Проблема качества вакуумных систем для взятия крови на современном этапе

1709

Данные проведенных исследований свидетельствуют, что доля повторных анализов вследствие «некачественных» проб крови при взятии ее в стеклянные пробирки может составлять до 7,4 %.

Наиболее частыми причинами неправильных результатов лабораторных исследований являются ошибки, допущенные на преаналитическом этапе: неправильное взятие пробы, неправильные манипуляции с полученной пробой и нарушения условий и сроков ее транспортировки. На преаналитический этап приходится от 46 до 68 % всех лабораторных ошибок [1]. Однако эти ошибки являются частью диагностического процесса – важнейшей составляющей всего процесса лечения. Ошибки в процессе лечения связанны с неправильными врачебными решениями или действиями, которые принимаются на основании данных результатов лабораторных исследований. Риск нежелательных последствий и неадекватного лечения для пациентов вследствие лабораторных ошибок составляет от 2,7% до 12% [2]. В 24,4-30 % случаев лабораторные ошибки приводят к серьезным проблемам для пациентов при оказании медицинской помощи [2]. Поэтому качественное выполнение преаналитического этапа оказывает непосредственное влияние на качество оказываемой медицинской помощи населению.

На протяжении длительного времени в практике клинико-диагностических лабораторий (КДЛ) нашей страны основными причинами лабораторных ошибок на преаналитическом этапе являлось:

  • отсутствие стандартов качества выполнения процедур преаналитического этапа;
  • достаточно редкое использование для взятия и сбора биоматериала на лабораторные исследования одноразовых фирменных приспособлений вследствие существующего ложного представления об их высокой стоимости и использование «открытого» способа взятия проб крови в стеклянные пробирки («самотёком») и с помощью одноразовых шприцев c последующим переливанием крови в пробирку;
  • низкий уровень подготовки среднего медицинского персонала правилам и технике выполнения процедур преаналитического этапа.

Следствием выше перечисленных причин было низкое качество взятых проб крови вследствие [3]:

  • гемолиза – 18,1%;
  • недостаточного количества материала – 16,0%;
  • свертывания крови в пробирке – 13,4%;
  • потери или не получение образцов лабораторией – 11,5%;
  • неправильной маркировки – 5,8%.

При получении сомнительных и ложно-измененных результатов лабораторных тестов пациентам зачастую необходимо повторное взятие крови и проведение дополнительных исследований. Данные проведенных исследований свидетельствуют, что доля повторных анализов вследствие «некачественных» проб крови при взятии ее в стеклянные пробирки может составлять до 7,4 % [1]. Ряду пациентов вследствие избыточного взятия биоматериала показано также переливание крови. Все это влечет за собой дополнительные финансовые расходы ЛПУ и недовольство пациентов качеством лечения.

Есть и другие причины, почему качеству преаналитического этапа уделяется так много внимания. Прогресс лабораторных технологий, оснащение КДЛ современными автоматическими анализаторами позволил получать существенно более точные результаты анализов. Новые автоматические анализаторы весьма чувствительны к качеству исследуемого биологического материала, и это предъявляет более высокие требования к условиям взятия, хранения и срокам доставки проб. Существенно повысилась чувствительность методов, которые использует лаборатория для анализа биологического материала, но при этом объем анализируемого образца уменьшился в десятки раз. Это привело к тому, что качество анализируемой пробы приобрело чрезвычайно важное значение, а влияние преаналитического этапа на результаты лабораторных исследований стало поистине решающим.

За последние годы профессиональным сообществом специалистов клинической лабораторной диагностики проведена значительная работа по стандартизации процедур выполнения преаналитического этапа. Ниже приведены основные документы, регламентирующие преаналитический этап:

1. Национальный стандарт Российской Федерации. ГОСТ Р 53079.4─2008. Технологии медицинские лабораторные. Обеспечение качества клинических лабораторных исследований. Часть 4. Правила ведения преаналитического этапа. Введен в действие с 1.01.2010 года.

2. Правила и методы исследований и правила отбора образцов донорской крови, необходимые для применения и исполнения технического регламента о требованиях безопасности крови, ее продуктов, кровезамещающих растворов и технических средств, используемых в трансфузионно-инфузионной терапии. Утверждены постановлением Правительства Российской Федерации от 31 декабря 2010 г. № 1230.

3. Национальный стандарт Российской Федерации. ГОСТ Р 6710─2009. Контейнеры для сбора образцов венозной крови одноразовые. Утвержден и введен в действие Приказом Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии от 3 июля 2009 г. № 232-ст.

4. Организация преаналитического этапа при централизации лабораторных исследований. Методические рекомендации. М.: 2012. Одобрены на Общероссийской научно-практической конференции «Реальные клинико-диагностические лабораторные услуги: степень соответствия стандартам лабораторной медицины, качество, себестоимость и цена» (Москва, 2-4 октября 2012 г.).

5. Долгов В.В., Луговская С.А., Почтарь М.Е. Применение вакуумных систем BD VACUTAINER® для лабораторного анализа. Методические рекомендации. М.: Российская медицинская академия последипломного образования. – 2007. – 32 с.

Разработанные профессиональным сообществом стандарты рекомендуют для получения качественных результатов лабораторных исследований использовать вакуумные системы для взятия проб крови. Кроме того, в программах подготовки среднего медицинского персонала необходимо выделять время для обучения правилам и технике выполнения процедур преаналитического этапа. Не менее важно для практического здравоохранения и то, что использование вакуумных систем для взятия проб крови в полной мере решают проблему обеспечения инфекционной безопасности пациента и медицинского персонала.

Необходимо констатировать, что благодаря, в первую очередь, усилиям специалистов клинической лабораторной диагностики вакуумные системы стали широко использоваться в практике большинства ЛПУ нашей страны. На рынке представлен широкий спектр вакуумных систем различных производителей, способных удовлетворить любые запросы КДЛ. Однако при их применении в практике КДЛ, не смотря на строгую стандартизацию процедур взятия проб крови, стали накапливаться материалы в отношении возможного влияния используемых вакуумных систем на результаты лабораторных анализов и возникать вопросы в отношении оценки их качества. В связи с этим проблема качества вакуумных систем в настоящее время становится для практики КДЛ одной из важнейших. Приведенные стандарты и рекомендации не содержат, каких либо критериев и ориентиров для оценки качества используемых для взятия проб крови вакуумных систем, не смотря на то, что КДЛ в них остро нуждаются.

Нами проведена значительная аналитическая и практическая работа по разработке критериев оценки качества используемых для взятия проб крови вакуумных систем, результаты которой будут полезны для руководителей ЛПУ и специалистов клинической лабораторной диагностики. В процессе исследования нами изучено возможное влияние следующих составляющих вакуумных систем на результаты лабораторных анализов:

1. полноты заполнения пробирок под воздействием вакуума;

2. материала, из которого сделаны вакуумные пробирки;

3. наполнителей, добавок (антикоагулянты, ингибиторы, активаторы, гели);

4. материала и калибра игл для взятия крови.

1. Фактор гемолиза

Гемолиз является наиболее частой причиной низкого качества проб крови в практике КДЛ. Он может оказать влияние на качество результатов лабораторных анализов, вследствие высвобождения компонентов клеток крови в плазму/сыворотку. Многие аналиты, которые определяют при проведении лабораторных анализов, содержаться в более высокой концентрации в клетках крови. В связи с этим гемолиз может оказывать существенное влияние на многие лабораторные показатели. Влияние гемолиза на результаты лабораторных тестов может быть обусловлено следующими механизмами:

  • высвобождением повышенных концентраций внутриклеточных компонентов в плазму/сыворотку;
  • оптической интерференцией, вызванной цветом гемоглобина (может менять окраску в процессе хранения);
  • влиянием внутриклеточных компонентов на механизм реакции проводимого исследования (химическая, биологическая, иммунологическая интерференция; например, высвобождающаяся из клеток крови аденилаткиназа оказывает влияние на стандартные методы определения активности креатинкиназы).

Гемолиз является основной причиной отбраковки проб и повторного взятия крови, вследствие чего служит интегральным и наиболее объективным критерием оценки качества всех составляющих вакуумных систем - полноты заполнения вакуумных пробирок под воздействием вакуума, пластика, из которого сделаны вакуумные пробирки, наполнителей (соли, антикоагулянты, ингибиторы, активаторы, гели), материала и правильности выбора калибра игл для взятия крови.

Выбор той или иной вакуумной системы для взятия крови должен быть основан также на данных клинических исследований, демонстрирующих высокое качество получаемых образцов для анализа.

Нами был проведен сравнительный анализ использования трех вакуумных систем для взятия крови различных производителей: BD Vacutainer (Becton Dickinson, США); Neovac (C.D.Rich, Китай); Vacuette (Greiner, Австрия) на базе Центра лабораторной диагностики Омской государственной медицинской академии, г. Омск. Гемолиз был выявлен [4]:

  • в 91 пробе (2,2% случаев) из 4100 образцов крови в пробирках BD Vacutainer, поступивших в КДЛ;
  • в 91 (4,1% случаев) из 2243 проб в пробирках Vacuette, поступивших в КДЛ;
  • в 186 пробах (13,3% случаев) из 1403 образцов крови в пробирках Neovak, поступивших в КДЛ.

Анализ литературы по данной проблеме показал, что оценка наличия гемолиза активно используется в качестве критерия качества полученных проб крови и в практике КДЛ наиболее развитых стран мира. Сравнительное исследование, проведенное в 2008 году в ряде госпиталей Швеции показало, что переход от использования вакуумных пробирок BD Vacutainer® с гепарином лития и гелем на таковые Greiner сопровождался повышением частоты случаев гемолиза и увеличением количества повторных тестов [5]. Авторы предполагают, что это может быть связано с большей скоростью поступления крови в пробирки Greiner (0,8 мл/с), по сравнению с таковыми BD Vacutainer® (0,6 мл/с). В другом исследовании показано, что уровень гемолиза в пробирках с гепарином лития Improve® составил 12,5%, тогда как в таковых вакуумных пробирках BD Vacutainer® гемолиз выявлен не был [6].

Традиционно в КДЛ наличие гемолиза распознают по появлению красноватого окрашивания плазмы/сыворотки после центрифугирования, связанного с высвобождением гемоглобина из эритроцитов. Однако отсутствие красной окраски не всегда исключает наличие гемолиза, поскольку гемоглобин видим невооруженным глазом при уровне примерно 0,3 г/л и выше. Исследования, проведенные нашими зарубежными коллегами по поиску критериев для выявления гемолиза, позволили предложить еще один объективный критерий выявления проб с «невидимым глазом» гемолизом. В качестве объективного критерия предложено оценивать качество проб крови по наличию «эритроцитарного кольца» на стенках вакуумных пробирок «Эритроцитарное кольцо» может образоваться вследствие скопления и разрушения клеток крови между внутренней стенкой пробирки и резиновой частью крышки, в результате содержимое эритроцитов попадает в пробу крови. Поэтому выявление на вакуумной пробирке «эритроцитарного кольца» может указывать на наличие ложно повышенной концентрации калия в образце. Уровень калия в крови является важнейшим показателем состояния организма. Соответственно, результаты лабораторных анализов с повышенным содержанием калия могут свидетельствовать о наличии у обследуемого пациента заболевания, требующего немедленной госпитализации для обследования и адекватного лечения. Поэтому такие образцы подлежат срочному повторному тестированию.

Выявление наличия гемолиза в пробах крови с помощью визуального обнаружения «эритроцитарного кольца» на стенках вакуумных пробирок сравнительно новый критерий для практики отечественных КДЛ. Поэтому значительный интерес представляют данные клинических исследований, демонстрирующих, что в вакуумных пробирках для взятия крови с гелем Improve® Blood Collection Tube по сравнению с вакуумными пробирками с гелем BD Vacutainer® SST™ II Advance Tube гемолиз выявляется в 2,6 раза чаще и 10 раз чаще – «эритроцитарное кольцо» [7]. Как следствие - потенциальное увеличение числа результатов анализов с повышенной активностью лактатдегидрогеназы и повышенным уровнем калия.

Исследователи объясняют такую разность в результатах тем, что вакуумные пробирки BD имеют особую конструкцию крышки, а стенки пробирки покрытие, предотвращающее появление «эритроцитарного кольца». Подтверждением данного заключения служат и результаты исследования, полученные A. J. Hartland и R.H.Neary (1999) по влиянию вакуумных пробирок с гелем BD Vacutainer® SST™ и вакуумных пробирок с гелем Greiner Serum Gel Tubes на вариабельность результатов исследования уровня калия [8]. Вакуумные пробирки BD обеспечивают меньшую вариабельность показаний калия, а значит более точные и достоверные результаты анализов.

2. Фактор полноты заполнения пробирок под воздействием вакуума

Полноту заполнения вакуумных пробирок под воздействием вакуума можно оценить достаточно быстро и просто – визуально. Если в одинаковых вакуумных пробирках уровень их заполнения различен, то это свидетельствует либо об отсутствии стандартно дозированного вакуума в пробирках, либо о нарушении технологии взятия проб крови с помощью вакуумных пробирок процедурной медицинской сестрой. Чтобы различить эти два вида нарушений, необходимо сравнить уровень заполнения вакуумных пробирок кровью, поступивших из различных отделений или процедурных кабинетов.

Отклонение в заполнении вакуумных пробирок кровью («недобирание» крови) сопровождается искажением результатов анализов из-за неверного соотношения кровь-реагент. Недостоверные результаты анализов приводят к двойным затратам в связи с повторными исследованиями. Наиболее чувствительными к нарушению соотношения кровь-реагент являются вакуумные пробирки с цитратом натрия.

При оценке вакуумных пробирок на полноту их заполнения под воздействием вакуума полезно обращать внимание на следующие критерии:

  • максимальное отклонение в уровне заполнения пробирок кровью под воздействием вакуума не должно превышать ±10%;
  • контрольная метка заполнения пробирки кровью в виде кольца на пробирках для проведения коагулологических тестов должна быть расположена на самой пробирке, а не на этикетке, так как сдвиг этикетки с меткой при ее наклеивании может являться причиной неправильного объема забираемой крови;
  • дополнительная упаковка вакуумных пробирок в алюминиевую фольгу (для предотвращения утечки вакуума из пробирки) свидетельствует об отсталых технологиях данного производителя;
  • использование вакуумных пробирок с цитратом частичного наполнения (с большим объемом воздушного пространства в пробирке) может являться причиной агрегации и активации тромбоцитов и как следствие, получения ложно-заниженных значений АЧТВ [10].

У ряда фирм-производителей, вследствие отсутствия надежного контроля за технологией производства пробирок в 10-15% из них может отсутствовать вакуум или процент таких нарушений может колебаться от лота к лоту [9]. Кроме того, если вакуумные пробирки изготовлены из пластика низкого качества, они могут быстро терять вакуум. Для снижения риска возникновения подобных артефактов компания Becton Dickinson отказалась от производства пробирок с цитратом частичного наполнения и в настоящее время производит исключительно пробирки полного наполнения (с двойными стенками или без).

3. Фактор материала, из которого сделаны вакуумные пробирки

Вакуумные пробирки представляют собой сложные устройства, стенки которых сделаны из стекла или пластика и могут содержать многочисленные реагенты (добавки, наполнители). Материал, из которого сделаны стенки пробирок, и реагенты оказывают влияние на формирование сгустка, на взаимодействие компонентов крови с поверхностью пробирок, могут выделять вещества в пробу или адсорбировать аналиты из нее.

Исторически, стеклянные вакуумные пробирки производились из натрий-кальциевого карбоната или боросиликатного стекла. Впоследствии было установлено, что стекло из натрий-кальциевого карбоната способно освобождать микроэлементы, особенно кальций и магний, в пробы крови. Стеклянные вакуумные пробирки герметичны, водонепроницаемы и термостойки, они сохраняют вакуум более 200 дней [11].

Поверхность стеклянных вакуумных пробирок обладает гидрофильными свойствами и сама по себе способна активировать свертывание крови. В таких пробирках быстро образуется сгусток, который хорошо отделяется от стенок, в связи с низкой адгезией клеток и других компонентов крови. Для ускорения свертывания крови производители добавляют в стеклянные пробирки тромбин или другие ускорители свертывания, а для снижения уровня гемолиза внутренняя поверхность стеклянных пробирок может обрабатываться поверхностно-активными веществами (ПАВ).

Для производства пластмассовых вакуумных пробирок для забора крови используют такие материалы, как полиэтилентерефталат, полиолефины (полиэтилен и полипропилен), полиэфиры, полиакрил, фторопласт, полисилоксан, поливинилхлорид, полиамиды, полиакрилонитрит, и полистирол. Полипропилен и полиэтилентерефталат наиболее часто используют в пластмассовых вакуумных пробирках для забора крови. Вакуумные пробирки из полиэтилентерефталата практически не бьются и длительно сохраняют вакуум. Пробирки из полипропилена имеют более низкую водопроницаемость, чем из полиэтилентерефталата, что обеспечивает более длительную сохранность в них жидких антикоагулянтов в оптимальном объеме и концентрации. Так как, пробирки из полиэтилентерефталата теряют воду, производители выпускают их с двойными стенками, чтобы свести к минимуму испарения антикоагулянтов [12]. В вакуумных пробирках с двойными стенками, внутренняя стенка сделана из полипропилена, который защищает от испарения жидкие растворы антикоагулянта, а наружная из полиэтилентерефталата, который обеспечивает прозрачность визуализации уровня заполнения пробки.

Поверхность пластмассовых вакуумных пробирок, наоборот, по сравнению со стеклянными пробирками, медленнее активирует свертывание крови, в большей степени адсорбирует клетки и другие компоненты плазмы. Как следствие, сгусток крови хуже отделяется от стенки пробирки и чаще наблюдается гемолиз. Недостатком пластиковых пробирок ряда фирм-производителей является то, что при длительном хранении некоторые жидкие наполнители в них могут испаряться, поэтому в таких случаях необходимо использовать только стеклянные пробирки. Однако пластмассовые вакуумные пробирки обладают и рядом преимуществ – они дешевле, легче, не бьются, удобны для утилизации, лучше обеспечивают безопасность медицинского персонала при работе с ними, так как не способны вызывать повреждения кожных покровов и, соответственно, повышать риск заражения гемоконтанктными инфекциями. Для ускорения свертывания крови на внутреннюю поверхность пластмассовых вакуумных пробирок наносят диоксид кремния или его производные вместе с водорастворимыми полимерами (поливинилпирролидон и др.), а для снижения адгезии клеток - ПАВ (ионогенные и неионогенные синтетические полимеры).

Качество материала, из которого сделаны вакуумные пробирки, может оказывать существенное влияние на полноту их заполнения под действием вакуума, возникновение гемолиза, сроки и особенности хранения проб крови, и на результаты лабораторных анализов. Например, вакуумные пробирки Insepack® могут выдерживать замораживание до -20ºС, в то время как пробирки BD Vacutainer® до -70 ºС.

Кроме того, агрессивные условия окружающей среды способны изменять качества материала, из которого сделаны вакуумные пробирки. Поэтому в течение 2-3 сут перед использованием вакуумные системы для взятия крови должны храниться при комнатной температуре. Оптимальной для хранения вакуумных систем является температура +4 — +25°С. При хранении вакуумных систем необходимо избегать воздействия прямого солнечного света, особенно при высоких температурах (выше +25°С), не складировать их вблизи отопительных приборов. При транспортировке вакуумных систем необходимо избегать температур ниже -15°С и выше +40°С. При этом следует отметить, что краткосрочная транспортировка пробирок при температурах от -30° С до + 4° не оказывает какого-либо существенного воздействия на функциональные свойства вакуумных систем. Если пробирки хранились ниже 0°С, то перед использованием их необходимо выдержать при комнатной температуре в течение как минимум 48 ч.

При длительном хранении при температурах +40° — +50°С может произойти деформация пробирок. Следует иметь в виду, что большие перепады температур могут снизить эффективность пробирок за счет потери вакуума и спровоцировать неверные результаты анализов.

Резиновые крышки являются важной составляющей вакуумных пробирок. Крышки должны обеспечивать поддержание вакуума в пробирках, быть легко проницаемыми для иглы и становиться самоуплотняющимися после ее удаления. Резиновые крышки могут производиться из силикона, изобутилен-изопропина, стирин-бутадиена, хлорированного изобутилен-изопренового каучука, этилена-сополимера пропилена, полихлоропрена, бутилкаучука, и галобутилкаучуков. Компоненты, из которых состоят резиновые крышки способны вызывать загрязнение проб крови и приводить к ошибкам анализа [13].

Многочисленные исследования демонстрируют расхождения в биодоступности и биоэквивалентности лекарственных средств, когда резиновые крышки содержат пластификатор - трис (2-бутоксиэтиловый) фосфат. Трис (2-бутоксиэтиловый) фосфат -используется для увеличения мягкости и гибкости крышки, но он может вытеснять некоторые лекарственные средства из участков связывания с белками плазмы (например, с α1-кислым гликопротеином), тем самым увеличивая поглощение лекарственных средств эритроцитами, в результате их уровень в сыворотке или плазме крови снижается. К лекарственным средствам, на изменение распределения которых оказывает действие трис (2-бутоксиэтиловый) фосфат, относятся хинидин, пропанолол, лидокаин, трициклические антидепрессанты, и фенотиазиновые препараты - флуфеназин и аминазин [14]. Резиновые крышки, не содержащие трис (2-бутоксиэтиловый) фосфат, не оказывают интерферирующего воздействия на результаты лекарственного мониторинга.

Среди других потенциально загрязняющих веществ, содержащихся в резине пробки, необходимо отметить серу, содержащие серу ускорители вулканизации, жирные кислоты и перекиси. Большинство компаний-производителей вакуумных пробирок стараются выпускать химически инертные резиновые крышки или используют различные добавки, чтобы минимизировать вымывание загрязняющих веществ в пробу крови. Несмотря на такие гарантии, для КДЛ лучшей практикой является хранение проб крови в вакуумных пробирках после их заполнения в вертикальном положении, чтобы свести к минимуму контакт поверхности крышки с кровью и вымывание из нее потенциальных загрязнителей. Желательно также иметь информацию от компаний-производителей о материале, из которого сделаны резиновые крышки.

Наиболее известные производители вакуумных пробирок используют современные технологии для покрытия резиновых крышек полипропиленом, поливинилхлоридом или полиэтиленом (например, резиновые крышки Hemoguard TM, компании Becton Dickinson), чтобы свести к минимуму возможность загрязнение проб крови компонентами крышки, особенно при их удалении.

Применение силикона или глицерол-смазочных материалов в резиновых крыщках облегчает присоединение к игле и удаление вакуумных пробирок при взятии проб крови. Смазочные материалы, также уменьшают прилипание к пробкам эритроцитов и сгустков крови. Силиконизированные крыщки являются предпочтительными для клинической практики, поскольку силикон оказывает меньшее интерферирующее влияние на аналитические методы. Однако, силиконизированные крышки могут давать ложно повышенные значения результатов исследования ионизированного магния и общего трийодтиронина [13]. Смазки, содержащие глицерин, нельзя использовать при исследовании у пациента уровня триглицеридов и глицерина, так как глицерин является компонентом обоих видов анализа. Таким образом, смазку крышки вакуумной пробирки следует рассматривать в качестве потенциального источника ошибок клинико-химических анализов.

Простых критериев оценки качества материала, из которого сделаны вакуумные пробирки, не существует. Для этого необходимо проводить постоянный контроль качества вакуумных систем для взятия крови и анализ выявленных отклонений. С этой целью во всех КДЛ, где используются вакуумные системы, ведется «Журнал контроля качества вакуумных систем для взятия крови», который приведет в табл. 1.

Таблица 1. Журнал контроля качества вакуумных систем для взятия крови

Дата проверки___________________________

Номер лота №___________________

Объем пробирки_________________________

Цвет пробирки __________________

Срок годности___________________________

Кто проверял____________________

Способ проверки

Результаты проверки

Визуальная проверка:

- механические повреждения и деформации

- цвет и прозрачность пробирки

- наличие контрольной метки заполнения пробирки

- наличие антикоагулянта

- на месте ли крышка

- герметичность прилегания крышки

- нет ли осадка или примесей в пробирке

- расположение геля в пробирке

Проверка в процессе взятия крови:

- отсутствие вакуума в пробирке

- равномерность и полнота заполнения пробирок

- образуются ли сгустки после взятия крови с антикоагулянтом

Проверка при центрифугировании:

- наличие механических повреждений (трещин) и деформаций

- не разрушается ли пробирка

Проверка на концентрацию натрия, калия и аммиака в крови, после ее взятия у здорового человека

Подпись проверяющего____________________________________________________

В процессе анализа, выявленных нарушений, заведующий КДЛ может принять объективное решение о заменен производителя вакуумных систем.

4. Фактор добавок

Реагенты, наполнители, которые используются в вакуумных пробирках, могут оказывать влияние на взаимодействие компонентов крови с поверхностью пробирок, выделять вещества в пробу или адсорбировать аналиты из нее, и тем самым вызывать изменения в результатах лабораторных анализов. В вакуумных пробирках используются следующие виды добавок [15]:

1.покрытия внутренней поверхности пробирок и наполнители:

  • активаторы свертывания крови - тромбин, двуокись кремния (кремнезем) или его производные;
  • иммобилизаторы активаторов свертывания (антикоагулянты);
  • поверхностно-активные вещества (ПАВ), или сурфактанты;
  • ингибиторы протеиназ;
  • стабилизаторы;

2.разделительные компоненты:

  • разделительные гранулы из полистирола;
  • разделительные гели:
  • полиэфирные гетерополимеры (олефиновый, силоксановый, акриловый);
  • гельмодифицирующие добавки.

Кровь, взятая в вакуумные пробирки для лабораторных исследований должна как можно быстрее свернуться с образованием полноценного сгустка для того, чтобы облегчить разделение во время центрифугирования. Поверхность стеклянных вакуумных пробирок активирует свертывание крови менее чем на 30 мин, в пластиковых вакуумных пробирках для достижения этого времени требуется добавления активаторов.

Активаторы свертывания крови разделяют на 2 группы:

  • запускающие коагуляционный каскад по внутреннему механизму: двуокись кремния (кремнезем) или его производные;
  • запускающие коагуляционный каскад по внешнему механизму: тромбин.

Стеклянная поверхность вакуумных пробирок, кремнезем, каолин, бентонит, или диатомовая земля являются быстрыми контактными активаторами свертывания, в то время как неорганические силикаты - относительно медленными (30-60 мин). Объемы активаторов свертывания, наносимые на стенки пластиковых пробирок, могут существенно различаться (от 0,1% до 1% от массы кремнезема) [13]. Однако, от 40% до 80% стенок вакуумных пробирок, как правило, покрыты активатором свертывания - кремнеземом. Частицы кремнезема обычно шаровидные, их диаметр составляет от 0,01 мкм до 100 мкм (оптимально от 0,4 мкм до 20 мкм). Использование активаторов свертывания для получения сыворотки имеет дополнительное преимущество, так как снижает вероятность образования невидимых нитей фибрина.

Активаторы, запускающие коагуляционный каскад по внешнему механизму, позволяют получить сгусток быстро (10-20 мин), однако сгустки имеют желеобразную форму, и как результат при центрифугировании получают сыворотку зачастую худшего качества. К активаторам свертывания крови, таким как эллаговая кислота, тромбин, яды змей и тромбопластин, в целях усиления их эффекта и образования полноценного сгустка, добавляют мелкие бусинки, бумажные диски, или распыляют на поверхность вакуумной пробирки поливинилпирролидон, карбоксиметилцеллюлозу, поливиниловый этанол, или водорастворимые поверхностно-активные вещества (полиэтиленоксид). Некоторые активаторы свертывания крови могут деградировать под воздействием высокой влажности, а пары силиконовых полимеров способны конденсироваться в форме жидкой пленки на поверхности пробирки, препятствующей контактной (поверхностью) активации свертывания.

В исследованиях некоторых авторов показано влияние активаторов свертывания на результаты лабораторных исследований. Так, M. Sampson и соавт. (1997) показали, что кремнеземы или силиконовые ПАВ вызывают ложно повышенные значения концентрации лития, определяемого ион-селективными анализаторами [16]. Кремнеземы или силиконовые ПАВ, по-видимому, взаимодействуют со специфическими ион-селективными мембранами анализатора и, тем самым увеличивают измеряемое напряжение и концентрацию ионов лития в сыворотке крови. C.Wang и сосавт. (2008) выявили в 4 раза более высокие концентрации тестостерона в исследуемых пробах крови при наличии в вакуумных пробирках кремнезема или силиконовых ПАВ [17].

Вакуумные пробирки с тромбином в качестве активатора свертывания крови наиболее часто используются практике КДЛ. Тромбин является природным активатором свертывания и значительно сокращает время образования сгустка до 3–5 мин. Вакуумные пробирки с тромбином используются для проведения всех видов лабораторных исследований сыворотки, но чаще всего для экспресс-анализов. Эти пробирки являются идеальным решением для пациентов, находящихся на гемодиализе и получающих терапию гепарином. В вакуумных пробирках с тромбином получается более очищенная сыворотка, чем в обычных пробирках. Производятся пластиковые пробирки, в которых используется наполнитель — тромбин, а также выпускаются пробирки с тромбином и гелем, время свертывания крови в которых 3–5 мин. При использовании пробирок с тромбином повышается качество пробы и снижается время, затрачиваемое на проведение теста в лаборатории. В таблице 2 приведены данные о времени свертывания крови в пробирках различных компаний-производителей: вакуумные пробирки компании Becton Dickinson, США для ускоренного получения сыворотки с тромбином и гелем BD Vacutainer® Rapid Serum Tube (BD RST HG), только с разделительным гелем BD Vacutainer® SST™ II Advance Tube (BD SST™ II Advance); вакуумные пробирки компании Greiner, Австрия для ускоренного получения сыворотки с тромбином и гелем - Greiner Vacuette® Serum Clot Activator Tube with Gel Separator (Greiner Vacuette®); вакуумные пробирки компании Terumo, Япония для ускоренного получения сыворотки с тромбином и гелем - Terumo Venosafe® Gel + Clot Activator Tube (Terumo Venosafe®) [18].

Таблица 2. Время свертывания крови в пробирках различных компаний-производителей

Тип вакуумных пробирок

Количество исследований

Среднее время свертывания, с

Среднеквад-ратичное отклонение, с

Минимальное и максимальное время свертывания, с

BD RST HG

32

152

46

54-240

BD SST™ II Advance

32

527

155

275-935

Greiner Vacuette®

32

673

146

275-946

Terumo Venosafe®

32

780

105

520-962

Время свертывания крови в вакуумных пробирках компании Becton Dickinson, для ускоренного получения сыворотки с тромбином и гелем BD RST имеют нормальное распределение со средним значением 152 с и стандартным отклонением - 46 с. Кровь во всех вакуумных пробирках BD RST компании Becton Dickinson свернулась в течение 5 мин. В вакуумных пробирках для ускоренного получения сыворотки с тромбином и гелем компаний Greine - Greiner Vacuette® и Terumo - Terumo Venosafe® среднее время свертывания крови составило 673 и 780 с, а стандартное отклонение 146 и 105 с, соответственно. Результаты данных исследований показывают с одной стороны, что заявленные характеристики вакуумных пробирок у различных фирм-производителей могут не соответствовать реальным, а с другой, свидетельствуют о значительном влиянии факторов материала, из которого сделаны вакуумные пробирки, и добавок на процессы свертывания крови. Поэтому при выборе фирмы-производителя вакуумных пробирок или замене одного производителя на другого, необходимо оценивать возможное влияние материала, из которого сделаны вакуумные пробирки, и добавок на результаты лабораторных исследований. На основе такой информации лаборатория можете принять объективное решение по выбору фирмы-производителя.

Иммобилизаторы активаторов свертывания крови или антикоагулянты - это добавки, которые тормозят процесс свертывания крови и/или плазмы, что обеспечивает отсутствие существенных изменений исследуемых компонентов в пробах крови перед аналитическим процессом. Свертывание крови предотвращается путем связывания ионов кальция (ЭДТА, цитрат натрия) или торможением активности тромбина (гепарин, гирудин). Твердые или жидкие антикоагулянты, находящиеся в вакуумных пробирках должны быть смешены с кровью немедленно после взятия проб крови. Вместе с тем, необходимо объективно понимать, что добавление антикоагулянтов может вызывать интерференцию с некоторыми аналитическими методами лабораторного анализа или изменять концентрацию определяемых компонентов:

  • примесь катионов в антикоагулянтах (NH4+, Li+, Na+, K+); может изменять концентрацию данных аналитов в крови;
  • интерференция аналитов, вызванная связываем металлов с ЭДТА и цитратом (например, снижение активности щелочной фосфатазы при связывании цинка, снижение активности металлопротеиназ, угнетение металлозависимой активации клеток при функциональных тестах, связывание ионизированного кальция гепарином);
  • интерференция фибриногена в гетерогенных иммунных исследованиях;
  • ингибирование метаболических или каталитических реакций гепарином (например, Taq полимеразы в полимеразной цепной реакции);
  • интерференция ЭДТА, цитрата с распределением ионов между внутри- и межклеточными пространствами (например, Cl-, NH4+);
  • электрофорез белков следует проводить только в сыворотке.

Однако использование антикоагулянтов в вакуумных пробирках имеет и свои преимущества:

  • экономия времени: пробы крови могут быть отцентрифугированы сразу после их получения (нет необходимости ждать не менее 30 мин для получения сыворотки);
  • выход плазмы из одного и того же объема крови на 15-20% больше, чем сыворотки;
  • предотвращение, вызванной свертываем интерференции при использовании сыворотки (например, достоверные результаты исследования нейроспецифической енолазы, серотонина, аммиака можно получить только при использовании плазмы).

Правильный выбор типа вакуумных пробирок (стеклянные или пластиковые), антикоагулянта, его концентрации, соотношения кровь/антикоагулянт являются определяющими в обеспечении качества результатов лабораторных исследований, а также служат в качестве важных объективных критериев оценки качества вакуумных пробирок. Рассмотрим основные характеристики этих критериев в отношении наиболее распространенных видов лабораторных анализов.

В качестве антикоагулянта в вакуумных пробирках для гематологических исследований цельной крови используется калиевая соль ЭДТА (соль этилендиаминтетрауксусной кислоты). В вакуумных пробирках антикоагулянт находится в виде порошка K2 ЭДТА или раствора K3 ЭДТА, концентрация которого достигает 1,8 мг/мл в полностью заполненных кровью пробирках. Порошок K2 ЭДТА наносится распылением на внутреннюю поверхность пластиковых пробирок. K3 ЭДТА добавляется в стеклянные или пластиковые пробирки в виде 7,5% раствора, если объем пробы <3 мл (2,2% разбавление пробы), или в виде 15% раствора, если объем пробы > 3 мл (1,1 % разбавление пробы). Для обеспечения правильного соотношения кровь/антикоагулянт пробирка с ЭДТА должна заполняться точно до указанного объема на пробирке (±10%). Недостаток ЭДТА в пробе приводит к ее коагуляции, а избыточная концентрация ведет к сморщиванию клеток крови и искажению таких клинических показателей, как гематокрит, размер клеток и т.д. Для гематологических исследований предпочтительно использовать вакуумные пробирки с К2 ЭДТА, так как он обеспечивает большую стабильность размера клеток крови и не разбавляет образец. Сразу после взятия крови в вакуумную пробирку с ЭДТА ее необходимо тщательно перемешать, переворачивая 8–10 раз. Недостаточное перемешивание также может привести к агрегации тромбоцитов, образованию микросгустков или коагуляции.

Для измерения СОЭ используются стеклянные вакуумные пробирки с наполнителем — раствором цитрата натрия (тринатрийцитрат лимонной кислоты - Na3C6H5O7.2H2O) 1,25 мл, концентрация 0,105 моль/л (3,13%). При полном заполнении пробирки кровью (5,2 мл) достигается соотношение кровь: антикоагулянт, равное 4:1. Измерение СОЭ проводится в закрытой первичной вакуумной пробирке, то есть пробу не нужно переливать и дополнительно разбавлять. В полностью заполненной пробирке высота пробы составляет 100 мм.

В вакуумных пробирках для исследования системы гемостаза используется жидкий трехзамещенный цитрат натрия (дигидротринатрия цитрат Na3C6H5O7.2H2O) в концентрации:

  • 0,105 моль/л; 3,13% (31,3 г/л);
  • 0,109 моль/л; 3,20% (32,0 г/л);
  • 0,129 моль/л; 3,80% (38,0 г/л).

Согласно рекомендациям ВОЗ и Национального комитета по стандартизации в клинической лаборатории (США) предпочтительнее использовать 0,109 моль/л (3,20%) тринатрийцитрат лимонной кислоты. Дозировка вакуума в пробирках для коагулологических исследований подобрана таким образом, чтобы обеспечивалось смешивание цитрата натрия с образцом в объемных долях 1:9 (1 часть цитрата и 9 частей крови). Для исследования системы гемостаза могут использоваться как стеклянные, так и пластиковые пробирки с цитратом натрия. Соблюдение правильного соотношения цитрат натрия/кровь имеет настолько важное значение для получения правильных результатов исследования системы гемостаза, что ряд компаний-производителей для предотвращения испарения цитрата натрия при хранении пластиковых пробирок производят вакуумные пробирки по особой технологии с двойными стенками. Безусловно, такие вакуумные пробирки имеют преимущество, так как надежно обеспечивают соблюдение правильного соотношения цитрат натрия/кровь.

Вакуумные пробирки с гепарином производятся как с гепарином лития, так и с гепарином натрия. Для получения стандартизованной гепаринизированной плазмы рекомендуется от 12 до 30 международных единиц (МЕ)/мл нефракционированной натриевой, литиевой или аммиачной соли гепарина с молекулярной массой от 3 до 30 кД. Титрованный по кальцию гепарин при концентрации от 40 до 60 МЕ/мл (сухая гепаринизация) и от 8 до 12 МЕ/мл крови (жидкая гепаринизация) рекомендуется для определения ионизированного кальция.

Вакуумные пробирки для иммуногематологических исследований – это пробирки для стабилизации цельной крови. Они содержат комбинированный наполнитель ACD, состоящий из активного антикоагулянта тринатрия цитрата, лимонной кислоты, которая обеспечивает буферный раствор с тринатрия цитратом, и декстрозы, являющейся питательным веществом для эритроцитов. Существуют только стеклянные пробирки с ACD, которые имеют светло-желтую крышку. Пробирки с ACD обычно используются в отделениях иммунной гематологии для анализа поверхностных антигенов лейкоцитов (HLA-типирование, некоторые приложения проточной цитометрии, исследование функций лейкоцитов и специальные иммунологические тесты). В пробирках наполнитель ACD присутствует в двух видах: раствора ACD — А и раствора ACD — В, различающихся концентрацией составляющих наполнителя. В растворе ACD-А используется соотношение консерванта к крови 1:5.67, в растворе ACD-В соотношение консерванта к крови составляет 1:3. Цельная кровь смешивается с образцом в соотношении 1:6 (1 часть ACD обеих концентрации к 6 частям образца). Сразу же после заполнения пробирки с ACD пробу необходимо тщательно перемешать путем переворачивания 8–10 раз.

Вакуумные пробирки для выделения моноцитов и лимфоцитов – это специальные пробирки, которые позволяют отделить мононуклеарные клетки периферической крови в один прием, за 20 минут центрифугирования, при этом цельная кровь набирается, центрифугируется и обрабатывается в одной первичной пробирке. Внутренние стенки пробирок покрыты силиконом для минимизации неспецифической активации клеток.

Вакуумные пробирки для выделения моноцитов и лимфоцитов содержат:

  • антикоагулянт (натрия цитрат или натрия гепарин);
  • разделительный гель;
  • специальную жидкость фиколл, создающую градиент плотности, для разделения мононуклеаров.

Вакуумные пробирки для выделения моноцитов и лимфоцитов выпускаются двух видов с  цитратом натрия и с гепарином натрия. В практике КДЛ вакуумные пробирки для выделения моноцитов и лимфоцитов применяют в целях исследования:

  • количественных и функциональных характеристик мононуклеарных клеток;
  • пролиферативной активности мононуклеарных клеток;
  • РНК/ДНК клеток и вирусов;
  • обнаружения злокачественных новообразований;
  • HLA-типирования;
  • генетических маркеров;
  • провирусной ДНК ВИЧ, РНК ВИЧ и др. вирусов.

В отношении ряда лабораторных анализов специалисты лаборатории должны учитывать и фактор химической чистоты добавок, которые используют фирмы-производители в своих вакуумных пробирках. Например, для анализа микроэлементов крови выпускаются специальные вакуумные пробирки двух видов: без наполнителя и с К2 ЭДТА. Они предназначены для:

  • исследования цинка, железа, меди, кальция, селена в крови;
  • токсикологических исследований свинца, кадмия, мышьяка, сурьмы.

Важно отметить, что при производстве обычных вакуумных пробирок антикоагулянт ЭДТА обычно загрязняется ионами металлов, которые могут исказить результаты анализа. Технология производства специальных вакуумных пробирок для определения микроэлементов с ЭДТА не допускает загрязнения антикоагулянта посторонними примесями, что обеспечивает высокое качество исследований. Однако следует помнить, что пробирки не стандартизуются по содержанию алюминия, так как этот элемент содержится в материале, из которого сделана пробирка, а также в пробках и иглах. Загрязнение образца во время взятия крови может также происходить за счет иглы, так как иглы, сделанные из нержавеющей стали, могут содержать примеси хрома и марганца. Использование силиконизированных игл значительно снижает вероятность загрязнения пробы через иглу. При анализе сыворотки на наличие микроэлементов в следовых количествах не рекомендуется использовать стандартные вакуумные пробирки для получения сыворотки, так как они содержат повышенную концентрацию цинка и других микроэлементов.

Специалисты КДЛ должны знать факторы негативного влияния антикоагулянтов на результаты некоторых видов анализов и избегать их путем использования для анализа сыворотки крови, где влияние антикоагулянта отсутствует, или вакуумных пробирок с антикоагулянтом не вызывающим интерференции в отношении конкретного аналита. Требования к виду вакуумных пробирок для различных видов лабораторных анализов должны быть изложены в инструкции по взятию проб крови для лабораторных исследований. В КДЛ должен вестись регулярный учет следующих видов нарушений:

  • неправильный выбор пробирки для назначенного вида исследования;
  • нарушение соотношения антикоагулянт/кровь (кровь в пробирке должна располагаться на контрольной метке: ±5% для пробирок для исследования гемостаза, определения СОЭ и ±10% для пробирок для гематологических исследований и гепарином.

5. Фактор геля

Для облегчения получения сыворотки в стеклянных и пластмассовых вакуумных пробирках используют разделительные гранулы и гели, которые при центрифугировании свернувшейся крови образуют барьер между сывороткой и сгустком крови. Разделительные гранулы представляют собой частицы из полистирола, поверхность которых может быть модифицирована, в том числе ПАВ. Однако более широко в практике КДЛ применяются вакуумные пробирки с гелем.

Разделительные гели отличаются особым разнообразием химического состава. Различные фирмы-производители вакуумных пробирок используют 3 основных типа гелей: олефиновые, силоксановые и акриловые. В качестве основных веществ гелей используются полиэфирные гетерополимеры и различные добавки, которые представляют собой преимущественно органические соединения. Физико-химические свойства геля (плотность 1,04-1,05 г/см3, вязкость 20 000-80 000 Па.с, текучесть и тиксотропность– способность уменьшать вязкость при механическом воздействии и возвращаться в исходную форму в состоянии покоя) определяются соотношением гетерополимера и различных добавок, некоторые из них обладают значительной поверхностной активностью при низких концентрациях [19]. По химическому составу добавки отличаются разнообразием структуры: первичные, вторичные, третичные и четвертичные амины с алифатическими радикалами от 8 до 24 атомов углерода; сополимеры полидиметилсилоксана с оксиалкиленом или полиоксиэтилена с монолауратом или с триизостеаратом; многоатомные спирты; амиды жирных кислот и т.д.

Плотность сыворотки и плазмы крови может колебаться в диапазоне от 1,026 г/см3, до 1,031 г/см3, плотность сгустка крови располагается в диапазоне от 1,092 г/см3, до 1,095 г/см3, поэтому плотность сепараторного геля должна быть между 1,03 г/см3 и 1,09 г/см3 (оптимально 1,04 г/см3). Гидрофобные покрытия стенок вакуумных пробирок повышают способность геля к образованию барьера между эритроцитами (сгустком) и плазмой (сывороткой) [20]. При наличии у обследуемого пациента выраженной парапротеинемии (например, при миеломной болезни) плотность сыворотки (плазмы) крови существенно повышается, поэтому при центрифугировании таких проб крови в вакуумных пробирках с гелем наблюдается неожиданное явление – гель не разделяет сыворотку (плазму) и сгусток, а всплывает над сгустком и сывороткой (плазмой).

В силу своей химической и структурной сложности, гели могут оказывать многогранное влияние как на качество проб крови, поступающих в КДЛ и их подготовку к исследованию, так и на результаты лабораторных анализов вследствие способности вызывать интерференцию. Для практики КДЛ важно раздельно оценивать способность геля к образованию барьера между сывороткой и сгустком крови и возможностью оказывать влияние на метод определения исследуемого аналита. Рассмотрим возможные критерии оценки способности геля к образованию барьера между сывороткой и сгустком крови.

Объем геля и его расположение в вакуумной пробирке могут дать первичную информацию о его способности к образованию барьера. Гель в вакуумной пробирке должен иметь достаточный объем, располагаться единой массой на дне пробирки под углом, а не представлять собой единую массу на дне и лишь тонкую пленку на стенке пробирки. Отсутствие «скошенности» геля объективный критерий низкой способности геля к созданию надежного барьера между сывороткой и сгустком крови.

Вторым критерием оценки способности геля к образованию барьера является оценка гелевого барьера в вакуумных пробирках после их центрифугирования. Наличие микросгустков, фибриновых нитей и глобул геля в сыворотке крови надежно указывают на низкое качество геля в вакуумных пробирках и необходимость отказа от их использования. Низкое качество геля в вакуумных пробирках приводит к не полному разделению сыворотки, сопровождается фракционированием геля, и как следствие - к закупорке пробозаборника анализатора каплями геля и необходимости дополнительного сервисного обслуживании анализатора. Микросгустки, фибриновые нити и глобулы геля в сыворотке крови увеличивают расход промывочного раствора, так как при засорении пробозаборника запускается процесс 3-цикловой промывки анализатора, и приводят к ошибочным результатам анализов.

Результаты проведенного ранее исследования демонстрируют более высокий процент обнаружения фибриновых нитей и глобул геля в пробирках Improve по сравнению с вакуумными пробирками компании Becton Dickinson[21]:

  • 35% вакуумных пробирок с гелем компании Improve имеют глобулы геля в сыворотке после центрифугирования;
  • 70,1% вакуумных пробирок Improve имеют фибриновые нити в сыворотке;
  • в вакуумных пробирках с гелем компании Improve по сравнению с вакуумными пробирками с гелем компании Becton Dickinson в 30 раз чаще выявляются глобулы геля в сыворотке и в 2 раза чаще фибриновые нити.

Проблема интерферирующего влияния химических компонентов геля и других добавок специалистам отечественных КДЛ малоизвестна. Вместе с тем, она давно обсуждается в периодической научной печати. Из отечественных публикации по данной тематике достаточно обстоятельный анализ можно найти в статье Г.С. Власова и соавт. (2007) [15].

Согласно данным литературы установлено положительное или отрицательное смещение результатов исследования биохимических показателей, гормонов, онкомаркеров и инфекционных маркеров вследствие воздействия материалов стенок вакуумных пробирок и их наполнителей. Особенно часто такое влияние описано в отношении иммунохимических исследований. Приводим возможные причины, объясняющие механизмы влияния геля и добавок на результаты анализов (особенно иммунохимических анализов):

  • ПАВ, которые используются для покрытия внутренней поверхности вакуумных пробирок, связывается с микрочастицами и/или антителами на поверхности частиц и тем самым вмешивается в протекание иммунохимической реакции;
  • сополимеры полидиметилсилоксана могут присоединяться и индуцировать конформационные изменения в антителах, используемых в иммунохимической реакции;
  • ПАВ оказываю прямое воздействие на связывание авидина и биотина в радиоиммунном анализе;
  • химические компоненты ПАВ и геля могут проникать в исследуемую сыворотку и оказывать воздействие на связь аналитов с белками сыворотки;
  • показано значительное снижение концентрации различных лекарственных средств вследствие сорбции их гелем из сыворотки крови при ее хранении.

Учитывая тот факт, что большинство ведущих компаний-производителей  постоянно вносят изменения в технологию производства вакуумных пробирок для взятия крови, а в периодической литературе появляются все новые и новые публикации о влиянии вакуумных пробирок и наполнителей на результаты лабораторных анализов, специалистам КДЛ необходимо иметь информацию о механизмах и характере такого воздействия. Вместе с тем, хотелось бы отметить, что из множества компаний-производителей вакуумных систем, только компания Becton Dickinson на регулярной основе в своих технических бюллетенях предоставляет информацию об интерферирующем влиянии компонентов вакуумных систем на результаты лабораторных исследований. В табл. 3 суммированы основные интерферирующие влияния различных составляющих вакуумных систем на результаты лабораторных тестов [13].

Таблица 3. Интерференция различных компонентов вакуумных систем

Компонент вакуумной системы

Характер интерференции/вид исследования

Дезинфектанты

  этиловый спирт

  повидон-йодин

Иглы

  внутренний диаметр

  материал металла

  материал покрытия иглы (смазка)

Катетеры

  малый внутренний диаметр

Вакуумные пробирки

  материал пластика

  проницаемый пластик

  поверхностно-активные вещества

  крышка (колпачок)

  смазка крышки

  гель

  активатор свертывания крови

Антикоагулянты

  ЭДТА

  Гепарин

Фтор

Йодоацетат

Гемолиз

Повышение фосфора, мочевой кислоты, калия

Гваяковая проба

Гемолиз

Повышение хрома, железа, марганца, никеля

Иммунохимический анализ

Гемолиз

Абсорбция лекарственных средств

Снижение уровня рО2

Иммунохимический анализ

Взаимодействие с пробой

Триглицериды, глицерин (повышение)

Газо-жидкостная хроматография

Исследование металлов

Абсорбция лекарственных средств

Свертывание фибрина

Повышение лития, магния

Интерференция (повышение) тестостерона, металлопротеиназ

Иммунохимический анализ

Железосвязывающая способность

Ошибки разведения

Снижение альбумина

Иммунохимический анализ

Железосвязывающая способность

Ингибирование ферментов

Электролиты, глюкоза, лактатдегидрогеназа

6. Фактор материала и калибра игл для взятия крови

Стерильная одноразовая двусторонняя игла с визуальной камерой (или без камеры), закрытая с обеих сторон защитными колпачками является важнейшей составляющей вакуумной системы для взятия проб венозной крови. Иглы и иглы-бабочки, используемые с вакуумными пробирками, сделаны из различных материалов, в том числе нержавеющей стали, алюминия, титана, хрома, железа, марганца, никеля и сплавов. Как правило, иглы имеют длинный острый конец (для прокалывания кожи и кровеносных сосудов), покрытый защитным колпачком, и более короткий конец для прокалывания резиновой крышки вакуумной пробирки. Иглы могут быть покрыты или непокрыты силиконом. Иглы разделяют по калибру (gauge – G), который находится в обратно пропорциональной зависимости от размера иглы [19,20]. Для вакуумных пробирок используются иглы с от 13 калибра (1,80 мм внутренний диаметр) до 27 калибра (0,19 мм внутренний диаметр) длиной от 3,5 дюйма (8 см) для 13 калибра до 0,25 дюйма (0,6 см) для 27 калибра. В клинической практике, венепункции как правило, выполняются с иглами от 19 калибра (0,686 мм внутренний диаметр) до 25 калибра (0,241 мм внутренний диаметр). Иглы, начиная с 21 калибра, являются стандартными для рутинной венепункции у взрослы пациентов [22]. Снимаемый защитный колпачок иглы закодирован цветом, который говорит о ее размере. В реальной практике отечественные КДЛ и процедурные медицинские сестры используют следующие иглы для взятия проб венозной крови:

  • иглы 20G – желтая маркировка колпачка: диаметр 0,9 мм, длина - 25 мм (1 дюйм) или 38 мм (1,5 дюйма);
  • иглы 21G – зеленая маркировка колпачка: диаметр 0,8 мм, длина - 25 мм (1 дюйм);
  • иглы 22G – черная маркировка колпачка: диаметр 0,7 мм, длина - 25 мм (1 дюйм) или 32 мм (1,25 дюйма).

Выбор размера иглы для взятия проб крови определяется состоянием вен у каждого конкретного пациента. Наиболее широко используются иглы 21G. При необходимости взять у пациента несколько проб крови для анализа предпочтение следует отдавать иглам с большим диаметром (20G), а в трудных случаях (склерозированные вены, тонкие вены, ожирение), у детей, иглам с меньшим диаметром (22G).

Для взятия проб венозной крови предпочтительно использовать иглы с визуальной камерой, которые позволяют осуществлять контроль попадания в вену при проведении венепункции, и покрытые силиконом, что обеспечивает свободный ток крови по игле в вакуумную пробирку и снижает риск гемолиза.

У детей и в трудных случаях у взрослых (склерозированные вены, тонкие вены, ожирение) для взятия проб венозной крови необходимо использовать одноразовые стерильные иглы-«бабочки» с гибким катетером. Игла соединена с катетером при помощи люер-адаптера. Иглы-«бабочки» закодированы цветом, который говорит о ее размере. Для взятия проб венозной крови используют следующие иглы- «бабочки» с катетером:

  • иглы 21G – зеленая маркировка бабочки: диаметр 0,8 мм, длина - 19 мм (0,75 дюйма), длина катетера 178 мм (7 дюймов) или 305 мм (12 дюймов);
  • иглы 23G – голубая маркировка бабочки: диаметр 0,6 мм, длина - 19 мм (0,75 дюйма), длина катетера 178 мм (7 дюймов) или 305 мм (12 дюймов);
  • иглы 25G – синяя маркировка бабочки: диаметр 0,5 мм, длина - 19 мм (0,75 дюйма), длина катетера 178 мм (7 дюймов) или 305 мм (12 дюймов).

Иглы являются важнейшей составляющей в оценке качества вакуумных систем для взятия крови на этапе взаимодействия «пациент–медсестра» при венепункции. Он обычно остается за пределами внимания администрации учреждения до тех пор, пока пациентом не будут высказаны претензии к работе персонала, осуществляющего венепункцию, основанные на чрезвычайной болезненности процедуры, появлении отека или гематомы. Мы не можем не учитывать и этот факт, и психологический настрой пациента на взятие крови из вены, и его ответную реакцию на данную манипуляцию.

Нами был проведен сравнительный анализ использования трех вакуумных систем взятия крови: BD Vacutainer (Becton Dickinson, США); Neovac (C.D.Rich, Китай); Vacuette (Greiner, Австрия) на базе Центра лабораторной диагностики Омской государственной медицинской академии, г. Омск.

Результат оценивали по ответной реакции у пациентов. Взятие крови проводила опытная медсестра, обученная данной технологии взятия крови и осуществляющая ее в течение многих лет. Параллельно было учтено мнение медицинской сестры процедурного кабинета, которое анализировалось по следующим параметрам:

  • легкость выбора иглы нужного размера исходя из цвета колпачка;
  • легкость и прочность соединения с держателем;
  • удобство удерживания в руке и фиксация в вене;
  • контроль времени нахождения иглы в вене по току крови в прозрачной камере и присоединения пробирки;
  • прочность крышек пробирок и легкость их прокалывания;
  • забор нужного количества крови.

При использовании системы Neovac каждый второй взрослый пациент из 125 обследуемых жаловался на резкую болезненность при вводе иглы в вену, а у 5 пациентов развились гематомы [4]. Качество иглы при венепункции также было оценено самими сотрудниками центра и 10 волонтерами из числа студентов при сдаче крови для анализа. Сделан вывод, что претензии пациентов были вполне обоснованны. Резкая болезненность возникала, видимо, из-за плохой заточки иглы. Крышки пробирок прокалывались с трудом.

Применение систем BD Vacutainer (у 2580 пациентов) и Vacuette (у 1138 пациентов) при венепункции не вызывало негативной реакции со стороны как пациентов, так и сотрудников [4].

Полученные нами данные свидетельствуют о необходимости иметь отдельные критерии для оценки качества игл, используемых в вакуумных системах. Специалистам КДЛ следует, прежде всего, ориентироваться на вакуумные системы, прошедшие международную сертификацию, и наличие соответствующего документа включать в одно из требований при закупке. Результаты наших исследований показывают, что к таким системам, прежде всего, относятся системы BD Vacutainer и Vacuette, которые гарантируют стандартизацию и безопасность. Вместе с тем, необходимо констатировать, что медицинские сестры процедурных кабинетов предпочитают использовать иглы BD Vacutainer® Flashback™ из-за их высокого качества и отличной визуализации при введении в вену. Как результат, медицинская сестра испытывает удобство при повседневном использовании игл и отсутствие двойных проколов вены, для пациента процедура взятия крови комфортна, безболезненна и без осложнений в виде гематом.

Одна из проблем при использовании игл, которая нередко выявляется в КДЛ, гемолиз, вследствие которого внутриклеточные аналиты (например, калий, лактатдегидрогеназа, аспартатаминотрансфераза, аланинаминотрансфераза, неорганический фосфор и магний) попадают в сыворотку или плазму. Эти компоненты будут ложно повышены в исследуемой пробе, в то время как уровень альбумина, натрия  и активность щелочной фосфатазы, будут ложно сниженными за счет разведение образца.

G. Lippi и соавт. (2006) показали, что при использовании иглы малого калибра (25G или меньше) у пациентов выявляется статистически значимое увеличение содержания калия в сыворотке крови и других компонентов вследствие гемолиза [22]. Авторы рекомендовали использовать иглы малого диаметра для взятия крови у новорожденных и пациентов с труднодоступными венами. Иглы большого диаметра (более 19 G) могут вызвать гемолиз из-за турбулентности, вследствие увеличения неламинарного потока крови в пробирку. Медленный поток крови через меньшее отверстие иглы также связаны с повышенной свертываемостью крови, окклюзией иглы, и вариабельными результатами анализов. Поэтому важно, чтобы диаметр (калибр) вен и калибр игл были близки друг к другу.

Смазочные покрытия на иглах уменьшают усилия, необходимые для преодоления сопротивления кожных покровов, и силу проникновение сквозь ткань при венепункции, и боль, связанную с венепункцией [23]. Наиболее широко в качестве смазочных материалов для игл используются силиконы, в частности полидиметилсилоксан и амино-функциональные силиконовые дисперсии. Они придают гидрофобность игле, и тем самым минимизируют контакт крови с металлом корпуса иглы. Силиконовые смазки могут вытеснять лекарственные средства из их связи с белками и вмешиваться в химические реакции антиген-антитело в иммуноанализе, оказывая интерферирующее влияние на результаты анализов. Средства, используемые для предотвращения попадания смазочных материалов в кровь пробы, включают желирующие агенты, полярные смазки, которые сильно адсорбируются на поверхности.

Металлические компоненты иглы (например, хром, железо, марганец и никель), могут попадать в образцы крови и вмешиваться в последующие химические реакции или давать ложно повышенные результаты исследования уровня металлов в крови. Металлы и сплавы, используемые в иглах, должны быть тщательно проверены, чтобы оценить воздействие в целом на кровь, сыворотку или плазму.

Еще одним объективным критерием низкого качества и/или неправильного выбора диаметра игл служит пенообразование в вакуумных пробирках. Пенообразование верный признак наличия гемолиза крови в вакуумных пробирках, что приводит к недостоверным результатам лабораторных анализов и повторным взятиям крови.

Таким образом, критериями для оценки качества игл могут служить:

  • предварительный осмотр игл: обратить особое внимание на заточку среза игл, наличие на срезе металлических «заусениц» или металлической стружки, деформаций, трещин и искривлений корпуса иглы;
  • наличие хорошо видимой (достаточного объема) камеры визуализации: камера позволяет зрительно фиксировать факт прокола стенки и попадание иглы в вену, что значительно снижает количество двойных проколов стенки вены и число осложнений венепункций (гематомы, тромбозы, петехии);
  • анализ отзывов пациентов на процедуру взятия крови на лабораторные исследования: болезненность, обморок, гематомы, тромбозы, инфекционные осложнения;
  • анализ отзывов медсестер процедурных кабинетов;
  • ежедневный подсчет количества вакуумных пробирок с пенообразованием, поступивших в КДЛ.

Заключение

Современная клиническая лабораторная диагностика характеризуется увеличением количества проводимых анализов, усложнением методов исследований и автоматизацией лабораторного процесса в целом. При этом практически все методики исследований выполняются на принципах микроанализа с использованием минимального количества биологического материала. При такой организации работы качество взятой пробы имеет решающее значение для получения точных и воспроизводимых результатов лабораторных тестов. Преаналитический этап остается наиболее уязвимым звеном лабораторного процесса, с которым зарубежные источники связывают до 68 % всех лабораторных ошибок. Лабораторные ошибки чреваты потерей времени и средств на проведение повторных исследований, а их более серьезным следствием может стать неправильный диагноз. Риск нежелательных последствий и неадекватного лечения для пациентов вследствие лабораторных ошибок составляет от 2,7% до 12%, в 24,4-30 % случаев лабораторные ошибки приводят к серьезным проблемам для пациентов при оказании медицинской помощи. Исследования многих ЛПУ показывают, что вследствие лабораторных ошибок до 6 % пациентов могут получать неправильное лечение, которое может привести к ухудшению состояния здоровья, а примерно 19 % больным назначаются ненужные дополнительные исследования, подразумевающие удлинение сроков лечения и пребывания в стационаре [24].

В настоящее время вакуумные системы для взятия крови стали широко использоваться в практике большинства ЛПУ нашей страны. Применение современных вакуумных систем для взятия крови обеспечивает не только стандартизацию преаналитического этапа, существенное снижение числа преаналитических ошибок, комфорт и безопасность пациентов, но и соответствующий имидж медицинских учреждений. С учетом интенсивного наполнения российского рынка вакуумными системами взятия крови, а также их выраженным влиянием на качество результатов лабораторных исследований, в целях защиты прав, как пациентов, так и специалистов лабораторий (прежде всего на получение достоверного результата анализа крови), проблема оценки качества вакуумных систем и определение критериев качества становится все более острой и актуальной для практики ЛПУ и КДЛ.

Представленный нами в данной статье материал, показывает, что вакуумные системы представляют собой сложные устройства, где практически каждый ее компонент может оказывать влияние на качество результатов лабораторных анализов, комфорт и безопасность пациентов и медицинского персонала, и соответственно качество оказания медицинской помощи ЛПУ. Использование предложенных нами критериев оценки качества составляющих компонентов вакуумных систем позволит специалистам ЛПУ и КДЛ облегчить выбор необходимых систем для взятия крови.

Современные вакуумные системы для забора крови значительно ускорили получение и качество проб, существенно улучшили комфорт и безопасность пациентов и медицинских сестер, но многие специалисты КДЛ по-прежнему не знают о сложном устройстве вакуумных систем и их потенциально отрицательном влиянии на результаты тестов. В своем исследовании и представленном анализе литературных источников мы показали, как основные компоненты вакуумных систем, такие как иглы, вакуумные пробирки, добавки и наполнители могут изменять результаты лабораторных исследований, а также акцентировали внимание на том, как устранить или свести к минимуму нежелательные эффекты. Кроме того, мы рекомендуем, если имеются подозрения в отношении влияния вакуумных систем на результаты анализов:

1. проверять результата исследования одного и того же аналита альтернативным методом;

2. обращаться за дополнительной информацией к производителю вакуумных систем;

3. использовать различные типы вакуумных пробирок, чтобы определить источник помех;

4. заменить производителя вакуумных систем при выявлении системных влияний на результаты анализов.

Специалистам необходимо работать в тесном сотрудничестве с производителями вакуумных систем, чтобы свести к минимуму, или предотвратить эти проблемы, связанные с влиянием вакуумных систем на результаты анализов.



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России





Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×