидоз.

Кроме того, используя программы массового скрининга новорожденных для выявления пяти наследственных заболеваний, удалось получить данные о частоте этих нозологий в Российской Федерации (табл. 3) и в отдельных федеральных округах (табл. 4 – 8)

 Таблица 3

Результаты скрининга новорожденных для выявления наследственных болезней обмена веществ в России в 2012 году

Нозологические формы

Количество новорожденных

Обследовано

%

Выявлено больных

Частота заболевания

ФКУ

1892759

1861493

98,35

267

1:6971

ВГ

1892759

1888865

99,79

512

1:3689

АГС

1892759

1855295

98,02

194

1:9563

ГАЛ

1892759

1873941

99,01

93

1: 20149

МВ

1892759

1863674

98,46

181

1: 10296

Примечание: ФКУ – фенилкетонурия, ВГ – врожденный гипотиреоз, АГС – адрено-генитальный синдром, ГАЛ – галактоземию, МВ – муковисцидоз.

 Применение программ массового скрининга дает возможность провести оценку распространенности наследственных заболеваний в регионах России и использовать полученные данные в качестве контрольных для мониторинга скринируемых контингентов детей (табл. 4–8).

Таблица 4

Результаты скрининга на фенилкетонурию среди новорожденных в федеральных округах Российской Федерации в 2012 году

Федеральный округ

Количество новорожденных

Количество выявленных больных

Частота ФКУ

всего

обследовано

% охвата

Центральный

444290

442104

99,51

81

1: 5458

Северо-Западный

166258

165085

99,29

20

1: 8254

Южный

172704

170757

98,87

18

1: 9486

Северо-Кавказский

162505

147063

90,50

20

1: 7353

Приволжский

393926

393011

99,77

54

1: 7277

Уральский

183545

175469

95,60

22

1: 7975

Сибирский

282997

281313

99,40

39

1: 7213

Дальневосточный

86534

86056

99,89

13

1: 6619

В целом по Российской Федерации

1892759

1861493

98,35

267

1:6971

Таблица 5

Результаты скрининга на врожденный гипотиреоз среди новорожденных в федеральных округах Российской Федерации в 2012 году

Федеральный округ

Количество новорожденных

Количество выявленных больных

Частота ВГ

всего

обследовано

% охвата

Центральный

444290

440826

99,22

113

1: 3901

Северо-Западный

166258

165989

99,90

40

1: 4149

Южный

172704

171452

99,28

49

1: 3499

Северо-Кавказский

162505

162425

99,89

25

1: 6497

Приволжский

393926

390860

99,22

112

1:3489

Уральский

183545

176530

96,18

62

1: 2847

Сибирский

282997

281064

99,32

88

1: 3193

Дальневосточный

86534

86678

99,99

23

1: 3768

В целом по Российской Федерации

1892759

1888865

99,79

512

1:3689

Таблица 6

Результаты скрининга на адреногенитальный синдром среди новорожденных в федеральных округах Российской Федерации в 2012 году

Федеральный округ

Количество новорожденных

Количество выявленных больных

Частота АГС

всего

обследовано

% охвата

Центральный

444290

437811

98,54

48

1: 9121

Северо-Западный

166258

176238

99,99

8

1: 22029

Южный

172704

170118

98,50

20

1: 8505

Северо-Кавказский

162505

136821

84,19

15

1: 9121

Приволжский

393926

389321

98,83

34

1:11450

Уральский

183545

183532

99,99

31

1: 9121

Сибирский

282997

281921

99,62

34

1: 8291

Дальневосточный

86534

82762

95,64

9

1: 9195

В целом по Российской Федерации

1892759

1855295

98,02

194

1:9563

Таблица 7

Результаты скрининга на галактоземию среди новорожденных в федеральных округах Российской Федерации в 2012 году

Федеральный округ

Количество новорожденных

Количество выявленных больных

Частота ГАЛ

всего

обследовано

% охвата

Центральный

444290

441841

99,45

21

1: 21040

Северо-Западный

166258

166197

99,99

15

1: 11079

Южный

172704

171783

99,47

2

1: 85891

Северо-Кавказский

162505

149572

92,4

3

1: 49857

Приволжский

393926

390961

99,25

19

1: 20576

Уральский

183545

183435

99,90

11

1: 16675

Сибирский

282997

281377

99,43

18

1: 15632

Дальневосточный

86534

85347

98,63

4

1: 21336

В целом по Российской Федерации

1892759

1873941

99,01

93

1: 20149

Таблица 8

Результаты скрининга на муковисцидоз среди новорожденных в федеральных округах Российской Федерации в 2012 году

Федеральный округ

Количество новорожденных

Количество впервые выявленных больных

Частота МВ

всего

обследовано

% охвата

Центральный

444290

440074

99,05

56

1: 7858

Северо-Западный

166258

166058

99,98

10

1: 16605

Южный

172704

169394

98,08

11

1: 15399

Северо-Кавказский

162505

151579

93,28

17

1: 8916

Приволжский

393926

386319

98,07

33

1:11706

Уральский

183545

177434

96,67

18

1: 9857

Сибирский

282997

281973

99,64

24

1: 11748

Дальневосточный

86534

86511

99,98

12

1: 7209

В целом по Российской Федерации

1892759

1863674

98,46

181

1: 10296

 Вместе с тем, несмотря на проведенную работу, уровень оказания медико-генетической помощи не соответствует современным требованиям, т. к. неудовлетворительная материальная база не обеспечивает высокотехнологичного уровня ранней идентификации и лечения врожденных и наследственных заболеваний. Существующее материально-техническое обеспечение медико-генетических учреждений позволяет проводить скрининг только на пять наследственных заболеваний. Следует отметить, что прогресс в лабораторных методах диагностики ставит перед практическим здравоохранением вопрос о расширении спектра наследственных заболеваний, выявляемых с помощью массового скрининга новорожденных, за счет внедрения новых современных методов лабораторного анализа.

Кандидатами для расширенного массового неонатального скрининга и доклинической диагностики в России могут служить:

  • нарушения β-окисления жирных кислот;
  • отдельные формы аминоацидопатий (гомоцистинурия);
  • дефицит биотинидазы;
  • пилотные исследования для выявления отдельных форм наследственных болезней обмена.

В более отдаленной перспективе возможно проведение скрининга на наследственные болезни накопления (отдельные типы мукополисахаридозов, лизосомные болезни накопления и др.)

Разновидностью массового скрининга является выявление генотипов, которые могут обусловливать развитие НБО у потомства гетерозиготных носителей мутантных генов. До сих пор подобные исследования проводились в отношении заболеваний, которые с высокой частотой встречаются в определенных популяциях (болезни Тея – Сакса среди евреев ашкенази, серповидно-клеточной анемии в афроамериканских популяциях США и Кубы, бета-талассемии во многих странах Средиземноморья, Кубе, Италии, Греции и др.). Широкое внедрение молекулярно-генетических методов диагностики в практику создает реальную возможность выявления носителей наследственных заболеваний. Скрининг для выявления гетерозиготного носительства особенно эффективен в тех случаях, когда наследственное заболевание не только часто встречается в популяции, но и вызывается небольшим числом мутаций в соответствующем гене. Разработка скрининг-тестов в этом направлении ведется в ряде стран (Великобритания и др.).

Несмотря на явную экономическую и медицинскую значимость доклинического выявления больных с НБО, проблема скрининга в нашей стране содержит много нерешенных вопросов, требующих своего решения на всех уровнях организации массового скрининга новорожденных детей

В перспективе требуется расширение спектра нозологий для включения в программы массового скрининга с помощью современных технологий, в частности тандемной хромато-масс-спектрометрии. Однако расширение спектра диагностируемых НБО при массовом обследовании новорожденных детей требует предварительного оснащения медико-генетических консультаций дорогостоящей аппаратурой, а также подготовки специалистов для работы на высокотехнологичной аппаратуре. Тем не менее, цели массового скрининга – профилактика инвалидизирующих расстройств у детей и снижение детской летальности – диктуют необходимость скорейшего внедрения новых современных технологий доклинической диагностики НБО и адекватных способов лечения. Вместе с тем, основная цель медико-генетических учреждений – уменьшение «генетического груза» в популяциях – достигается, наряду с массовым скринингом новорожденных, проведением медико-генетического консультирования, выявления носителей генных болезней (гетерозигот), дородовой диагностики НБО и уменьшением мутагенных влияний окружающей среды (профилактика новых мутаций).

Cохраняющаяся тенденция и прогнозируемый на начало ХХI в. значительный рост численности детей-инвалидов и детей с хроническими инвалидизирующими заболеваниями могут создать серьезные социальные, экономические и психологические проблемы как для самих инвалидов, так и для общества в целом, составляя определенную угрозу для национальной безопасности. Поэтому программы массового скрининга на НБО сохранят свою актуальность и в будущем.



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России




Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль