Оценка функции почек при ВИЧ-инфекции: креатинин или цистатин С?

55

При сравнении результатов оценки функции почек с использованием формул, основанных на концентрациях цистатина С и креатинина в крови, установлено, что данные при использовании цистатина С, значительно уступали в точности формулам MDRD и Cockcroft – Gault.

Хроническая болезнь почек (ХБП) является наиболее частой причиной утяжеления состояния и летальности у пациентов с ВИЧ-инфекций. По данным зарубежных авторов, патология почек при ВИЧ-инфекции выявляется в 20,0–30,0% случаев [7].

Патологический процесс в почках развивается за счет разных механизмов и приводит к разнообразным клиническим проявлениям. Непосредственное воздействие ВИЧ вызывает ВИЧ-ассоциированную нефропатию и тромботическую микроангиопатию. Другим механизмом представляется непрямое воздействие вируса, например, фиксация иммунокомплексных депозитов в почках. Также у данной категории больных могут развиваться вторичные поражения почек, обусловленные водно-электролитными или гемодинамическими нарушениями, нефротоксическим влиянием лекарственных препаратов, сахарным диабетом и артериальной гипертонией, а также инфекционными и онкологическими заболеваниями в стадии СПИДа [1].

С морфологической точки зрения ВИЧ-ассоциированная нефропатия представляет собой «коллабирующий» вариант фокального сегментарного гломерулярного гиалиноза/склероза с микрокистозным расширением канальцев и увеличением размеров почек. В США данная патология встречается почти исключительно у афроамериканцев, занимая третье место в структуре причин терминальной почечной недостаточности в этой популяции. Другие виды гломерулярных поражений при ВИЧ-инфекции включают:

  • мембранопролиферативный гломерулонефрит;
  • болезнь минимальных изменений;
  • мембранозную гломерулопатию;
  • IgA-нефропатию;
  • гемолитико-уремический синдром;
  • тромботическую тромбоцитопеническую пурпуру.

Факторами риска развития ХБП при ВИЧ-инфекции являются женский пол, принадлежность к африканской расе, стадия СПИДа, внутривенное употребление наркотиков, низкий уровень CD4+-клеток, пожилой возраст, коинфекция вируса гепатита С, гипертоническая болезнь, сахарный диабет [19, 22].

Традиционно для оценки функции почек используют скорость клубочковой фильтрации (СКФ, мл/мин), которую рассчитывают на основе уровня креатинина по формулам Cockcroft – Gault или Modification of Diet in Renal Disease (MDRD). В 2005 г. были изданы рекомендации Infectious Disease Society of America по скринингу функции почек у пациентов с ВИЧ-инфекцией, согласно которым каждые 6 месяцев необходимо оценивать степень протеинурии и СКФ по формуле MDRD-4 [10]. Однако в дальнейшем эти рекомендации были пересмотрены из-за наличия у данной категории больных ряда факторов, ограничивающих применение креатинина как маркера почечной функции (табл. 1).

Таблица 1

Основные факторы, влияющие на уровень креатинина у ВИЧ-инфицированных больных

Фактор

Влияние на уровень креатинина

Особенности у ВИЧ-пациентов

Изменение массы тела

Увеличение продукции (при быстром похудании)

Уменьшение продукции (на стадии кахексии)

Частое развитие кахексии на стадии СПИДа.

Токсичность антиретровирусных препаратов

Особенности диеты

Увеличение продукции

Широкое распространение нарушения питания у ВИЧ-инфицированных больных

Патология печени

Уменьшение продукции

Частая коинфекция (до 30%) гепатита С

Использование триметоприма

Уменьшение тубулярной экскреции креатинина

Использование в высоких дозах, длительно для профилактики и лечения оппортунистических инфекций, вызываемых Pneumocystis jiroveci и Toxoplasma gondii

Креатинин крови в оценке функции почек при ВИЧ-инфекции

Креатинин свободно фильтруется через почечные клубочки и секретируется клетками проксимальных канальцев. Уровень креатинина в крови определяется его образованием, тубулярной секрецией и внепочечной элиминацией. Однако наличие у ВИЧ-позитивных пациентов ряда факторов, влияющих на концентрацию креатинина в крови, ставит вопрос о правомочности использования этого биомаркера как показателя функции почек при ВИЧ-инфекции.

В исследовании C.Y. Jones и др. (2008) было установлено, что у ВИЧ-инфицированных больных уровень креатинина в крови значительно ниже, чем у больных без ВИЧ-инфекции [14]. В то же время S. Mauss и др. (2008) не обнаружили различий в величине значений креатинина крови у ВИЧ-позитивных и ВИЧ-негативных больных, однако после поправки на возраст, пол и индекс массы тела выявлялась тенденция к более низким значениям креатинина в сыворотке крови при ВИЧ-инфекции [17]. Более высокую долю значений СКФ менее 60 мл/мин (7,4 против 2,1% соответственно), повышенные значения креатинина крови (1,13 против 0,95 мг/дл) у пациентов с ВИЧ-инфекцией по сравнению с ВИЧ-негативными лицами выявили E.T. Overton и др. (2009) [19].

Формула MDRD была разработана для оценки функции почек у жителей Северной Америки, она не валидирована для других популяций и дает неточные значения СКФ при уровне выше 60 мл/мин [15]. Однако данная формула широко применяется в эпидемиологических исследованиях для изучения взаимосвязи СКФ и выживаемости пациентов с ХБП. У лиц с сохраненной функцией почек рекомендовано использование формулы CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiological Collaboration) [16]. Хотя обе эти формулы не валидированы для пациентов с ВИЧ-инфекций, они могут быть использованы при легком и умеренном снижении СКФ. В исследовании F. Ibrahim и др. (2012) установлена высокозначимая корреляционная связь при оценке функции почек у ВИЧ-позитивных пациентов с помощью формул CKD-EPI и MDRD [11]. При этом формула CKD-EPI в большей степени ассоциировалась с летальностью при значениях СКФ ниже 60 мл/мин, чем формула MDRD. Однако авторы отмечают, что использование расчетных формул, учитывающих значения креатинина, в целях оценки функции почек при ВИЧ-инфекции должно быть очень индивидуальным для каждого пациента.

Цистатин С крови в оценке функции почек при ВИЧ-инфекции

Цистатин С – негликозилированный белок с молекулярной массой 13,4 кДа, относится к семейству ингибиторов цистеиновых протеиназ. Этот белок с постоянной скоростью синтезируется всеми ядерными клетками организма, свободно фильтруется через клубочковую мембрану и полностью метаболизируется в почках. В норме цистатин С не секретируется проксимальными почечными канальцами [5].

У пациентов с ВИЧ-инфекций репликация вируса иммунодефицита может явиться одним из факторов, который влияет на концентрацию цистатина С в крови. Так A. Choi и соавт. (2010) установили, что степень виремии при СКФ (при расчете по цистатину) ниже 60 мл/мин была значимо выше, чем при нормальных ее значениях [6]. В другом небольшом (15 больных ВИЧ-инфекцией) исследовании также было показано, что высокие значения концентрации HIV-1 ассоциировались с повышенными концентрациями цистатина С в крови, независимо от метода расчета СКФ [4]. Однако в последующих исследованиях эти данные не подтвердились.

Другими потенциальными факторами, влияющими на уровень цистатина С при ВИЧ-инфекции, могут служить количество CD4+-клеток и уменьшение синтеза цистатина С макрофагами. В ряде исследований было показано, что низкий уровень CD4+-лимфоцитов ассоциируется с повышенной концентрацией цистатина С [18, 20]. При этом также в качестве факторов риска более высоких значений цистатина С отмечены повышенная концентрация мочевой кислоты в крови, протеинурия, наличие гипертензии, коинфекция гепатита С, внутривенное употребление наркотиков, длительное лечение антиретровирусными препаратами. В работах J. Jaroszewicz и др. (2006) и C. I. Esezobor и др. (2010), напротив, не выявлено значимой корреляции между количеством CD4+-лимфоцитов и уровнем цистатина С [8, 13].

В настоящее время предложены специфические формулы для оценки СКФ при ВИЧ-инфекции, основанные на измерении концентрации цистатина С (табл. 2).

Таблица 2

Формулы для оценки скорости клубочковой фильтрации при ВИЧ-инфекции с использованием значений концентрации цистатина С в крови

Автор

Формула

Beringer P.M. et al., 2010 [3]

СКФ = 127,7 × цистатин-1,17 × возраст-0,13 × (0,91 для женщин) × (1,06 для афроамериканцев)

Van Deventer H.E. et al., 2011 [23]

СКФ = 102,25 × 10(-0,33×цистатин) × 10(-0,003×возраст)

Креатинин и цистатин С: что лучше в оценке функции почек при ВИЧ-инфекции?

Определение СКФ при ВИЧ-инфекции (впрочем, и при других патологиях и состояниях) позволяет осуществлять раннюю диагностику ХБП и динамическую оценку функции почек во времени. Так, в большинстве исследований использование цистатина С для расчета СКФ давало значительный разброс частоты встречаемости сниженной СКФ по сравнению с уравнением MDRD – 5,0–15,2% и 1,0–2,4%, соответственно [9, 14]. Такие результаты обусловлены тем, что в настоящее время отсутствует «золотой стандарт» оценки функции почек по цистатину С в крови.

Еще одной проблемой у ВИЧ-инфицированных лиц является диагностика субклинического повреждения почек, связанного с проведением антиретровирусной терапии. Так, например, использование препарата тенофовира может индуцировать развитие синдрома Фанкони. При этой ситуации фильтрация цистатина С, с полным отсутствием его реабсорбции в проксимальных канальцах, ведет к повышению концентрации последнего в моче. Таким образом, уровень цистатина С в моче может служить точным детектором токсического влияния антиретровирусных препаратов на канальцевый аппарат почек [12].

При сравнении результатов оценки функции почек с использованием формул, основанных на концентрациях цистатина С и креатинина в крови, K. Barraclough и др. (2009) установили, что у ВИЧ-инфицированных пациентов данные, полученные с использованием значений цистатина С, значительно уступали в точности оценки функции почек формулам MDRD и Cockcroft – Gault [2]. Такое противоречие было обусловлено тем, что в этом исследовании измерение концентрации цистатина С проводилось количественным иммуноферментным сэндвичевым методом, который не рекомендован для клинического применения.

Отсутствие различий в оценке почечной функции по формулам Cockcroft – Gault, MDRD и на основе цистатина С в сравнении с клиренсом иоталамата было показано P.M. Beringer и др. (2010) [3]. При этом снижение СКФ, определенной по концентрации цистатина, было более выраженным у лиц с концентрацией РНК ВИЧ более 4000 копий/мл по сравнению с низкой вирусной нагрузкой – на 28,8 и 14,3%, соответственно.

Преимущества цистатина С перед креатинином в оценке функции почек при ВИЧ-инфекции было показано А. Bonjoch и др. (2010) [4]. По их данным, уровень цистатина С в крови в большей степени коррелировал с СКФ, измеренной с помощью радиоизотопных методов, чем с СКФ, рассчитанной по формулам Cockcroft – Gault, MDRD и CKD-EPI. Аналогичные результаты были получены и в исследовании H.E. van Deventer и др. (2011) [23].

Для разрешения этих противоречий некоторые авторы предлагают использовать совместное измерение цистатина С и креатинина в сыворотке крови для оценки функции почек при ВИЧ-инфекции [21]. Также установлено, что при ВИЧ-инфекции СКФ связана с общей летальностью только при ее расчете по цистатину, но не креатинину [6]. Отсутствие стандарта для метода определения концентрации цистатина С в крови и формулы для расчета СКФ по цистатину оставляет вопросы для дальнейших исследований. В целом, авторы полагают, что для оценки функции почек у ВИЧ-инфицированных лиц в настоящее время наиболее подходит формула CKD-EPI.



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Новые документы

Закупки по 44-ФЗ
Квалификация
Платные услуги
Популярное у экономистов медучреждений
Популярное у главных медсестер

Мероприятия





Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России





Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×