Самоубийство как социально-правовое явление и современная медицина

230

Норма Закона об охране здоровья запрещает врачебное содействие пациенту в совершении самоубийства, однако уголовная ответственность за это не предусмотрена

Ежегодно в мире около 1 млн человек умирает в результате самоубийства (суицида, от лат. sui – себя, caedere – убивать). За последние 45 лет показатель самоубийств возрос во всем мире на 60%. В некоторых странах суицид является одной из трех основных причин смерти среди людей в возрасте от 15 до 44 лет и второй по значимости причиной смерти в возрастной группе от 10 до 24 лет. Названные цифры не учитывают попытки самоубийств, которые совершаются в 20 раз чаще, чем завершенные самоубийства .

Каждый год 10 сентября (Всемирный день предотвращения суицида) Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) вместе с Международной ассоциацией по предотвращению самоубийств и другими партнерами выступают в защиту надлежащего лечения и последующего ухода за людьми, пытавшимися совершить самоубийство, а также более взвешенного освещения самоубийств в СМИ.

В России в 2012 г. покончили жизнь самоубийством 29 735 человек . Россия находится в группе стран с повышенным уровнем суицида.

В XIX в. Россия выделялась на фоне европейских стран относительно низким уровнем самоубийств. Например, в 1876 г. она занимала по этому показателю последнее место в списке европейских стран. Коэффициент самоубийств, рассчитанный на 100 тысяч населения, составлял в Саксонии – 31, во Франции – 15, в Пруссии – 13, в Австрии – 13, в Баварии – 9, в Англии – 7, а в России – всего 3 .

Озабоченность государства данным явлением отражается в ряде ключевых документов. Так, Концепция демографической политики РФ на период до 2025 года (Указ Президента РФ от 09.10.2007 № 1351) среди главных задач называет сокращение уровня смертности от самоубийств за счет повышения эффективности профилактической работы, направленной на предупреждение суицидов, с гражданами из групп риска.

Те же задачи указаны в государственной программе РФ «Развитие здравоохранения» (распоряжение Правительства РФ от 24.12.2012 № 2511-р). В частности, предполагается специальное обучение работников первичного звена здравоохранения (в том числе в образовательных учреждениях), педагогов, родителей по вопросам профилактики, раннего распознавания и купирования кризисных состояний, что будет способствовать своевременному выявлению суицидоопасных состояний и как следствие сокращению числа самоубийств. Планируется усовершенствовать нормативное правовое регулирование оказания помощи людям с кризисными состояниями как на федеральном, так и на региональном уровне.

Однако следует констатировать, что нормативная база по этому вопросу не то что не совершенствуется, ее надо готовить чуть ли не с нуля. Обратимся к законодательным источникам, в которых суицид и суицидальное поведение выступают как объект правового регулирования.

Уголовный кодекс РФ и иные Кодексы не раскрывают понятие «самоубийство». Уголовный кодекс РФ содержит в своем составе лишь статью 110 «Доведение до самоубийства». В ней сказано: «Доведение лица до самоубийства или до покушения на самоубийство путем угроз, жестокого обращения или систематического унижения человеческого достоинства потерпевшего наказывается ограничением свободы на срок до трех лет, либо принудительными работами на срок до пяти лет, либо лишением свободы на тот же срок». То есть уголовно наказуемыми будут только активные действия: угрозы, жестокое обращение или систематическое унижение человеческого достоинства потерпевшего. Это означает, что иные действия, направленные на создание внутренней психической установки на акт суицида (такие как уговоры, посулы, подкуп, спор и т. д.), ненаказуемы.

Как отмечают авторы Комментария  к УК РФ: «В ходе подготовки нового УК предпринималась попытка ввести ответственность не только за доведение до самоубийства, но и за склонение к нему. Однако законодатель предусмотрел ответственность только за доведение до самоубийства (ст. 110)...». По-видимому, была сделана попытка внедрить зарубежный опыт. Так, Уголовный кодекс Голландии содержит ст. 294: «Лицо, которое умышленно подстрекает другое лицо совершить самоубийство, помогает самоубийству другого лица или обеспечивает для этого другого лица средства, чтобы совершить самоубийство, подлежит сроку тюремного заключения не более трех лет или штрафу четвертой категории, если самоубийство следует» .

Подобная статья (223-13) есть и в Уголовном кодексе Франции: «Подстрекательство другого человека к самоубийству наказывается тремя годами тюремного заключения и штрафом, если подстрекательство повлекло самоубийство или попытку самоубийства» . Как представляется, российскому законодателю стоит вернуться к обсуждению возможности включения аналогичного состава в уголовное законодательство.

Федеральный закон от 07.02.2011 № 3-ФЗ «О полиции» в ст. 14 устанавливает, что полиция имеет право задерживать лиц, предпринявших попытку самоубийства либо имеющих признаки выраженного психического расстройства и создающих своими действиями опасность для себя и окружающих, до передачи их в лечебные учреждения либо по месту жительства. Получается, законодатель этой нормой изначально настраивает правоприменителя на то, что суицидент – правонарушитель, к которому применяется мера административного пресечения (задержание).

В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 29.12.2006 № 255-ФЗ «Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством» основанием для отказа в назначении пособия по временной нетрудоспособности служит наступление временной нетрудоспособности в результате установленного судом умышленного причинения застрахованным лицом вреда своему здоровью или попытки самоубийства. Таким образом, суицидент вычеркивается из сферы социального страхования.

Заметим, однако, что самоубийство военнослужащего не считается основанием для невыплаты страховки его близким родственникам. В 2011 г. в Федеральный закон от 28.03.1998 № 52-ФЗ «Об обязательном государственном страховании жизни и здоровья военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел Российской Федерации, Государственной противопожарной службы, органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы» даже были внесены соответствующие изменения. Так, абзац 5 ст. 10 изложен в следующей редакции: «Страховщик не освобождается от выплаты страховой суммы в случае смерти застрахованного лица, если смерть последнего наступила вследствие самоубийства, независимо от срока нахождения застрахованного лица на военной службе…». В пояснительной записке к законопроекту, которым корректировался этот абзац, вносимым изменениям дано следующее обоснование: «Законодатель учитывает, что психическое здоровье военнослужащего или приравненного к нему лица может быть подорвано при нахождении на службе. То есть самоубийство может быть вызвано ухудшением здоровья застрахованного именно в период службы, а не субъективными свойствами его личности».

Документов, определяющих правила поведения сотрудников медицинской организации по отношению к лицу, совершившему суицид, крайне мало. Приказом Минздравсоцразвития России от 17.05.2012 № 566н (далее – приказ № 566н) утвержден Порядок оказания медицинской помощи при психических расстройствах и расстройствах поведения. О суициде в нем нет практически ни слова. Упоминается лишь о профилактической помощи пациентам с целью предотвращения у них суицидальных и иных опасных действий. Кстати, с изданием приказа фактически утратил силу приказ Минздрава России от 06.05.1998 № 148 «О специализированной помощи лицам с кризисными состояниями и суицидальным поведением», которым утверждены правила, аналогичные утвержденному приказом № 566н Порядку.

Положение об организации деятельности Центра острых отравлений (приказ Минздрава России от 08.01.2002 № 9 «О мерах по совершенствованию организации токсикологической помощи населению Российской Федерации») косвенно упоминает о суициде: «Лечебные подразделения Центра могут быть отнесены по своему назначению к психиатрическим отделениям при наличии больных с суицидальными попытками и другими острыми психическими расстройствами». Любой прочитавший это положение может решить, что суицид – разновидность психического расстройства. К сожалению, данное видение присутствует и в основополагающих законах в сфере здравоохранения.

Закон об охране здоровья не содержит специальной статьи, посвященной проблеме самоубийства. Суицид не упоминается ни при определении порядка оказания медицинской помощи, ни при определении статуса медицинского работника, ни при закреплении прав и обязанностей пациента.

Часть 2 ст. 11 Закона об охране здоровья устанавливает: «Медицинская помощь в экстренной форме оказывается медицинской организацией и медицинским работником гражданину безотлагательно и бесплатно. Отказ в ее оказании не допускается». Цель данной нормы – обеспечить гарантии прав пациента, нуждающегося в медицинской помощи. Важно, чтобы пациент сам желать получить такую помощь. Поэтому условием оказания медицинской помощи является получение от пациента информированного добровольного согласия (ст. 20 Закона об охране здоровья). Случаи, когда такое согласие не требуется, перечислены в ч. 9 ст. 20 (перечень носит исключительный характер). К обсуждаемой нами теме косвенно относятся следующие основания:

  • если медицинское вмешательство необходимо по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни человека и если его состояние не позволяет выразить свою волю или отсутствуют законные представители;
  • в отношении лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами.

В первом случае трудности с оказанием медицинской помощи возникают, если суицидент в сознании и отказывается от медицинской помощи, либо если в предсмертной записке ясно выражает свою волю уйти из жизни. В такой ситуации закон дает «сбой». Если толковать правило буквально, то оказание медицинской помощи в случае самоубийства недопустимо, пока сам гражданин, если он находится в сознании, не даст на то согласие. Иначе врач нарушит требования действующего законодательства.

Основание четко определяет условия, наступление которых в совокупности дает медицинскому работнику право оказать помощь без согласия:

1) присутствует угроза жизни человека;

2) его состояние не позволяет выразить свою волю или отсутствуют законные представители.

Принудительная медицина в России (даже по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни человека) отсутствует. В медицинской практике есть немало примеров, когда больной, осознавая безысходность своего положения, отказывается от лечения. Причины могут быть разными: отсутствие поддержки близких, внутренняя оценка ситуации, нежелание продлевать мучения и др. Российское законодательство четко определяет возможность отказа от медицинского вмешательства практически на любой стадии лечения.

При рассмотрении второго основания оказания помощи без согласия пациента обратимся к законодательству, определяющему порядок оказания психиатрической помощи. Статья 23 Закона о психиатрической помощи предусматривает, что психиатрическое освидетельствование лица может быть проведено без его согласия или без согласия его законного представителя в случаях, когда по имеющимся данным обследуемый совершает действия, дающие основания предполагать наличие у него тяжелого психического расстройства, которое обусловливает:

а) его непосредственную опасность для себя… или

б) его беспомощность, то есть неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности, или

в) существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи.

Статья 29 Закона дополняет: «Лицо, страдающее психическим расстройством, может быть госпитализировано в медицинскую организацию, оказывающую психиатрическую помощь в стационарных условиях, без его согласия либо без согласия одного из родителей или иного законного представителя до постановления судьи, если его психиатрическое обследование или лечение возможны только в стационарных условиях, а психическое расстройство является тяжелым и обусловливает…». Далее идет перечисление уже процитированных оснований.

Приведенные нормы позволяют сделать вывод, что указанный Закон определяет только порядок психиатрического освидетельствования. Принудительная госпитализация также возможна только для лица, страдающего психическим расстройством. Иными словами, самоубийство рассматривается сквозь призму психического расстройства (такой подход изначально ущемляет суицидента). Последствием болезненного психического состояния может стать причинение вреда самому себе, что, в свою очередь, является основанием для принудительного освидетельствования и госпитализации.

Однако самоубийство в подавляющем большинстве случаев не обусловлено наличием тяжелого психического расстройства. Зачастую причинами самоубийства становится неадекватная действительности оценка сложившейся ситуации. Например, человек узнает, что он неизлечимо болен. Осознание этого может привести к попытке суицида. Неслучайно нормы деонтологии предписывают соблюдать осторожность при извещении пациента об истинном диагнозе и прогнозе заболевания.

Существует определенный тип пациентов, которые решаются на суицид, не желая себе смерти, а лишь в надежде добиться желаемого от окружающих.

По словам А. Бека, «кто-то пытается таким образом вернуть любовь или расположение эмоционально значимого человека, другие хотят показать близким, что нуждаются в помощи, третьи просто желают попасть в больницу, чтобы вырваться из “невыносимой” обстановки. Довольно часто наблюдается одновременное присутствие обоих мотивов, а именно мотива бегства от жизни и манипулятивных стремлений. У пациентов с преимущественно манипулятивной мотивацией суицидные попытки обычно носят менее серьезный характер» .

К таким пациентам вряд ли вообще применима трактовка суицида как результата психического заболевания.

В 1973 г. «Британская энциклопедия» заказала статью «Самоубийство» председателю Американской Ассоциации суицидологии Эдвину Шнейдману. Вот что сказано в энциклопедии: «На самом деле никто не знает, почему люди кончают жизнь самоубийством» . Р. Комер, указывая на исключение самоубийства из классификации психических расстройств, отмечает, что «обычно с самоубийством связаны и другие серьезные клинические проблемы, такие как полная неспособность справляться со стрессовыми ситуациями, эмоциональная неустойчивость и искаженное восприятие жизни».

Отказ трактовать суицид как заболевание влечет значимые последствия. Налицо только факт причинения вреда здоровью. Каждый российский гражданин обладает конституционным правом на свободу. Любой из нас может сознательно подвергать свою жизнь определенному риску и причинить вред своему здоровью сознательными действиями. Лишь в отдельных случаях это может расцениваться как правонарушение. Если человек умирает по причине необращения к врачу, это не означает, что к его родным, лечащему врачу, иному лицу должны применяться меры ответственности.

Изучение причин, по которым совершается самоубийство, может помочь дать определение суицида с точки зрения юриспруденции. Но и это довольно сложно, так как подобных причин слишком много: генетическая предрасположенность, социальная обусловленность, психологическая составляющая, предопределяющая линию поведения и проч.

Так, канадские ученые установили зависимость между самоубийствами и геном мозгового нейротрофического фактора (МНФ). Исследования Центра по проблемам наркомании и психического здоровья Торонто показали: есть все основания полагать, что люди, страдающие от психических расстройств и обладающие так называемым метиониновым вариантом гена МНФ, имеют повышенный риск самоубийства .

О генетической паспортизации в России в настоящее время ведется много разговоров на разных уровнях государственной власти. Например, в августе 2009 г. на встрече с журналистами заместитель председателя Сибирского отделения РАН, директор Института химической биологии и фундаментальной медицины академик В. Власов сообщил о принципиальной готовности сибирских ученых начать работы в области генетической паспортизации населения.  Очевидно, что геномная регистрация поднимет проблему информационной защиты и возможной последующей дискриминации граждан с «нехорошим» геномным набором. Выявление «гена самоубийцы» может оказаться весьма привлекательной информацией для работодателей, банковских и страховых организаций.

Даже если вопрос об обязательном генетическом скрининге будет решен положительно, речь пойдет лишь о выявлении вероятной склонности к самоубийству. Возникнет проблема необходимости медикаментозной профилактики биологической предрасположенности к суициду, что будет затрагивать фундаментальные права человека .

В настоящее время принят и действует Федеральный закон от 03.12.2008 № 242-ФЗ «О государственной геномной регистрации в Российской Федерации», но цели геномной регистрации согласно закону ограничены установлением личности.

Эра технологий открыла новый аспект проблематики. Современные воззрения основываются на том, что существует право на жизнь, но не существует обязанности жить. Возможность распоряжаться собственной жизнью обусловливает поиск оправдания самоубийства, в том числе в юриспруденции. Некоторые авторы признают возможность легитимации самоубийства, рассматривая суицид как элемент права на смерть – зеркального отражения права на жизнь.

Еще в 1987 г. в Германии 23 профессора (юристы и медики) выступили инициаторами закона о помощи умирающим, в котором подчеркивалось, что не существует обязанности предотвращать самоубийства .

Пропаганда самоубийства подается как борьба за права человека. Неслучайно самоубийство стало предметом разбирательства в Европейском Суде по правам человека (ЕСПЧ).

Постановления ЕСПЧ

Первым было Постановление ЕСПЧ от 29.04.2002 по делу «Претти против Соединенного Королевства» . Суть жалобы состояла в том, что заявительница, страдая неизлечимым заболеванием двигательных нейронов, выразила желание контролировать, каким образом она скончается, и определить срок собственной смерти. Дабы избежать возможной уголовной ответственности для супруга заявительницы, адвокат по ее просьбе обратился к Директору публичных преследований о даче обязательства не подвергать супруга судебному преследованию, если тот поможет жене в совершении самоубийства. Директор публичных преследований отказался дать такое обязательство. Это решение было подтверждено судебными инстанциями.

ЕСПЧ указал: «Статья 2 Конвенции  не касается вопросов, связанных с качеством жизни, а также с решениями, которые может принимать человек в отношении собственной жизни; содержание статьи 2 Конвенции – если, конечно, не искажать ее текст – невозможно интерпретировать как предоставляющую людям право на смерть. Толкование этой статьи не ведет и к формулированию права индивидуума на самоопределение в смысле предоставления человеку права предпочесть жизни смерть. И поэтому на основании статьи 2 Конвенции невозможно сделать вывод о предоставлении права умереть как при помощи третьего лица, так и при содействии государственного органа».

В решении Европейского Суда по правам человека сформулировано еще несколько основополагающих выводов:

  • если закон допускает содействие самоубийству, это не будет нарушением ст. 2 Европейской Конвенции о защите прав человека и основных свобод (ЕКПЧ);
  • если закон запрещает содействие самоубийству, это также не будет нарушением ст. 2 ЕКПЧ;
  • ни одна из статей ЕКПЧ не может служить основанием для каких-либо позитивных обязательств ни в плане гарантий отказа от судебного преследования, ни в связи с предоставлением какой-либо иной законной возможности по оказанию иного содействия в самоубийстве;
  • запрет на самоубийство нельзя рассматривать сквозь призму допущения со стороны государства бесчеловечного и унижающего достоинство человека обращения;
  • лишение права реализовать принятие решения о самоубийстве затрагивает право на уважение частной жизни. Однако подобное вмешательство государства в осуществление права человека на уважение частной жизни можно оправдать как необходимое в демократическом обществе.

Значимым следует признать также Постановление ЕСПЧ от 20.01.2011 по делу «Хаас против Швейцарии» . Заявитель страдал от серьезного биполярного аффективного расстройства в течение 20 лет. Полагая, что его заболевание не позволяет ему вести жизнь, обеспечивающую достоинство личности, он просил содействовать ему в самоубийстве швейцарскую частно-правовую ассоциацию, предлагавшую услуги, включавшие содействие в самоубийстве. Получив отказ, заявитель прошел все национальные судебные инстанции.

ЕСПЧ признал, что право уйти из жизни является одним из аспектов права на уважение частной жизни. «Однако спор в настоящем деле затрагивает другой вопрос: имеет ли государство, в соответствии со статьей 8 Конвенции, “позитивное обязательство” по обеспечению того, чтобы заявитель мог получить без назначения вещество, которое позволило бы ему умереть без боли или угрозы неудачи». Швейцарское законодательство предусматривает, что для получения препаратов, которые могут быть использованы для добровольного ухода из жизни, необходим рецепт врача. ЕСПЧ счел данную процедуру необходимой и способной обеспечить выражение свободной воли пациента. В итоге ЕСПЧ единогласно принял решение о неприемлемости жалобы.

Неприемлемой была признана жалоба в Постановлении ЕСПЧ от 19.07.2012 по делу «Кох против Германии» . Суть дела во многом схожа с уже изложенным. Разница только в том, что госпожа Кох пыталась получить рецепт на летальную дозу лекарства в Германии. Не получив его, выехала в Швейцарию, где и покончила с собой. Супруг же стал подавать иски против германских организаций.

Полагаем также необходимым привести Постановление ЕСПЧ от 14.05.2013 по делу «Гросс против Швейцарии» . Обстоятельства дела заключались в следующем. В течение многих лет заявительница выражала желание покончить с собой, поскольку со временем она становилась болезненной и не хотела испытывать снижение физических и умственных способностей.

Первую попытку самоубийства жительница Цюриха Альда Гросс совершила в 2005 г. в возрасте 74 лет. После этого она прошла шестинедельный курс психиатрического лечения, однако желание умереть осталось. Женщина не страдала от неизлечимой болезни, она просто не желала мириться с упадком физических и моральных сил. Поэтому она обратилась в организацию Exit, однако та отказалась предоставить ей помощь в самоубийстве . Альда Гросс была признана способной самостоятельно принимать решения. После неудачной попытки самоубийства она решила покончить с собой путем приема смертельной дозы этаминала натрия. Однако четыре практикующих врача отказались выписать ей необходимый рецепт. По крайней мере, двое из них мотивировали свой отказ тем, что им не позволяет сделать это кодекс этики практикующих врачей, и кроме того они опасаются длительного судебного разбирательства с возможными отрицательными последствиями для профессиональной деятельности. Административные суды отклонили жалобу заявительницы.

Европейский Суд по правам человека признал нарушение ст. 8 ЕКПЧ (статья закрепляет право на уважение частной жизни). В деле был затронут вопрос об уклонении государства от введения достаточных правил, определяющих, имеют ли практикующие врачи право выписывать медицинский рецепт лицам, находящимся в состоянии заявительницы, и если да, при каких обстоятельствах.

Согласно прецедентной практике Федерального верховного суда Швейцарии врач может выписать этаминал натрия для совершения самоубийства пациентом при достижении определенных условий, указанных в практике этого суда. Федеральный верховный суд в своей прецедентной практике по данному вопросу ссылался на правила медицинской этики при оказании помощи пациентам в конце их жизни, которые приняты неправительственной организацией и не имели формального статуса закона. Правила применялись только к тем пациентам, которым врач, исходя из практики, предрек смерть в течение нескольких дней или недель. Поскольку заявительница не имела неизлечимой болезни, на ее случай правила не распространялись. Государство-ответчик не предоставило других материалов, содержащих принципы или стандарты, которые могли бы считаться правилами.

Итак, решение ЕСПЧ обусловлено неопределенностью в регулировании врачебной практики. Но ЕСПЧ неожиданно для всех оценил не действия врачей, находящихся в условиях правового пробела, а ожидания госпожи Гросс. Отсутствие правил порождало у женщины чувство неопределенности в своей судьбе, которое «не имело бы места, если бы имелись ясные утвержденные государством правила, определяющие обстоятельства, при которых практикующие врачи уполномочивались выдавать требуемые рецепты в случаях свободного принятия лицом серьезного решения о совершении самоубийства, если его смерть не являлась неизбежной вследствие конкретного медицинского состояния».

Из-за отсутствия согласия по данному вопросу среди стран – участниц Совета Европы ЕСПЧ не смог сформулировать вывод по существу дела: допустим ли суицид при участии врача в качестве ассистента. Разочарованными, как представляется, остались как сторонники права на смерть, так и его противники. ЕСПЧ не взял на себя ответственность завершить столь значимую дискуссию, указав на национальное усмотрение.

Приведенные решения ЕСПЧ затрагивают серьезный аспект – обеспечение содействия государства в совершении суицидального поступка. Возвращаясь к российскому законодательству, отметим, что ст. 45 Закона об охране здоровья четко закрепляет запрет эвтаназии: «Медицинским работникам запрещается осуществление эвтаназии, то есть ускорение по просьбе пациента его смерти какими-либо действиями (бездействием) или средствами, в том числе прекращение искусственных мероприятий по поддержанию жизни пациента».

Норма запрещает врачебное содействие пациенту в совершении самоубийства. Однако уголовная ответственность за это в России не предусмотрена. Не вдаваясь в дискуссию об эвтаназии, отметим, что она разрешена лишь в немногих странах Европейского Союза, именно поэтому ЕСПЧ в решениях по данному вопросу указывает на отсутствие консенсуса.

Этические нормы

«Эвтаназия, как акт преднамеренного лишения жизни пациента, даже по просьбе самого пациента или на основании обращения с подобной просьбой его близких не этична», – говорится в Декларации об эвтаназии (Мадрид, 1987 год). Этот этический принцип подтверждается рядом решений, принятых в рамках Совета Европы.

В Рекомендации Парламентской ассамблеи Совета Европы (ПАСЕ) 779 (1976) «О правах больных и умирающих» отмечается, что врачи не имеют права даже в самых безнадежных случаях преднамеренно ускорять естественное наступление смерти. В Рекомендации 1418 (1999) «Защита прав и достоинства безнадежно больных и умирающих» Парламентской Ассамблеей внесено предложение рекомендовать государствам – членам Совета Европы установить запрет преднамеренного лишения жизни данных лиц, учитывая, что их право на жизнь гарантировано ст. 2 ЕКПЧ. Желание этих лиц умереть не может рассматриваться как юридически обязательное требование для других лиц или как юридическое оправдание действий, способствующих их уходу из жизни. Специально подчеркивается, что все сомнения относительно указаний больного о приемлемости того или иного варианта лечения должны разрешаться в пользу поддержания и продления жизни. При отсутствии соответствующих пожеланий больного лечение, нарушающее его право на жизнь, не должно применяться .

Р. Комер подчеркивает: «…если самоубийство будет оправдано и признано разумным, как подчеркивают некоторые, то вынужденную эвтаназию и убийство новорожденного будет тоже легко оправдать… По мере того как уход за смертельно больными людьми становится все более дорогостоящим, то не будет ли это незаметно стимулировать суицид среди бедных и неимущих слоев населения? Может ли помощь при совершении самоубийства стать формой контроля затрат на медицинское обслуживание? В Нидерландах, где узаконена помощь в самоубийстве и эвтаназия, по крайней мере в одном из тысячи случаев врачи «прекращают жизнь пациента без явно выраженной просьбы» (вынужденная эвтаназия)…» .

Профилактика суицида

Помимо негативного, с нашей точки зрения, развития отношения к суициду как праву человека на смерть есть и некая позитивная тенденция. Сейчас акценты все больше смещаются от лечения последствий неудавшегося суицида к его предупреждению. Понятно, что при неудавшейся попытке самоубийства здоровью практически в любом случае причинен значительный вред. А при профилактике самоубийства потенциального суицидента «вытаскивают» из его внутренних проблем, и после получения определенной помощи он может вернуться к нормальной жизни.

Примером государственного подхода к проблеме суицида может стать Япония, в которой данная проблема имеет, помимо прочего, серьезные культурологические особенности. В 2006 г. был разработан закон о предотвращении самоубийств, в котором суицид обозначен как социальная проблема. На центральные и местные органы государственной власти возложены обязанности по предотвращению этой опасной практики. В частности, речь идет об «исследовательской и аналитической работе в области предотвращения самоубийств», «проведении просветительских и образовательных мероприятий по этому вопросу», изменениях в системе здравоохранения, а также об оказании обязательной помощи гражданам, пытавшимся уйти из жизни, и родственникам тех, кто покончил с собой.  Новое законодательство также обязывает центральные власти ежегодно составлять программу антисуицидных мер и представлять ее парламенту. Кроме того, в рамках правительства сформирована специальная комиссия во главе с генеральным секретарем кабинета министров – вторым после премьера лицом в руководстве страны .

В нашей стране меры, направленные на профилактику суицида, предлагаются в диссертационных исследованиях, посвященных данной теме. В частности В.В. Васильев подготовил значимое исследование об особенностях суицидального поведения у женщин , многие выводы которого следует учесть при совершенствовании правовой базы. В частности, определены социально-демографические факторы риска завершенного суицида для женщин.

Автор выделяет меры профилактики женского суицида:

1) повышение суицидологической квалификации врачей-интернов (в первую очередь, участковых врачей поликлиник) с целью их обучения навыкам распознавания депрессий и иных суицидоопасных состояний;

2) диспансеризация врачами-психотерапевтами общесоматических лечебно-профилактических учреждений женщин (с учетом их личного согласия) в возрасте старше 50 лет, страдающих хроническими сосудистыми заболеваниями и хроническими заболеваниями опорно-двигательного аппарата, а также женщин с патологически протекающим климаксом с целью своевременного выявления у них психических расстройств и суицидального поведения;

3) повышение квалификации врачей-психиатров в области суицидологии;

4) периодические освидетельствования комиссией врачей-психиатров женщин, страдающих психическими расстройствами более 10 лет и не имеющих группы инвалидности, на предмет необходимости направления их на трудовую экспертизу;

5) активное наблюдение женщин, страдающих психическими расстройствами более 10 лет и не имеющих группы инвалидности, специалистом по социальной работе психоневрологического диспансера с целью контроля условий их жизни и оказания им необходимой помощи.

На основе рекомендуемых выше мер можно сформулировать практические рекомендации по совершенствованию правовой базы оказания медицинской помощи. Во-первых, Минздраву России необходимо принять соответствующий приказ «О совершенствовании мероприятий по профилактике суицида», в рамках которого утвердить Положение о Центре медицинской и психологической помощи суицидентам в субъекте РФ (специальном отделении в медицинской организации). Во-вторых, нужно внести соответствующие изменения в Федеральный государственный образовательный стандарт высшего профессионального образования по направлению подготовки (специальности) 060101 Лечебное дело (квалификация (степень) «специалист») (утв. приказом Минобрнауки России от 08.11.2010 № 1118). Стандарт в настоящее время не предполагает подготовку специалистов в области суицидологии (в отличие от стандарта по специальности 030401 Клиническая психология). В подавляющем большинстве случаев помощь суицидентам должна носить комплексный характер: и психологический и медицинский. В-третьих, необходимо пересмотреть протоколы ведения больных, поскольку оказание медицинской помощи суицидентам не предусматривает последующих специальных реабилитационных мероприятий. Выживший самоубийца после того, как ему «зашлифуют» внешние повреждения, медицинскому учреждению больше не нужен, финансы на него выделять никто уже не будет. С учётом того, что подавляющее большинство самоубийц – лица с низким уровнем образования и доходов, понятно, что сами они не будут ходить по платным центрам психологической помощи.

Руководитель отдела эпидемиологических и социальных проблем психического здоровья Института им. Сербского Б. Положий отмечал: «Самая опасная группа… – это люди, совершившие покушение на самоубийство и оставшиеся по разным причинам в живых. У них риск суицида примерно в 100 раз больше, чем в общем среди населения. Человек, который совершил покушение на самоубийство, в обязательном порядке должен попасть в суицидологическую службу и не меньше полугода наблюдаться, получать помощь – психотерапевтическую или даже лекарственную, – дабы предупредить рецидив. У нас сейчас, если даже человек попал в реанимацию, его там зашили, кровь остановили, желудок промыли и на третий день выписали».

Проблема суицидов не может быть решена усилиями только медиков. Очевидно, что содействовать предупреждению самоубийств должны и иные специалисты. Так, в письме Минобрнауки России от 02.03.2012 № 12-270 «О разработке программы обучения распознаванию суицидального поведения» содержится общая рекомендация по содержательному наполнению образовательных программ будущих психологов, педагогов и воспитателей (формирование у них навыков раннего распознавания признаков саморазрушающего, в том числе суицидального поведения воспитанников и учащихся). Следует выделить также письмо Минобрнауки России от 27.02.2012 № 06-356 «О мерах по профилактике суицидального поведения обучающихся».

Однако эти и иные документы Минобрнауки России носят рекомендательный характер и не могут быть признаны нормативными актами, действие которых распространяется на всех субъектов, вовлекаемых в решение проблемы суицидального поведения.

Региональный опыт

Отдельные положительные уроки следует извлечь из регионального опыта. Так, Минздравом Республики Коми принят приказ от 21.02.2013 № 2/79 «Об организации на территории Республики Коми специализированной помощи лицам с кризисными состояниями и суицидальным поведением» (далее – приказ № 2/79). Документом специально поручается провести обучение врачей-педиатров, терапевтов, врачей общей практики (семейных врачей), фельдшеров фельдшерско-акушерских пунктов медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь населению Республики Коми, выявлению и лечению депрессии, основам оказания медицинской помощи лицам с кризисными состояниями и суицидальным поведением.

Специалистам Республиканской психиатрической больницы вменяется в обязанность ежегодно разрабатывать, утверждать и оперативно корректировать план-график выездной работы в муниципальные образования на территории Республики для оказания организационно-методической, консультативной помощи врачам-психотерапевтам (врачам-психиатрам), а также с целью обучения работе по профилактике суицидального поведения у лиц с кризисными состояниями, лечебной помощи населению, отбора пациентов на лечение в Республиканскую больницу. Согласно приказу № 2/79 руководители государственных учреждений здравоохранения Республики Коми, в которых оказывается помощь лицам с кризисными состояниями и суицидальным поведением, должны обеспечить проведение ряда мероприятий. Среди этих мероприятий особо следует выделить:

1) медицинское освидетельствование врачом-психиатром в кратчайшие сроки всех лиц после незавершенной суицидальной попытки в добровольном порядке либо в соответствии с п. 1, ст. 24 Закона о психиатрической помощи;

2) разбор каждого завершенного суицида и суицидальной попытки с привлечением врача-психиатра (врача-психотерапевта), специалистов органов и учреждений социальной защиты населения, для несовершеннолетних и учащихся – органов образования, а также органов внутренних дел с целью установления предполагаемых причин самоубийства, контактов суицидента с учреждениями здравоохранения, образования, социальной защиты, полиции и службы занятости населения в предшествующий период, разработки предложений и мер по предупреждению суицидов.

Мероприятия, перечисленные в приказе № 2/79, вызывают некоторые вопросы. Если суицидент не даст добровольного согласия на медицинское освидетельствование, означает ли это, что его в любом случае можно освидетельствовать в соответствии с законодательством о психиатрической помощи? Непонятно, кроме того, как будет обеспечиваться исполнение приказа Минздрава в отношении правоохранительных органов, учреждений образования, службы занятости, которые ему не подчиняются.

Для сравнения, Указом Губернатора Омской области от 19.11.2013 № 157 утвержден Порядок осуществления профилактики и организации мониторинга суицидального поведения населения Омской области. В нем подчеркивается, что органы внутренних дел (являясь федеральной структурой) добровольно участвуют в реализации настоящего порядка. Каждому органу государственной власти дается пошаговая инструкция о его действиях в случае выявления суицидальной попытки.

Приказом Минздрава Свердловской области от 13.04.2012 № 387-п «О мерах по мониторингу и профилактике суицидального поведения среди детского населения в Свердловской области» определена организация, куда поступает вся информация о суицидах и его профилактике, – Территориальный центр медицины катастроф. Центр обязан исследовать каждый случай суицидального поведения среди детей и подростков на территории, где оказывается амбулаторная психиатрическая помощь, с целью выявления причин и выработки плана профилактической и реабилитационной работы.

Примером для принятия аналогичных норм на федеральном уровне следует признать постановление Правительства Ямало-Ненецкого автономного округа от 12.11.2013 № 921-П «Об утверждении межведомственного плана мероприятий по профилактике суицидов, предупреждению и предотвращению суицидальных попыток среди несовершеннолетних в Ямало-Ненецком автономном округе на 2014-2017 годы». Во-первых, в нем даны общие понятия. Пожалуй, это единственный пример нормативного закрепления дефиниции «самоубийство». Во-вторых, определены субъекты взаимодействия с распределением соответствующих полномочий. В-третьих, установлен порядок информирования о случаях суицидальных попыток среди несовершеннолетних.

Отметим особо, что порядок информирования необходимо корректировать на федеральном уровне с обязательным соблюдением врачебной тайны в отношении суицидентов. Региональные же акты в обход положений Закона об охране здоровья закрепляют порядок передачи и обмена персональными данными суицидентов. Такие постановления, конечно, содержат ссылку, что подобная информация должна проходить под грифом «для служебного пользования». Но это отнюдь не то же самое, что соблюдение врачебной тайны.

Основные функции по профилактике суицидального поведения среди подростков выполняет комиссия по делам несовершеннолетних, которая по каждому факту создает рабочую группу. Та, в свою очередь, ведет сбор сведений, характеризующих несовершеннолетнего, совершившего покушение на самоубийство, а также сведений о семье, в которой он проживает. Комиссия на основе собранной группой информации проводит индивидуальную профилактическую работу с несовершеннолетним, его родителями, законными представителями. Именно комиссия ведет персонифицированный учет несовершеннолетних, совершивших покушение на самоубийство.

Понятно, что все обозначенные мероприятия (по сбору информации, относящейся к врачебной тайне, и ведению учета суицидентов) нуждаются в регламентации на федеральном уровне. Субъект РФ в этой части, по большому счету, превысил свои полномочия.

В качестве другого положительного примера приведем приказ Департамента здравоохранения г. Москвы от 13.02.2012 № 109, которым создана специальная кризисная (суицидологическая) служба, а также утверждена Концепция городской кризисной (суицидологической) службы в Москве. Кстати, в приказе специально подчеркивается, что помощь оказывается «различным категориям лиц с опасностью развития и различной степенью выраженности суицидальной идеации и суицидального поведения – как здоровым с пограничными психическими расстройствами, так и душевнобольным, а также для реабилитации суицидентов после суицида».

Обобщая региональный опыт, можно сделать следующие выводы.

1. Необходимо принятие федерального нормативного акта, определяющего правовые основы профилактики суицидального поведения. Это должен быть либо федеральный закон (наиболее предпочтительно), либо постановление Правительства РФ. Приказа Минздрава России явно недостаточно. Выше мы уже указывали, что многие вопросы, нуждающиеся в разрешении, носят межведомственный характер. Минздрав России не может давать указания органам внутренних дел, прокуратуры, Следственному комитету России, а выявление причин суицида, проведение профилактической работы силами одних медицинских работников невозможно.

В принимаемом нормативном акте необходимо будет урегулировать ряд принципиальных положений: дать определение суицида, обозначить режим предоставления информации, формы межведомственного сотрудничества, режим профилактических мероприятий и др.

2. Следует определить орган межведомственной координации профилактической работы по предотвращению суицидов. Региональная практика показывает, что это могут быть медицинские, образовательные организации, комиссии по делам несовершеннолетних, смешанные комиссии. По-видимому, необходимо систематизировать опыт регионов и выбрать наилучший вариант (благо, апробация различных программ уже проводится).

3. Необходима правка положений Закона об охране здоровья и законодательства в сфере психиатрической помощи, в части предоставления, обработки и использования информации о суицидентах и их близких родственниках. Придется корректировать нормы о врачебной тайне. Тем более что негласная корректировка происходит на уровне региональных правовых актов.

4. Требуется внесение изменений в Закон об охране здоровья в части оказания медицинской помощи суициденту без его согласия в силу выявления вреда, непосредственно угрожающего жизни.

5. Необходимо создание специализированной службы суицидологической помощи (по примеру г. Москвы), в рамках которой можно было бы не только помогать суицидентам, не имеющим психических заболеваний, но и заниматься профилактикой, выявляя группы риска. Региональный опыт вполне может быть использован при разработке соответствующего приказа Минздрава России.

В завершение хотелось бы привести слова известного ученого Питирима Сорокина: «Нужно помнить, что необходимое условие прогресса, создания правды, истины и красоты – есть жизнь. Если ее нет, нет и высших ценностей. “Она поправима, а смерть – нет”. Поэтому все силы общества, науки и каждого человека должны быть положены на борьбу за жизнь» .



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России




Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль