Результаты диспансеризации взрослого населения России в 2013 году

184

Внедрение с 2013 г. в учреждения системы первичной медико-санитарной помощи (далее – ПМСП) обновленной программы масштабной диспансеризации взрослого населения направлено на ускорение темпа начавшегося снижения смертности населения РФ, в т. ч. от хронических неинфекционных заболеваний (далее – ХНИЗ), и прежде всего болезней системы кровообращения (далее – БСК).

Обоснованное обновление программ медицинских осмотров и диспансеризации населения началось с реализации Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и разработки порядков проведения диспансеризации и профилактических медицинских осмотров.

Проводимая на новой методологической и организационной основе диспансеризация взрослого населения обусловила активные перемены в ПМСП в направлении совершенствования и расширения профилактики ХНИЗ.

Имеются многочисленные научные доказательства эффективности медицинской профилактики на основе стратегии высокого риска, основанной на концепции факторов риска, в частности в отношении БСК, доказана ее экономическая целесообразность, в т. ч. и в нашей стране.

При составлении программы диспансеризации использован отечественный и зарубежный опыт построения программ активного выявления заболеваний и риска их развития. Так, в зарубежных странах накоплен большой опыт проведения обследований (скрининга) населения. Во многие национальные программы скрининга в странах Европы (в Литве, Бельгии, Дании, Великобритании, Ирландии, Испании, Италии, Нидерландах, Финляндии, Франции, Швеции, Венгрии, Латвии, Словакии, Эстонии и др.) включены выявление и коррекция поведенческих факторов риска, обусловленных образом жизни и поведенческими привычками (табакокурение, низкая физическая активность, несбалансированное питание, чрезмерное потребление алкоголя и пр.), ответственных за повышение риска возникновения и развития ХНИЗ.

Система многоуровневого мониторинга качества и результатов диспансеризации

Впервые в нашей стране при внедрении в практику ПМСП нового Порядка диспансеризации определенных групп населения разработана и реализована в течение первого года система многоуровневого мониторинга качества и результатов диспансеризации, включающая:

•        мониторинг объемов проведенных обследований (данные по унифицированной форме поступали в Минздрав России в еженедельном режиме через ФГБУ «ЦНИИОЗ» Минздрава России);

•        мониторинг качества и полноты выполненных обследований (данные от субъектов РФ по форме № 131/о, согласно приказу Минздрава России от 21.06.2013 № 382н, передавались в ежемесячном режиме на интернет-портал www.profmed.rosminzdrav.ru);

•        мониторинг мнения, удовлетворенности населения, проходящего диспансеризацию (данные ежемесячного социологического опроса граждан, проходящих обследование в рамках диспансеризации, в субъектах РФ);

•        оперативный мониторинг дальнейшей тактики после медицинских осмотров (по данным анкетирования руководителей здравоохранения в субъектах РФ по специально разработанной анкете).

Всего в течение 2013 г. прошли диспансеризацию 20,5 млн чел., отклик на обследования в целом по стране составил 89,6%. На второй этап диспансеризации всего было направлено 3 926 662 чел., что составило 19,0% от числа граждан, прошедших первый этап.

Полностью план года, даже с некоторым превышением, был выполнен в 25 регионах, на 90,0% – в 24 регионах, и в 39 субъектах РФ – на 64,0%. Основной причиной отставания явилось, как показала оценка качества выполнения диспансеризации, неточное исполнение Порядка диспансеризации определенных групп населения и, в первую очередь, неэффективное использование отделений/кабинетов медицинской профилактики.

Оценка удовлетворенности населения диспансеризацией

 

Читайте бесплатно в системе «Экономика ЛПУ»

Результаты опроса 613 501 чел., прошедших диспансеризацию в различных регионах страны, показали, что медицинские работники принимали участие в активном привлечении населения на обследование, однако эта активность была невысокой – только чуть более половины лиц, прошедших обследование (50,1%), были приглашены по телефону или с помощью других средств связи, а 36,1% узнали о проходящей диспансеризации при посещении поликлиники по разным поводам (узнали попутно). Недостаточно участвовали в привлечении на обследование работодатели и СМИ: только 7,2% граждан узнали о проведении обследований от работодателей и 12,5% – из СМИ. Следует подчеркнуть, что каждый десятый гражданин из числа прошедших диспансеризацию (11,5%) имел затруднения при прохождении диспансеризации, связанные с работодателем, вследствие чего треть работающих граждан (30,2%) старались проходить обследования во внерабочее время, что важно учитывать в последующем при планировании графиков работы поликлиник.

Опрос показал, что для завершения полного обследования большинству граждан (60,6%) пришлось посетить поликлинику дважды, трети (31,6%) – трижды, более трех раз посетили поликлинику 8,8% граждан, причем 16,6% остались этим недовольны.

Большинство лиц, прошедших диспансеризацию (71,0%), были в целом удовлетворены организацией обследований и результатами диспансеризации (90,6%). Практически все опрошенные ответили, что с ними проводилось профилактическое консультирование (96,6%), и большинство (92,7%) намереваются стремиться к здоровому образу жизни.

Оценка качества выполнения отдельных методов обследования

Для оценки качества и результативности выполнения отдельных методов обследования по каждому субъекту РФ использован сравнительный анализ частоты выполнения отдельных методов обследования с их результативностью в отношении выявления патологических изменений. Были приняты следующие критерии оценки полноты выполнения методов по частоте от необходимого (для первого этапа) и от назначенного в каждом субъекте РФ (для второго этапа): высокая частота выполнения метода – 80,0–100,0%, средняя – 60,0–80,0%, низкая – менее 60,0%. Величина выявления патологии в регионе относительно среднего значения была принята за показатель качества выполнения метода.

Методы обследования как первого, так и второго этапов диспансеризации не во всех случаях были выполнены в требуемом объеме, что важно учитывать при составлении заключения о диагностической значимости этих методов в медицинских обследованиях в рамках диспансеризации. Так, с охватом около 100,0% выполнены следующие обследования: опрос (анкетирование), антропометрия, измерение артериального давления (АД), анализ мочи, анализ кала на скрытую кровь, тонометрия, флюорография. Высокая частота выполнения отмечена для определения простатспецифического антигена (ПСА) – 87,0% и маммографии – 85,0%. Со средней частотой выполнены многие важные для последующей тактики методы скринингового обследования первого этапа: определение экспресс-методом уровня общего холестерина (72,0%), глюкозы крови (73,0%). C частотой ниже среднего на первом этапе диспансеризации выполнены осмотр врача-невролога (54,0%) и ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости (51,0%). Несомненно, причины неполного охвата обследованиями даже на первом этапе диспансеризации требуют специального анализа, что будет выполнено в дальнейшем для повышения этого показателя.

Частота выполнения исследования общего холестерина в целом составила 72,0%, что может быть объяснено тем, что от 20,0 до 40,0% результатов диспансеризации основывается на ранее проведенных исследованиях. Полученный результат выявляемости повышенного уровня холестерина (12,7%) отражает частоту гиперхолестеринемии в стратифицированной выборке населения нашей страны в возрасте старше 21 года, что отличается от эпидемиологических данных при обследовании сплошных по возрасту выборок населения, демонстрирующих более высокие показатели.

В большинстве регионов частота взятия мазка с шейки матки была высокой (в среднем 92,0%), частота выявления патологии в среднем составила по уточненным данным 3,9%. При этом в ряде регионов этот показатель был менее 1,0%, что требует усиления контроля качества выполнения данного исследования.

Маммография в среднем выполнена на 85,0% от должного, выявляемость патологии по уточненным данным – 4,4%. В регионах с частотой выполнения маммографии ниже 60,0% от должного необходимо обратить внимание на обеспеченность амбулаторно-поликлинических учреждений оборудованием и при необходимости шире использовать мобильные комплексы для таких обследований.

Определение ПСА в большинстве регионов выполнено с охватом около 87,0%, но выявляемость патологии оказалась невысокой и составила по уточненным данным 2,7%. Вопрос о целесообразности определения уровня ПСА при массовых скринингах неоднократно обсуждался, и его широкое проведение подвергается критике со стороны специалистов доказательной медицины. Действительно, тест на ПСА лишь частично отвечает требованиям к эффективным методам скрининга и критериям специфичности Wilson&Jungner. Важно обратить внимание на опыт стран Европы, где тест на ПСА не включен в программы скрининга, в то же время опыт Соединенного Королевства свидетельствует, что проведение теста на ПСА в учреждениях ПМСП может быть целесообразным в целевых группах риска в соответствии с местными рекомендациями.

В целом при выполнении УЗИ органов брюшной полости патология выявлена в 9,2% случаев, частота выполнения данного метода составила около половины от должного – 51,0%. Анализ данных проведения УЗИ органов брюшной полости позволяет предположить, что для обеспечения этим исследованием в необходимом объеме важны рациональные организационные меры, в частности использование договорных основ между медицинскими организациями для расширения доступности отдельных методов обследования и повышения охвата ими, формирование мобильных комплексов и выездных бригад. Вместе с тем, этот вопрос также требует углубленного анализа.

При выполнении дуплексного сканирования брахиоцефальных артерий (ДСБА) патология выявлена в 32,0% случаев, при охвате этим исследованием около 61,0%. Анализ показал, что включение метода ДСБА в комплекс второго этапа медицинского обследования в рамках диспансеризации и его проведение в целевой группе риска, формируемой по данным первого этапа, позволили выявить патологию в трети случаев. Это показывает обоснованность и правомерность использованного поэтапного обследования.

Вместе с тем следует отметить, что в целом ДСБА проведено только у 61,0% пациентов, имевших соответствующие медицинские показания, что недостаточно для обеспечения полноты раннего выявления опасных для жизни сосудистых поражений.

Сходные результаты по оценке качества проведения инструментальных (эндоскопических) методов исследования как верхних, так и нижних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) получены по охвату (эзофагогастродуоденоскопия – 72,0%, колоноскопия/ректороманоскопия – 72,0%) и по выявляемости патологии (эзофагогастродуоденоскопия – 50,0%, колоноскопия/ректороманоскопия – 29,0%). Анализ показал, что в отношении этих методов необходимы методологические уточнения, касающиеся регистрации патологии и выделения состояний, относящихся к риску онкологической патологии ЖКТ, о чем свидетельствует значительный разброс частоты выполнения этих методов в отдельных регионах (от 2,0% до почти 100,0%) и выявляемости различных видов патологии.

Таким образом, опыт первого года проведения масштабной диспансеризации свидетельствует о необходимости, помимо регистрации объемов выполненной работы, проводить постоянный мониторинг качества отдельных методов обследования и процедуры диспансеризации в целом. Это позволяет получить важные данные для оптимизации процесса диспансеризации.

Важно подчеркнуть, что высокая выявляемость патологии при использовании таких инструментальных методов, как ДСБА и колоноскопия, свидетельствует о том, что уже на этапе скрининга благодаря унифицированным критериям удается с достаточной результативностью выделить целевые группы пациентов для этих исследований, о чем врачи должны знать и стремиться к повышению охвата диагностическими методами на втором этапе. Это позволит обеспечить повышение частоты раннего выявления опасных для жизни сосудистых поражений (при ДСБА) и злокачественных новообразований.

>

Выявляемость хронических неинфекционных заболеваний и факторов риска их развития

Выявляемость ХНИЗ при диспансеризации (данные за 2013 г.) по ряду патологий оказалась выше выявляемости по обращаемости (данные официальной статистики за 2012 г.): в отношении БСК – в 3,2 раза, хронического бронхита и хронической обструктивной болезни легких – в 1,6 раза, болезней нарушений обмена веществ, эндокринных заболеваний, основной вклад в которые внесли ожирение и сахарный диабет, – в 4,5 раза. Разница показателей для сахарного диабета составила 2,6 раза.

Сравнение показателя первичной заболеваемости взрослого населении России в 2012 году (www.gks.ru) с данными о заболеваниях, выявленных в ходе диспансеризации в 2013 году (www.profmed.rosminzdrav.ru ), на 100 тыс. населения

В отношении выявления злокачественных новообразований (ЗН) результат оказался менее выражен. Это требует более детального анализа по отдельным формам онкологической патологии, что планируется сделать в дальнейшем.

Выявляемость при диспансеризации ЗН молочной железы у женщин оказалась практически сопоставима с данными по обращаемости за 2012 г. (соответственно 39,2 и 41,6 случая на 100 тыс. чел.), а по выявлению ЗН предстательной железы у мужчин показатель оказался сопоставим и даже несколько выше (соответственно 46,3 и 43,9 случая на 100 тыс. чел.). Известно, что активное выявление ЗН обладает явным преимуществом перед оппортунистическими скринингами (по обращаемости) именно потому, что позволяет выявлять патологию на более ранних (нередко доклинических) стадиях. Вместе с тем, как указано выше, вопрос оптимизации онкоскрининга как по содержанию, так и по формированию целевых групп (групп риска) продолжает анализироваться и углубленно изучаться для оценки не только диагностической значимости методов обследования, но и необходимости учитывать соотношение пользы и потенциального вреда, связанного с возможной гипердиагностикой и особенностью выбора тактики ведения больных.

В ходе диспансеризации факторы риска ХНИЗ были выявлены со следующей частотой: повышение артериального давления – у 15,4% граждан, курение – 17,3%, дислипидемия – 11,7%, гипергликемия – 3,7%, нерациональное питание – 24,3%, пагубное потребление алкоголя – 1,8%, избыточная масса тела/ожирение – 16,6%, низкая физическая активность – у 19,6% граждан. Следует расценивать эти показатели как данные, полученные в стратифицированной по возрасту выборке населения, что может отличаться от данных эпидемиологических исследований, в которых обследование проводится в сплошных возрастных выборках.

Оценка риска сердечно-сосудистых заболеваний в программе диспансеризации проводилась по шкале SCORE, рекомендованной для стран с высоким уровнем смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, к которым относится и Россия. К сожалению, анализ результатов диспансеризации показал, что такой простой в исполнении метод оценки сердечно-сосудистого риска не всегда оценивается врачами правильно. В то же время, величина сердечно-сосудистого риска является ключевым критерием при определении группы здоровья у пациентов без доказанных ХНИЗ, подлежащих диспансерному наблюдению.

Мониторинг врачебной тактики по результатам диспансеризации

Среди граждан, прошедших диспансеризацию в 2013 г., у 32,8% была установлена 1-я группа здоровья, т. е. у этих лиц не выявлено ХНИЗ, подлежащих диспансерному наблюдению, и они имеют низкий или умеренный сердечно-сосудистый риск. У 23,1% граждан установлена 2-я группа здоровья, что также характеризуется отсутствием ХНИЗ, требующих диспансерного наблюдения, но у этих пациентов выявлен высокий или очень высокий сердечно-сосудистый риск и уже в рамках второго этапа диспансеризации они подлежат углубленному профилактическому консультированию и взятию на диспансерное наблюдение в кабинетах/отделениях медицинской профилактики и центрах здоровья (но не у участковых врачей).

Наибольшая доля граждан, прошедших диспансеризацию (43,7%), имели ХНИЗ или другие заболевания, подлежащие диспансерному наблюдению врачом-терапевтом участковым или другим врачом-специалистом и проведению по назначению врача-терапевта углубленного профилактического консультирования уже в рамках второго этапа диспансеризации. Отмечено, что с увеличением отклика населения меняется долевое соотношение устанавливаемых групп здоровья – снижается доля 3-й группы здоровья, что подтверждает важность достижения полного охвата граждан, подлежащих диспансеризации, медицинскими осмотрами, позволяет более полно выявлять не только заболевания и подозрения на них (3-я группа здоровья), но и риск заболеваний (2-я группа здоровья), что особенно важно для первичной профилактики ХНИЗ.

Следует подчеркнуть, что выявление лиц, нуждающихся в диспансерном наблюдении, и организация эффективного диспансерного наблюдения являются основными инструментами профилактики ХНИЗ в первичном звене здравоохранения и снижения предотвратимой смертности на каждом терапевтическом участке. В свою очередь, понимание организаторами здравоохранения и участковыми терапевтами того, что снизить смертность в стране можно только снизив ее на каждом терапевтическом участке, является ключевым условием достижения успеха.

На конец года под диспансерным наблюдением находились только 20,2% граждан, прошедших диспансеризацию в 2013 г., что вдвое меньше доли лиц с 3-й группой здоровья (43,7%), подлежащих диспансеризации. В отношении граждан со 2-й группой здоровья (подлежат диспансерному наблюдению в кабинетах/отделениях медицинской профилактики и центрах здоровья) установлено, что из этой группы фактически только каждый пятый пациент был взят под диспансерное наблюдение.

Отмечен недостаточный охват профилактическим консультированием – даже краткое профилактическое консультирование, выполняемое участковым врачом, было проведено не во всех случаях (89,0%). Значительно меньше потребности проведено углубленное профилактическое консультирование. Так, показания для углубленного профилактического консультирования были определены только у 25,6% граждан, прошедших диспансеризацию (у 17,8% граждан для индивидуального и у 7,8% для группового в рамках школ). При этом фактическая доля граждан, нуждающихся в углубленном профилактическом консультировании, составляет 66,8% (23,1% граждан 2-й группы и 43,7% – 3-й группы здоровья), т. е. углубленное профилактическое консультирование прошли только 38,3% от нуждающихся в нем.

Вызывает большие сомнения и качество проведения углубленного профилактического консультирования. Так, согласно результатам анкетирования медицинских организаций по вопросу организации диспансеризации, проведенного в декабре 2013 г., в 42,0% случаев углубленное консультирование выполнялось врачами-терапевтами участковыми. Это, во-первых, противоречит Порядку диспансеризации определенных групп населения, а во-вторых, свидетельствует о низком качестве выполнения этой важнейшей работы, поскольку дефицит времени на приеме участкового врача не позволит выполнить углубленное профилактическое консультирование на должном уровне. Расширение углубленного профилактического консультирования в кабинетах (отделениях) медицинской профилактики и центрах здоровья существенно повышает его эффективность.

Таким образом, проведенный анализ и полученные результаты позволяют констатировать, что, несмотря на целый ряд объективных и субъективных факторов и трудностей, запланированный большой объем работ удалось выполнить.

Направления дальнейшей работы

Опыт первого года позволил определить организационные и методические задачи, требующие решения для повышения качества диспансеризации и достижения ее конечных целей:

•        повышение организационно-методической роли центров медицинской профилактики в проведении диспансеризации;

•        организация (оснащение, кадровое и ресурсное обеспечение) отделений медицинской профилактики в поликлиниках, обслуживающих более 20 тыс. населения;

•        расширение практики применения мобильных медицинских комплексов и выездных врачебных бригад для проведения диспансеризации в территориях с низкой плотностью населения;

•        совершенствование учетно-отчетной документации, коррекция перечня методов обследования и повышение их целевого применения, развитие информатизации процесса диспансеризации для уменьшения трудоемкости документооборота, снижения субъективизма и повышения качества получаемых данных;

•        совершенствование маршрутизации пациентов при проведении обследований на каждом этапе диспансеризации, повышение роли структур медицинской профилактики в организации первичного приема граждан и обеспечении углубленного профилактического консультирования (индивидуального, группового) и снятие этих функций с врачей-терапевтов участковых, при сохранении за ними приема по итогам диспансеризации, с обеспечением всех требуемых для этого приема целей (определение группы здоровья, диспансерного наблюдения и проведение краткого профилактического консультирования);

•        постоянное повышение уровня квалификации участковых терапевтов, медицинских работников кабинетов/отделений медицинской профилактики и центров здоровья как на курсах тематического усовершенствования, так и на регулярных тематических семинарах на рабочих местах при тесном взаимодействии с территориальными центрами медицинской профилактики и медицинскими вузами;

•        обеспечение в каждой медицинской организации, под руководством заместителей главных врачей по лечебной работе, контроля качества проведения диспансеризации, правильности диагностики, выполнения методик исследования, оценки рисков, постановки на диспансерный учет и его качества, минимизации ошибок и неточностей в заполнении медицинской документации;

•        расширение практики проведения профилактических медицинских осмотров для граждан, не подлежащих в текущем году диспансеризации;

•        разработка и внедрение в каждой медицинской организации, на регулярной основе, системы контроля качества диспансерного наблюдения в соответствии с действующими приказами Минздрава России.

Решение этих задач направлено не только на обеспечение качества проведения диспансеризации, но и, в совокупности с эффективной организацией диспансерного наблюдения, на переориентацию реальной практики участкового терапевта на профилактику ХНИЗ, доля которой должна составлять не менее 40,0% от общего объема его повседневной работы. Безусловно, на первых порах увеличение повседневной нагрузки неизбежно, но, как показывают расчеты и реальная практика первого года масштабной диспансеризации, этот дополнительный объем составляет дополнительно 2–3 посещения к врачу-терапевту в смену, что вполне реалистично при оптимальной организации работ и вовлечении кабинета/отделения медицинской профилактики в выполнение предписанных этим структурам функций. Только такая практика в дальнейшем позволит снизить число посещений поликлиники по причине обострения заболеваний. Как следствие, также можно ожидать уменьшения числа вызовов скорой помощи, числа госпитализаций и случаев инвалидности и, что наиболее важно, уменьшения числа предотвратимых, преждевременных смертей среди прикрепленного населения на врачебном участке и в стране в целом. 



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Новые документы

Закупки по 44-ФЗ
Квалификация
Платные услуги
Популярное у экономистов медучреждений
Популярное у главных медсестер

Мероприятия




Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России


Рассылка




Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×