Значение исследования агрегационной активности тромбоцитов для клинической практики

312

Обратимая агрегация – скопление тромбоцитов у места повреждения и склеивание их между собой. Необратимая агрегация –кровяные пластинки теряют структурность и сливаются в гомогенную массу, образуя пробку, непроницаемую для плазмы крови. 

Актуальность проблемы своевременной диагностики нарушений тромбоцитарного звена системы гемостаза обусловлена тем фактом, что не только врожденные дефекты этой системы, но и многие соматические заболевания, хирургические вмешательства, акушерские манипуляции сопровождаются геморрагическими или тромбофилическими осложнениями. [2]. Кроме того, значимость исследований тромбоцитарной составляющей системы гемостаза связана с активным применением в последние десятилетия в клинической практике фармакологических препаратов, активно влияющих на функциональную активность тромбоцитов.

Тромбоциты играют важную роль в первичном сосудисто-тромбоцитарном гемостазе и плазменных реакциях свертывания. Влияние тромбоцитов на систему гемостаза реализуется через адгезивно-агрегационную функцию и выделение биологически активных веществ. Активированные тромбоциты взаимодействуют со структурами поврежденного эндотелия, плазменными свертывающими белками, обеспечивая образование тромбоцитарной пробки тромбина. Для характеристики тромбоцитарного компонента гемостаза в клинике используют ряд лабораторных методов исследования. Среди информативных методов исследования функциональной активности тромбоцитов необходимо отметить исследование их агрегационной активности [8, 13].

Различают следующие виды агрегации: обратимую и необратимую. Обратимая агрегация – скопление тромбоцитов у места повреждения и склеивание их между собой. Агрегация начинается почти одновременно с адгезией и обусловлена выделением поврежденной стенкой сосуда, а также тромбоцитами и эритроцитами биологически активных веществ (прежде всего АТФ и АДФ). В результате образуется рыхлая тромбоцитарная пробка, которая проницаема для плазмы крови. Необратимая агрегация – агрегация кровяных пластинок, при которой они теряют свою структурность и сливаются в гомогенную массу, образуя пробку, непроницаемую для плазмы крови. Реакция происходит под действием тромбина, разрушающего мембрану тромбоцитов, что ведет к выходу из них биологически активных веществ: серотонина, гистамина, ферментов и факторов свертывания крови. Их выделение способствует вторичному спазму сосудов. Освобождение тромбоцитарного фактора 3 дает начало образованию тромбоцитарной протромбиназы, т. е. включению механизма коагуляционного гемостаза. На агрегатах тромбоцитов образуется небольшое количество нитей фибрина, в сетях которого задерживаются форменные элементы крови. В регуляции тромбоцитарного гемостаза важную роль играют производные арахидоновой кислоты, освобождаемой из мембранных фосфолипидов тромбоцитов и сосудистой стенки вследствие активации фосфолипаз. Под влиянием циклооксигеназы образуются простагландины, из них в тромбоцитах под влиянием тромбоксан-синтетазы образуется чрезвычайно мощный агрегирующий агент – тромбоксан-А2. Продолжительность жизни тромбоксана, простациклина и других простагландинов составляет несколько минут, но их значение в регуляции и патологии гемостаза весьма велико [8, 9].

Принцип исследования агрегационной активности тромбоцитов основан на изменении светопропускания образца богатой тромбоцитами плазмы (PRP) при образовании тромбоцитарных агрегатов. Богатая тромбоцитами плазма мутна, но сразу после добавления индуктора (АДФ, эпинефрин, коллаген) начинается агрегация тромбоцитов и выпадение их конгломератов в осадок, следствием чего и является просветление плазмы, увеличение ее светопропускания. Постепенно оно приближается к таковому у бедной тромбоцитами плазмы (PPP). PRP и PPP получают путем центрифугирования крови при низких и высоких оборотах соответственно. Кривая изменения интенсивности прошедшего через образец света записывается в форме агрегатограммы, и по ней делают выводы о максимальной амплитуде агрегации в процентах и скорости агрегации тромбоцитов. Форма кривых агрегации может несколько различаться на агрегометрах разных производителей в зависимости от технических характеристик прибора.

Исследование агрегации тромбоцитов с различными типами индукторов имеет большое значение как для характеристики функциональных свойств тромбоцитов при подозрении на наследственную тромбоцитопатию, так и в дифференциальной диагностике патологии компонентов, участвующих в реализации тромбоцитарно-сосудистого гемостаза (фактор Виллебранда, фибриноген, фибронектин, коллаген) (табл. 1).

Таблица 1

Результаты исследования функциональных свойств тромбоцитов

Патология

Агрегационный ответ

АДФ

коллаген

ристомицин

Нарушение адгезии и структуры мембраны тромбоцитов

Болезнь Виллебранда тромбоцитарного типа

Нормальная агрегация

Нормальная агрегация

Агрегация в 1,5–2 раза выше нормы (на низкие дозы)

Тромбастения Гланцмана

Агрегация отсутствует

Агрегация отсутствует

Нормальная агрегация

Синдром Бернара – Сулье

Нормальная агрегация

Нормальная агрегация

 Агрегация отсутствует или снижена

Дефекты активации тромбоцитов

Дефицит

α-гранул

Отсутствует вторая волна агрегации

Агрегация отсутствует

Нормальная агрегация

Дефицит плотных гранул

Отсутствует вторая волна агрегации

Агрегация снижена

Нормальная агрегация

Нарушение метаболизма арахидоновой кислоты

Аспирино-подобный синдром

Отсутствует вторая волна агрегации

Агрегация снижена

Нормальная агрегация

При неопределенных клинико-анамнестических данных обследования пациента с симптомами кровоточивости, наряду с определением времени кровотечения, принято проводить исследование тромбоцитарного компонента гемостаза. В 80% случаев повышенная кровоточивость обусловлена патологией тромбоцитов, в 18–20% случаев причиной кровотечения являются нарушения плазменного компонента гемостаза, и лишь в 1–2% случаев – дефект сосудистой стенки [2, 12].

Сочетание удлинения времени кровотечения при нормальном количестве тромбоцитов характерно как для тромбоцитопатий, так и для сосудистых нарушений. Для исключения дефекта тромбоцитов необходимо исследовать их функциональные свойства: агрегация, индуцированная АДФ, адреналином, коллагеном, тромбином и ристоцетином; реакция высвобождения (фактор III, АДФ, b-тромбоглобулин); ретракция кровяного сгустка. Результаты этих исследований позволяют диагностировать тромбоцитопатии, нозологическая принадлежность которых обусловлена нарушением тех или иных функциональных свойств тромбоцитов. Изменения функциональных свойств тромбоцитов могут наблюдаться также при уремии, макроглобулинемии Вальденстрема, миеломной болезни, заболеваниях печени и другой патологии, а также при действии ряда лекарственных средств (ацетилсалициловая кислота, тиклопедин, сульфинпиразон, дипиридамол, нестероидные противовоспалительные препараты, декстран и др.).

 При удлинении времени кровотечения и повышенном количестве тромбоцитов необходимо исключать либо реактивный тромбоцитоз, характерный для злокачественных новообразований с метастазами, хронических инфекционных заболеваний, спленэктомии, либо тромбоцитопатию при первичном миелопролиферативном заболевании. При этом повышение количества тромбоцитов сочетается с неполноценностью их функциональных свойств в виде слабого агрегационного ответа тромбоцитов на действие физиологических индукторов [12, 13].

Гетерогенность молекулярных дефектов фактора Виллебранда обуславливает разнообразие лабораторных проявлений болезни. При этом большое значение имеет выявление, в т. ч., ряда специфических лабораторных характеристик, таких как снижение ристоцетин-индуцированной агрегации тромбоцитов и в то же время повышение ристоцетин-индуцированной агрегации тромбоцитов на минимальные дозы индуктора и нормальные показатели агрегации тромбоцитов в условиях активации агрегационной активности адреналином и АДФ.

Точная верификация наследственных морфофункциональных нарушений тромбоцитов необходима для определения тактики лечения и прогноза заболевания. Кроме того, доказанный тип тромбоцитопатии является своеобразным пожизненным паспортом больного и должен учитываться при лечении других патологий и при семейно-генетических консультациях, как самого больного, так и его родственников.

Антитромбоцитарные (антиагрегантные) препараты относятся к числу наиболее широко применяемых лекарственных средств в клинической практике (кардиология, хирургия, неврология, акушерство). Показаниями для назначения препаратов этой группы с различными механизмами действия являются тромбофилические состояния, сердечно-сосудистые заболевания, воспалительные процессы различной природы (табл. 2) [3, 5, 7, 14].

Таблица 2

Механизм действия антитромбоцитарных препаратов

Группа антиагрегантных препаратов

Основной механизм действия

Аспирин (тромбоАСС, аспикор, кардиАСК, кардиомагнил)

Неселективное ингибирование циклооксигеназы -1

Нестероидные противовоспалительные препараты (индометацин, напроксен)

Селективное ингибирование тромбоксансинтетазы

Тиенопиридины (тиклопидин, клопидогрель, плавикс, зилт)

Необратимое ингибирование рецептора Р2У12

Дипиридамол (трентал, курантил)

Ингибирование фосфодиэстеразы с последующим подъемом уровня цАМФ

Антагонисты гликопротеинов IIb–IIIa (РеоПро, интегрелин, фрамон)

Ингибирование рецепторной функции гликопротеинов IIb–IIIa

Под действием аспирина, в тромбоцитах в результате необратимого ингибирования циклооксигеназы-1  уменьшается образование циклических эндоперекисей из арахидоновой кислоты, которые являются предшественниками тромбоксана А – основного индуктора агрегации и вазоконстрикции, и блокируется реакция освобождения тромбоцитов, индуцированная АДФ и адреналином.

 Необратимое ингибирование циклооксигеназы и отсутствие возможности ее ресинтеза приводят к тому, что блокада образования тромбоксана А2 под действием аспирина сохраняется на протяжении всей жизни тромбоцитов (7–10 суток).

Определенное значение для эффективного влияния аспирина на агрегационную активность тромбоцитов имеет индивидуальная чувствительность пациента к препарату, которая в крайних вариантах выражается в развитии кровоточивости при применении относительно небольших доз или резистентности к его действию при оптимальных дозах [10, 14]. При развитии нарушений в простагландиновом пути стимуляции тромбоцитов на кривых агрегационной активности тромбоцитов заметно снижение агрегации с эпинефрином и коллагеном, не развивается вторая волна агрегации с АДФ. У пациентов в случае нормальной чувствительности тромбоцитов к аспирину происходит снижение амплитуды агрегации, индуцированной эпинефрином и коллагеном, на 40–60%, что расценивается как эффективное влияние аспирина в качестве антитромбоцитарного препарата. У пациентов на фоне приема аспирина отсутствие на агрегационной кривой второй волны АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов, опосредованной дегрануляцией из внутриклеточных структур, рассматривается как дополнительный критерий дезагрегантного эффекта препарата. При резистентности к аспирину ожидаемого снижения агрегационного ответа на индукторы (эпинефрин, АДФ) может не наблюдаться [4, 16].

Тиенопиридины (тиклопидин и клопидогрел) действуют на путь активации тромбоцитов: их активные метаболиты модифицируют рецептор к АДФ на тромбоцитах. Блокируя рецепторы к АДФ, препараты этой группы предупреждают возникновение внутриклеточных сигналов, ведущих к активированию гликопротеинов IIb/IIIa мембраны тромбоцитов (гликопротеинов IIb/IIIa рецепторов) [6, 7]. Тиенопиридины препятствуют агрегации, вызываемой другими агонистами, такими как фактор, активирующий тромбоциты, коллаген, низкие концентрации тромбина. Действие антитромбоцитарных препаратов (тиклопидин и клопидогрел) на рецептор АДФ необратимо, и вызванное этими препаратами подавление активности тромбоцита сохраняется в течение оставшейся его жизни. Обусловленное клопидогрелем торможение АДФ-индуцированной агрегации достигает 40–60% и стабилизируется на этом уровне на 4–6-е сутки его применения в стандартной дозе 75 мг в сутки, что обеспечивает предупреждение тромботических осложнений атеросклероза. Восстановление функции тромбоцитов после прекращения приема клопидогреля происходит медленно на протяжении 5–7 суток [1].

Ингибиторы гликопротеинов IIb–IIIa рецепторов тромбоцитов блокируют связывание их с широким спектром лигандов, включая фибриноген, фибронектин, витронектин, фактор Виллебранда, обуславливающих агрегацию тромбоцитов [10]. Препараты используются в первую очередь в неотложных ситуациях при эндоваскулярном лечении пациентов с инфарктом миокарда и нестабильной стенокардией.

Среди критериев назначения и оценки действия препаратов в динамике лечения лабораторные исследования не являются определяющими. Как правило, назначение антиагрегантов проводится по принятым схемам лечения и действие их оценивается по клиническим проявлениям или функциональным исследованиям (электрокардиография, состояние кровообращения в конечностях, ультразвуковое исследование) [3, 5, 10]. Одним из ограничений широкого использования этого метода в широкой клинической практике является разнообразие используемых агрегометров с различными оптическими характеристиками. В распоряжении специалистов лабораторной медицины имеется различное оборудование на основе различных принципов исследования агрегации тромбоцитов (импедансный метод, динамический агрегометр PFA-100), для которого необходимо формирование определенных критериев при оценке результатов исследования функциональной активности тромбоцитов. Однако лабораторный контроль за действием антиагрегантных препаратов имеет большое клиническое значение: при выявлении пациентов, нечувствительных к действию антитромбоцитарных препаратов; при подборе комплексной терапии, профилактике геморрагических осложнений; при разработке новых фармакологических препаратов этого класса.

Совместная работа клинических отделений и клинико-диагности-ческой лаборатории ФГБУ «НИИ кардиологии» СО РАМН по исследованию агрегационной активности тромбоцитов у пациентов на фоне приема антитромбоцитарных препаратов направлена на оценку эффективности приема антиагрегантных препаратов, выявление пациентов со сниженной реакцией на препарат или ее отсутствием. У пациентов с ишемической болезнью сердца проводится оценка функциональной активности тромбоцитов на фоне приема клопидогреля в качестве медикаментозной подготовки при проведении эндоваскулярных вмешательств (ангиопластики или стентирования коронарных артерий). Для пациентов с плановыми эндоваскулярными вмешательствами разработан алгоритм оценки антиагрегантного действия клопидогреля. Контроль агрегационной активности тромбоцитов проводится на 4-е сутки приема препарата в суммарной дозе 300 мг. Пациентам с недостаточным снижением агрегации тромбоцитов (менее 50%) назначается дополнительная нагрузочная доза клопидогреля для снижения риска тромботических осложнений.

При анализе результатов агрегатометрии у пациентов с ишемической болезнью сердца на фоне впервые назначенного клопидогреля в течение 4 дней в суммарной дозе 300 мг выявляется значительная вариабельность агрегационного ответа тромбоцитов. В группе обследованных пациентов были выделены различные варианты АДФ-индуцированного ответа тромбоцитов на прием клопидогреля в различных дозах. К первой группе отнесли пациентов, у которых величина максимальной степени агрегации тромбоцитов не отличалась от показателей в группе пациентов, не получавших антиагрегантный препарат (контрольная группа), ко второй – пациентов со снижением величины максимальной степени агрегации тромбоцитов не менее чем на 50–70% по сравнению с контрольной группой, и к третьей группе – пациентов с изменением величины максимальной степени агрегации тромбоцитов в 2–2,5 раза по сравнению с контрольной группой. Исследование типа и параметров агрегатограммы свидетельствует о различном уровне изменения функциональной активности тромбоцитов у обследованных пациентов и сохранении высокой степени секреторной активности тромбоцитов при их активации in vitro у 16 из 70 пациентов (23%) (табл. 3).

Таблица 3

Агрегация тромбоцитов у пациентов с ишемической болезнью сердца на фоне приема клопидогреля

Степень агрегации тромбоцитов, %

АДФ 25 мкМ

АДФ 50 мкМ

Контрольная группа, n = 10

63,5 ± 7,1

75,1 ± 5,6

Прием препарата

 1-я группа, n = 16

(23%)

48,0 ± 2,2

65,2 ± 1,3

2-я группа, n = 43

(61%)

27,0 ± 1,4*

43,5 ± 1,5*

3-я группа, n = 11

(16%)

10,7 ± 2,9*

17,4 ± 1,8*

* р < 0,05 – достоверное различие по сравнению с контрольной группой

У этих пациентов (первая группа) отмечалась необратимая агрегация тромбоцитов при использовании АДФ как в средних (25 мкМ), так и высоких (50 мкМ) дозах, и максимальная степень агрегации тромбоцитов отличалась незначительно от аналогичных показателей в группе контроля. У пациентов, отнесенных ко второй и третьей группам, максимальная степень агрегации тромбоцитов снижалась в 2 и 4 раза соответственно по сравнению с группой без приема клопидогреля. У пациентов в этих двух группах функциональное состояние тромбоцитов характеризовалось развитием хорошо выраженной возможности дезагрегации тромбоцитов, что отражалось на кривых записи агрегатограммы.При таких вариантах АДФ-индуцированного ответа тромбоцитов на фоне приема 300 мг клопидогреля не требовалось дополнительного назначения пациентам нагрузочной дозы препарата.

 Вариабельность функционального теста тромбоцитов на фоне антиагрегантной терапии связана, вероятно, с генетическими и метаболическими факторами, которые обуславливают существенные различия между пациентами при исследовании агрегационной способности тромбоцитов.

Таким образом, лабораторное исследование функциональной активности тромбоцитов в клинической практике может служить инструментом объективного контроля изменений со стороны сосудисто-тромбоцитарного гемостаза.



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России




Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль