Правовые основы экспертизы качества медицинской помощи

164

Люблянская Хартия по реформированию здравоохранения  (19 июня 1996 г.) в числе основополагающих принципов европейской системы здравоохранения называет нацеленность на улучшение качества: «Любая реформа здравоохранения должна иметь в качестве своей цели (а также включать четко разработанную стратегию достижения этой цели) непрерывное улучшение качества медицинской помощи, а также повышение ее эффективности». Качество медицинской помощи, таким образом, занимает ключевое место в оценке европейской системы здравоохранения.

Между тем в российской практике показатель «качество медицинской помощи» часто воспринимается как отголосок рыночной системы. Ведь качество характеризует, скорее, экономический продукт, имеющий денежную оценку. Однако современное здравоохранение действительно стало отраслью экономики, развивается и действует в условиях конкуренции и требует значительного финансирования. Кроме того, потребители стали более требовательными, вследствие чего удовлетворенность медицинской помощью (услугой) приобретает решающее значение. Наконец, сама медицинская помощь трактуется законодателем как предоставление медицинских услуг (ст. 2 Закона об охране здоровья), следовательно, на нее распространяется действие ст. 779 ГК РФ, посвященной возмездному оказанию услуг. Такая трактовка максимально приближает всю систему здравоохранения к гражданско-правовой сфере.

Любая профессиональная деятельность нуждается в оценке качества. Медицинская деятельность (профессиональная деятельность по оказанию медицинской помощи) – не исключение. Согласно определению, данному в п. 21 ч. 1 ст. 2 Закона об охране здоровья, качество медицинской помощи – это совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Статья 64 Закона об охране здоровья посвящена экспертизе качества медицинской помощи (ЭКМП). В ней закреплены базовые положения и определены цели проведения экспертизы:

  • выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценки своевременности ее оказания;
  • определение правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации;
  • установление степени достижения запланированного результата.

Качество медицинской помощи оценивается по определенным критериям, которые формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. Перечисленные документы (порядки, стандарты, протоколы лечения) разрабатываются и утверждаются в соответствии с ч. 2 ст. 76 Закона об охране здоровья. Напомним, что данное положение вступает в силу с 1 января 2015 г. Невольно возникает вопрос: подлежит ли качество медицинской помощи какой-либо оценке до этого времени?

Постараемся разобраться в данном вопросе. Статья 37 Закона об охране здоровья устанавливает, что медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории РФ всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи. Порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи утверждаются Минздравом России. Они регламентируют организацию оказания медицинской помощи, а также определяют ее материальную составляющую (перечень медицинских мероприятий, рекомендуемых исследований, назначаемых лекарственных препаратов и т. д.). Исходя из назначения каждого из них, Закон определяет содержание порядков и стандартов. Так, порядок оказания медицинской помощи включает в себя этапы оказания медицинской помощи, правила организации деятельности медицинской организации (ее структурного подразделения, врача), стандарт оснащения медицинской организации, ее структурных подразделений и некоторые другие аспекты процесса оказания медицинской помощи. Стандарт медицинской помощи включает в себя усредненные показатели частоты предоставления и кратности применения медицинских услуг, лекарственных препаратов (с указанием средних доз), медицинских изделий, имплантируемых в организм человека и т. д.

Однако далеко не все врачи приемлют стандартизацию в медицине.

Ю.Д. Сергеев и Ю.В. Бисюк отмечают: «Поскольку врачевание – это творческий процесс, то и медицинскую помощь конкретному пациенту нельзя предписывать формализованными схемами. Исходя из этого, стандарты медицинской помощи могут применяться только для экономических расчетов, но никак не для оценки качества медицинской помощи. В связи с этим опираться лишь на разработанные стандарты для определения дефектности оказания медицинской помощи во всех изучаемых случаях не представляется целесообразным» .

П.А. Воробьев указывает: «…мы можем говорить только о создании неких алгоритмов неких общих порядков или неких общих правил, которые называются стандартами. Поэтому говорить о том, что стандарты безоговорочно обязательны, – это на уровне бреда сумасшедшего… Можно ли добиться качества соблюдением стандартов? Нет, конечно. Кроме того, что угробить больного по стандарту, ничего другого с ним сделать нельзя. Если просто взять медицинский стандарт и лечить по нему, то больной точно умрет.» .

Противоречивое отношение к стандартам со стороны представителей врачебной корпорации усугубляется постоянным реформированием системы стандартизации.

Стандартизация медицинской помощи

Прежде допускалось, что стандарты медицинской помощи могут иметь расхождения в зависимости от территории действия. Существовали федеральные стандарты, стандарты субъектов РФ, стандарты лечебных учреждений. Для упорядочения данной системы были приняты отраслевые стандарты, в частности ОСТ 91500.09.0001-1999 «Протоколы ведения больных. Общие требования»; ОСТ 91500.01.0001-2000  «Порядок разработки, согласования, принятия, внедрения и ведения нормативных документов системы стандартизации в здравоохранении»; ОСТ 91500.01.0005-2001 «Термины и определения системы стандартизации в здравоохранении»; ОСТ 91500.01.0006-2001 «Порядок контроля за соблюдением требований нормативных документов системы стандартизации в здравоохранении» и др.

Поскольку в отраслевом стандарте появилось такое понятие, как «протокол ведения больных», был начат процесс разработки и принятия таких протоколов. Содержание стандартов должно было охватывать практически все действия врача при обращении к нему гражданина за медицинской помощью в связи с тем или иным заболеванием. В течение некоторого времени были приняты отраслевые стандарты, которые утверждались Минздравом России, в частности: Отраслевой стандарт ОСТ 91500.11.0001-2002 «Протокол ведения больных. Пролежни» (приказ от 17.04.2002 № 123), Отраслевой стандарт ОСТ 91500.11.0003-2003 «Протокол ведения больных. Чесотка» (приказ от 24.04.2003 № 162) и др.

Однако после принятия Федерального закона от 27.12.2002 № 184-ФЗ «О техническом регулировании» отраслевая система стандартизации утратила свое значение. Закон признавал только международные, национальные стандарты, а также стандарты организаций. В связи с этим Минздравсоцразвития России стал принимать протоколы ведения больных без соответствующих ссылок на отраслевой стандарт (например, Протокол ведения больных «Кариес зубов», подписанный заместителем министра здравоохранения и социального развития РФ 17 октября 2006 г.). Одновременно Росстандартом (национальным органом РФ по стандартизации) утверждались национальные стандарты РФ, которые также в своем наименовании содержат фразу «Протокол ведения больных». Несмотря на то что в общем случае национальные стандарты носят рекомендательный характер, в некоторых из них указывается на обязательность их выполнения.

В настоящее время ситуация снова изменилась. Протоколы лечения, а точнее клинические рекомендации по вопросам оказания медицинской помощи в соответствии с Законом об охране здоровья, разрабатываются и утверждаются медицинскими профессиональными некоммерческими организациями. Таким образом, протоколы утрачивают свой обязательный характер, хотя по содержанию их следует признать более полными по сравнению с порядками и стандартами.

Получается, что теперь процесс оказания медицинской помощи регулируется целым рядом нормативных актов:

  • порядок оказания медицинской помощи, утверждаемый Минздравом России;
  • стандарт медицинской помощи, утверждаемый Минздравом России;
  • отраслевой стандарт (принимались в 19902000 гг. Минздравом России);
  • стандарт субъекта РФ (например, приказом Минздрава Московской области от 31.05.2013 № 641 установлены региональные стандарты медицинской помощи населению в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара);
  • национальный стандарт (например, ГОСТ Р 53079.3-2008, утвержденный и введенный в действие приказом Ростехрегулирования от 18.12.2008 № 553-ст);
  • муниципальный стандарт (например, постановление администрации Наро-Фоминского муниципального района Московской области от 28.12.2010 № 2958 «Об утверждении стандартов качества предоставления муниципальных услуг муниципальными бюджетными учреждениями здравоохранения Наро-Фоминского муниципального района» ).

