Концепция «изолированный пациент» как основа биобезопасности больных и персонала в отделениях реанимации многопрофильного стационара

369

В последнее десятилетие отмечен значительный рост уровня оказания медицинской помощи в отечественных отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), прежде всего за счет новых диагностических и лечебных технологий, позволивших заметно снизить летальность при целом ряде критических состояний. Современные методики протезирования жизненно важных функций определяют возможность относительно долгого поддержания основных биологических констант организма до момента их полного восстановления на фоне реализации предписанной лечебной программы. Существенным недостатком данного процесса является значимое нарушение естественных противоинфекционных барьеров человека вследствие используемых медицинских устройств и аппаратов.

Кроме того, нельзя забывать, что, собственно, поводом для пребывания больного в отделении реанимации и интенсивной терапии является критическое состояние, как правило, сопровождаемое тяжелой сопутствующей патологией, полиорганной недостаточностью, раковой или инфекционной интоксикацией. Все эти состояния характеризуются снижением первичной иммунологической резистентности организма человека.

Немаловажным фактом является и то, что данная популяционная группа критических больных находится в постоянном контакте с микроорганизмами, отличающимися особой вирулентностью и устойчивостью, сформированными в ходе длительного применения антибиотиков и средств дезинфекции в клинической практике.

Перечисленные обстоятельства приводят к формированию предпосылок для циркуляции подобных микроорганизмов в особой экологической нише ОРИТ. Ее основным компонентом является система тесных контактов «больной – персонал – медицинское оборудование». Основные характеристики данной системы: большая плотность и интенсивность контактов, сопровождающихся активными миграционными процессами. В ней могут реализоваться все естественные механизмы передачи инфекции: воздушно-капельный, фекально-оральный, трансмиссионный, контактно-бытовой. При этом развитие инфекционного процесса у больного или медицинского работника в ОРИТ будет являться частным случаем внутрибольничной инфекции, относящейся к группе инфекционных заболеваний, связанных с оказанием медицинской помощи (ИСМП).

Эпидемиология ИСМП в ОРИТ

Согласно определению Национальной концепции профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (2011 г.), к ИСМП относят случаи инфекции, диагностированные на этапах оказания любых видов медицинской помощи. При этом не имеет значения, где проводились лечебные или диагностические мероприятия: в амбулаторно-поликлинических, образовательных, санаторно-оздоровительных учреждениях, учреждениях социальной защиты населения, при оказании скорой медицинской помощи, помощи на дому. Также к данной группе следует относить инфекционные процессы у медицинских работников, манифестировавшие в результате их профессиональной деятельности.

По данным Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, в России ежегодно регистрируется примерно 30 тыс. случаев инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, а согласно экспертным заключениям, ИСМП встречаются у 2–2,5 млн человек. Длительность стационарного лечения в этой группе больных – в 2–3 раза больше. Стоимость их лечения – в 3–4 раза выше, а риск летального исхода в 5–7 раз превышает общепопуляционный показатель. В Российской Федерации цифра экономического ущерба от ИСМП составляет 10–15 млрд руб. в год [2].

Несмотря на возможность заноса острого инфекционного заболевания в ОРИТ, основную часть всех ИСМП в отделениях реанимации и интенсивной терапии составляют эндемичные инфекции пациентов, т. е. инфекции, непосредственно связанные с индивидуальным риском для пациента или персонала при выполнении лечебно-диагностических процедур. Как правило, структура этих инфекций, связанная с локализацией инфекционного процесса, повторяет структуру наиболее распространенных медицинских манипуляций в профильном ОРИТ. Наиболее часто в интенсивной терапии выполняют введение эндотрахеальной трубки в просвет дыхательных путей и проведение ИВЛ, катетеризацию мочевого пузыря, обеспечение доступа в кровеносное русло [1, 3]. При развитии инфекционных осложнений, как последствий вышеуказанных вмешательств, выделяют катетерассоциированные инфекции мочевыделительных путей, инфекционные состояния (пневмония, эндобронхит, синусит), связанные с нахождением интубационной трубки в рото- или носоглотке и проведением ИВЛ, катетер-ассоциированные инфекции кровотока. У больных, подвергшихся оперативным вмешательствам с осложненным послеоперационным периодом, в ОРИТ могут наблюдаться инфекции хирургической раны или, например, ассоциированные с трансплантатом костно-мышечные инфекционные состояния. У травматических, в т. ч. ожоговых, пациентов наблюдаются глубокие раневые инфекции, инфекции кожи и мягких тканей. Инфекции кожи и подкожной клетчатки также могут выявляться при трофических расстройствах кожных покровов и слизистых у малоподвижных пациентов с полиорганной дисфункцией или глубоким неврологическим дефицитом.

В структуре ИСМП можно выделить различные формы, в зависимости от условий инфицирования. В том случае, если источником возбудителя явился сам больной, принято обозначать такой случай как эндогенную инфекцию. К ней относят эпизоды распространения возбудителя из органа или полости при выполнении на них медицинской манипуляции, или в случае диссеминации микроорганизмов из существовавшего ранее локализованного очага хронической инфекции больного, или в ходе транслокации микроорганизмов в ранее стерильные локусы при ишемически-реперфузионном поражении органов и тканей. В ходе тесных, круглосуточных, в силу особенностей соматического статуса и лечебной программы, контактов больного человека с персоналом и предметами окружающей среды в ОРИТ, возможно их перекрестное инфицирование. Это принято обозначать как экзогенную инфекцию, а характер передачи инфекционного агента определять как связанный с медицинским оборудованием или с конкретной медицинской манипуляцией, при этом, например при гемоконтактных инфекциях, первичный источник возбудителя может локализоваться как в лечебном учреждении, так и за его пределами.

Принципы, реализуемые в программе «изолированный пациент»

Читайте бесплатно в системе «Контроль ЛПУ»

Принимая во внимание особенности терапии пациентов в критическом состоянии, можно сказать, что наиболее характерными формами ИСМП у пациентов в ОРИТ будут эндемические эндогенные инфекции, ассоциированные с условно патогенными возбудителями и связанные с устройствами медицинского назначения или лечебно-диагностическими манипуляциями. В соответствии с основными задачами Национальной концепции профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, для повышения эффективности профилактических и противоэпидемических мероприятий при угрозе ИСМП в ОРИТ необходима реализация принципа индивидуальной изоляции пациента, в т. ч. при выполнении манипуляций и в ходе использования медицинских устройств. В качестве основных мер рассматривается внедрение инфекционно безопасных алгоритмов выполнения медицинских процедур, уменьшение факторов риска контаминации материалов, обеспечение принципа дублирования барьеров защиты от потенциальных источников контаминации.

В достаточной степени вышеперечисленным требованиям соответствует оперативная программа «изолированный пациент», опыт использования которой коллектив авторов статьи имеет с 2004 г. Ее основные положения охватывают рутинные, простые в изложении и доступные для обучения медицинских работников мероприятия, направленные на блокирование механизмов распространения возбудителей ИСМП с целью прекращения их патологической циркуляции в схеме персонал-пациент.

Составляющие программы «изолированный пациент»

Основополагающим компонентом программы является эпидемиологический контроль в ОРИТ. Положения программы охватывают все основные типы медицинских вмешательств у больных в критическом состоянии: введение эндотрахеальной трубки в просвет дыхательных путей через рото- или носоглотку, катетеризацию мочевого пузыря, обеспечение доступа в кровеносное русло, установку желудочного зонда, хирургическую обработку раневых поверхностей, личную гигиену больных и т. д. Так, например, при проведении искусственной вентиляции легких (ИВЛ) известно, что наиболее значимыми факторами, способствующими развитию инфекционных осложнений, являются все обстоятельства, способствующие перемещению секретов из полости ротоглотки, носоглотки, желудочно-кишечного тракта при рефлюксе и регургитации в дыхательные пути. К ним относят: наличие интубационной трубки, назогастрального зонда, расстройства сознания, глубокую седанальгезию, миоплегию. Меры профилактики, принятые в отделении, согласуются как с требованиями Европейской комиссии по определению, методам лечения и предотвращения пневмонии, развившейся у стационарных больных (The European HAP working group), так и с СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность». Они включают:

  • обработку рук медицинского персонала спиртсодержащими антисептиками на основе растворов хлоргексидина и использование перчаток при любом контакте персонала с пациентом, респираторным контуром, аппаратом ИВЛ;
  • программу микробиологического мониторинга;
  • контроль давления в манжете интубационной трубки на уровне 20 см вод. ст.;
  • использование тепловлагообменных вирусно-бактериальных фильтров;
  • применение закрытых санационных систем для эвакуации отделяемого из трахеобронхиального дерева;
  • продленную эвакуацию отделяемого из подсвязочного (субглоточного пространства) с использованием специального канала интубационной трубки в сочетании с адекватным туалетом полости ротоглотки.

Интубация осуществляется врачом анестезиологом-реаниматологом после предварительной подготовки, в ходе которой необходимые защитные антиинфекционные барьеры использует весь участвующий в манипуляции персонал. Применяются комплекты одноразовой защитной одежды, шапочки, маски, очки или забрала. В случае риска наличия у пациента гемоконтактных или воздушно-капельных инфекций необходимо использование двойных перчаток, респираторов с вирусобактериальными фильтрами и т. д. Перед имплантацией трубки ротовая полость обрабатывается водным раствором антисептика с эвакуацией содержащихся в ней секретов методом аспирации. 

Закрытые аспирационные системы подвергаются замене через 72 ч после установки, вирусно-бактериальные фильтры используются 24 ч. Обязательным является применение возвышенного, в 20–30°, положения головного конца кровати. Со стороны заведующего отделением введен строгий контроль за ограничением использования в терапии пациента избыточной седации, применения миорелаксантов, наркотических анальгетиков, антацидов. Каждые 4 часа измеряется давление в манжете эндотрахеальной трубки с поддержанием его в рекомендованных пределах 20 см вод. ст., каждые 6 ч обрабатывается полость рото- и гортаноглотки.

Катетеризация мочевого пузыря у пациентов осуществляется по строгим показаниям. Обработка рук медицинского персонала проводится по стандартной методике, спиртсодержащими антисептиками на основе растворов хлоргексидина с рекомендованной экспозицией, используются стерильные перчатки. Обязательной является обработка кожи и слизистых промежности водным раствором антисептика. Дублирование физических антиинфекционных барьеров в зоне манипуляции осуществляется с применением стерильных одноразовых простыней из нетканого материала.

Затем в полость мочевого пузыря вводится стандартный уретральный катетер и подсоединяется стерильная мочевыводящая система, снабженная системой клапанов, блокирующих обратный ток мочи, позволяющая осуществлять отбор нужной порции для анализа и выполняющей функцию уриметра. Данная схема позволяет эксплуатировать систему уретральный катетер – мочеприемник в течение 7 дней у пациентов отделения реанимации.

Для обеспечения венозного доступа имплантация внутрисосудистых инфузионных устройств выполняется только обученным персоналом по строгим показаниям. При катетеризации периферической вены используется техника, соответствующая Методическим рекомендациями по обеспечению и поддержанию периферического венозного доступа Общероссийской общественной организации «Ассоциация медицинских сестер России». В ходе подготовки к катетеризации как для больного, так и для выполняющего манипуляцию применяется комплекс мер антиинфекционной защиты. Используются очки или забрала, шапочка, маска, стерильные халаты или передники, стерильные перчатки. Необходимое для катетеризации оборудование и материалы обработки места инъекции скомпонованы в укладки и расположены на мобильном манипуляционном столике, снабженном как пакетом для утилизации медицинских отходов класса Б, так и непрокалываемым контейнером для острых предметов. Выбранное для катетеризации место обрабатывается в соответствии с регламентом кожным антисептиком, отграничивается стерильными простынями из нетканого материала. После имплантации катетер фиксируется патентованными повязками с прозрачным окном визуализации места инъекции, а в случае необходимости применения сорбционных повязок последние комбинируются с защитной полупроницаемой прозрачной полимерной пленкой.

Катетеризация крупных сосудов проходит в условиях максимальной стерильности, с само- и взаимоконтролем со стороны персонала. Наиболее важными профилактическими мерами в представленных обстоятельствах являются: асептическая обработка рук оператора, использование физических барьеров для предотвращения перекрестного и эндогенного инфицирования, применение регламентированных кожных антисептиков для обработки кожи в месте пункции.

Оператор надевает шапочку, маску, стерильный халат, стерильные перчатки, очки. Область пункции обрабатывается с четким соблюдением инструкции кожным антисептиком, с экспозицией до полного высыхания кожного покрова, отграничивается стерильной простыней.

Для последующей фиксации катетера используются комбинированные повязки, обладающие сорбционными, барьерными и антибактериальными свойствами, способные надежно фиксировать венозный катетер. Наличие в них защитной полупроницаемой прозрачной полимерной пленки позволяет мониторировать состояние кожных покровов в области катетеризации в ходе эксплуатации центрального венозного доступа. Если возникает необходимость в усилении сорбционных свойств повязки, последняя также комбинируется с защитным пленочным покрытием.

С целью дублирования антиинфекционных барьеров инфузионная система при проведении волемической и трансфузионной терапии оборудуется как устройствами предотвращения дисконнекции, так и вирусно-бактериальными фильтрами.

В отделении успешно внедрены закрытые системы дренирования операционных ран в комбинации с современными типами перевязочного материала и защитных фиксирующих наклеек.

Немаловажным аспектом, оказывающим влияние на качество оказания медицинской помощи, стала проблема недержания каловых масс и газов у пациента в критическом состоянии, которая в современных условиях может быть не только проявлением функциональной или анатомической несостоятельности анального сфинктера, но и симптомом острой нозокомиальной инфекционной диареи. Использование систем бесконтактного отвода и изоляции каловых масс  является наиболее перспективным средством при развитии у пациента внутрибольничной инфекционной диареи в качестве мероприятий по локализации инфекционного очага, особенно при ассоциации заболевания с эпидемиологическими штаммами Clostridium difficile.

Суммируя вышеизложенные факты, необходимо указать, что на современном этапе развития медицины качество оказания медицинской помощи определяется факторами безопасности для пациента и сотрудников отделений реанимации и интенсивной терапии. В свою очередь биологическая (эпидемиологическая) безопасность является наиболее управляемым компонентом в процессе оказания медицинской помощи и практически целиком зависит от общего уровня подготовки медицинского персонала и информированности пациента. Согласно Национальной концепции профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, для повышения эффективности профилактических и противоэпидемических мероприятий при угрозе ИСМП, повышение безопасности пребывания пациента в условиях ОРИТ зависит как от совершенствования штатной структуры и кадрового обеспечения эпидемиологической деятельности в организациях здравоохранения, так и от внедрения современных подходов и оптимизации санитарно-гигиенических мероприятий по профилактике ИСМП в организациях здравоохранения, совершенствования системы обучения медицинского персонала, оптимизации принципов профилактики ИСМП среди медицинских работников, повышения эффективности профилактических и противоэпидемических мероприятий, развития научных исследований в области эпидемиологии и профилактики ИСМП. В этом отношении оперативная программа «изолированный пациент», за годы применения приобретшая концептуальный характер, является целостной системой, позволяющей, в случае ее соблюдения, эффективно прерывать любые механизмы передачи инфекции в условиях профильного ОРИТ, без привлечения дополнительных сил и средств. Сегодня итоги ее девятилетнего применения находятся на этапе аналитической оценки и показывают обнадеживающие результаты. 

Список использованной литературы

  1. Зузова А.П., Козлов Р.С., Якушин С.Б. Нозокомиальная пневмония: современные тенденции и проблемы // Пульмонология. 2004. Т. 6. № 1. C. 8–10.
  2. Национальная концепция профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи. URL: http://rospotrebnadzor.ru: сервер Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, 2011. URL: ospotrebnadzor.ru/c/journal/view_article_content?groupId=10156&articleId=830853&version=1.0 (дата обращения: 27.11.2013).
  3. Черний В.И., Колесников А.Н., Кузнецова И.В. Антибактериальная терапия в медицине критических состояний. Донецк: Новый мир, 2005. – 386 с.



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России




Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×

×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль