Деятельность медсестры приемного отделения с экстренными пациентами сосудистого профиля

340

Мнение населения о системе здравоохранения формируется на основании многих показателей, однако самыми главными остаются качество и своевременное оказание медицинской помощи, тактичность и профессиональная компетентность персонала. Многое решает работа приемного отделения, поскольку данное подразделение является своеобразной «визитной карточкой» любой медицинской организации (МО) [1, 2, 7, 8].

Работа медсестры приемного отделения – напряженная и ответственная, т. к. от действий этого специалиста во многом зависит успех лечения пациента, а иногда и его жизнь. Дополнительные трудности для медперсонала создают ситуации, связанные с незамедлительным принятием решений, одномоментным поступлением нескольких пациентов, большим объемом назначенных лабораторно-диагностических и лечебных процедур, бумажной рутиной [3, 6]. В литературе обсуждаются вопросы затрат рабочего времени приемного отделения многопрофильного стационара [2, 9], изучаются факторы, определяющие деятельность сестринского персонала [7], проблема штатного обеспечения [11]. О.Ю. Коноплева одним из самых важных качеств персонала приемного отделения считает «отсутствие проблем общения» [8]. Его сотрудникам в течение рабочего дня приходится постоянно контактировать с самыми разными людьми, и они должны уметь оперативно и грамотно устранять нередко возникающие проблемы (конфликты).

В предыдущей публикации были проанализированы данные мониторинга поступлений пациентов в приемное отделение Сосудистого центра г. Чебоксары. В результате удалось определить колебания их поступления по времени в течение суток (по часам), дням недели (включая праздничные дни), месяцам, на основании которых были разработаны научно обоснованные управленческие решения по оптимизации работы приемного отделения [4]. Однако остались не освещенными особенности взаимодействия сестринского персонала с экстренными пациентами сосудистого профиля в приемном отделении.

Медико-статистический анализ пациентов, прошедших через приемное отделение

За 2012 г. в приемное отделение Сосудистого центра г. Чебоксары поступило 2580 пациентов (мужчин – 1530, женщин – 1050). Возраст варьировался в диапазоне от 20 до 95 лет (средний возраст – 63 ± 13,2 года; мужчины – 59 ± 12,7 года, женщины – 68 ± 12,1 года). Лиц пожилого и старческого возраста поступило 1566 чел. (60,7% от числа всех пациентов). Из них 765 мужчин, 801 женщина. При этом были госпитализированы 1600 чел. (62%), а 980 чел.  (38%) получили амбулаторную помощь, в т. ч. были направлены на дальнейшее лечение в другие МО; из них: 826 чел. (33,0%) – по месту жительства, 154 чел. (6,0%) – на лечение в специализированные МО (кардиологический, наркологический, психоневрологический, эндокринологический диспансеры и др.).

Значительное количество рабочего времени медсестры занимает выполнение различных манипуляций. Как видно из табл. 1, в приемном отделении достаточно большой объем диагностических исследований. В их структуре наибольший удельный вес составляет лабораторный анализ крови (51,1%). Это можно связать с тем, что в перечень диагностических мероприятий (стандарта оказания медицинской помощи больным с острым инфарктом миокарда) входит взятие анализа крови на тропонин.

Таблица 1

Объем и структура лабораторных и инструментальных исследований, выполненных больным в приемном отделении

Диагностические процедуры

Количество проведенных исследований

всего

госпитализированным

получившим амбулаторную помощь

абс.

%

абс.

%

абс.

%

Лабораторные исследова-ния (анализ крови)

1318

51,1

658

41,1

660

67,3

Рентгеновское исследование, в т. ч.:

204

7,9

76

4,8

128

13,1

– органов грудной клетки;

203

7,9

75

4,7

128

13,1

– костей конечностей

1

0,4

1

0,1

Компьютерная томография

56

2,3

21

1,3

35

3,6

Ультразвуковые исследования, в т. ч.:

52

2,0

17

1,1

35

3,6

  • – сердца;

38

1,5

10

0,6

28

2,9

– органов брюшной полости

14

0,5

7

0,4

7

0,7

Функциональные исследо-вания (ФГДС)

52

2,0

21

1,3

31

3,2

На втором месте после лабораторного находится рентгеновское исследование органов грудной клетки (7,9%), которое амбулаторным пациентам (5,0%) выполняется практически в два раза чаще, чем госпитализированным (2,9%). Далее следуют компьютерная томография – 2,2%, фиброгастродуаденоскопия (ФГДС) – 2,0% и ультразвуковые исследования – 2,0% (сердца – 1,5%, органов брюшной полости – 0,5%).

Чаще ФГДС проводят пациентам с атипичной сердечной болью (эпигастральной), с целью исключения обострения язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Причем в большинстве случаев компьютерная томограмма и рентгенограмма назначаются совместно.

Всем поступившим экстренным пациентам сосудистого профиля (100%) медсестра приемного отделения проводит мониторирование жизненно важных функций (измеряется артериальное давление – АД, пульс, сатурация, температура тела), также снимает электрокардиограмму (ЭКГ) (табл. 2).

Таблица 2

Объем манипуляций, выполненных медицинскими сестрами приемного отделения сосудистого центра

Вид манипуляции

Количество проведенных исследований

всего

госпитализированным

получившим амбулаторную помощь

абс.

%

абс.

%

абс.

%

Снятие ЭКГ

2580

100,0

1600

100,0

980

100,0

Мониторирование жизненно важных функций

2580

100,0

1600

100,0

980

100,0

Выдача ЛС (таблетированные, аэрозоли)

627

24,3

386

24,1

241

24,6

Внутривенные инъекции

371

14,4

168

10,5

203

20,7

Подача кислорода

326

12,4

228

14,3

98

10,0

Подготовка к операции (коронарография, аортокоронарное шунтирование)

74

2,9

69

4,3

5

0,5

Дефибрилляция*

43

1,7

43

2,7

Интубация трахеи*

14

0,5

14

0,9

Катетеризация мочевого пузыря

9

0,4

6

0,4

3

0,3

Постановка подключичного катетера*

9

0,4

5

0,3

4

0,4

Внутримышечные инъекции

6

0,2

2

0,1

4

0,4

Санация верхних дыхательных путей

3

0,1

2

0,1

1

0,1

Примечание. При выполнении манипуляций, помеченных звездочкой, медсестра помогала врачу.

Экстренно госпитализированным и амбулаторным больным наряду с диагностическими обследованиями, в приемном отделении оказывается необходимая лечебная помощь. В ее структуре ведущее место занимают выдача лекарственных средств (ЛС) – 24,3%, внутривенные инъекции – 14,4%, подача кислорода – 12,4%, подготовка к операции – 2,9% (табл. 2). Выдача ЛС (таблетированных/аэрозольных) осуществляется медсестрой по назначению врача, в основном пациентам с головной болью, высоким АД, одышкой/отеком легких. При подготовке к операции медсестра выполняет внутривенные инъекции и забор крови на лабораторное исследование.

Чаще подача кислорода осуществляется пациентам с такими проблемами, как: одышка/отек легких, бледность/синюшность кожных покровов и при всех видах нарушения сознания (оглушение, сопор, кома).

Результаты сестринской диагностики

Читайте бесплатно в системе «Контроль ЛПУ»

Авторы исследования лично обследовали 401 экстренного пациента сосудистого профиля, которые поступили в приемное отделение. Из них в ясном сознании было 308 чел. (76,8%), в оглушении – 62 чел. (15,5%), сопоре – 19 чел. (4,7%), коме – 12 чел. (3,0%). В угрожающем для жизни состоянии находилось 93 чел. (23,2%).

Сестринская диагностика проводилась методами наблюдения и беседы. Наиболее актуальными физиологическими проблемами в работе медсестры с экстренными пациентами сосудистого профиля являются: боль в области сердца (с иррадиацией или без) – 61,8%, бледность/синюшность кожных покровов – 54,4%, головокружение – 52,6%, высокое АД – 47,6%, одышка/ отек легких – 47,4%, тошнота/рвота – 46,6%, головная боль – 46,1%, вынужденное положение – 44,9%.

Зачастую у поступающих пациентов с высоким АД наблюдается головная боль, одышка/отек легких, тошнота/рвота. Стоит отметить, что 36,9% пациентов были доставлены с атипичной сердечной болью, что требует со стороны медсестры и врача особой настороженности, собранности, и наблюдательности. У пациентов чаще всего встречались жалобы на боль в области сердца (с иррадиацией или без) – 27,4%, головокружение – 24,4%, тошнота, рвота – 21,4, бледность/синюшность кожных покровов – 20,70%. У пациентов 60 лет и старше, кроме того, наблюдались вынужденное положение – 29,8%, высокое АД – 27,9%, одышка/отек легких – 27,7%.

Пациентов мужского пола с сестринским диагнозом «боль в области сердца» было 37,7%, женского – 24,2%, с высоким АД –26,2 и 21,4%, с одышкой/отеком легких – 25,4 и 21,9% соответственно.

Среди обследованных поступивших встречались пациенты, у которых были нарушения со стороны нервной системы (асимметрия лица – 1,0%, снижение/отсутствие болевой, тактильной, температурной чувствительности – 1,0%, нарушение/отсутствие двигательных функций – 0,7%, нарушение речи – 0,7%). Нарушение речи, снижение/отсутствие болевой, тактильной, температурной чувствительности наблюдалось только у пациентов 60 лет и старше, чаще у лиц женского пола (0,7 против 0,2% – у мужского).

Из психологических проблем отмечались: тревога за состояние своего здоровья – у 2,6% пациентов, страх смерти – у 28,2%, тревожные мысли о трудовой деятельности, о срыве планов – у 10,7%.

Проведенный анализ показал, что у исследованных нами пациентов 60 лет и старше, чаще встречалось нарушение всех видов сознания (оглушение, сопор, кома), кардиогенный шок, аритмичный пульс, чрезмерная влажность кожи, отеки на нижних конечностях. У них можно было наблюдать недостаточный уход за собой, нарушения слуха, вынужденное положение тела и повышенную потребность в общении (в основном у женщин 60 лет и старше). Пациенты 60 лет и старше в большинстве случаев поступали в сопровождении родственников или знакомых. Подтвердилась закономерность: чем старше пациенты, тем больше среди них людей с повышенной массой тела и бледностью/синюшностью кожных покровов..

Пациенты, поступившие в алкогольном опьянении, – в основном моложе 60 лет, у них наблюдались: нарушение речи, недостаточный уход за собой, плаксивость, возбужденность, раздражительность, вспыльчивость, потребность в общении, отсутствие тревоги за состояние своего здоровья.

Вот типичный портрет экстренного пациента, поступающего в приемное отделение сосудистого центра: мужчина в возрасте от 46 до 72 лет с жалобами на боль в сердце, с одышкой/отеком легких, чрезмерным потоотделением, в вынужденном положении тела, с лишним весом, отеками ног, нарушением сна, страхом смерти, тревогой за состояние своего здоровья. Все это требует незамедлительного сестринского вмешательства, поэтому медсестра приемного отделения для планирования своих действий и четкого оказания помощи должна выделить  наиболее важные проблемы пациента.

Первостепенными проблемами экстренного пациента сосудистого профиля являются: боли в области сердца, атипичная боль, одышка, сердцебиение, удушье, головная боль, головокружение, снижение/отсутствие тактильной, болевой, температурной чувствительности, нарушение/отсутствие двигательных функций верхних и нижних конечностей, судороги, тревога за состояние своего здоровья, страх смерти, возбужденность, раздражительность, вспыльчивость, плаксивость, мнительность, недоверчивость.

Второстепенные проблемы: высока/низкая температура тела, непроизвольное мочеиспускание, холодные конечности, отеки на ногах, лишний вес или недостаток массы тела, нарушение сна, нарушение слуха, недостаточный уход за собой, рассеянность [5].

Возможные проблемы: отек легких, острая сердечная недостаточность, кардиогенный шок, нарушение ритма и проводимости, тромбоэмболические осложнения, разрыв миокарда с развитием тампонады сердца, перикардит.

Для повышения качества оказываемых сестринских услуг и снижения профессиональных ошибок незаменим алгоритм профессиональной деятельности медсестры приемного отделения и придерживаться его. Наиболее частые проблемы пациентов сосудистого профиля и сестринские вмешательства приведены в приложении.

Разработка алгоритмов сестринского ухода

Исходя из вышеописанных данных, можно предложить следующий алгоритм сестринского ухода и наблюдения в приемном отделении за экстренными пациентами сосудистого профиля:

1. Фиксация времени поступления и данных пациента, диагноза направившего учреждения (журнал форма № 001/у).

2. Организация доброжелательной встречи; получение согласия пациента на осмотр и обследование. Зачастую у медсестры приемного отделения мало времени на разговоры, поэтому она должна уметь глазами выразить пациенту сочувствие, показать готовность ему помочь.

3. Оценка состояния пациента (сознание, положение в постели, цвет кожных покровов и видимых слизистых, целостность кожно-мышечного аппарата, наличие отеков, подключение к прикроватному монитору с целью оценки состояния жизненно важных функций) [1, 10].

Кроме того, медсестра приемного отделения осуществляет:

– осмотр пациента на педикулез, чесотку;

– оформление всей необходимой учетно-отчетной документации;

– дезинфекцию инструментов, предметов ухода, одноразового белья, перчаток после проведения манипуляций.

В данный алгоритм не был включен вызов дежурного врача. Поскольку приемное отделение рассчитано на прием экстренных пациентов, подразумевается, что встреча дежурного врача с пациентом должна быть незамедлительной.

Медсестра должна владеть техникой снятия ЭКГ и навыками ее расшифровки, проведения закрытого массажа сердца, уметь обращаться с электрическим дефибриллятором и производить некоторые лабораторные исследования (определять группу крови по системе АВ0), выявлять уровень сознания и др.

Работа по выработке алгоритма должна проводиться каждой медсестрой на рабочем месте и основываться на навыках, которые были выработаны в процессе осуществления сестринского ухода и наблюдения; кроме того, это повторение имеющихся знаний и совершенствование практических навыков.

Проведенное исследование раскрывает значение приемного отделения, роль сестринского персонала в обслуживании экстренных пациентов сосудистого профиля, указывает на некоторые особенности профессиональной деятельности медсестры и пути оптимизации ее работы.

Медсестра приемного отделения для экстренных пациентов сосудистого профиля должна быть высококвалифицированным разносторонним специалистом с широким кругом обязанностей. Это ставит особые задачи по отбору, подготовке и воспитанию кадров, достойной оплате их труда и закреплению на рабочих местах.

Приложение

Наиболее частые проблемы пациентов с сосудистой патологией и сестринские вмешательства

Проблемы пациента

Сестринские мероприятия

1. Боль в области сердца (с иррадиацией или без), атипичная боль.

Частый пульс.

Редкий пульс.

Аритмичный пульс

– Придать пациенту удобное положение, успокоить.

– Снять электрокардиограмму (также по назначению врача на 2 ребра выше, правые грудные и по Слопаку).

– При необходимости – наладить связь с веной (поставить периферический катетер, поставить систему для внутривенного капельного введения жидкостей – изотонический раствор натрия хлорида) либо ассистировать врачу в катетеризации подключичной артерии.

– Приготовить необходимые медикаменты и инструментарий для оказания врачебной помощи.

По назначению врача (профессионально, быстро, но без суеты выполнять все назначения):

– забор крови на лабораторное исследование;

– введение в/в либо в/м лекарственного средства;

– выдача таблетированного/аэрозольного лекарственного средства (помощь пациенту в приеме);

– вызов на консультацию других специалистов.

Постоянно вести мониторирование жизненно важных функций, интересоваться самочувствием пациента

2. Остановка сердца

  • Оказание реанимационных мероприятий:
  • 1 этап

а) удары кулаком в прекардиальную область и/или закрытый массаж сердца;

б) восстановление проходимости верхних дыхательных путей и вентиляция легких мешком Амбу.

2 этап

а) интубация трахеи (от медсестры требуется своевременная подача врачу необходимых инструментов);

б) медикаментозные средства (обеспечить венозный доступ, вводить назначенные врачом препараты);

в) электрическая дефибрилляция

3. Одышка/отек легких

– Придать пациенту удобное положение с приподнятым головным концом (полусидя), успокоить.

– Расстегнуть стесняющую одежду (ворот, ремень, пояс), обеспечить доступ свежего воздуха.

– Обеспечить подключение к увлажненному кислороду.

– Снять электрокардиограмму (также по назначению врача на 2 ребра выше, правые грудные и по Слопаку).

– При необходимости – наладить связь с веной (поставить периферический катетер, поставить систему для внутривенного капельного введения жидкостей – изотонический раствор натрия хлорида) либо ассистировать врачу в катетеризации подключичной артерии.

– Приготовить необходимые медикаменты и инструментарий для оказания врачебной помощи.

По назначению врача (профессионально, быстро, но без суеты выполнять все назначения):

– забор крови на лабораторное исследование;

– введение в/в либо в/м лекарственного средства;

– выдача таблетированного/аэрозольного лекарственного средства (помощь пациенту в приеме);

– вызов на консультацию других специалистов.

Постоянно вести мониторирование жизненно важных функций, интересоваться самочувствием пациента

4. Головная боль, головокружение

– Придать пациенту удобное положение, успокоить.

– Устранить экстремальные зрительные и слуховые раздражения, затемнить помещение.

По назначению врача (профессионально, быстро, но без суеты выполнять все назначения):

– забор крови на лабораторное исследование;

– введение в/в либо в/м лекарственного средства;

– выдача таблетированного/аэрозольного лекарственного средства (помощь пациенту в приеме);

– вызов на консультацию других специалистов.

Постоянно вестимониторирование жизненно важных функций, интересоваться самочувствием пациента

5. Тошнота/рвота

– Придать пациенту удобное положение, успокоить.

– Отгородить пациента ширмой.

– Снять зубные протезы.

– При рвоте повернуть голову набок.

– Обеспечить пациента лотком для рвотных масс, салфеткой.

– Провести санацию верхних дыхательных путей.

По назначению врача (профессионально, быстро, но без суеты выполнять все назначения):

– забор крови на лабораторное исследование;

– введение в/в либо в/м лекарственного средства;

– выдача таблетированного/аэрозольного лекарственного средства (помощь пациенту в приеме);

– вызов на консультацию других специалистов.

Постоянно вести мониторирование жизненно важных функций, интересоваться самочувствием пациента

7. Бледность/ синюшность кожных покровов. Холодные конечности

– Придать пациенту удобное положение с приподнятым головным концом (полусидя), укрыть теплым одеялом, успокоить.

– Обеспечить подключение к увлажненному кислороду.

– Снять электрокардиограмму (также по назначению врача на 2 ребра выше, правые грудные и по Слопаку).

– При необходимости – наладить связь с веной (поставить периферический катетер, поставить систему для внутривенного капельного введения жидкостей – изотонический раствор натрия хлорида) либо ассистировать врачу в катетеризации подключичной артерии.

– Приготовить необходимые медикаменты и инструментарий для оказания врачебной помощи.

По назначению врача (профессионально, быстро, но без суеты выполнять все назначения):

– забор крови на лабораторное исследование;

– введение в/в либо в/м лекарственного средства;

– выдача таблетированного/аэрозолного лекарственного средства (помощь пациенту в приеме);

– вызов на консультацию других специалистов.

Постоянно вести мониторирование жизненно важных функций, интересоваться самочувствием пациента

6. Неспособность самостоятельно пользоваться туалетом, осуществлять гигиенический уход

– Обеспечить пациенту психологическую поддержку.

– Обеспечить соблюдение личной гигиены пациента.

– После непроизвольного акта дефекации оградить ширмой, произвести смену нательного и постельного белья, подмывание больного.

– Проветрить помещение.

– Использовать подкладное судно.

По назначению врача:

– провести катетеризацию мочевого пузыря

7. Беспокойство по поводу поступления в больницу, за состояние своего здоровья, страх смерти, тревожные мысли о благополучии семьи, о трудовой деятельности и срыве планов, мнительность, недоверчивость, пассивность, подавленность, плаксивость

– Создать условия, максимально обеспечивающие физический и душевный покой пациента.

– Быть внимательным, тактичным, обсудить с пациентом его страхи и волнения.

– Успокоить, внушить доверие, компетентность.

– Привлечь родственников (сопровождающих)для того, чтобы внушить пациенту веру в благоприятный исход, важность лечения и в благополучие семьи в его отсутствие.

– Поощрять вопросы пациента по поводу течения заболевания, сроках пребывания в отделении.

– Предоставить достаточную информацию по заболеванию и реабилитации

8. Потребность в общении

– Установить с пациентом психологический контакт.

– Принимать пациента таким, какой он есть.

– Поощрять высказывания пациента о своем настроении.

– Демонстрировать пациенту, что вам интересны его рассказы о себе.

– Ориентировать его рассказы с целью извлечения из них анамнеза

9. Возбужденность, раздражительность, вспыльчивость

– Давать указания четко и спокойно. Не следует кричать на больного.

– Оценить существующий риск насилия по отношению к другим лицам.

– Не допускать импульсивных действий, для чего обсуждать возможные альтернативы агрессивному поведению.

– Поощрять пациента открыто обсуждать свои чувства без страха и боязни наказания.

– Отвлечь больно от мрачных мыслей.

– Перевести разговор на другую тему.

– Не замечать грубых, плоских высказываний пациента.

– Отвлекать больного от неправильного поведения.

– Не фиксировать внимание на неправильном поведении пациента. Говорить, что его поведение недопустимо

10. Негативное отношение либо недостаточное представление о цели, ходе процедуры (исследования, операции)

– Установить с пациентом психологический контакт.

– Успокоить пациента.

– Разъяснить цель, ход процедуры (исследования, операции), важность ее проведения.

– Взять подпись пациента на информированном листе согласия

11. Взволнованность, встревоженность родственников (сопровождающих)

– Постараться оценить психическое и эмоциональное состояние близких.

– Успокоить сопровождающих пациента.

– Создать максимальный комфорт, при необходимости, оказать медицинскую помощь.

– Направить их энергию, усиленную тревогой и волнением, в разумное русло.

– Сделать их своими союзниками и помощниками

Список использованной литературы

1. Бережнова И.А. Справочник медицинской сестры. Сестринские диагнозы, осуществление ухода за больными, ведение документации, организация работы медсестры. М.: АСТ, 2005. 607 с.

2. Венгер О. Менеджер приемного отделения // Сестринское дело. 2005. № 4. С. 18.

3. Голенков А.В. Что влияет на удовлетворенность медсестер работой // Медицинская сестра. 2011. № 3. С. 50–53.

4. Голенков А.В., Барышова А.С. Данные мониторинга поступлений кардиологических пациентов в приемное отделение Сосудистого центра как информация для разработки управленческих решений // Главная медицинская сестра. 2014. № 2. С. 104–115.

5. Голенков А.В., Полуэктов М.Г., Гордеева О.В. Сестринский уход за кардиологическими больными пожилого возраста с расстройствами сна // Медицинская сестра. 2013. № 6. С. 18–21.

6. Ермакова М.М., Голенков А.В. Что должна знать медсестра об инсульте // Медицинская сестра. 2013. № 6. С. 7–11.

7. Золотухина М.В., Греков И.Г. Организационные и содержательные факторы, определяющие деятельность сестринского персонала приемного отделения больницы скорой медицинской помощи // Главная медицинская сестра. 2007. № 5. С. 23–30.

8. Коноплева О.Ю. Средний медицинский персонал в приемном отделении стационара // Медицинская сестра. 2005. № 6. С. 14–15.

9. Малышева Е.В. Анализ затрат рабочего времени медсестры приемного отделения многопрофильного стационара // Медицинская сестра. 2008. № 5. С. 34–35.

10. Сединкина Р.Г. Сестринское дело в терапии. Раздел «Кардиология»: учебное пособие. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. 272 с.

11. Фролова Ю.В. Проблемы штатного обеспечения приемного отделения // Заместитель главного врача: лечебная работа и медицинская экспертиза. 2011. № 11. С. 26–29.



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России




Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль