Особенности работы медицинской сестры в реабилитации пациентов после инсульта

1387

С утверждением приказа Минздрава России от 15.11.2012 № 928н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения» (далее – приказ Минздрава России № 928н) и организацией следом за этим региональных сосудистых центров и первичных сосудистых отделений, возможности получения пациентами, перенесшими инсульт, специализированной медицинской помощи значительно увеличились.

Практика и многочисленные исследования доказали преимущества специализированных инсультных подразделений перед обычными неврологическими и терапевтическими, что проявляется снижением смертности и инвалидизации больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения (ОНМК), а также значительным улучшением качества жизни выживших пациентов в отдаленном периоде. Преимущества специализированных инсультных отделений связаны с особенностями их организационной структуры, а также высоким уровнем квалификации и мультидисциплинарной формой работы.

Внедрение новых эффективных методов лечения инсульта позволило снизить летальность, однако пока еще более 80% пациентов становятся инвалидами, из них 10% – тяжелыми инвалидами и нуждаются в постоянной посторонней помощи.

Вопрос качества жизни становится для пациентов с ОНМК краеугольным, поэтому во многом усилия медицинского персонала должны быть направлены на восстановление утраченных вследствие инсульта навыков. В частности, в сестринском процессе возрастает внимание к мероприятиям, позволяющим максимально быстро и эффективно преодолевать последствия развившейся церебральной катастрофы, т. е. к мероприятиям по медицинской реабилитации как к неотъемлемому компоненту лечебного процесса. В целом медицинская реабилитация рассматривается как комплексный процесс, целью которого является сведение к минимуму функциональных последствий инсульта и негативных влияний его на жизнь больного и ухаживающих за ним лиц; увеличение степени самостоятельности больного. Реабилитация охватывает большинство аспектов помощи больному: от комбинированного ведения в остром периоде заболевания до подготовки больного к выписке домой и обеспечения поддержки в дальнейшем. Для достижения наилучшего для больного исхода требуется комплексный реабилитационный подход.

Мультидисциплинарный реабилитационный подход

Мультидисциплинарный реабилитационный подход предусматривает применение комплекса мер медицинского, педагогического, профессионального и социального характера при взаимодействии специалистов различного профиля, включая различные виды помощи по преодолению последствий заболевания, изменению образа жизни, снижению воздействия факторов риска.

Мультицисциплинарный реабилитационный подход – признанная во всем мире методика реабилитации, которая включает в себя двигательную реабилитацию, адаптационно-бытовую и реабилитацию высших психических функций (речевую, когнитивную).

Двигательная реабилитация – это восстановление двигательных функций у пациента. Его двигательное обучение направлено на восстановление управления собственным телом, применение правильного позиционирования, использование методик кинезотерапии. Все это медицинская сестра многократно реализует, выполняя план сестринского ухода в течение дня.

Восстановление способности пациента к самообслуживанию начинается с обучения самым простым навыкам – одевание и раздевание, прием пищи, осуществление гигиенических процедур. В этом роль медицинской сестры исключительно важна, т. к. именно этот специалист находится с больным в постоянном контакте.

У пациентов вследствие перенесенного ОНМК изменено сознание, имеются речевые и когнитивные нарушения, эмоционально-личностные изменения. Поэтому тактика коммуникации с такими пациентами формируется, исходя из названных индивидуальных особенностей: медицинским сестрам следует быть спокойными, не торопиться, прислушиваться и быть внимательными к словам пациента, владеть правилами вербального и невербального общения. Активную помощь по восстановлению высших психических функций после острых поражений головного мозга вследствие инсульта оказывают логопед, психолог, нейропсихолог. Владея необходимой информацией, медсестра помогает пациенту адаптироваться в условиях стационара, ее роль в компенсации и социальной адаптации больного неоценима.

Психоэмоциональные расстройства могут существенно нарушать мотивации и адекватность поведения больного, значительно затрудняя тем самым процесс реабилитации. В связи с этим медицинская сестра должна:

•          объяснить природу нарушений у пациента его родственникам;

•          по согласованию с врачом ограничить общение пациента при выраженной эмоциональной лабильности и утомляемости, или же наоборот подключить к лечению и реабилитации лиц, вызывающих у больного положительные эмоции;

•          при необходимости – многократно повторять инструкции и отвечать на вопросы пациента;

•          не торопить пациента, при нарушении познавательных функций напоминать пациенту о времени, месте, значимых лицах;

•          мотивировать пациента к выздоровлению.

Реабилитационный процесс обеспечивает бригада специалистов, в составе которой должны быть:

•          невролог, основная задача которого – лечение настоящих и профилактика будущих осложнений, присущих заболеванию, медикаментозная терапия;

•          специалист ЛФК, отвечающий за восстановление двигательных функций и подбирающий индивидуальные методики в зависимости от состояния пациента;

•          эрготерапевт, восстанавливающий социально-бытовой компонент жизни (одевание, личная гигиена, приготовление пищи, коммуникативность, самообслуживание, досуг);

•          логопед, восстанавливающий функции речи и глотания;

•          нейропсихолог, работа которого направлена на борьбу с депрессией, апатией и восстановление памяти;

•          медсестра, осуществляющая назначения и рекомендации врачей, организующая сестринский процесс, активизирующий сестринский уход, сопровождение, общение с семьей пациента.

Роль медицинской сестры в работе мультидисциплинарной бригады

Читайте бесплатно в системе «Контроль ЛПУ»

Анализ времени, проведенного специалистами междисциплинарной команды около больного, показал, что 80% времени проводит с больным медицинская сестра, выполняя сестринские манипуляции, врачебные назначения и рекомендации. Источник данных? Если, например, специалист ЛФК проводит с больным 1 час в день, то медсестра все остальное время обеспечивает двигательный режим, назначенный врачом ЛФК.

Время, затрачиваемое медицинской сестрой в комплексе лечебных и реабилитационных мероприятий у одного пациента с ОНМК почти в 5 раз больше времени, затрачиваемого всеми врачами-специалистами вместе взятыми. Источник данных?

Палатная медицинская сестра реализует сестринский процесс, предполагающий системный подход в организации работы и позволяющий пациенту получить полноценный уход и помощь, а медицинской сестре – удовлетворение от своей работы.

Медсестра проводит ежедневную оценку проблем больного и его возможностей. На основании этой оценки ставится сестринский диагноз и составляется план ухода, соответствующий потребностям больного, с конкретными сроками достижения, контролем выполнения и оценкой эффективности. Сестра занимается обеспечением всех основных нужд зависимых пациентов: питание, умывание, туалет, позиционирование, перемещение, обеспечивает качественный уход для предупреждения возможных осложнений, осуществляет поддержку больного и семьи, заключающуюся в ободрении, психологическом участии, информировании, советах.

Именно медсестры в процессе повседневного выполнения сестринских обязанностей обеспечивают правильное положение пациента в постели, его удобство и безопасность, предотвращение травматизма, устанавливают доверительные отношения с пациентом, формирующие высокую мотивацию и позитивный фон по отношению к предстоящему реабилитационному лечению. Среди сестринских обязанностей особую значимость имеет профессиональный сестринский уход, требующий специального обучения и подготовки персонала. Отсутствие или недостаточность квалифицированного сестринского ухода может стать фактором, ограничивающим проведение реабилитационных мероприятий.

Современные принципы ухода – безопасность, конфиденциальность, инфекционная безопасность, независимость, уважение проявлений чувств человека и, особенно, чувства достоинства, соблюдение этики и деонтологии.

На раннем этапе реабилитации в остром периоде заболевания медицинская сестра организует активизирующий уход, контролирует функции глотания, мочеиспускания, дефекации, прием пищи, применение специально подобранной диеты, а также количество потребляемой и выделенной жидкости.

В программе реабилитации пациента медицинские сестры являются не только исполнителями назначений врачей междисциплинарной команды, но и специалистами сестринского дела с творческим, профессиональным подходом. Сестры сдающей и принимающей дежурство смен участвуют в утренних конференциях, получают информацию о динамике состояния больных и реализации программы реабилитации. Медицинская сестра является связующим звеном реабилитационного процесса с момента поступления больного до его выписки.

Штатное обеспечение средним медперсоналом неврологических отделений: проблема и решение

Основной проблемой медработников среднего звена является большая загруженность, недостаточность временного ресурса для выполнения всех перечисленных обязанностей. По опыту автора, только на проведение правильного позиционирования пациента с ОНМК при лечении положением медицинская сестра затрачивает как минимум 1 ч на 1 пациента в смену и, если у нее таких пациентов 5 (а согласно рекомендуемым штатным нормативам приказа Минздрава России № 928н для дневной работы назначается 1 палатная медицинская сестра на 12 коек), то временные затраты на позиционирование составят 5 ч в смену, без учета временных затрат на кормление 3 раза в день, помощь при физиологических отправлениях, термометрию, раздачу лекарств, транспортировку и сопровождение больных на обследования, ведение документации. Даже с помощью младшей медицинской сестры по уходу (согласно рекомендуемым штатным нормативам приказа Минздрава России № 928н, назначаются 4,75 ставки должности младшей медицинской сестры на 12 коек для обеспечения круглосуточной работы) такой объем работы трудно выполнить.

В реальности, как правило, в неврологических отделениях на одну медсестру приходится больше пациентов, чем указывается в рекомендуемых штатных нормативах. Так, в неврологическом отделении ГКБ № 1 им. Пирогова г. Москвы на 1 палатную медсестру приходится 20 пациентов, 8 из них – в остром периоде инсульта, еще 6 чел. требуют полного сестринского ухода и 3 чел. нуждаются в помощи при самообслуживании.

В связи с этой проблемой еще до вступления в силу приказов о порядке оказания помощи пациентам с ОНМК Свято-Димитриевское сестричество (далее – сестричество) организовало в отделении неврологии ГКБ № 1 внештатную службу сестринского ухода (по договору сотрудничества с больницей и оплатой работы сестер за счет сестричества) в дополнение к штату отделения больницы. Сестричество сформировало адекватную организационную структуру и механизм функционирования сестринской службы по уходу в неврологическом отделении.

Должностные обязанности медицинских сестер службы включают весь комплекс профессионального активизирующего ухода, оценку состояния, выявление проблем пациента, составление плана ухода с элементами реабилитации, реализацию плана с оценкой достигнутых результатов и ведением сестринской документации. Опыт работы в лечебных отделениях (неврология, травматология, терапия, общая хирургия) показывает, что если не изменять привычную и принятую систему организации сестринского ухода, то необходимо ввести ставку или две (зависит от отделения) сестры по уходу в дневное время с 12-ти часовым рабочим днем.

Сестра сестричества получает назначения и рекомендации лечащего врача и согласует с ними план ухода и реабилитации. Она не только обладает такими качествами, как доброта и терпение, но и знаниями в области сестринского ухода и его организации, реабилитации, оценки рисков проблем связанных с длительной малоподвижностью, особенностей течения болезни, психологии возрастов.

Подобные службы созданы еще в нескольких учреждениях Москвы (в отделении восстановительного лечения ЦКБ св. Алексия и психоневрологических интернатах).

>

Проблемы пациента и сестринский уход

Больные на раннем этапе развития ОНМК вынуждены достаточно длительно пребывать в постели в горизонтальном положении, в связи с чем возникают риски нарушения работы всех систем организма.

Дыхательная система. Профилактика пневмоний у пациентов с ОНМК включает в себя частые повороты больного, применение алгоритмов его ранней активизации, дыхательную гимнастику (например, надувание воздушных шариков), вибрационный массаж грудной клетки (ежедневно по 10–15 минут 3 раза в день постукивание по грудной клетке и межлопаточной области), позиционный дренаж (придание больному такого положения, в котором максимально отходит мокрота на 20–30 минут 2 раза в день).

Кожные покровы. Для эффективного ухода необходимо определить степень риска развития пролежней при приеме больного и затем при очевидных изменениях его состояния. С этой целью составляется и оформляется протокол противопролежневых мероприятий (на основании приложения 1 к приказу Минздрава России от 17.04.2002 № 123 «Об утверждении отраслевого стандарта “Протокол ведения больных. Пролежни”»).

Адекватная профилактика пролежней позволяет предупредить их развитие у пациентов группы риска более чем в 80% случаев, снизить финансовые расходы на лечение пролежней и повысить уровень качества жизни пациента.

Нарушения глотания отмечаются почти у 30% больных в остром периоде инсульта (в течение 1-й недели инсульта). Даже легкая дисфагия может приводить к нарушениям питания, пневмонии и т. п. Для ее устранения и профилактики проводится детализированная оценка глотательной функции – тест трех глотков. Медсестры играют важную роль в ведении пациентов с дисфагией и уходе за ними. Осуществляемая ими детализированная оценка глотательной функции, при необходимости – обращение к врачу (например, неврологу) и консультации диетолога составляют основу ведения таких пациентов. 

От медицинской сестры требуется подготовка пациента к занятиям с логопедом и психологом: правильно усадить, очистить ротовую полость от пищи, придать удобное для занятий положение.

Адекватное питание пациента. От степени угнетения сознания и сохранения глотательного рефлекса зависит метод кормления. Кормить пациента следует с непораженной стороны, где сохранена чувствительность. Расширение рациона питания производится за счет молочно-растительной пищи с содержанием клетчатки. Пациент принимает пищу сначала в кровати (высокое положение Фаулера и специальный столик), по мере расширения двигательного режима сидя за столом. Максимальное количество действий должен выполнять сам больной для раннего восстановления бытовых навыков.

Нарушение двигательных функций. Восстановление двигательных функций осуществляется с помощью кинезотерапии, которая включает в себя лечение положением, дыхательную гимнастику, кардиотренировку, пассивную, активно-пассивную и активную гимнастику.

В фазе ранней реабилитации необходима организация активизирующего сестринского ухода. К активизирующему уходу на ранних этапах относится лечение положением – позиционирование, ранняя активизация – вертикализация, раннее использование оборудования и приспособлений: прикроватного столика для кормления больного, туалетного прикроватного кресла (а не судна), всех возможностей функциональной кровати (использование заграждений, подход с разных сторон, колеса).

Согласно приказу Минздрава России № 928н в палатах ранней реабилитации неврологического отделения для больных необходимо наличие функциональных кроватей, прикроватных столиков и тумб, кресел-туалетов, прикроватных кресел с высокими спинками и опускающимися подлокотниками, прикроватных информационных досок (маркерных), противопролежневых матрасов, кресел-каталок. Кроме того, необходимы специальные приспособления – достаточное количество подушек подходящего размера, без которых невозможно правильно уложить больного в постели в корригирующую позу. Согласно приказу, на 1 пациента в палате должно приходиться 10 квадратных метров площади для возможности подхода к постели с разных сторон и осуществления двигательного режима.

Лечение положением (ЛП) или позиционирование – придание парализованным конечностям и телу правильного положения (корригирующие позы) в течение того времени, когда больной находится в постели или в положении сидя.

ЛП можно проводить всем больным вне зависимости от тяжести состояния с первых часов инсульта, поэтому его широко применяют в блоке интенсивной терапии, куда обязаны поступать пациенты с инсультом. Начинают применять позиционирование уже при поступлении пациента в приемное отделение, т. к. уже в течение первых часов у больного могут развиться осложнения. Противопоказанием к позиционированию может быть психомоторное возбуждение или агональное состояние пациента.

Требования к правильному позиционированию – размещение парализованных конечностей на одном уровне, в горизонтальной плоскости при положении пациента на здоровом боку, что обеспечивает равномерную гравитационную нагрузку на конечности: положение на обеих сторонах, положение на животе без подушки.

Основой правильной укладки являются симметричность расположения частей туловища и конечностей, поддержка всех сегментов тела, бережное отношение к крупным суставам, в частности к плечу паретичной руки, ограничение времени пребывания на спине. Если же больной лежит на спине, то паретичное плечо должно быть поддержано подушкой (высотой 2–3 см), под ягодицей с пораженной стороны может находиться плоская подушка (если в этом есть необходимость – перекос таза), чтобы «больная» нога не была развернута кнаружи. В настоящее время не целесообразным считается упор паретичной стопы, а также распластывание кисти руки под мешочком с песком, приводящие к нарастанию мышечного тонуса из-за механического растяжения мышц.

Положение больного при ЛП меняется каждые 1–2 ч, что способствует профилактике пролежней, тромбофлебита, пневмонии.

Некоторые практические рекомендации

Практический опыт медицинской реабилитации больных, перенесших инсульт, позволяет сформулировать следующие рекомендации для сестринского персонала, осуществляющего уход за пациентами:

К пациенту, перенесшему инсульт, всегда следует приближаться с пораженной стороны, чтобы он стремился поворачивать туда голову. Этому правилу должны следовать все, кто контактирует с пациентом: члены семьи, посетители, медицинский персонал. Все оборудование помещения, мебель, инвентарь также надо располагать по этому принципу (например, прикроватный столик должен располагаться на стороне поражения). При разговорах с пациентом также следует находиться с пораженной стороны.

Метод кормления пациента необходимо выбирать в зависимости от степени угнетения сознания и нарушения глотания. Расширение рациона питания следует производить за счет молочно-растительной пищи с содержанием клетчатки. Необходимо обеспечить прием пищи пациентом сначала в кровати (высокое положение Фаулера и специальный столик), затем, по мере расширения двигательного режима – сидя за столом. При этом для раннего восстановления бытовых навыков максимальное количество действий должен выполнять сам больной.

Необходимо обеспечить правильное положение тела пациента, особенно в острой стадии инсульта. Только постоянная смена положений обеспечит разнообразную стимуляцию, которая поможет восстановлению сенсорных функций. Вначале положение пациента следует регулировать пассивно. Его можно поддерживать с помощью мягких подушек разного размера. В дальнейшем пациента надо обучать и помогать ему занимать и поддерживать нужные положения без посторонней поддержки и вспомогательных средств. При постоянном правильном позиционировании способность занимать такие положения самостоятельно возникает очень быстро. Положение на спине – наихудшее для пораженной стороны тела, т. к. усиливает напряжение мышц больных конечностей. Однако если такое положение является предпочтительным для больного или необходимо какое-то время полежать на спине, например на время капельницы, то нужно сделать следующее: две подушки нужно расположить для опоры плеч, шеи и головы, так чтобы голова находилась в центре и была слегка наклонена вперед, а лицо обращено кверху. Нужно следить за тем, чтобы плечо больной руки не съезжало с подушек. С помощью здоровой руки следует уложить больную конечность так, чтобы ее верх и плечевой сустав лежали на подушке, а лопатка находилась вне подушки. Больная рука разворачивается кнаружи, ладонью вверх. Под больную ногу подкладывается еще одна подушка таким образом, чтобы колено было слегка согнуто. Это послужит опорой больному бедру, и нога не будет скатываться. Положения лежа на боку не вызывают усиления спастичности. Их следует применять во всех возможных случаях. Положение лежа на здоровой стороне тела хорошо тем, что дает возможность легко размещать парализованные конечности. Оно также предотвращает образование пролежней и облегчает дыхание в пораженной половине грудной клетки.

В заключение необходимо отметить, что медицинская сестра занимается не только обеспечением всех основных нужд пациентов с дефицитом самоухода (обеспечивает качественный уход для предупреждения возможных осложнений), но и осуществляет поддержку больного и семьи, заключающуюся в ободрении, психологическом участии, информировании, советах – то, что называется «терапией участия», «терапией присутствия». Сестринский персонал в процессе повседневного выполнения своих обязанностей устанавливают доверительные отношения с пациентом, формирующие высокую мотивацию и позитивный фон по отношению к предстоящему реабилитационному лечению. Отсутствие мотивации и приверженности к лечению у больного иногда ведет к смерти. Если восстановлением поведенческих функций занимается психотерапевт, то медсестра влияет на это восстановление посредством общения. При реализации сестринского процесса медсестра должна помнить, что высшая потребность пациента в том, чтобы его любили, а сестринская цель ухода за ним – забота не только о его физиологических и социальных потребностях, но и о его душе. 



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Новые документы

Закупки по 44-ФЗ
Квалификация
Платные услуги
Популярное у экономистов медучреждений
Популярное у главных медсестер

Мероприятия





Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России





Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×