Несмотря на то что Закон об охране здоровья упоминает только о порядках оказания медпомощи и стандартах медпомощи, иные документы никто официально не отменял.

При возникновении конфликтных ситуаций правоприменителю бывает очень сложно разобраться в реальной нормативной основе деятельности медицинского работника. Практика расследования уголовных «врачебных» дел в Пензенской области показывает, что систематизация всех нормативных актов, определяющих правильность поведения врача в той или иной ситуации при оказании медицинской помощи, – наиболее серьезная и сложная задача. При этом следует учитывать, что конкретный следственный работник обычно не обладает медицинским образованием и не может разобраться в тонкостях врачебной профессии.

В добавление ко всему перечисленному Федеральным законом от 25.11.2013 № 317-ФЗ в критерии качества медицинской помощи был включен такой показатель, как клинические рекомендации (протоколы лечения), которые должны разрабатываться медицинскими профессиональными некоммерческими организациями (ч. 2 ст. 76 Закона об охране здоровья).

Профессиональные некоммерческие организации

Статьей 76 Закона об охране здоровья установлены критерии создания и деятельности профессиональных некоммерческих организаций медицинских работников и их цели. Закон не предусматривает обязательности создания организации, как и обязательного членства в ней. Организации могут формироваться по признаку принадлежности к профессии или к одной врачебной специальности. К образованиям по признаку принадлежности к специальности можно отнести, например, общероссийскую общественную организацию «Российская ассоциация ультразвуковой диагностики в медицине» , межрегиональную общественную организацию «Ассоциация врачей-инфекционистов Санкт-Петербурга и Ленинградской области»  и многие другие.

Кроме того, Закон не ограничивает профессиональные организации в выборе организационно-правовой формы. Указывается лишь на их некоммерческий характер. Следовательно, при их создании необходимо руководствоваться нормами Федерального закона от 12.01.1996 № 7-ФЗ «О некоммерческих организациях». Исходя из ст. 2 этого Закона им наиболее соответствуют такие формы, как общественное объединение и некоммерческое партнерство.

С учетом разнообразия видовой классификации медицинских некоммерческих организаций и их территориальной принадлежности (они могут быть региональными, межрегиональными, местными), значимость клинических рекомендаций, которые должны разрабатываться такими организациями, сильно снижается.

За рубежом медицинские работники объединены в публичные профессиональные корпорации, членство в которых является обязательным. В России инициатором создания единой профессиональной организации врачей выступает Национальная медицинская палата, организованная при активном участии известного врача Л. Рошаля. Одна из основных задач палаты – введение системы саморегулирования в профессиональной деятельности на принципах обязательного членства в медицинских объединениях.

Курс на саморегулирование подтвержден в Концепции развития здравоохранения РФ до 2020 г. Однако Минздрав России не торопится реализовывать данное направление. Так, на период 2010–2015 гг. Концепцией запланированы создание правовых и экономических условий для формирования саморегулируемой системы оказания медицинской помощи населению, а также реализация «пилотного» проекта по переходу на саморегулируемую систему организации медицинской помощи в нескольких субъектах Российской Федерации. В то же время до сих пор не определены ни площадки для проведения эксперимента, ни его правовые основы. В Концепции специально отмечается, что в 2016 – 2020 гг. при успешной реализации этого «пилотного» проекта в нескольких субъектах РФ будет осуществлено ее повсеместное внедрение с учетом региональных особенностей.

Минздраву России необходимо провести колоссальную работу по унификации порядков медицинской помощи и стандартов оказания медицинской помощи. Кроме того, следует координировать эту работу с Росстандартом, с тем чтобы принимаемые различными органами отраслевые акты не запутывали медицинских работников, а главное, представителей правоохранительных органов. По-видимому, предстоит серьезная работа по разработке клинических рекомендаций, которые приобретут форму протоколов ведения больных. Эта работа должна лечь в основу деятельности профессиональных медицинских ассоциаций, как предписывает Закон об охране здоровья.

Но прежде всего надо определиться с моделью саморегулирования в здравоохранении. Профессиональная корпорация врачей должна стать серьезной силой как в отстаивании своих интересов, так и в саморегуляции. Институт саморегулирования в медицинской деятельности должен занять свою нишу, чтобы способствовать повышению авторитета профессии врача.

Экспертиза качества медицинской помощи

Закон об охране здоровья устанавливает общий принцип, согласно которому экспертиза качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ ОМС, проводится в соответствии с законодательством РФ об ОМС. Статья 40 Закона об ОМС закрепляет, что контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой ОМС и договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, проводится в соответствии с порядком организации и проведения такого контроля, установленным ФФОМС (см. приказ ФФОМС от 01.12.2010 № 230). Указанный контроль включает медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи.

Первоначально определение экспертизы качества медицинской помощи в Законе об ОМС звучало так: «выявление нарушений в оказании медицинской помощи, в том числе оценка правильности выбора медицинской технологии, степени достижения запланированного результата и установление причинно-следственных связей выявленных дефектов в оказании медицинской помощи». Но Федеральным законом от 01.12.2012 № 213-ФЗ в него были внесены изменения, и теперь это «выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата».

Определение экспертизы качества медицинской помощи начинается со слов «выявление нарушений», чего нет в Законе об охране здоровья. Невольно возникает вопрос: будет ли экспертизой процесс оценки качества медицинской помощи, если нарушения не будут выявлены? То есть законодатель изначально полагает, что если назначена экспертиза, значит, должны быть нарушения? Представляется, что Закон об ОМС должен быть приведен в соответствие с Законом об охране здоровья, в ч. 2 ст. 3 которого сказано, что нормы об охране здоровья, содержащиеся в других федеральных законах, иных нормативных правовых актах РФ, законах и иных нормативных правовых актах субъектов РФ, не должны противоречить нормам Закона об охране здоровья.

Экспертиза качества медицинской помощи согласно ч. 7 ст. 40 Закона об ОМС проводится специальным экспертом, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи. Это врач-специалист, имеющий высшее образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере ОМС.

Порядок ведения территориального реестра экспертов качества медицинской помощи территориальным фондом ОМС и размещения его на официальном сайте ведомства установлен приказом ФФОМС от 13.12.2011 № 230.

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утвержден уже упомянутым выше приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230 (далее – приказ № 230). Раздел V этого документа содержит подробные сведения об экспертизе качества медицинской помощи: ее видах, сроках, объекте и субъектах контроля и т. д. В частности, различают целевую и плановую ЭКМП.

Целевая ЭКМП проводится в течение месяца после предоставления страхового случая (медицинских услуг) к оплате, а также в случаях:

  • получения жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность и качество медицинской помощи в медицинской организации;
  • летальных исходов при оказании медицинской помощи;
  • внутрибольничного инфицирования и осложнения заболевания;
  • первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей;
  • повторного обоснованного обращения по поводу одного и того же заболевания: в течение 30 дней – при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 90 дней – при повторной госпитализации;
  • заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения более чем на 50% от установленного стандартом медицинской помощи или средне сложившегося для всех застрахованных лиц в отчетном периоде с заболеванием, для которого отсутствует утвержденный стандарт медицинской помощи.

Плановая ЭКМП проводится с целью оценки соответствия объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи группам застрахованных лиц, разделенным по возрасту, заболеванию или группе заболеваний, этапу медицинской помощи и другим признакам, условиям, предусмотренным договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС. Плановая экспертиза не связана с проведением сплошной проверки, ее объем составляет:

  • в стационаре – не менее 5% от числа законченных случаев лечения;
  • в дневном стационаре – не менее 3% от числа законченных случаев лечения;
  • при оказании амбулаторно-поликлинической помощи – не менее 0,5% от числа законченных случаев лечения по результатам медико-экономического контроля.

Плановая экспертиза проводится по случаям оказания медицинской помощи по ОМС, отобранным методом случайной выборки или по тематически однородной совокупности случаев.

Понимание законодателем ЭКМП как «выявления нарушений» проявляется в полной мере в описании плановых проверок. Так, в приказе № 230 сказано, что плановая экспертиза методом случайной выборки «проводится для оценки характера, частоты и причин нарушений прав застрахованных лиц на своевременное получение медицинской помощи установленного территориальной программой обязательного медицинского страхования объема и качества, в том числе обусловленных неправильным выполнением медицинских технологий, повлекших ухудшение состояния здоровья застрахованного лица, дополнительный риск неблагоприятных последствий для его здоровья, неоптимальное расходование ресурсов медицинской организации, неудовлетворенность медицинской помощью застрахованных лиц». В одном предложении содержится целый набор негативных фраз: «нарушения», «неправильное выполнение», «ухудшение состояния», «риск неблагоприятных последствий», «неоптимальное расходование», «неудовлетворенность». Нетрудно догадаться, каково отношение у представителей врачебной корпорации к этому виду экспертиз.

Приведенные характеристики ЭКМП говорят о том, что данная экспертиза в большей степени является контролем со стороны внешнего субъекта и этот контроль направлен на привлечение виновных лиц к ответственности.

Традиционно в административном праве под контролем понимается «установление соответствия или несоответствия фактического состояния системы государственного управления и ее структуры требуемому стандарту и уровню, изучение и оценка результатов общего функционирования государственных органов, а также конкретных действий субъектов управления; установление соотношения намечаемого и сделанного в системе государственного управления» . Иными словами, проведенные контролирующие мероприятия могут и не выявлять нарушений. Контроль может иметь целью определение баланса между действительностью и теми задачами, которые поставлены стандартами. Результатом в этом случае будет корректировка самих стандартов. Реальная практика может показать, что стандарт медицинской помощи и порядок оказания медицинской помощи безнадежно устарели.

Сейчас же процедура экспертизы качества медицинской помощи выглядит так, будто она писалась по принципу «был бы человек, а статья найдется», только применительно к медицинской организации.

Экспертиза качества медицинской помощи может проводиться в период оказания застрахованному лицу медицинской помощи, в том числе по обращению самого лица или его представителя. Такая экспертиза называется очной. Это означает, что не надо дожидаться результата медицинского вмешательства. Пациент, его представитель могут обратиться с такой просьбой до оказания медицинской помощи. Основной целью экспертизы в этом случае является предотвращение и/или минимизация отрицательного влияния на состояние здоровья пациента дефектов медицинской помощи.

Эксперт качества медицинской помощи, уведомив администрацию медицинской организации, может проводить обход подразделений с целью контроля условий оказания медицинской помощи, подготовки материалов для экспертного заключения, а также консультирования застрахованного лица.

Проблемы оценки качества

ВОЗ выделяет такое понятие, как «качество здравоохранения», в рамках которого дается оценка системе в целом. К общим характеристикам качества системы здравоохранения относятся различные статистические данные, свидетельствующие о своевременности, доступности, оптимальности, безопасности и эффективности медицинской помощи. В рамках общих критериев выделяют компоненты качества медицинской помощи, к которым эксперты ВОЗ относят:

  • правильность выполнения медицинских технологий;
  • отсутствие риска для пациентов;
  • оптимальность использования ресурсов;
  • удовлетворенность потребителей медицинской помощи.

Повышению качества медицинской помощи в России посвящены различные программы развития областей здравоохранения. Принимаются целевые программы по совершенствованию оказания специализированной медицинской помощи. Несмотря на это существует ряд объективных трудностей, в частности, не удовлетворяется в полном объеме спрос на достаточный уровень обеспечения медицинской помощью; отсутствуют масштабные инвестиции в охрану здоровья граждан; у основной массы населения нет установки на ведение здорового образа жизни. Неслучайно Россия входит в первую тройку стран мира по уровню смертности в результате ДТП, самоубийств, несчастных случаев на работе, отравлений от алкоголя .

ЭКМП затруднена многими субъективными факторами. Так, в отношении одного пациента медицинская помощь может быть оказана в полном объеме, однако не привести к удовлетворенности самого пациента. В другом случае оказания конкретному пациенту медицинской помощи в полном соответствии со стандартами и порядками может и не требоваться, но формально помощь будет признана некачественной. Выявление формальных недочетов не всегда означает снижение качества медицинской помощи, но в ходе экспертизы они будут оценены как ненадлежащее оказание помощи, что будет раздражать врача, провоцировать пациентов на написание жалоб, а также служить основой для привлечения врача к ответственности.

По мнению Богомаза В.М., «написание историй болезни “для прокурора” и юридические процессы против врачей и медицинских учреждений являются малоэффективными средствами в борьбе с ошибками. В современных социально-экономических условиях управление качеством по принципу “найти и наказать виновных” не приносит желаемых результатов, а лишь уменьшает привлекательность врачебной профессии и является одной из причин оттока подготовленных кадров в другие сферы деятельности» .

В нормативных актах имеется некоторая путаница с определением критериев оценки качества медпомощи. Например, приказом Минздравсоцразвития России от 01.02.2011 № 72н утверждены критерии качества медицинской помощи, оказанной женщинам в период беременности, и медицинской помощи, оказанной женщинам и новорожденным в период родов и в послеродовой период. Однако эти критерии используются в целях определения размера средств, направляемых на оплату труда врачей-специалистов и среднего медицинского персонала за оказанную женщинам амбулаторно-поликлиническую помощь в период беременности и на оплату труда врачей-специалистов, среднего и младшего медицинского персонала за оказанную стационарную помощь женщинам и новорожденным в период родов и в послеродовой период. Цель – совершенно иная, чем та, которая указана в ст. 64 Закона об охране здоровья.

Часть 4 ст. 64 Закона об охране здоровья определяет, что ЭКМП, за исключением медицинской помощи, оказываемой в соответствии с законодательством РФ об ОМС, осуществляется в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. Данный порядок пока не утвержден. В то же время предусматривается контроль за соблюдением стандартов качества медицинской помощи, который реализуется Росздравнадзором. Примечательно, что в то время, по-видимому, никто не видел разницы между стандартом медицинской помощи и стандартом качества медицинской помощи. Во всяком случае, в тексте административного регламента по исполнению данной государственной функции (контроль за соблюдением стандартов качества медицинской помощи), утвержденного приказом Минздравсоцразвития России от 31.12.2006 № 905, практически с первых пунктов речь идет о стандартах медицинской помощи.

Проверка, проводимая Росздравнадзором, должна проходить с соблюдением норм Федерального закона от 26.12.2008 № 294-ФЗ «О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля».

Контроль за соблюдением стандартов медицинской помощи представляет собой государственную контрольно-надзорную функцию по оценке соответствия оказываемой медицинской помощи требованиям к проведению диагностических, лечебных и иных исследований и мероприятий, а также медикаментозного лечения при конкретных заболеваниях и состояниях, установленных стандартами медицинской помощи, а также требованиям к объемам и качеству медицинской помощи. Даже беглое сравнение указанного контроля с понятием экспертизы качества медицинской помощи указывает на их тождественность.

Приказом Минздрава России от 31.10.2013 № 810а «Об организации работы по формированию независимой системы оценки качества работы государственных (муниципальных) учреждений, оказывающих услуги в сфере здравоохранения» утверждены Методические рекомендации по проведению независимой оценки качества работы государственных (муниципальных) учреждений, оказывающих услуги в сфере здравоохранения. В данном случае оценка качества работы медицинских организаций нацелена на установление обратной связи с пациентами, повышение роли общественного контроля, что, в свою очередь, создавая некую систему рейтинга, способствует повышению качества оказываемой медицинской помощи. Документ обязателен только для государственных и муниципальных медицинских организаций.

Письмом ФФОМС от 05.05.1998 № 1993/36.1-и направлены Методические рекомендации «Возмещение вреда (ущерба) застрахованным в случае оказания некачественной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования». Документ признан подлежащим применению в части, не противоречащей действующему законодательству (письмо ФФОМС от 26.04.2012 № 3021/80-1/и). Методическими рекомендациями определены виды нарушений при оказании медицинской и лекарственной помощи застрахованным лицам.

Так, оказание застрахованному лицу медицинской помощи ненадлежащего качества подразумевает:

  • невыполнение, несвоевременное или некачественное выполнение необходимых пациенту диагностических, лечебных, профилактических, реабилитационных мероприятий;
  • необоснованное (без достаточных показаний или при наличии противопоказаний) проведение диагностических, лечебных, профилактических, реабилитационных мероприятий, приведшее к диагностической ошибке, выбору ошибочной тактики лечения, ухудшению состояния пациента, осложнению течения заболеваний или удлинению сроков лечения.

К нарушениям в работе медицинских учреждений, наносящим ущерб здоровью застрахованных, следует отнести заболевания (травмы, ожоги) и осложнения, возникшие в период пребывания пациента в медицинском учреждении по вине медицинских работников и потребовавшие оказания дополнительных медицинских услуг (в том числе внутрибольничное инфицирование, связанное с неправильными действиями медицинского персонала), а также осложнения после медицинских манипуляций, процедур, операций, инструментальных вмешательств, связанные с дефектами их выполнения или недоучетом противопоказаний.

Нарушением также считается преждевременное (с клинической точки зрения) прекращение лечения, приведшее к ухудшению состояния больного, развитию осложнения, обострению, утяжелению течения заболевания (кроме документально оформленных случаев прекращения лечения по инициативе пациента или его родственников), в частности:

  • преждевременная выписка больного, повлекшая повторную госпитализацию, или удлинение периода реконвалесценции, или переход заболевания в хроническую форму, или другие неблагоприятные последствия;
  • преждевременное прекращение врачебного наблюдения в амбулаторных условиях и др.

Нельзя забывать еще об одном важном моменте: установлении причинно-следственной связи между действиями медицинского работника и теми последствиями, которые наступили для пациента. Нередко в процессе оказания больному медицинской помощи допускаются дефекты сбора информации, ошибки диагноза, лечения. Негативные последствия наступают, но в заключении эксперта указывается, что выявленные нарушения не могли непосредственно привести к нанесению вреда здоровью. Кстати, подобный ответ – основная «головная боль» правоохранительных органов при расследовании врачебных преступлений.

Заключение

Подведем итоги. Экспертиза качества медицинской помощи, несомненно, занимает важное место в организации современной системы здравоохранения. Однако в правовых актах, определяющих понятие данной экспертизы, есть разночтения, как в содержании, так и в целевом назначении подобных экспертиз. Такого быть не должно, необходимо провести унификацию терминологии.

Следует констатировать, что в настоящий момент реализация ст. 64 Закона об охране здоровья практически невозможна, поскольку не разработаны критерии оценки качества медицинской помощи. Эта работа только ведется и завершится лишь к 1 января 2015 г. До этого времени государству необходимо утвердить правовую основу профессиональной врачебной деятельности. Нужно четко согласовать роль в организации медицинской помощи стандартов медицинской помощи и национальных стандартов, принимаемых органами стандартизации. Кроме того, для определения значения протоколов ведения больных необходимо разобраться со статусом профессиональных организаций медицинских работников, которые полномочны их принимать. Требуется повысить статус саморегулируемых организаций врачей по образу и подобию зарубежных публичных корпораций с обязательным членством. При выполнении данного условия ряд полномочий по проведению экспертизы качества медицинской помощи должен быть передан такой организации врачей.

Нормативные документы, регулирующие процесс оказания медицинской помощи

Правовые основы экспертизы качества медицинской помощи



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Новые документы

Закупки по 44-ФЗ
Квалификация
Платные услуги
Популярное у экономистов медучреждений
Популярное у главных медсестер

Мероприятия





Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России





Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×