Поражения нервной системы токсико-химической этиологии у медицинских работников стоматологического профиля

74

Медицинские работники стоматологического профиля ежедневно подвергаются воздействию различных химических веществ и попадают в группу риска по развитию профессиональных заболеваний. В статье на основании литературных источников и собственных данных описываются особенности профессиональных поражений нервной системы от воздействия ртути и метилметакрилата у этих специалистов.

Токсическое воздействие ртути и ее соединений

Контакт с ртутными соединениями и металлической ртутью у медицинских и фармацевтических работников происходит при технической неисправности измерительных приборов (термометры, монометры), при амальгировании металлов в зубоврачебной практике, применении ртутьсодержащих препаратов (мази, присыпки). Особенно неблагоприятным в гигиеническом отношении является способность этого вещества испаряться уже при минусовой температуре и депонироваться в пористых материалах (дереве, кирпиче, штукатурке и пр.), позволяя ему длительно сохраняться в производственной среде [1–9].

Опасность использования ртути в стоматологии обусловлена в основном этапом приготовления амальгам. Использование амальгам (серебряных и медных), представляющих собой композиции металла с ртутью, в качестве пломбировочного материала приводит к тому, что в помещениях стоматологических кабинетов могут обнаруживаться пары ртути в концентрациях, близких или превышающих ПДК (0,01 мг/1 м3 воздуха).

Более 150 лет с начала применения в зубоврачебной практике ртутных амальгам обсуждается вопрос об их опасности для здоровья пациентов и стоматологов. Мнение большинства ученых по поводу опасности ртути для организма пациента – носителя амальгамовой пломбы склоняется к тому, что ртуть, содержащаяся в пломбе, может оказывать отрицательное воздействие по типу идиосинкразии. Для основной же массы пациентов амальгамовые пломбы безвредны. В отношении эффектов воздействия амальгамы на медицинских работников не все так бесспорно. Реальная профессиональная экспозиция парами ртути достаточно высока, хотя не превышает установленных ВОЗ нормативов (500 мкг/м3) и продолжительности экспозиции (не более 1/4 часа в день). Между тем в Российской Федерации ПДК ртути в 50 раз ниже установленной ВОЗ и составляет 0,01 мг/м3 = 10 мкг/м3, а профессиональная экспозиция врачей стоматологов-терапевтов, врачей, работающих на смешанном приеме, и, соответственно, работающих с ними средних медицинских работников превышает 15 мин в день.

Кроме того, факт обнаружения металлической ртути и ее метаболита – метилртути в моче, сыворотке крови и слюне зубных техников и стоматологов, а также ряд патологических признаков (слабость, головная боль, повышенная эмоциональность, кахексия, дисбактериоз, нарушение функции печени и почек, аутоиммунные заболевания и иммунодефицит) свидетельствуют в пользу токсического воздействия паров ртути. Так или иначе, ясно, что этот вопрос требует дальнейших исследований, а пары ртути, образующиеся при изготовлении амальгам, следует учитывать как одну из возможных причин острых и/или хронических отравлений стоматологов [4].

КЛИНИКА ОСТРОГО ОТРАВЛЕНИЯ

Острые отравления парами металлической ртути наблюдаются в основном при аварийных разливах ртути из технических термометров, лабораторного оборудования. Первые признаки отравления – металлический привкус во рту, головная боль, общее недомогание, диспептические расстройства, но типичная клиническая картина выявляется через 1–2 дня: болезненность и кровоточивость десен, отсутствие аппетита, лихорадочные состояния, рвота, понос. Спустя несколько дней развивается геморрагический синдром, стоматит, сопровождающийся язвенным процессом на слизистой оболочке десен, верхних дыхательных путей. С мочой выделяется ртуть (норма – 0,01 мг/л), появляются признаки раздражения почек – белок и цилиндры в моче. В дальнейшем могут развиваться нефропатии (отравление сулемой), хронический колит, поражение печени, выраженные вегетативные расстройства. После своевременного лечения возможно полное выздоровление.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ХРОНИЧЕСКОЙ ИНТОКСИКАЦИИ

Клиническая картина хронической интоксикации зависит от длительности и интенсивности ртутного воздействия, а также от индивидуальной чувствительности организма. Клиническая картина развивается постепенно и характеризуется преимущественным поражением нервной системы. Чаще встречаются легкие формы интоксикации. Вначале развивается синдром раздражительной слабости, или ртутного эритизма, который проявляется общим недомоганием, слабостью, нарушениями сна и симптомами эмоциональной лабильности: застенчивость, повышенная смущаемость, беспричинный смех. Больной становится робким, рассеянным, ему трудно выполнять работу в присутствии посторонних. При неврологическом исследовании выявляются признаки астеноневротического или астеновегетативного синдрома. Снижается память. Одним из наиболее ранних симптомов интоксикации является тремор пальцев рук, который носит непостоянный характер и выявляется чаще всего при волнении больного. По мере прогрессирования процесса тремор становится крупноразмашистым, мешает выполнять точные движения (например, стоматологические манипуляции). Иногда дрожание распространяется на голову, ноги, нарушается походка, изменяется функция письма.

В ряде случаев хроническая ртутная интоксикация проявляется в виде вегетативно-сосудистой дистонии на фоне неврастении: лабильность пульса, артериального давления (склонность к гипертензии), неустойчивость сердечно-сосудистых реакций при исследо­вании ортоклиностатических рефлексов, гипергидроз, ярко-красный стойкий дермографизм.

Содержание ртути в моче в количестве свыше 0,01 мг/л считается повышенным и указывает на носительство ртути, а при наличии клинических симптомов – на ртутную интоксикацию. При загрязнении стоматологического кабинета ртутью у молодых специалистов чаще наблюдается носительство ртути без клинических симптомов, у стажированных – отмечается яркая клиника при малом количестве ртути в моче, выявляемой унитиоловой пробой.

Вегетативные нарушения могут сочетаться с расстройствами функций эндокринных желез (щитовидной, половых и др.). К числу наиболее постоянных симптомов относятся изменения со стороны полости рта – гингивит, стоматит. У пациентов нередко обнаруживаются гастриты, колиты, гепатиты. Частота выявления отдельных синдромов, характерных для хронической интоксикации по В. Костову и др. (1995), следующая:

  • невротический синдром – 52%;
  • синдром нейроциркуляторной дистонии – 22%;
  • парадонтопатии – 59%;
  • желудочно-кишечный синдром – 31%.

Диагностика ртутной интоксикации основывается на совокупности данных клинических признаков заболевания и определения содержания ртути в моче. Наиболее сложной является диагностика начальной стадии интоксикации, при которой клиническая картина неспецифична. Здесь помогают динамическое наблюдение, данные предварительного и периодических медосмотров, подробная санитарно-гигиеническая характеристика условий труда. Постепенное развитие астении вегетативных, эндокринных, трофических расстройств, исключение других причин выявляемых нарушений, отсутствие их при поступлении на работу и обнаружение ртути в моче (ее динамика на фоне провокационных проб и лечения) служат основанием для диагностики начальной стадии хронической ртутной интоксикации.

Клинический пример [6]. Больная Б-на, 1956 г. р., обследована в профцентре в 1989 г. Профессиональный анамнез: медсестра процедурного кабинета. 20 октября 1989 г. обнаружен разлив ртути из технического термометра сухожарового шкафа, который находился в кабинете; сухожаровой шкаф продолжал работать. Разлив ртути обнаружен только в конце рабочей смены. Б-на вместе с другими восемью медсестрами провела демеркуриализацию помещения. Работа проводилась без средств индивидуальной защиты. Через несколько часов у трех медсестер, участвовавших в уборке помещения, появились однотипные жалобы: металлический вкус во рту, сухость в ротовой полости, головная боль, сонливость, общая слабость, резь в глазах. Сотрудниками СЭС при проведении контрольных исследований (на следующий день после демеркуриализации) обнаружено повышение содержания ртути в воздухе процедурного кабинета – до 0,015–0,025 мг/м3. Через сутки после происшедшего жалобы сохранились у больной Б-ой, которая большее время, чем другие, контактировала с ртутью. Больная была госпитализирована в профпатологическое отделение. Невропатологом диагностирован астеновегетативный синдром. Содержание ртути в моче – 0,36 мг/л. По данным профосмотров, ранее была здорова. В течение 20 дней получала лечение: антидотная терапия унитиолом, общеукрепляющая терапия. Состояние пациентки значительно улучшилось, количество ртути в моче уменьшилось до 0,029 мг/л. Заключение ВК – острое профессиональное отравление парами металлической ртути легкой степени (астеновегетативный синдром). Рекомендации: трудоспособна в своей профессии, наблюдение и лечение у невропатолога, санаторно-курортное лечение; больная направлена на ВТЭК.

ЛЕЧЕНИЕ РТУТНЫХ ОТРАВЛЕНИЙ И ЭКСПЕРТИЗА ТРУДОСПОСОБНОСТИ

Для связывания и выведения ртути из организма применяют антидотную терапию: унитиол, тиосульфат натрия, димеркаптоянтарную кислоту. Унитиол вводят внутримышечно в виде 5%-ного раствора 5–10 мл по схеме. Натрия тиосульфат назначают внутривенно в виде 30%-ного раствора по 5–10 мл; вводится медленно. Димеркаптоянтарная кислота (сукцимер) назначается при легких формах интоксикации внутрь в виде таблеток (0,5) – по 1 табл. 3 р/сут. в течение 7 дней; при тяжелых отравлениях – в мышцу по схеме.

Назначаются также препараты, способствующие восстановлению функционального состояния нервной системы: седативные и общеукрепляющие средства, поливитамины; физиотерапевтические процедуры – сероводородные ванны, электросон, иглорефлексотерапию. Применяются также лекарственные средства, улучшающие метаболизм и кровоснабжение головного мозга: пирацетам, церебролизин, винпоцетин, аминалон.

ПРОВЕДЕНИЕ НЕОБХОДИМЫХ МЕРОПРИЯТИЙ

При небрежном обращении с ртутью и амальгамой капельки и кусочки их могут попадать на различные предметы обстановки и оборудования. При обнаружении их следует немедленно собрать с помощью резиновых груш, амальгамированной пластинки или кисточки из медной проволоки в сосуд с водой или подкисленным раствором перманганата калия. После сбора и удаления ртути загрязненную поверхность немедленно подвергают демеркуризации при помощи подкисленного раствора перманганата калия или раствора хлорного железа.

При систематической работе с амальгамами следует проводить 1 раз в 2 недели качественный и не реже 2 раз в год количественный анализ воздуха стоматологического кабинета на содержание паров ртути. При обнаружении паров ртути в помещении стоматологического кабинета необходимо срочно найти источник загрязнения и провести демеркуризацию. Если источник не обнаружен, демеркуризации должны подвергнуться все рабочие поверхности и пол кабинета. Для качественного анализа используют индикаторные бумажки, которые размещают в местах возможного выделения паров ртути и в зоне дыхания работающих.

Лиц, постоянно работающих с препаратами ртути, при появлении первых признаков интоксикации, следует временно или постоянно трудоустроить, исключив воздействие вредных веществ. При отравлениях, вызванных аварийными ситуациями, у пациентов после излечения трудоспособность обычно сохраняется в основной профессии.

Важная задача профилактических мероприятий – исключение ртутных измерительных приборов (использование электротермометров, механических тонометров) и применения ртутных соединений в лечебном процессе (исключение амальгирования в зубоврачебной практике), качественное проведение медицинских осмотров с обязательным участием невропатолога, проверкой содержания ртути в моче. При профотборе необходимо иметь в виду, что на работы в контакте с ртутью не допускаются лица, имеющие:

  • хронические заболевания периферической нервной системы;
  • выраженную вегетативную дисфункцию;
  • болезни зубов и челюстей (гингивит, стоматит, перидонтит, парадонтоз);
  • выраженные формы хронического гастрита;
  • хронические заболевания кожи, часто рецидивирующие;
  • психические заболевания, наркомании, токсикомании, в т. ч. алкоголизм.

Эти противопоказания являются дополнительными к существующим общемедицинским противопоказаниям к работе с профессиональными вредностями.

Токсическое действие метилметакрилата

Важные мероприятия:

1 марта,
Семинар для главных врачей и специалистов по качеству медпомощи
«Проверки Росздравнадзора и внутренний контроль качества в медорганизации: как избежать ошибок»

30-31 марта,
Семинар для главных врачей и экономистов
«Оплата труда в медицинской организации»

Все мероприятия на сайте seminar.zdrav.ru

Еще одним вредным фактором, воздействующим на медицинских работников стоматологического профиля, является метилметакрилат. Это соединение широко используется в ортопедической стоматологии и для изготовления пломбировочных материалов и обнаруживается в воздухе стоматологических помещений, включая кабинеты терапевтической стоматологии круглогодично в концентрациях, превышающих ПДК (10 мг/м3) [3].

При остром ингаляционном воздействии метилметакрилат оказывает раздражающее воздействие на слизистую оболочку глаз и верхние дыхательные пути, вызывают тошноту, повторную рвоту, головную боль, шум в голове, головокружение, жажду, слабость, сонливость, а в последующем – потерю сознания, гипотонию и эпилептифирмные судороги.

При хроническом ингаляционном воздействии метилметакрилат в повышенных концентрациях в воздухе рабочей зоны возможна хроническая интоксикация с нарушениями функций, главным образом, нервной системы (метилметакрилат оказывает наркотическое воздействие преимущественно на стволовую часть мозга, сопровождающееся угнетением ее рутикулярной формации). Метилметакрилат оказывает цитотоксическое и сенсибилизирующее действие, модулирует (интенсифицирует) метаболизм иммунокомпетентных клеток. Метилметакрилат ответственен за злокачественные новообразования и в концентрации не выше ПДК оказывает неблагоприятное влияние на репродуктивную функцию женщин, а также эмбриотоксическое и тератогенное действие.

Профилактикой токсического воздействия метилметакрилата является соблюдение правил хранения (в вытяжном шкафу) и применения акриловых пластмасс, а также соблюдение гигиенических требований к планировке помещений и их санитарно-техническому оборудованию.

Список использованной литературы

  1. Артамонова В.Г., Мухин Н.А. Профессиональные болезни. М. Медицина, 2008. 480 с.
  2. Катаева В.А. Научные основы оздоровления условий труда врачей стоматологического профиля// Автореф. дисс. … д-ра мед. наук. М. 1989. 45 с.
  3. Катаева В.А. Оздоровление условий труда персонала стоматологических поликлиник // Справочник по стоматологии/ Под ред. В.М. Безрукова. М.: Медицина, 1998. С. 578.
  4. Катаева В.А. Труд и здоровье врача-стоматолога. М.: Медицина, 2002. 208 с.
  5. Косарев В.В., Бабанов С.А. Профессиональные болезни. М.: ГЭОТАР-медиа, 2010. 368 с.
  6. Косарев В.В., Бабанов С.А. Профессиональные заболевания медицинских работников. Самара: Офорт, 2009. 232 с.
  7. Мухин Н.А., Косарев В.В., Бабанов С.А., Фомин В.В. Профессиональные болезни. М.: ГЭОТАР-медиа, 2013. 496 с.
  8. Приказ Минздравсоцразвития России от 27.04.2012 № 417н «Об утверждении перечня профессиональных заболеваний».
  9. Профессиональная патология. Национальное руководство // Под ред. Н.Ф. Измерова. М.: ГЭОТАР-медиа, 2011. 784 с.


Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России




Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль