Современное состояние и перспективы развития экстренной андрологической помощи в г. Москве

57

Проблемы андрологической помощи в России

Вопросы репродуктивного здоровья и воспроизводства населения России в настоящее время являются одними из приоритетных. Ни для кого не секрет, что в стране продолжается демографический кризис. Рост численности населения прекратился еще в 1991 г., смертность превышает рождаемость. В этих условиях проблема воспроизводства населения наконец начинает привлекать к себе внимание руководства страны.

Еще во времена СССР в отечественном здравоохранении сформировалась и продолжает функционировать достаточно разветвленная система медицинских учреждений, направленная на охрану материнства и детства, а также на лечение заболеваний женских половых органов. Она включает сеть специализированных гинекологических стационаров, женских консультаций, центров планирования семьи. В большинстве городских поликлиник имеется штатный гинеколог. А при оказании стационарной помощи предусмотрена круглосуточная возможность экстренного вызова консультанта-гинеколога.

Между тем вопросам мужского здоровья в России, вплоть до последнего времени, должного внимания на государственном уровне не уделялось. Несмотря на открытие специализированных отделений в ведущих урологических клиниках, появление большого количества частных медицинских центров, наблюдается практически полное отсутствие систематизации медицинской помощи мужчинам, страдающим заболеваниями половых органов. На сегодняшний день структура оказания андрологической помощи в России включает стационарное лечение больных на базе урологических отделений и первичную специализированную медицинскую помощь в амбулаторных условиях. Причем централизации и преемственности в оказании помощи между службами не существует, каждый специалист занимается только своим узким разделом оказания медицинской помощи мужчинам.

С официальной точки зрения, болезни мужских половых органов относятся к компетенции врача-уролога, однако, как показывает опыт, значительная часть оперирующих урологов не имеет достаточной подготовки для оказания медицинской помощи пациентам, страдающим приапизмом, острым кавернитом, травмами полового члена, некоторыми формами эректильной дисфункции и бесплодия и т. д. Несмотря на то что этот факт был отмечен еще в XIX в., за прошедшие десятилетия ситуация практически не изменилась.

Одним из решений данной проблемы является выделение специальности или субспециальности «андрология».

Развитие отечественной андрологии

Основоположником отечественной андрологии по праву считается Ф.И. Синицын, который с 1877 г. возглавлял хирургическую клинику мочеполовых болезней в г. Москве. Длительное время, с переменным успехом, он боролся за выделение андрологии в самостоятельную дисциплину. Однако в 1923 г. Народный комиссариат здравоохранения СССР упразднил андрологию как самостоятельную дисциплину, а обязанности врачей-андрологов были переданы врачам-урологам. Вопросы репродуктивного здоровья населения тогда не были приоритетными, и подобное административное решение позволило выделить дополнительные средства на развитие других, более важных направлений медицины, например на борьбу с эпидемиями инфекционных заболеваний.

Только в 1970–80-е гг. в нескольких крупнейших медицинских учреждениях СССР были созданы специализированные научно-практические центры андрологии. В Москве был открыт Клинический центр андрологии и пересадки эндокринных желез (далее – Центр), который возглавил заслуженный деятель науки РФ, член-корр. РАМН, проф. И.Д. Кирпатовский. Данное медицинское учреждение было создано на базе кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии Университета дружбы народов. Приоритетной задачей, поставленной перед медицинским персоналом Центра, было совершенствование консервативных и оперативных методик лечения мужской импотенции (эректильной дисфункции) и бесплодия.

В Институте экспериментальной эндокринологии и химии гормонов (в настоящее время – ФГБУ «Эндокринологический научный центр» Минздрава России) многие годы вопросы диагностики и лечения различных форм тестикулярной недостаточности (гипогонадизма) разрабатывал проф. Г.И. Козлов. Результаты его исследований легли в основу современных методик терапии гормонально опосредованных форм бесплодия, эректильной дисфункции и задержки полового развития у мальчиков.

На базе Института урологии Минздрава РФСР в 1980-е гг. было сформировано андрологическое отделение, которое возглавил проф. В.Г. Горюнов. Им был выполнен ряд оригинальных работ, предложена диагностика заболеваний семенных пузырьков, совместно с сотрудниками написана монография, отражающая современные представления об этиологии, патогенезе и основных подходах к лечению мужского бесплодия. С 1997 по 2010 г. отделением руководил проф. А.А. Камалов, с 2010 г. по настоящее время – д-р мед. наук Е.А. Ефремов.

Проф. А.А. Камалов особо отмечал необходимость междисциплинарного подхода в решении проблем мужского здоровья. Были организованы ежегодные российские конгрессы «Мужское здоровье», основана одноименная ассоциация врачей.

Несмотря на существующую научную базу, в настоящее время в России наблюдается серьезный дефицит врачей – практических андрологов, еще больше вопросов вызывает уровень их подготовки. Важнейшим шагом к преодолению этой проблемы явилось создание в 2002 г. Профессиональной ассоциации андрологов России. Возможность общения и обмена опытом, бесспорно, повысила уровень отечественной андрологии.

Впервые после 1923 г., в официальных документах Министерства здравоохранения андрология как субспециальность урологии появилась в 1996 г. (приказ Минздравмедпрома России от 01.07.1996 № 270 «Об утверждении временного перечня видов медицинской деятельности, подлежащих лицензированию в Российской Федерации»). Между тем существует ряд других, более поздних приказов и распоряжений Минздрава России, в которых андрология как медицинская специальность или субспециальность не упоминается.

Юридический статус андрологии все еще остается неопределенным, в результате чего развитие этой области медицины в Российской Федерации носит хаотичный и малопредсказуемый характер. Некоторым оправданием такого положения дел может служить тот факт, что и в мировой медицинской практике нет общепринятого определения андрологии как раздела медицины, нет целостного восприятия андролога как врача-специалиста и не очерчен круг нозологий, входящих в компетенцию врача-андролога. Андрология как специальность до сих пор не признана Европейским союзом, но при этом в некоторых европейских странах она является официальной медицинской специальностью.

Важной особенностью андрологии является ее отношение к другим медицинским дисциплинам. Андрология существует на стыке урологии, эндокринологии и психиатрии. Это настолько разные области знаний, что каждый практикующий врач-андролог вынужден заниматься тем, что ему ближе по первой (основной) медицинской специальности. Уролог или хирург, ставший андрологом, будет выполнять реконструктивные операции по поводу обтурационных форм бесплодия, васкулогенной эректильной дисфункции, приапизма. Эндокринолог – оказывать помощь пациентам, страдающим тестикулярной недостаточностью (гипогонадизмом), нарушением полового развития, гормонально опосредованными формами мужского бесплодия. Андрологи, пришедшие из психиатрии, занимаются в основном психотерапией, реже – фармакотерапией психогенных форм эректильной дисфукции. При этом ни один из вышеупомянутых врачей не в состоянии адекватно заменить другого.

Проблема усугубляется еще и тем, что действующие нормативные акты утверждают запредельную специализированность практических врачей, которые не имеют права оказывать непрофильную медицинскую помощь, а соответствующая подготовка и сертифицирование в настоящее время крайне затруднено многочисленными документами, регламентирующими последипломное образование. Например, для получения сертификата по эндокринологии урологу, наряду с циклом переподготовки, необходимо пройти интернатуру по терапии!

Нормативное регулирование процесса оказания андрологической помощи

В настоящее время в Номенклатуре специальностей специалистов с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения Российской Федерации, утвержденной приказом Минздравсоцразвития России от 23.04.2009 № 210н (с изм. и доп.), специальность «врач-андролог» отсутствует. Вместе с тем, в 2008 г. приказом Минздрава России от 11.03.2008 № 112н «О номенклатуре специальностей специалистов с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения Российской Федерации» была введена специальность «детский уролог-андролог», а через 4 года вышел приказ Минздрава России от 31.10.2012 № 561н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю “детская урология-андрология”».

На сегодняшний день, несмотря на значительную распространенность и социальную значимость заболеваний андрологического профиля, принятых федеральных стандартов по оказанию медицинской помощи указанной категории больных не существует/

Организация службы экстренной андрологической помощи в г. Москве

Если обратиться к «хирургической» составляющей андрологии, то наиболее пристального внимания заслуживают острые и неотложные состояния, требующие экстренной медицинской помощи. Это всевозможные травмы половых органов, острый кавернит, приапизм. Нередко такие заболевания сопровождаются массивной кровопотерей, бактериемией, шоковыми состояниями. Развивающиеся в позднем периоде изменения (кавернозный фиброз, стриктуры уретры, мочевые свищи и т. д.) сопряжены со значительным снижением качества жизни. Между тем общеизвестно, что у подавляющего большинства больных прогноз тем лучше, чем раньше было начато соответствующее лечение. Все это послужило предпосылками для создания службы экстренной андрологической помощи в рамках городской системы здравоохранения.

Вопрос о необходимости такой медицинской структуры впервые был поднят на коллегии Департамента здравоохранения г. Москвы в октябре 2005 г. и получил поддержку присутствующих. В январе-феврале 2008 г. во исполнение приказа Департамента здравоохранения г. Москвы от 09.01.2008 № 1 «Об организации оказания ургентной андрологической помощи жителям г. Москвы» служба экстренной андрологической помощи была создана на базе городской клинической урологической больницы № 47. Штатный состав новой структуры включал руководителя и трех врачей-урологов, прошедших циклы усовершенствования по специальностям «оперативная андрология», «эндокринология», «микрохирургия». Для пациентов андрологического профиля было выделено 20 коек во 2-м урологическом отделении больницы.

Главной задачей службы является оказание экстренной круглосуточной медицинской (главным образом хирургической) помощи мужчинам, страдающим острыми заболеваниями, а также травмами половых органов (табл. 1).

Таблица 1

Оперативная активность службы ургентной андрологической помощи города Москвы в 2010–2012 годах

Нозология

Число пациентов

Число прооперированных больных, %

Абс. числа

%

Травмы полового члена, в т. ч.:

178

56

100

открытые

3

1

100

изолированный перелом полового члена

164

52

100

перелом полового члена с разрывом уретры

11

3

100

Приапизм

57

18

80,7

Изолированные травмы уретры

18

6

100

Кавернит

17

5

100

Травмы мошонки

48

15

100

Всего

318

100

97,0

В рамках программы реорганизации здравоохранения г. Москвы, в сентябре 2012 г. Городская клиническая урологическая больница № 47 прекратила свое существование, ее правопреемником является Городская клиническая больница № 57. на которую в настоящее время возложены обязанности по оказанию экстренной медицинской помощи пациентам андрологического профиля. Медицинскую помощь оказывают специалисты 1-го урологического отделения по оказанию экстренной урологической помощи. Накопленный ранее опыт лечения подобных пациентов в полной мере применяется на новом месте.

Отмечается достаточно стабильное количество ежегодных обращений за экстренной андрологической помощью в г. Москве, с колебаниями в пределах 15%. В среднем за год экстренная андрологическая помощь оказывается 106 пациентам.

Частое поступление экстренных пациентов андрологического профиля требует внесения изменений и в лекарственное обеспечение больных урологического профиля. Как известно, основными возбудителями острого кавернита являются грамположительные кокки, которые также нередко высеваются из раневого отделяемого при открытых ранах половых органов, в то время как для основной массы урологических больных характерна грамотрицательная флора (E. coli, Proteus spp., Pseudomonas spp. и др.). В связи с этим в отделении возрос расход ингибиторзащищенных аминопенициллинов, ванкомицина. В последнее время, в связи с распространением ванкомицинрезистентных штаммов Staphylococcus spp. и Enterococcus spp., появилась необходимость применения дорогостоящих резервных антибиотиков, в частности тигециклина, который в настоящее время демонстрирует практически абсолютную эффективность в отношении госпитальной грамположительной флоры.

Отсутствие принятых стандартов и рекомендаций сильно затрудняет адекватный, а главное юридически обоснованный выбор лекарственных препаратов. Эффективность фармакотерапии приапизма и острого кавернита по сравнению с другими заболеваниями органов мочеполовой системы невысока. Основная причина заключается в том, что пациенты обращаются за медицинской помощью на поздних стадиях заболевания, в условиях гнойно-некротического процесса на фоне длительного тромбоза или химической травмы кавернозных тел. То есть в целом ряде случаев инфекционный компонент заболевания вторичен и не является основным.

Отсроченные и плановые оперативные вмешательства пациентам андрологического профиля также выполняются сотрудниками 1-го урологического отделения, в частности проводятся хирургическая коррекция васкулогенной эректильной дисфункции, эндофаллопротезирование. Активно развивается хирургия уретры, коррекция сложных и протяженных стриктур различных отделов мочеиспускательного канала.

К сожалению, в отличие от экстренной, плановая андрологическая помощь в государственных ЛПУ имеет организационные недостатки, особенно это касается информационного обеспечения. Сотрудники поликлиник зачастую не только не в состоянии установить диагноз и назначить лечение, но и не обладают достаточной информацией об учреждениях соответствующего профиля и их возможностях. Подобная ситуация заставляет пациентов самостоятельно искать, куда можно обратиться за медицинской помощью, используя в качестве источника информации Интернет и средства массовой информации, где отсутствует должный контроль за достоверностью сведений. Поэтому на прием к специалисту нередко приходят пациенты, имеющие осложнения ятрогенного характера, которые возможно было бы предотвратить при своевременном и правильном лечении.

Перспективы развития экстренной андрологической службы в г. Москве

За неполные пять лет существования ургентной андрологической службой накоплен довольно значительный опыт, что позволяет проводить уникальные исследования, основанные в т. ч. и на длительном наблюдении за пациентами после экстренных оперативных вмешательств на мужских половых органах.

В настоящее время ведутся клинические исследования по следующим темам:

• усовершенствование методов диагностики травмы мужских половых органов;

• обоснование выбора эндоскопических методик диагностики и лечения неосложненных неполных разрывов уретры;

• определение оптимальных и максимально возможных сроков наложения «первичного» шва уретры;

• выработка оптимального алгоритма дренирования кавернозных тел при приапизме различного генеза;

• а также клинико-экономические исследования, направленные на оптимизацию фармакотерапии острого кавернита и антибактериальной профилактики при экстренных оперативных вмешательствах на мужских половых органах.

По результатам исследований, по заказу Департамента здравоохранения г. Москвы выпущены методические рекомендации (три издания). Также опубликована серия статей в периодических научных изданиях, подготовлена и сдана в печать монография «Экстренная урологическая помощь при заболеваниях полового члена и травмах наружных половых органов».

Серьезной проблемой является оказание специализированной медицинской помощи пациентам с сочетанной травмой, включающей повреждение мочеполового тракта. Неадекватное и несвоевременное оперативное пособие на фоне мочевых затеков и урогематом нередко приводит к формированию множественных и протяженных структур уретры, сморщиванию мочевого пузыря, склерозу сфинктера мочевого пузыря и недержанию мочи, кавернозному фиброзу и т. д., что негативно отражается на сроках лечения и результатах реабилитации пациента. Между тем далеко не все специалисты-травматологи и даже урологи в полной мере владеют современными техниками оперативных вмешательств при сочетанной травме. В данной ситуации, возможно, потребуется организация выездной специализированной ургентной андрологической помощи на базе урологических стационаров г. Москвы.


 


Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России


Опрос

Где и как вы планируете встречать Новый год?

  • Дома 75.06%
  • В гостях 10.15%
  • В путешествии 1.55%
  • В ресторане 0.88%
  • На дежурстве 7.28%
  • 31-го определимся:) 5.08%
Другие опросы


Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль