Правовые проблемы практической подготовки будущих врачей

195

Наличие собственных клиник у образовательных организаций и задействованных в учебном процессе клинических баз решает многие, но не все проблемы практической подготовки будущих врачей

За последние годы в стране произошли серьезные изменения в законодательстве об охране здоровья и об образовании, которые повлияли на процесс подготовки медицинских кадров. В частности, приняты и вступили в силу Федеральные законы от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон № 323-ФЗ) и от 29.12.2012 № 273-ФЗ «Об образовании в Российской Федерации» (далее – Закон № 273-ФЗ).

Закономерно возникают вопросы: улучшилась ли с их принятием ситуация в одном из ключевых направлений современного высшего медицинского образования? Повысится ли качество практической подготовки будущих врачей к повседневной профессиональной деятельности и соответственно станет ли возможной реализация целей и задач отечественного здравоохранения в целом?

Проведенный нами анализ законодательства показал наличие ряда серьезных проблем, нуждающихся в разрешении. Рассмотрим их предметно.

1. Определение правового статуса клинических медицинских организаций (клинических баз образовательных организаций)

В ч. 4 ст. 82 Закона № 273-ФЗ закреплено следующее положение: «Практическая подготовка лиц, получающих среднее медицинское образование или среднее фармацевтическое образование либо высшее медицинское образование или высшее фармацевтическое образование, а также дополнительное профессиональное образование, обеспечивается путем их участия в осуществлении медицинской деятельности или фармацевтической деятельности в соответствии с образовательными программами».

Практическое обучение может быть организовано:

  • в образовательных и научных организациях, осуществляющих медицинскую или фармацевтическую деятельность (клиники);
  • в медицинских организациях, в том числе в тех, в которых располагаются структурные подразделения образовательных и научных организаций (клиническая база);
  • в организациях, производящих лекарственные средства, медицинские изделия, в аптечных организациях, судебно-экспертных учреждениях и иных организациях, осуществляющих деятельность в сфере охраны здоровья граждан в России.

Проще всего правильно организовать и контролировать образовательный процесс в медицинских клиниках самих образовательных организаций. Однако находящихся в распоряжении медицинских образовательных организаций мощностей всегда было недостаточно для полноценной практической подготовки будущих врачей.

Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова помимо своей собственной клиники на постоянной основе использует 143 клинические базы (39 клинических больниц и родильных домов, 25 поликлиник и диспансеров и др.) различной формы собственности и ведомственной подчиненности.

И тем не менее, наличие клинических баз у образовательных организаций, занимающихся подготовкой медицинских кадров, – обязательное условие для качественной практической подготовки будущих врачей.

Между образовательной организацией (медицинским вузом) и его клинической базой (самостоятельной медицинской организацией) возникают сложные правоотношения. Кроме уже упомянутого Закона № 273-ФЗ они регулируются:

  • постановлением Правительства РФ от 14.02.2008 № 71 «Об утверждении Типового положения об образовательном учреждении высшего профессионального образования (высшем учебном заведении)»;
  • приказом Минздрава России от 29.09.1993 № 228 «Об утверждении Положения о клиническом лечебно-профилактическом учреждении»;
  • приказом Минздрава России от 06.08.2013 № 529н «Об утверждении номенклатуры медицинских организаций».

Приказ Минздрава России от 06.08.2013 № 529н содержит следующее примечание: «Медицинские организации, в которых располагаются структурные подразделения образовательных и научных организаций, на базе которых осуществляется практическая подготовка медицинских работников (клинические базы), включают в свое наименование слово “клинический”». То есть в приказе просто упоминается о том, что медицинские организации (больницы, поликлиники, диспансеры) могут быть клиническими. Какое это имеет практическое значение, не сообщается.

Наиболее полно отношения между образовательной и медицинской организациями (медицинским вузом и лечебно-профилактическим учреждением) были урегулированы приказом Минздрава России от 29.09.1993 № 228 (далее – приказ № 228). В соответствии с указанным приказом клиническим является лечебно-профилактическое учреждение, в составе которого работают клинические подразделения (кафедры, отделы, лаборатории) медицинских вузов, факультетов, институтов усовершенствования врачей, медицинских факультетов университетов, оказывающие медицинскую помощь, осуществляющие подготовку, повышение квалификации и переподготовку кадров, разработку и внедрение в практику новых медицинских технологий.

Данный приказ не только дал определение понятию «клиническое лечебно-профилактическое учреждение», но и закрепил порядок приобретения соответствующего статуса, взаимоотношения между субъектами (сторонами договора безвозмездного пользования), возможность получения дополнительных финансовых средств для такого учреждения, нормативы по планированию объемов и учету трудозатрат сотрудников образовательных организаций.

К сожалению, на сегодняшний день этот приказ устарел не только терминологически, но и по своей сути. С момента его принятия неоднократно изменялись принципы финансирования медицинских организаций, порядок оплаты оказанных населению услуг, оплаты труда медицинских работников (эффективная система оплаты труда, эффективный контракт и др.).  Бюджетное финансирование клинических медицинских организаций в настоящее время не имеет принципиальных отличий от финансирования иных учреждений здравоохранения (ст. 69.1, 69.2, 70 Бюджетного кодекса РФ).

В системе обязательного медицинского страхования, как в одном из основных источников финансирования медицинских организаций, действуют одинаковые тарифы на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в пределах субъекта РФ (ч. 1 ст. 20, ст. 30 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»; п. 110, 123 и др. приказа Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования»), вне зависимости от наличия либо отсутствия у организации статуса «клинической».

С учетом изложенного в современных условиях многие медицинские организации не заинтересованы в размещении на своей базе кафедр (курсов) образовательных организаций и не готовы принимать на работу (на условиях совместительства или почасовой оплаты) педагогических работников.

Отношения между администрациями двух самостоятельных хозяйствующих субъектов строятся сегодня на основе личных связей, договоренностей, а оформляемые договоры носят формальный характер. Более того, в Законе № 323-ФЗ образование и образовательная деятельность не рассматриваются вообще. Законодатель упустил их из виду.

Следует обратить внимание на ст. 78 Закона № 323-ФЗ, в соответствии с которой медицинская организация имеет право осуществлять научную и (или) научно-исследовательскую деятельность, в том числе проводить фундаментальные и прикладные научные исследования. Перечень прав медицинской организации сформулирован законодателем как закрытый. Следовательно, медицинская организация научной деятельностью заниматься вправе, а образовательной – нет. В то же время согласно ч. 1 ст. 31 Закона № 273-ФЗ к организациям, осуществляющим обучение, относятся в т. ч. те, что осуществляют лечение и оздоровление.

Проблемы и коллизии в современном законодательстве следует устранить путем внесения соответствующих изменений и дополнений. В частности, нужно принять новое Положение о клинических медицинских организациях (клинических базах образовательных организаций).

Кроме того, необходимо дополнить ст. 78 Закона № 323-ФЗ указанием на возможность осуществления медицинской организацией образовательной деятельности в порядке и на условиях, установленных действующим законодательством.

Следует также подумать о создании специальных механизмов финансирования клинических медицинских организаций.

2. Определение правового статуса обучающегося как участника здравоохранительных правоотношений

Читайте в свежем номере журнала «Правовые вопросы в здравоохранении»:

  • Что изменится в федеральных законах в 2017 году
  • Ежегодный дополнительный отпуск медработников за работу с вредными условиями труда
  • Законопроекты, которые вступят в силу в 2017 году
  • Пропуск сроков оплаты труда: ужесточение ответственности работодателя
  • Медицинская помощь на основании судебного решения: как подать иск в суд

Оформить подписку   только до 31 января 3 месяца в подарок!

Наличие собственных клиник у образовательных организаций и задействованных в учебном процессе клинических баз решает многие, но не все проблемы практической подготовки будущих врачей и других специалистов сферы здравоохранения.

Если статус педагогического работника, занимающегося на основании трудового договора лечебной работой, определен (он приобретает статус лечащего врача), то статус обучающегося практическим навыкам в клинике (студента медицинской образовательной организации) неясен. Переступая порог медицинской организации, он становится субъектом не только образовательных, но и здравоохранительных правоотношений.

В утративших силу Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан (утв. ВС РФ 22.07.1993 № 5487-I, далее – Основы) содержалось несколько специальных норм. Согласно ст. 54 Основ врачи в период их обучения в учреждениях государственной или муниципальной системы здравоохранения имели право на работу в этих учреждениях под контролем медицинского персонала, несущего ответственность за их профессиональную подготовку. Студенты высших и средних медицинских учебных заведений допускались к участию в оказании медицинской помощи гражданам в соответствии с программами обучения, в порядке, устанавливаемом федеральным органом исполнительной власти в области здравоохранения. При этом в ст. 58 Основ также подчеркивалось, что лечащим врачом не может быть врач, обучающийся в высшем медицинском учебном заведении или образовательном учреждении послевузовского профессионального образования.

Закон № 323-ФЗ не содержит такого рода норм. Единственное упоминание о студентах в медицинских организациях мы находим в ч. 9 ст. 21 Закона: «При оказании гражданам медицинской помощи в рамках практической подготовки обучающихся по профессиональным образовательным программам медицинского образования пациент должен быть проинформирован об участии обучающихся в оказании ему медицинской помощи и вправе отказаться от участия обучающихся в оказании ему медицинской помощи. В этом случае медицинская организация обязана оказать такому пациенту медицинскую помощь без участия обучающихся». Ни порядок информирования пациента, ни порядок отказа пациента от участия обучающегося в лечебно-диагностическом процессе в настоящее время не определены, что на практике может приводить к конфликтам (см. ситуацию в начале статьи).

Приказом Минздрава России от 22.08.2013 № 585н утвержден Порядок участия обучающихся по основным профессиональным образовательным программам и дополнительным профессиональным программам в оказании медицинской помощи гражданам и в фармацевтической деятельности. Документом определен круг обучающихся, которые могут быть допущены в клинику и осваивать программы практической подготовки. Это студенты, успешно прошедшие теоретическую подготовку, имеющие навыки участия в оказании медицинской помощи гражданам, прошедшие медицинские осмотры в утвержденном порядке. Установлен также круг лиц, осуществляющих контроль за участием обучающихся в оказании медицинской помощи гражданам или в фармацевтической деятельности (отдельные педагогические работники, работники медицинской организации, ответственные за организацию и проведение практической подготовки обучающихся). Приказ определяет, что обязанности по обеспечению безопасных условий труда обучающихся, участвующих в оказании медицинской помощи гражданам и в фармацевтической деятельности, возлагаются на руководителя медицинской организации.

Внимания заслуживает п. 7 Приказа, в соответствии с которым участие обучающихся в оказании медицинской помощи гражданам или в фармацевтической деятельности возможно только при согласии пациентов или их законных представителей и соблюдении медицинской этики. Однако механизм получения такого согласия в настоящее время отсутствует.

Действующие приказы Минздрава России, регламентирующие порядок дачи согласия на медицинское вмешательство или отказа от вмешательства и утверждающие образцы информированных добровольных согласий, не содержат упоминания о возможности участия обучающихся в лечебно-диагностическом процессе.

Как пример можно привести:

  • приказ Минздрава России от 20.12.2012 № 1177н «Об утверждении порядка дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинских вмешательств, форм информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и форм отказа от медицинского вмешательства»;
  • приказ Минздравсоцразвития России от 17.05.2007 № 335 «О рекомендуемом образце информированного добровольного согласия на проведение искусственного прерывания беременности при сроке до 12 недель»;
  • приказ Минздрава России от 30.08.2012 № 107н «О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению»;
  • приказ Минздравсоцразвития России от 26.01.2009 № 19н «О рекомендуемом образце добровольного информированного согласия на проведение профилактических прививок детям или отказа от них».

Приказ вызывает много вопросов с точки зрения его проработки и возможности практической реализации. Дело в том, что выполнить в полной мере его положения можно лишь при практической подготовке будущих врачей в собственных клиниках вузов. Применительно к клиническим базам вузов возникает ряд сложностей как технического, так и правового характера, так как между студентами и администрацией медицинской организации, а также студентами и медицинскими работниками организации (не являющимися работниками вуза) нет прямых правовых связей, следовательно, нет взаимных прав и обязанностей. Права и обязанности данных субъектов могут быть определены законом и договором. Но действующие законы таких прав и обязанностей не закрепляют. Заключение же отдельного договора с каждым обучающимся вряд ли целесообразно.

Далее, новые обязанности, возлагаемые данным приказом на администрацию медицинской организации, ухудшают и без того плачевную ситуацию с клиническими базами вузов. Во-первых, возникает вопрос, каким образом администрация медицинской организации сможет установить, соответствуют ли студенты требованиям, изложенным в приказе. Конечно, можно потребовать от студентов копии справок о прохождении медицинских осмотров и т. п., но с учетом потока обучающихся реализовать это крайне сложно.

Во-вторых, как администрация медицинской организации должна удостовериться в успешном освоении теоретического курса по той или иной дисциплине? Ни возможностей, ни соответствующих правомочий у нее нет. Остается уповать лишь на выписки из зачетных книжек студентов.

Наконец, как реализовать требование приказа о наличии у студентов практических навыков участия в оказании медицинской помощи гражданам, в том числе приобретенных на моделях (симуляторах) профессиональной деятельности? Комплекта документов, представляемых администрации медицинской организации медицинским вузом, для этих целей недостаточно. Да и не все навыки, приобретенные на симуляторах, можно приравнять к практическим навыкам участия в оказании медицинской помощи.

Возложение обязанности по обеспечению безопасных условий труда обучающихся на руководителя медицинской организации (клинической базы вуза) не только снижает и без того невысокую привлекательность сотрудничества клиники с вузом, но и прямо противоречит федеральному закону. В силу п. 2 ч. 6 ст. 28 Закона № 273-ФЗ создание безопасных условий обучения возлагается на образовательную организацию. В соответствии с ч. 7 ст. 28 Закона образовательная организация несет ответственность в установленном законодательством порядке за невыполнение или ненадлежащее выполнение функций, отнесенных к ее компетенции, за реализацию не в полном объеме образовательных программ в соответствии с учебным планом, качество образования своих выпускников, а также за жизнь и здоровье обучающихся.

В этих условиях возрастает роль локальных актов клинических медицинских организаций, в которых должны быть определены особенности правового статуса обучающихся, их взаимодействия с медицинским персоналом организации, пациентами. Особое внимание следует уделить формам информированного согласия пациентов на какие-либо виды медицинских вмешательств, где нужно зафиксировать возможность участия обучающихся в лечебно-диагностическом процессе в том или ином качестве.

Неопределенность правового статуса обучающегося препятствует качественной практической подготовке будущих врачей. В связи с этим законодателю надлежит определить правовой статус обучающегося как субъекта здравоохранительных правоотношений.

Таким образом, реализация задачи качественной практической подготовки будущих врачей требует внесения концептуальных изменений и дополнений в действующее законодательство.



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России




Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль