Новая организационная технология оказания скорой медицинской помощи на госпитальном этапе в интенсификации использования ресурсов стационара

99

Вопросы повышения интенсивности работы медицинских организаций стационарного типа, в т. ч. больниц скорой медицинской помощи (далее – СМП), неоднократно поднимались организаторами здравоохранения на протяжении последних сорока лет. Необходимость оптимизации стационарной помощи была обусловлена важностью повышения качества медицинской помощи и целевого использования финансовых и материальных ресурсов. Следует признать, что внедрение экономических, медицинских и организационных технологий не привело за последние годы к значимым сдвигам по этим направлениям

Поиск новых организационных технологий для достижения намеченных показателей Государственной программы РФ «Развитие здравоохранения» на этапе стационарной помощи в условиях значительного роста госпитализированной заболеваемости и увеличения доли экстренной госпитализации позволяет к наиболее важным из них отнести использование системы дифференциации стационаров в зависимости от тяжести состояния больных и интенсивности оказания помощи. Данные положения в настоящее время реализуются в изменении технологии оказания стационарной помощи по отдельным группам заболеваний в травмоцентрах, сосудистых центрах, перинатальных центрах. Опыт использования перечисленных моделей в больницах зарубежных стран показывает, что обязательства стационара по оказанию специализированной помощи наиболее полно реализуются при обоснованной госпитализации в специализированные отделения (критерий целевого использования ресурсов стационара).

Анализ работы подразделений госпитального этапа СМП в нашей стране показывает, что доля необоснованных направлений на стационарное лечение из приемного отделения составляет от 15,0% до 40,0%. Внедрение инновационных организационных технологий функционирования стационарного отделения СМП с койками краткосрочного пребывания в работу многопрофильных стационаров, оказывающих экстренную медицинскую помощь, позволяет рассчитывать на сокращение необоснованной госпитализации в специализированные отделения до 10,0–15,0%. А создание новой нормативной базы: приказы Минздравсоцразвития России от 02.08.2010 № 586н «О внесении изменений в порядок оказания скорой медицинской помощи, утвержденный Минздравсоцразвития России от 1 ноября 2004 г. № 179» (далее – Приказ № 586н) и от 17.05.2012 № 555н «Об утверждении номенклатуры коечного фонда по профилям медицинской помощи» (далее – Приказ № 555н), а также решение Коллегии Минздрава России от 05.04.2010 об апробации новой модели приемных отделений больниц СМП в Санкт-Петербурге, Татарстане, Чувашии, как и реализация Государственной программы РФ «Развитие здравоохранения» на 2013–2020 гг., обеспечивает дополнительные возможности.

Использование, начиная с 2012 г., указанной организационной технологии в Санкт-Петербургском НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе (далее – СПбНИИСП), позволяет провести анализ первых результатов и оценить эффективность новой организации функционирования стационарного отделения СМП.

Организация стационарного отделения скорой медицинской помощи и отделения скорой медицинской помощи краткосрочного пребывания

Реализация поставленной цели потребовала изменения организационной структуры института с учетом Приказа № 586н и Приказа № 555н. Приказами директора СПбНИИСП от 20.09.2011 № 412 и от 13.12.2011 № 379 утверждено преобразование приемного отделения в стационарное отделение СМП с перепрофилизацией 40 коек института в отделение СМП краткосрочного пребывания, с увеличением штатного расписания на 23,0 ставки врача СМП. Перед принятием решения о реорганизации была проанализирована статистическая отчетность о деятельности СПбНИИСП за 2007, 2010, 2011 и 2012 г., а также материалы заседания медицинского совета Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга от 12.02.2013.

К основным принципам организации работы отделения СМП краткосрочного пребывания следует отнести:

  • оказание помощи по широкому спектру профилей заболеваний с короткими сроками госпитализации;
  • проведение круглосуточной диагностики, в т. ч. дифференциальной диагностики, и лечения больных (пострадавших);
  • выполнение лечебно-диагностического алгоритма, определяемого нозологическим профилем;
  • включение в объем помощи пациентам отделения СМП краткосрочного пребывания динамического наблюдения, дополнительных инструментальных и клинико-лабораторных методов исследования, консультаций врачей специализированных отделений.

Ниже представлены примеры показаний для госпитализации в отделение СМП краткосрочного пребывания в зависимости от нозологического профиля:

  • терапевтический: острая пневмония с дыхательной недостаточностью 1-й степени, аллергическая реакция по типу крапивницы;
  • хирургический: хронические гастродуоденальные заболевания, ушибы грудной клетки и брюшной стенки, раны мягких тканей головы;
  • урологический: мочекаменная болезнь, хронический пиелонефрит, острая задержка мочи, почечная колика, острый орхоэпидидимит;
  • гинекологический: опухоль яичников, острый или хронический аднексит,
  • травматологический: не требующий оперативного лечения закрытый перелом лодыжек, плеча, голени, пяточной кости;
  • нейрохирургический: закрытая черепно-мозговая травма, сотрясение головного мозга, закрытый неосложненный компрессионный перелом позвонков;
  • неврологический: цереброваскулярная болезнь, хроническое нарушение мозгового кровообращения, остеохондроз позвоночника, люмбоишиалгия;
  • сосудистый: облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей, окклюзия артерий голени, острый илеофеморальный флеботромбоз, тромбоз глубоких вен голени;
  • термические поражения: ожоги (отморожение) пальцев.

Результаты преобразований

 

Читайте бесплатно в системе «Экономика ЛПУ»

Анализ результатов работы СПбНИИСП показал, что за 2012 г. общее число обращений в институт по сравнению с 2010 г. увеличилось на 8,2%, средняя длительность пребывания больного на койке, оборот койки, число проведенных больными койко-дней, летальность изменились несущественно (табл. 1). Однако число оперированных больных увеличилось на 16,0%, оперативная активность составила 50,0%.

Таблица 1

Динамика показателей работы ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе»

Показатель

2010 год

2011 год

2012 год

Общее число обращений

56 929

60 958

61 605

Число пролеченных (госпитализированных) больных, чел.

38 660

36 694

35 558

Средняя длительность пребывания больного на койке

8,40

10,10

8,80

Оборот койки

46,70

45,80

44,10

Средняя длительность работы койки

391,50

461,80

459

Число проведенных больными койко-дней

324 198

369 896

369 998

Летальность, %

5,70

5,30

5,90

Оперировано больных, чел.

12 921

12 639

14 251

Хирургическая активность, %

33,90

34,40

50,00

Послеоперационная летальность, %

4,50

6,20

3,67

Общее число рентгенохирургических процедур увеличилось на 35,6% за счет всего спектра манипуляций: коронарография, коронарное стентирование, аортоартериография, церебральная артериография, эмболизация висцеральных артерий (табл. 2).

Число диагностических процедур также значительно увеличилось. Из табл. 3 видно, что увеличение числа эндоскопических процедур в 2012 г. по сравнению с 2010 г. на 16,2% произошло за счет прироста процедур фиброгастродуоденоскопии, фиброколоноскопии, фибробронхоскопии и прочих эндоскопических исследований.

Таблица 2

Динамика процедур рентгенохирургических методов диагностики и лечения в ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе»

Наименование

2010 год

2011 год

2012 год

Коронарография

446

306

620

Коронарное стентирование

134

90

226

Аортоартериография

292

397

389

Церебральная артериография

42

44

76

Эмболизация висцеральных артерий

17

20

52

Итого

1130

1034

1532

Таблица 3

Динамика эндоскопических процедур в ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе»

Наименование

2010 год

2011 год

2012 год

Фиброгастродуоденоскопия

3568

3019

3808

Фиброколоноскопия

350

226

374

Фибробронхоскопия

1675

2172

1918

Прочее

406

483

874

Итого

5999

5900

6974

 

Исследование интенсивности использования методов лучевой диагностики выявило рост в 2012 г. по сравнению с 2010 г.: услуг компьютерной томографии – на 31,2% (с 10 786 до 14 152), магниторезонансной томографии – на 108,8% (с 2646 до 5526 соответственно).

Таким образом, повышение интенсивности оказания услуг при сохранении примерно одинаковых значений сроков пребывания больного на койке, оборота койки указывает на концентрацию в специализированных отделениях больных с бőльшей потребностью в специализированной помощи.

Если принять во внимание, что потребность в услугах напрямую связана с тяжестью течения патологического процесса, можно было ожидать, что рост этой потребности сопровождает повышение встречаемости случаев с тяжелым или среднетяжелым течением заболеваний. Выполненный нами анализ динамики встречаемости пациентов с осложненными формами течения заболеваний и с сопутствующими заболеваниями, получавших лечение более 4 сут, показал увеличение этого показателя в 2011 г. по сравнению с 2007 г. – с 53,9 до 76,8%. Это косвенно свидетельствовало о росте частоты оказания услуг более тяжелой категории больных (пострадавших) и, соответственно, о более эффективном использовании специализированных отделений стационара.

Увеличение доли больных средней и тяжелой степени тяжести прогностически должно было привести к росту летальности, однако анализ различий относительных величин по t-критерию показал, что при количестве пролеченных больных (пострадавших) и значениях летальности, представленных в табл. 1, различия между значениями летальности недостоверны (t < 2) и равны 1,16.

Следует отметить, что увеличение числа обращений в институт в 2012 г. по сравнению с 2010 г. на 8,0% (4676 чел.) без изменения структуры обращений в стационар не сопровождалось увеличением его коечной мощности, которая должна была соответствовать открытию дополнительных 68 коек. При этом работа института в 2012 г. при среднесуточной обращаемости, равной 178 обращениям, с приростом в 8,0% по сравнению с 2010 г. могла бы быть приравнена к одному дополнительному месяцу работы института в 2009–2010 гг.

Рассмотрим произошедшие изменения в организации оказания медицинской помощи в СПБНИИСП. Среднегодовое число коек в 2012 г. вместо ожидаемого увеличения до 896 коек, наоборот, было сокращено на 22 койки и составило 806 коек, при этом штатное расписание в специализированных отделениях не изменилось.

Одним из механизмов, позволивших решить проблему 8,0% роста госпитализации, стало создание условий для более эффективного использования ресурсов стационара с более обоснованным отбором на госпитализацию через внедрение новой системы функционирования стационарного отделения СМП. Данная инновация позволила резко увеличить в 2012 г. долю больных, направленных в течение первых суток на амбулаторное лечение, до 45,5% (26 047 чел.) от всех обратившихся пациентов, при сохранении прежней коечной мощности стационара. При этом 7,9% обратившихся за помощью были направлены на койки СМП динамического наблюдения и краткосрочного пребывания. В связи с этим общая группа больных, не потребовавших госпитализации в специализированные отделения, составила 30 914 пациентов, или 53,4%. Распределение исходов обращений в стационарное отделение СМП по группам дальнейшего лечения за 2012 г. 

Таким образом, использование коек динамического наблюдения в стационарном отделении СМП позволило увеличить амбулаторную группу пациентов почти в 2 раза, с 15 657 чел. в 2009 г. до 30 914 чел. в 2012 г., и обеспечило еще большие условия для обоснованной госпитализации в специализированные отделения СПбНИИСП.

Анализ влияния работы стационарного отделения СМП на структуру больных, госпитализированных в специализированные отделения института, потребовал изучения характеристик больных по срокам оказания помощи. Результаты исследования свидетельствуют, что интенсификация лечебного процесса позволила сократить средний срок лечения больных (пострадавших) со сроком пребывания до 3 койко-дней – группы краткосрочного пребывания, среди всех госпитализированных в 2011 г. по сравнению с 2007 г.

При примерно равном количестве пациентов в 2011 г. (11 009 чел.) и 2007 г. (10 961 чел.), составившем 31,0% от всех госпитализированных, их общий койко-день в 2011 г. уменьшился на 2654 койко-дня, или на 14,0%.

Анализ группы госпитализированных пациентов, находившихся на лечении в течение одного койко-дня, – группы суточного пребывания, в 2007 и 2011 г., выявил увеличение числа пациентов данной группы с 5078 чел. в 2007 г. до 7047 чел. в 2011 г. (на 38,8%), что было связано с применением дополнительного обследования и динамического наблюдения в стационарном отделении СМП.

При этом в группе краткосрочного стационарного лечения, со сроками оказания помощи от 1 до 3 койко-дней включительно, также отмечалось уменьшение числа больных с 5883 чел. в 2007 г. до 3962 чел. в 2011 г. (на 32,7%) и уменьшение общего койко-дня с 14 595 в 2007 г. до 9972 в 2011 г. (на 31,7%).

Исследование работы профильных отделений после внедрения коек СМП проведено на примере работы хирургических отделений института. При этом было установлено, что число больных, не требовавших специализированного лечения, пролеченных в отделении хирургической гастроэнтерологии института, в 2011 г. по сравнению с 2008 г. сократилось на 38,9% – с 532 до 352 чел., в отделении хирургической панкреатологии – на 31,8%: с 592 до 404 чел. При этом удельный вес пациентов, проходивших лечение в хирургических отделениях с кратковременными сроками пребывания до 4 койко-дней, сократился с 40,0% в 2007 г. до 15,0% в 2011 г.

Результаты работы отделения СМП краткосрочного пребывания в 2011 г. свидетельствуют, что число пролеченных в нем пациентов составило 3523 чел., оборот койки – 90,8, средний койко-день – 3,6 дня, удельный вес пациентов, направленных в специализированные отделения, – 37,0%, летальность – 0,6%.

Оценка экономической эффективности

Оценка экономической целесообразности работы подобных отделений построена на исследовании финансовых результатов (доход, расход по себестоимости, баланс доходов и расходов, «упущенная» прибыль, вмененный доход), числа койко-дней оказания помощи в разных группах больных. В первую очередь была исследована рентабельность коек СМП отделения СМП краткосрочного пребывания в расчете на 1 койко-день.

При этом установлено, что в 2012 г. положительный баланс доходов и расходов составил 163 руб., а рентабельность – 10,5%. Данный факт является крайне важным, т. к. основная группа больных отделения представлена легкими формами заболеваний, что предполагает малую доходность при большой интенсивности работы отделения.

Поиск дополнительных резервов получения более высоких экономических результатов работы специализированных отделений потребовал изучения «упущенной выгоды». «Упущенная выгода» является разностью максимально возможного (вмененного) дохода, полученного при учете ряда факторов организации производства, и фактического дохода производства. К факторам организации работы специализированных отделений института, снижающим их доход, относится число пациентов, необоснованно госпитализированных для краткосрочного лечения, и соответствующее число койко-дней. Так, средний доход одного койко-дня специализированного отделения в 2012 г. по тарифу «Хронический панкреатит» был равен 2147 руб., по тарифу «Острый панкреатит тяжелой степени» – 4569 руб., или 212,8% от величины первого тарифа.

Сравнение фактического дохода специализированных отделений при лечении легких форм заболеваний и вмененного (возможного) дохода специализированных отделений при лечении более тяжелых форм в расчете на одинаковое число койко-дней, равное 301, показывает, что фактический доход был равен 646 220 руб., вмененный доход – 1 375 468 руб. При этом «упущенная выгода» составила 729 248 руб., или 112,8% от величины фактического дохода.

Аналогичные результаты получены при сравнении случаев оказания помощи по тарифу «Дисциркуляторная энцефалопатия» с тарифом «Острый коронарный синдром (нестабильная стенокардия)», где «упущенная выгода» составила 396 154 руб., или 79,4% от фактического дохода, а также в случаях оказания помощи при тарифах «Дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника. Остеохондроз позвоночника» и «Почечная колика».

Вместе с тем исследование доходности стационарного отделения СМП в группе больных, направляемых на амбулаторное лечение в первые сутки, показало, что не в полном объеме оплачиваются такие услуги, как компьютерная томография, оперативное лечение, анестезия. Экономические показатели, характеризующие оказание амбулаторной помощи стационарным отделением СМП СПбНИИСП в 2012 г., в расчете на одного пациента свидетельствуют об отрицательной рентабельности, когда затраты превышали доходы на одного пациента на 380 руб., или 28,6% от затрат.

При значительном числе пациентов данной группы, равном 25 730 чел., объем недофинансирования в 2012 г. составил более 9 781 259,50 руб. Выявленный недостаток финансирования помощи больным, направляемым на амбулаторное лечение в первые сутки, требует пересмотра тарифов оплаты услуг в стационарном отделении СМП. В связи с этим коллективом СПбНИИСП разработано 10 тарифов (медико-экономических стандартов) оказания помощи по профилям нозологий: хирургия, нейрохирургия, сосудистая хирургия, травматология, комбустиология, урология, гинекология, токсикология, терапия, неврология.

При этом было установлено, что доход института в расчете на одного госпитализированного на койку больного в 2012 г. был равен 31 643,4 руб., что на 10 429,8 руб. (49,2%) выше, чем в 2009 г. (до внедрения коек СМП). Доход в расчете на 1 койко-день составил 3563,8 руб. в 2012 г., что на 850,9 руб., или 31,4%, выше по сравнению с 2009 г. Таким образом, внедрение технологии организации работы стационарного отделения СМП с койками СМП стало одним из факторов повышения доходности института.

>

Заключение

Анализ работы СПбНИИСП в периоды до и после организации стационарного отделения СМП с койками СМП показал, что одним из результатов проведенного преобразования стало повышение уровня обоснованности госпитализации экстренных больных, требовавших специализированного лечения. Это стало возможным за счет увеличения доли амбулаторных больных и сокращения общего койко-дня пациентов, требовавших краткосрочного лечения в стационаре. В целом это привело к повышению интенсивности диагностических и лечебных услуг, улучшению показателей работы стационара, повышению его пропускной способности. Работа стационарного отделения СМП позволила заложить условия для повышения экономической эффективности работы специализированных отделений и учреждения в целом. Вместе с тем, выявленный недостаток финансирования помощи больным, направляемым на амбулаторное лечение в первые сутки, требует пересмотра тарифов оплаты услуг в стационарном отделении СМП.

Таким образом, внедрение новой организационной технологии оказания СМП на госпитальном этапе в форме стационарного отделения СМП и отделения СМП краткосрочного пребывания позволяет повысить эффективность использования коечного фонда многопрофильного стационара, что является одной из приоритетных задач государственной программы РФ «Развитие здравоохранения» на 2013–2020 гг.



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Новые документы

Закупки по 44-ФЗ
Квалификация
Платные услуги
Популярное у экономистов медучреждений
Популярное у главных медсестер

Мероприятия





Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России


Рассылка




Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×