Психосоматические взаимоотношения и особенности фармакотерапии у кардиологических больных

125

Наличие психических нарушений рассматривается как самостоятельный неблагоприятный прогностический фактор у кардиологических больных. Психическая нагрузка может приводить к перенапряжению корковых процессов, растормаживанию подкорковых гипоталамических центров и нарушению нервно-гуморальной регуляции. Развитие тревожно-депрессивной симптоматики как прямо, так и опосредованно влияет на развитие кардиальной патологии.

При прямом воздействии происходит активация симпатической нервной системы, нарушается регуляция сердечной деятельности, начинается процесс тромбообразования через изменение регуляции серотониновых рецепторов тромбоцитов. Поведенческие нарушения, характерные для тревожно-депрессивных больных: курение, злоупотребление алкоголем, несоблюдение диеты, снижение физической активности, социальная изоляция и некомплаентность – негативно влияют на течение и прогноз соматической болезни.

Появление новых психофармакологических препаратов, характеризующихся относительной безопасностью, хорошей переносимостью и эффективностью, открывает новые перспективы в лечении кардиологических больных, страдающих психической патологией.

Проблемы дифференциальной диагностики психических расстройств у кардиологических больных

Дифференциальная диагностика психических расстройств у кардиологических больных должна начинаться с определения феноменологической характеристики имеющейся психопатологии. Затем следует определить, является ли это состояние вторичным по отношению к общемедицинским проблемам, включая их лечение, либо психическая патология первична, или же имеет место коморбидность. Всесторонний анализ клинической ситуации позволит окончательно сформулировать лечебный план.

Одной из главных ошибок является отнесение симптоматики к первичной психиатрической, в то время как она является истинно кардиологической. Так, например, пациенты с пароксизмальной суправентрикулярной тахикардией могут страдать повышенной тревожностью или паническими атаками.

Ангинозные приступы, нарушения сердечного ритма, проявления сердечной недостаточности и повышенного артериального давления сочетаются с тревогой, страхом развития очередного приступа, ухудшения состояния, неполучения вовремя соответствующей медицинской помощи, появления осложнений, сниженным настроением, апатией, ангедонией и инсомнией, т. е. симптомами тревожно-депрессивного синдрома, проявления которого зачастую атипичны.

Для кардиологических больных характерна соматизация аффективных нарушений, создающая серьезные дифференциально-диагностические трудности. Так, у одного больного могут отмечаться и классическая стенокардия, и кардиалгия.

Пациенты с недиагностированной застойной сердечной недостаточностью могут жаловаться на инсомнию и иметь диагноз депрессии или панического расстройства, в то время как им необходимо адекватное кардиологическое лечение.

Для правильной интерпретации психических симптомов у кардиологических больных необходима оценка очень многих параметров: сердечного ритма, артериального давления, гликемического профиля, электролитного баланса, газов крови, функции печени, почек, щитовидной железы. Гипотония и аритмия могут снижать церебральный кровоток и перфузию жизненно важных органов, создавая картину психоорганического синдрома.

Печеночная и почечная недостаточность, гипотиреоз, являющийся осложнением терапии амиодароном, могут проявляться расстройствами настроения или когнитивными нарушениями. Следует принимать во внимание наличие инфекций, употребление тех или иных медикаментов и психоактивных веществ, синдром отмены, возникающий в результате их применения, заболевания центральной нервной системы, включая сосудистые и первично дегенеративные заболевания (болезнь Альцгеймера, болезнь Паркинсона). Для пациентов с ишемической болезнью сердца характерно наличие множественных мелких ишемических очагов в головном мозге, даже у тех больных, в анамнезе которых нет транзиторных ишемических атак или инсультов.

Специальные исследования головного мозга (электроэнцефалография, компьютерная томография, магниторезонансная томографии) очень полезны для дифференциальной диагностики энцефалопатии с выраженными когнитивыми расстройствами или деменции от депрессии с идеаторной (мыслительной) заторможенностью.    

Нейропсихиатрические побочные эффекты кардиологических препаратов

При проведении дифференциальной диагностики должны быть также учтены нейропсихиатрические побочные эффекты кардиологических препаратов.

Альфаадреноблокаторы и бетаблокаторы при длительном применении могут вызывать депрессию и (или) сексуальную дисфункцию.

При приеме дигоксина могут отмечаться зрительные галлюцинации, например цветные круги вокруг предметов. Некоторые антиаритмические препараты (в частности лидокаин) могут вызвать спутанность сознания, галлюцинации или делирий. Ингибиторы АПФ нередко ассоциируются с повышенным или сниженным настроением. Терапия амиодароном часто приводит к тиреоидиту и, как следствие, к гипертиреоидным состояниям, которые являются причиной тревожных и/или депрессивных состояний.

Гипокалиемия и гипонатриемия при приеме диуретиков могут привести к анорексии, слабости и апатии, которые следует дифференцировать с депрессивными состояниями. Тиазидные диуретики имеют такой побочный эффект, как эректильная дисфункция.

Нарушения фармакокинетики при кардиологических заболеваниях

В большинстве случаев у пациентов с кардиальной патологией не отмечаются нарушения всасывания, распределения, метаболизма и выделения препаратов, однако имеются важные исключения, представленные в таблице:

Состояние

Физиологические последствия

Фармакокинетические эффекты и значение

Всасывание:

правосторонняя сердечная недостаточность

«Застойная» печень, набухание стенок кишечника

Снижение всасывания

Распределение:

«кардиальный цирроз»

Снижение уровня альбумина, асцит, повышение альфа-1 кислого гликопротеина

Повышение или снижение концентрации свободного препарата

Метаболизм: левосторонняя сердечная недостаточность

Снижение кровотока в  печеночной артерии, снижение первой фазы  метаболизма печени

Снижение выведения препаратов. Важно для препаратов с низким терапевтическими индексом и высокой печеночной экскрецией

Выделение:

левосторонняя сердечная недостаточность

Снижение кровотока в почечных артериях, снижения уровня клубочковой фильтрации

Снижение выделения водорастворимых молекул.

Риск интоксикации при лечении литием

Психотропные препараты, используемые у больных с сердечной патологией

Транквилизаторы

Тревога является одним из главных симптомов психических расстройств при сердечно-сосудистой патологии, однако литературных данных и специальных исследований, посвященных использованию транквилизаторов – главных средств при лечении тревожных расстройств у данной категории больных, не так много.

Бензодиазепиновые транквилизаторы подавляют активность большинства нейронов головного мозга, в связи с чем оказывают анксиолитическое, седативное (гипнотическое), миорелаксирующее, вегетостабилизирующее и противосудорожное действия.

Эффект бензодиазепиновых транквилизаторов при лечении тревожных расстройств возникает очень быстро. Уже через час пациент может почувствовать облегчение тревоги, а в случае сублингвального применения диазепама – через 20 мин.

Терапия транквилизаторами может быть сопряжена с развитием зависимости, мышечной слабостью, чрезмерным седативным эффектом. Применение транквилизаторов у больных с уже «поврежденным» мозгом вследствие инфаркта миокарда (кардиоцеребральный синдром), сосудистым поражением головного мозга при гипертонической болезни, атеросклерозе может привести к развитию когнитивных нарушений и делирия.

Принципы назначения транквилизаторов. Лоразепам, оксазепам и темазепам являются самыми безопасными транквилизаторами, т. к. они не проходят первую фазу метаболизма печени.

Препараты с более длительным действием и препараты, имеющие активные метаболиты, которые фактически увеличивают период полувыведения и длительность действия (клоназепам, диазепам, хлордиазепоксид, флуразепам и др.), должны назначаться с осторожностью и в низких дозах, т. к. их замедленное выведение может привести к развитию побочных эффектов и чрезмерной седации.

Среди транквилизаторов выделяют высокопотенциальные бензодиазепины, в частности алпразолам. Помимо выраженного противотревожного и антипанического действий, препарат обладает антидепрессивным эффектом, в связи с чем рекомендуется при тревожных и смешанных тревожно-депрессивных состояниях.

Обобщая результаты многочисленных исследований, можно привести следующее соотношение эффективности транквилизаторов в сопоставимых дозах:

Противотревожное действие: диазепам > хлордиазепокид ≥ темазепам ≥ оксазепам > нитразепам > клоназепам.

Снотворное действие: нитразепам ≥ темазепам > диазепам > хлордиазепоксид ≥ клоназепам > оксазепам.

Противосудорожная активность: клоназепам > диазепам ≥ нитразепам > темазепам > хлордиазепоксид > оксазепам.

Миорелаксирующие свойства: диазепам > хлордиазепоксид > клоназепам > нитразепам > темазепам > оксазепам.

Частота и интенсивность нежелательных эффектов: оксазепам < темазепам ≤  клоназепам < нитразепам < хлордиазепоксид < диазепам.

Опасность привыкания при длительном и бесконтрольном приеме: клоназепам < оксазепам ≤ темазепам < хлордиазепоксид < нитрапзепам < диазепам.

Длительное применение бензодиазепиновых транквилизаторов может вызывать не только привыкание, синдром отмены, поведенческую токсичность, но и при наличии у больного депрессии – резистентность к антидепрессантам. В этой связи актуальным представляется использование в кардиологической практике небензодиазепиновых транквилизаторов (гидроксизина) и нового анксиолитика этифоксина.

«Положительные» побочные эффекты. Сами по себе транквилизаторы не влияют на частоту сердечного ритма и кровяное давление, но снижение уровня тревоги может привести к уменьшению ассоциированной с тревогой тахикардии и гипертензии.

При назначении бензодиазепинов следует учитывать влияние на вегетативную нервную систему, сдвиг в сторону активации ее парасимпатического отдела, что важно у больных с брадикардией и пациентов, получающих лечение антиаритмическими препаратами.

Принципы терапии транквилизаторами. Назначать транквилизаторы следует в минимальных терапевтических дозах. Титрация дозы до терапевтической и отмена препаратов проводятся постепенно.

Антидепрессанты

У кардиологических больных антидепрессанты назначаются при тревожных и депрессивных состояниях.

К выбору препарата следует подходить с особой тщательностью. Применение трициклических антидепрессантов у больных ишемической болезнью сердца (ИБС) является фактором риска неблагоприятных коронарных событий вплоть до внезапной смерти, и их лучше не назначать. 

Антидепрессантами первого ряда у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями считаются селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС). Но даже использование современных антидепрессантов группы СИОЗС (флуоксетина, флувоксамина) иногда провоцирует аритмии.

СИОЗС влияют на тромбоцитарное звено гемостаза. Недоучет побочного действия отдельных антидепрессантов на кроветворную систему может привести к жизненно опасным осложнениям. Все СИОЗС повышают содержание серотонина в центральной нервной системе и снижают его уровень в тромбоцитах (где серотонин находится в депо), что ведет к снижению их агрегационных свойств. Длительное применение СИОЗС уменьшает запасы серотонина в тромбоцитах и повышает риск (особенно у пациентов с изначально существующей патологией тромбоцитов) нарушений агрегации тромбоцитов, увеличения времени кровотечения.

СИОЗС активно влияют на систему цитохромов Р-450 печени. Нежелательные последствия отмечены и при взаимодействии антикоагулянтов и СИОЗС.

Принципы назначения антидепрессантов у кардиологических больных. В настоящее время препаратами первой линии у кардиологических больных с депрессивными расстройствам являются следующие СИОЗС: циталопрам, эсциталопрам и сертралин, т. к. у данных препаратов практически отсутствует взаимодействие через систему цитохромов.

Пациентов, которые не отвечают на лечение, следует переводить на терапию препаратами второй линии: миртазапином, венлафаксином, дулоксетином. При этом особое внимание должно уделяться контролю артериального давления.

Трициклические антидепрессанты являются золотым стандартом активности антидепрессантов, однако их применение крайне ограничено из-за побочных эффектов и риска повышенной смертности у больных ишемической болезнью сердца. Нортриптилин можно считать препаратом третьей линии при тяжелых и резистентных депрессиях у кардиологических больных. Прием амитриптилина не рекомендован.

Начинать лечение следует с минимальной терапевтической дозы под контролем соматического состояния больного, инструментальных и лабораторных показателей. У пациентов с сердечной, печеночной или почечной недостаточностью целевая доза должна быть снижена до минимальной и оставаться таковой длительное время из-за метаболических нарушений. При неадекватном ответе больных на лечение дозу препарата целесообразно увеличивать.

«Положительные» побочные эффекты. Такие препараты, как тразадон, миртазапин, нортриптилин, могут повышать аппетит и увеличивать вес, что полезно у ослабленных пациентов и больных с сердечной кахексией.

Золофт и флуоксетин вызывают снижение аппетита и веса, что также полезно у кардиальных больных с ожирением.

Антитромбоцитарное действие можно рассматривать в качестве одного из возможных механизмов благоприятного эффекта СИОЗС в постинфарктном периоде.

Нейролептики в кардиологической практике

Нередко пациенты, страдающие психическими заболеваниями, получают длительно нейролептическую терапию, отмена которой невозможна даже при развитии острой сердечной патологии. Соматическое состояние кардиологических больных нередко осложняется сосудистым делирием и другими психиатрическими состояниями, при которых назначаются нейролептики. Всегда следует помнить, что лечение нейролептиками в обеих ситуациях сопряжено с большими рисками для больного.

Эффекты нейролептиков на сердечно-сосудистую систему можно разделить на острые, возникающие с началом терапии (артериальная гипотония, в т. ч. и ортостатическая, нарушения ритма и проводимости и т. д.), и отдаленные (ожирение, гиперлипидемия, нарушение толерантности к глюкозе и др.).  

Снижение артериального давления, и в частности ортостатическая гипотония, связаны с воздействием нейролептиков на вегетативную систему регуляции артериального давления: ингибированием постсинаптических альфа 1-адренорецепторов сосудов, что приводит к вазодилатации. Чаще всего гипотония наблюдается при лечении типичными нейролептиками, однако и некоторые атипичные нейролептики также могут вызывать сильную гипотонию (клозапин, рисперидон).

Синусовая тахикардия отмечается на фоне приема практически всех типичных, за исключением галоперидола и пиперазиновых фенотиазинов, и некоторых атипичных (рисперидон и клозапин) нейролептиков. Купировать данный побочный эффект следует кардиоселективными бета-адреноблокаторами, назначаемыми в небольших дозах. 

Удлинению интервала QT способствуют многие нейролептики. Вместе с тем этот побочный эффект в наибольшей мере свойствен зипразидону и тиоридазину, а при приеме оланзапина встречается крайне редко.
Нейролептики могут вызвать различные изменения на ЭКГ, которые приводят к гипердиагностике ИБС.  

При приеме всех нейролептиков, как типичных, так и атипичных, отмечается увеличение массы тела.

Установлена связь между повышенным уровнем общего холестерина и триглицеридов в плазме при приеме клозапина, оланзапина, кветиапина и рисперидона.

Нейролептики можно разделить на три группы в зависимости от степени риска развития побочных эффектов:

Низкая степень риска

Средняя степень риска

Высокая степень риска

Оланзапин

Рисперидон

Клозапин

Кветиапин

Зипразидон

Пимозид

Флупентиксол

Производные фенотиазина

Тиоридазин

Зуклопентиксол

Галоперидол

Сульпирид

Принципы назначения нейролептиков в кардиологической практике

По возможности следует отказаться от приема нейролептиков.

При назначении данной группы препаратов следует оценить факторы риска по возникновению внезапной смерти: синкопальные состояния или эпизоды остановки сердца, семейные случаи внезапной смерти, семейный синдром удлинения QT, низкая фракция выброса, лечение препаратами, удлиняющими интервал QT, гипокалиемия, гипомагниемия. Для пациентов с сердечной недостаточностью рекомендованы дозы меньше средних терапевтических.

Основные клинические аспекты применения психотропных препаратов в кардиологической практике

Терапия психических расстройств при кардиальной патологии является неотъемлемой частью терапии этих заболеваний.

Чтобы лечение не было тяжелее болезни и не угрожало здоровью и даже жизни больного, следует оценивать состояние больного целостно, с использованием всех доступных методов диагностики. При проведении терапии нужно учитывать возможные побочные эффекты и лекарственное взаимодействие.

Многие кардиологические препараты метаболизируются с помощью ферментов СYР2D6 и СYР 3А4, в то время как флуоксетин, дулоксетин, моклобенит и пароксетин ингибируют активность СYР2D6, а нефазадон, флуоксетин, флувоксамин и диазепам являются строгими ингибиторами СYР 3А4. Карбамазепин, фенитоин и барбитураты индуцируют активность системы CYP 45 и тем самым увеличивают метаболизм многих сердечных препаратов.

При применении психотропных препаратов должно осуществляться тщательное мониторирование соматического состояния больного.

Лечение кардиологических больных с учетом их психического статуса позволяет реализовать на практике принцип М.Я. Мудрова: «Лечить не болезнь, а больного». 



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Новые документы

Закупки по 44-ФЗ
Квалификация
Платные услуги
Популярное у экономистов медучреждений
Популярное у главных медсестер

Мероприятия





Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России





Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×