Перспективы развития цитологического исследования в клинической практике России XXI века

280

Особенностью развития клинической цитологии в России является ее тесная связь с лабораторной диагностикой (относится к специальности «клиническая лабораторная диагностика»), что дистанцирует ее от патологической анатомии. 

Цитологический метод основан на микроскопическом изучении и оценке клеточного материала, полученного из патологического очага. Впервые цитологическая диагностика была предложена в 1928 г. итальянским врачом Бадисом. Она является отдельной ветвью онкоморфологии и имеет ряд особенностей, в силу которых не может быть противопоставлена гистологическому исследованию, и тем более количественным молекулярным тестам, однако полученные с применением данных методов результаты могут быть сопоставлены, что позволяет повысить точность диагностики [6].

Несмотря на невысокую чувствительность и специфичность – по обобщенным данным, соответственно, 34,5–89,0 и 36,0–76,9%, – рутинное цитологическое исследование заняло прочные позиции среди стандартных диагностических процедур, как в практике ведущих онкологических учреждений, так и многопрофильных медицинских организаций, а также широко применяется в системе массовых профилактических осмотров [1, 19, 22].

В России цитологическое исследование получило признание благодаря таким своим преимуществам, как:

  • малоинвазивность;
  • быстрота забора и приготовления материала;
  • относительно невысокая стоимость исследования (метод не требует дорогостоящих расходных материалов, оборудования);
  • возможность использования для динамического наблюдения [6].

Особенностью развития клинической цитологии в России является ее тесная связь с лабораторной диагностикой (относится к специальности «клиническая лабораторная диагностика»), что дистанцирует ее от патологической анатомии. В то же время, формально являясь одним из направлений клинической лабораторной диагностики, цитология долгое время не имела стандартов проведения преаналитического этапа и единой классификационной системы, а заключение цитоморфолога до сих пор носит описательный характер.

Стандартизация в цитологии является важной и при этом трудноразрешимой задачей. За последние 10¬–20 лет в ряде стран (Америка, Британия, Италия, Франция) было предпринято множество попыток ее решения: разработка цитологических классификаций (например, The Bethesda System для шейки матки и щитовидной железы), введение жидкостной методики на этапе пробоподготовки, использование cell-блоков и иммуноморфологических методов [1, 17, 18, 19, 20, 22]. В нашей стране новые цитологические методики стали использоваться совсем недавно и с трудом внедряются в практику, встречая сопротивление со стороны приверженцев «старой школы».

Проблемы, возникающие при применении цитологического метода, можно проиллюстрировать на следующем примере. Наблюдение из практики: женщина 54 лет, не рожавшая, менопауза около одного года. Предварительный диагноз: диспансеризация, киста правого яичника. Визуальных изменений на шейке матки не обнаружено. В целях уточнения диагноза проведено цитологическое исследование биологического материала, получены следующие заключения: 

Заключение № 1*

Заключение № 2*

NILM (интраэпителиальных изменений и опухолевых клеток в исследованном материале не выявлено)

На фоне крови плоский эпителий с преобладанием поверхностного слоя, немного промежуточного эпителия, группы железистого эпителия, одна группа в состоянии пролиферации и метаплазии в плоский эпителий. Атипии нет. Лейкоциты единичные. Микрофлора: единичные палочки

*Заключения даны по результатам просмотра одного препарата, одной пациентки, разными цитологами.

Если по заключению № 1 понятно, что женщина в лечении по поводу изменений со стороны шейки матки не нуждается и может быть взята на операцию по поводу кисты правого яичника (при необходимости), то заключение № 2 носит описательный характер и его трудно интерпретировать. Фактически обязанность формирования заключения возлагается на врача-гинеколога. Поэтому клиницист и морфолог должны работать в сотрудничестве: первый предоставляет необходимые для формирования заключения клинические данные, второй, в свою очередь, дает, по возможности, лаконичное и информативное заключение, определяющее дальнейшие ведение пациента.

Цитоморфолог, с учетом характера материала и способа его получения (эксфолиативный, пункционный, эндоскопический материал), должен осознавать ограничения метода, но в то же время давать максимум возможной информации для определения дальнейшей тактики. Это достаточно трудная задача, если оценка базируется на субъективных критериях.  Еще больше она усложняется, учитывая такие независимые факторы, как практический опыт цитолога и его способность оценить различные цитологические признаки [1, 3].

Решением может служить лишь разработка и утверждение стандартного протокола проведения цитологического исследования на территории всей страны. До настоящего времени организация работы цитологической лаборатории и проведение цитологического исследования  является инициативой отдельных лабораторий, а заключения по результатам такого исследования носят, в основном, рекомендательный характер.

Также хотелось бы отметить такой относительно новый и перспективный метод, как жидкостная цитология (ЖЦ). Метод был разработан и одобрен к клиническому использованию в 1996 г. в США. С тех пор специалистами разных стран сравнивалась эффективность традиционной и жидкостной техники. По результатам многих публикаций на эту тему были сделаны выводы о более стабильных значениях чувствительности и специфичности для ЖЦ, соответственно 71,4–95,0 и 58,0–76,2%.  А также об уменьшении количества ложноотрицательных результатов, неинформативных препаратов; о сокращении времени, необходимого цитологу для оценки препарата, и возможности использования материала для молекулярных исследований (например, определения HPV) [18, 12, 13, 14, 21].

Особенно большое значение эти качества приобретают, когда речь заходит о скрининговых программах. Еще в 1970–1980 гг. в СССР была развита система массовых профилактических осмотров   c целью ранней диагностики рака шейки матки (РШМ), которые приносили свои плоды, отмечалось медленное снижение показателей заболеваемости РШМ – с 25,9 до 21,3 на 100 тыс. женского населения. Но кризис 1990-х гг. отразился на профилактической деятельности здравоохранения, что привело к неблагоприятной тенденции роста показателей заболеваемости и смертности от РШМ в последние два десятилетия [4, 5, 7, 15, 16].

«В России до сих пор нет программы организованного цитологического скрининга РШМ. Приказами Министерства здравоохранения регламентированы лишь общие положения о ежегодных профилактических осмотрах всех женщин от 18 лет и старше с проведением цитологического исследования мазков из шейки матки и шеечного канала. Отсутствие программы скрининга с разработкой всех организационных вопросов и контроля за ее выполнением, по-видимому, является одной из основных причин недостаточной эффективности скрининга», – утверждает проф. В.И. Новик в обзоре «Эпидемиология рака шейки матки, факторы риска, скрининг» [8].

Развитие программы скрининга РШМ, несмотря на расширение технических возможностей, пока еще осуществляется медленными темпами. Так, на X съезде клинических цитологов России были одобрены и приняты к рассмотрению на заседании профильной комиссии Минздрава России по КЛД стандарты проведения цитологического скрининга РШМ (1 октября  2013 г.) [2].

В связи с развитием данных программ стоит сказать еще об одном техническом прорыве – компьютеризированном скрининге РШМ, эра которого началась с одобрения устройства AutoPap 300QC Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США в 1995 г. (FDA) [20].

С тех пор создано не одно поколение различных модификаций систем визуализации. Медицинские испытания показали значительные улучшения чувствительности при определении интраэпителиальных изменений шейки матки, что и являлось главной задачей при создании подобных программ, а не решение «кадрового голода» в области цитоморфологии [20].

В мировом медицинском сообществе цитология является субспециальностью клинической патологии и широко использует такие дополнительные методы, как приготовление cell-блоков и иммуноморфологические исследования. В нашей стране цитология относится к клинической лабораторной диагностике, что затрудняет реализацию данных методик. Для подавляющего большинства цитологических лабораторий использование этих методов представляет определенную трудность в связи с тем, что они не оснащены оборудованием и расходными материалами, необходимыми для выполнения гистологических исследований, и не располагают квалифицированными кадрами для их выполнения.

Иммуноморфология – это один из методов выявления белков (гормонов, ферментов, иммуноглобулинов, рецепторов поверхностных мембран, белков промежуточных филаментов) в ткани, основанный на высокоспецифической реакции антиген – антитело. Еще в 1975 г. C. Kohler C. и Milstein предложили принципиально новый способ получения антител, основанный на гибридизации соматических клеток, что привело к созданию гибридомной технологии получения моноклональных антител (МКАТ). В настоящее время имеется несколько сотен различных моно- и поликлональных антител, выявляющих экспрессию тех или иных белков, связанных со структурными компонентами клетки, продуктами клеточного синтеза. Метод позволяет определить иммунофенотип опухоли, который характеризует гистогенетическую принадлежность опухолевых клеток, их пролиферативную активность и другие показатели, которым отводится важная роль в развитии и прогрессии новообразования [10].

Поскольку традиционная цитологическая диагностика имеет существенные ограничения ввиду лимитированного объема материала, нередко недостаточного для проведения дополнительных исследований, на помощь ей приходит жидкостная технология или приготовление cell-блоков.

Авторы убеждены, что цитологическая диагностика вступила в новую эру, которая позволит этому методу реализовать весь свой потенциал в диагностическом поиске, создать новый стандарт цитологического исследования на основе традиционного цитологического метода, дополненного современными морфологическими и молекулярными методами, соответствующими диагностическим задачам. Необходимо, по возможности, отказаться от трудного для интерпретации описательного произвольного заключения и пользоваться современными цитологическими классификациями, в т. ч. в системе скрининга и профилактических осмотров, в которых цитологическое заключение является основанием для выбора дальнейшей тактики ведения пациента. Также надо отказаться от этапов пробоподготовки, снижающих эффективность метода. Соблюдение данных принципов делает цитологическое исследование перспективным малоинвазивным методом с большим потенциалом в области научных исследований и практической деятельности.



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Новые документы

Закупки по 44-ФЗ
Квалификация
Платные услуги
Популярное у экономистов медучреждений
Популярное у главных медсестер

Мероприятия





Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России





Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×