Медико-экономическая экспертиза в обязательном медицинском страховании

2242

Целью медико-экономической экспертизы является контроль соблюдения нормативных требований к объемам, срокам, качеству и условиям предоставления медицинской помощи. По результатам экспертизы выносится решение об отказе в оплате медицинской помощи.

Целевая и плановая медико-экономическая экспертиза

Медико-экономическая экспертиза является одной из форм контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Виды медико-экономической экспертизы:

  • целевая;
  • плановая.

При проведении плановой медико-экономической экспертизы используется случайная выборка либо тематическая выборка случаев (группа случаев, однородных по нескольким параметрам, — нозологическая форма, вид медицинской помощи, стоимость и т. д.).

Нормативно установлен объем ежемесячных плановых медико-экономических экспертиз от числа принятых к оплате счетов по случаям оказания медицинской помощи:

  • не менее 8% — стационарной медицинской помощи;
  • не менее 8% — медицинской помощи, оказанной в дневном стационаре;
  • не менее 0,8% — амбулаторно-поликлинической медицинской помощи;
  • не менее 1,5% – скорой медицинской помощи.

При проведении целевой медико-экономической экспертизы страховые случаи отбираются по следующим основаниям:

а) повторные обращения по поводу одного и того же заболевания: в течение 30 дней — при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 90 дней — при повторной госпитализации;

б) заболевания с удлиненным или укороченным сроком лечения более чем на 50% от установленного стандартом медицинской помощи или среднесложившегося для всех застрахованных лиц в отчетном периоде с заболеванием, для которого отсутствует утвержденный стандарт медицинской помощи;

в) получение жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность медицинской помощи в медицинской организации.

Нормативное регулирование медико-экономической экспертизы

 

Читайте бесплатно в системе «Экономика ЛПУ»

Основные документы, регламентирующие проведение медико-экономической экспертизы:

  • Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее — Закон № 326-ФЗ);
  • Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный приказом Федерального фонда ОМС от  01.12.2010 № 230;
  • Письмо ФОМС от 24.12.2012 № 9939/ 30-и «О порядке контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи».

Медицинская организация обязана в течение 5 рабочих дней после получения соответствующего запроса предоставить для проведения экспертизы медицинскую, учетно-отчетную и прочую документацию, при необходимости — результаты внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи.

Экспертизу проводит эксперт страховой медицинской организации. Это должен быть врач, имеющий стаж работы по врачебной специальности не менее пяти лет и прошедший соответствующую подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования.

Медико-экономическая экспертиза не предполагает оценку правильности выбора технологии диагностики, лечения и профилактики.

Согласно Закону №   326-ФЗ медицинская организация не вправе препятствовать доступу экспертов к материалам, необходимым для проведения медико-экономической экспертизы, и обязана предоставлять экспертам запрашиваемую ими информацию.

Методика проведения медико-экономической экспертизы

При проведении медико-экономической экспертизы выполняется сравнение первичных медицинских документов страхового случая:

  • с данными реестров счетов, поданных на оплату в страховую медицинскую организацию;
  • нормами, установленными Законами № 326-ФЗ, № 323-ФЗ;
  • подзаконными актами (постановлениями Правительства РФ, приказами Минздрава России, приказами органов управления здравоохранением субъектов РФ и др.).

При выявлении несоответствий эксперт должен определить их принадлежность к типовым основаниям для отказа в оплате медицинской помощи (приложение 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию)

.

Оценка результатов медико-экономической экспертизы

Результаты медико-экономической экспертизы оказывают существенное влияние на объем последующих проверок. Если в течение месяца количество дефектов медицинской помощи и/или нарушений при оказании медицинской помощи превышает 30% от числа случаев оказания медицинской помощи, по которым была проведена медико-экономическая экспертиза, в следующем месяце объем проверок от числа принятых к оплате счетов должен быть увеличен не менее чем в 2 раза по сравнению с предыдущим месяцем.

Предусмотрено согласование страховой медицинской организацией результатов медико-экономических экспертиз с медицинской организацией. В случае наложения штрафных санкций и удержаний предусмотрена возможность обсуждения результатов в течение 15 рабочих дней. Если за этот срок договоренность не достигнута, медицинская организация может обратиться в Территориальный фонд ОМС. При несогласии с решением ТФОМС, возможно разрешение спора в судебном порядке.



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Новые документы

Закупки по 44-ФЗ
Квалификация
Платные услуги
Популярное у экономистов медучреждений
Популярное у главных медсестер

Мероприятия





Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России


Рассылка




Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×