Программа реабилитации пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями в г. Иваново: организационные вопросы и первые результаты

192

Актуальность проблемы кардиореабилитации в г. Иваново и Ивановской области обусловлена высокой частотой встречаемости ишемической болезни сердца (далее – ИБС). Так, в 2013 г. в стационарах г. Иваново пролечено 2122 больных острым коронарным синдромом (далее – ОКС), из них 48,0% пациентов с нестабильной стенокардией (далее – НС), 52,0% больных острым инфарктом миокарда (далее – ОИМ). Количество чрескожных коронарных вмешательств (далее – ЧКВ), выполненных в отделении интервенционной кардиологии ОБУЗ «Областная клиническая больница г. Иванова» по экстренным показаниям, составило 45,4%, в плановом порядке – 42,8%, аорто-коронарное и маммо-коронарное шунтирование – 11,8%.

С 2011 г. показатель смертности от болезней системы кровообращения в регионе ниже, чем в целом по Российской Федерации: по итогам 2013 г. – 642,8 на 100 тыс. населения в Ивановской области и 696,5 на 100 тыс. населения – по Российской Федерации. Данный факт во многом объясняется функционированием системы кардиореабилитации, выстроенной в регионе. Из 1035 пациентов, пролеченных в ОБУЗ «Кардиологический диспансер» г. Иваново в 2013 г., кардиореабилитацию прошли 698 больных (455 – в условиях круглосуточного пребывания, 243 – в условиях дневного стационара восстановительного лечения), что составило 38,5% от общего количество больных ОКС.

Маршрутизация пациентов, направляемых на кардиореабилитацию в медицинские организации г. Иваново

Приказом Департамента здравоохранения Ивановской области от 29.12.2012 № 204 «О порядке организации медицинской помощи по медицинской реабилитации взрослому населению Ивановской области в 2013 году», разработанным в соответствии с Порядком организации медицинской реабилитации, утвержденным приказом Минздрава России от 29.12.2012 № 1705н, определена маршрутизация больных, направляемых на кардиореабилитацию, между лечебными учреждениями г. Иваново (рис. 2).

Первый этап. Пациенты, перенесшие ОКС и ЧКВ, в течение 14–18 дней проходят 1-й этап кардиореабилитации в первичных сосудистых центрах г. Иваново: ОБУЗ «Кардиологический диспансер», отделении интервенционной кардиологии ОБУЗ «Областная клиническая больница г. Иванова» (далее – ОБУЗ «ОКБ», кардиологическом отделении ОБУЗ «Городская клиническая больница № 3 г. Иваново» (далее – ОБУЗ «ГКБ № 3»).

Второй этап. Направление пациентов на 2-й этап кардиореабилитации осуществляется по территориальному принципу, т. е. в ближайшее к месту жительства медицинское учреждение. В реабилитационное отделение ОБУЗ «Кардиологический диспансер» (30 коек круглосуточного пребывания и 20 коек дневного стационара восстановительного лечения) поступают больные ОКС из трех его кардиологических отделений и отделения интервенционной кардиологии ОБУЗ «ОКБ» по следующим показаниям:

•        после проведенной коронарной реваскуляризации миокарда;

•        после проведенного эндоваскулярного хирургического лечения нарушений ритма сердца;

•        после стационарного лечения по поводу ОИМ и НС.

На лечение в дневной стационар восстановительного лечения клиники ГБОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Минздрава России» (далее – ИвГМА) (10 коек) направляются пациенты из кардиологического отделения ОБУЗ «ГКБ № 3» и отделения интервенционной кардиологии ОБУЗ «ОКБ», имеющие следующие показания:

•   лица, перенесшие ОКС, с исходом в инфаркт миокарда, I–III класса тяжести без осложнений или осложнениями I группы (по Л.Н. Николаевой, Д.М. Аронову);

•   лица, перенесшие ОКС, с исходом в стенокардию напряжения I–II функционального класса (ФК) по результатам нагрузочных проб;

•   лица, перенесшие экстренные и плановые ЧКВ.

Продолжительность 2-го этапа составляет 21 день. Отбор пациентов осуществляют врачебные комиссии первичных сосудистых центров (ОБУЗ «Кардиологический диспансер», кардиологическое отделение ОБУЗ «ГКБ № 3» и отделение интервенционной кардиологии ОБУЗ «ОКБ») по рекомендации лечащего врача на основании первичной медицинской документации пациента. Врачебная комиссия рассматривает медицинские документы и принимает решение о направлении или об отказе в направлении пациента на реабилитацию. Решение врачебной комиссии оформляется протоколом.

В случае положительного решения, врачебная комиссия оформляет пациенту направление для оказания медицинской помощи по медицинской реабилитации по форме, установленной приказом Департамента здравоохранения Ивановской области № 204 от 29.12.2012 «О порядке организации медицинской помощи по медицинской реабилитации взрослому населению Ивановской области в 2013 году», и формирует следующий комплект документов:

•    заполненный бланк направления для оказания медицинской помощи по кардиореабилитации установленной формы;

•    выписка из истории болезни.

Комплект документов выдается пациенту на руки. С указанными документами пациенты направляются в медицинскую организацию, оказывающую медицинскую помощь по кардиореабилитации. При наличии медицинских показаний, транспортировка пациентов к месту лечения осуществляется транспортом медицинской организации, направившей пациента на лечение, при выписке – силами медицинской организации по месту жительства пациента.

Третий этап. На следующий этап кардиореабилитации в поликлинику ОБУЗ «Кардиологический диспансер» направляются все больные, прошедшие реабилитацию как в этом учреждении, так и в клинике ИвГМА, а также пациенты после 1-го этапа кардиореабилитации. Часть больных (с учетом территориального принципа и согласия пациента) продолжают наблюдаться в консультативно-диагностическом центре ИвГМА, где происходит отработка программ амбулаторной кардиореабилитации. Продолжительность диспансерного наблюдения составляет два года, с периодичностью осмотров один раз в три месяца в течение первого года и один раз в шесть месяцев в течение второго года.

Программа кардиореабилитации пациентов

В рамках соглашения о научном сотрудничестве между Государственным научно-исследовательским центром профилактической медицины Минздрава России и ИвГМА была разработана программа реабилитации пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Созданию программы предшествовала большая подготовительная работа по изучению мирового опыта, накопленного в области реабилитации больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями , , , . В рамках сотрудничества осуществлена апробация основных положений программы реабилитации на базе клиники ИвГМА и проведен анализ ее эффективности.

В результате внедрения программы кардиореабилитации больных, перенесших ОКС и ЧКВ, в медицинских организациях Ивановской области ожидается достичь:

•    снижения сердечно-сосудистой смертности в течение года на 20,0–25,0%;

•   сокращения числа случаев повторного нефатального инфаркта миокарда на 25,0% в течение года;

•   снижения числа повторных госпитализаций по поводу сердечно-сосудистых осложнений в течение года с момента вступления в программу;

•   улучшения клинического течения заболевания: сокращение числа приступов стенокардии и уменьшение функционального класса хронической сердечной недостаточности;

•  увеличения числа пациентов, достигших уровня тренирующего режима физической активности, из числа реабилитированных, не менее чем на 50,0%;

•   увеличения числа пациентов, возобновляющих трудовую деятельность в течение трех месяцев после вхождения в программу (или после сердечно-сосудистого события);

•   увеличения числа лиц с улучшенным психоэмоциональным статусом и качеством жизни после завершения 2-го этапа реабилитации, через шесть и двенадцать месяцев.

Методы обследования и вмешательства. В основу программы кардиореабилитации 2-го этапа, реализуемой в медицинских организациях г. Иваново, заложен мультидисциплинарный подход, успешно зарекомендовавший себя в процессе нейрореабилитации больных, перенесших ишемический инсульт. Мультидисплинарная бригада осуществляет осмотр всех пациентов – при поступлении, на 7-й, 14-й и 21-й день пребывания – в следующем порядке: кардиолог, врач лечебной физкультуры (ЛФК), психолог, психотерапевт, физиотерапевт, диетолог. Медицинская сестра приемного отделения оценивает антропометрические данные (вес, рост, индекс массы тела, окружность талии, температура тела), контролирует основные гемодинамические параметры: частоту пульса и сердечных сокращений (ЧСС), уровень систолического (САД) и диастолического (ДАД) артериального давления.

Все поступившие пациенты проходят анкетирование на наличие факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, сопутствующих заболеваний, исходного уровня физической активности по опроснику DASI. Блок психологического тестирования включает: оценку выраженности тревоги и депрессии по госпитальной шкале HADS, определение типа отношения к болезни с использованием личностного опросника Бехтеревского института ЛОБИ, анализ качества жизни с помощью сиэтлского опросника стенокардии SAQ, SF-36.

При выявлении умеренно повышенного или высокого уровня тревожности проводятся следующие мероприятия:

•   индивидуальная консультация психолога по выявленной проблеме с целью адаптации к обстоятельствам и выработки мотивации на здоровье;

•   сеансы релаксации групповым методом;

•   дыхательные тренинги, направленные на снятие тревоги и напряжения;

•   аутотренинги на самовыздоровление «Я владею собой»;

•   психокоррекционные занятия, включающие арттерапию, музыкотерапию, творческое самовыражение, ролевые игры.

Признаки субклинически и клинически выраженной депрессии служат поводом для углубленной диагностики врачами-психотерапевтами с последующими индивидуальными тренингами, групповой аутогенной тренировкой и, при необходимости, медикаментозной коррекцией выявленных расстройств.

Эндокринолог и диетолог оценивают:

•  тип и степень ожирения (при его наличии);

•  результаты тощаковой и постпрандиальной (у больных с сопутствующим сахарным диабетом 2-го типа) глюкометрии;

•  показатели липидного спектра сыворотки крови: общего холестерина, липопротеидов высокой плотности, липопротеидов низкой плотности, триглицеридов;

•  пищевой дневник с обязательным расчетом калорийности суточной пищи.

По показаниям отдельные пациенты консультируются врачами-специалистами: неврологом, окулистом, оториноларингологом, хирургом, урологом.

У пациентов с постоянной формой фибрилляции предсердий, находящихся на терапии варфарином, контролируются значения международного нормализованного отношения (МНО) в целевом диапазоне 2–3.

Толерантность к физической нагрузке оценивается до начала и после завершения курса кардиореабилитации по результатам теста шестиминутной ходьбы (ТШХ), нагрузочного тестирования с оценкой мощности выполненной нагрузки, общей продолжительности пробы, достигнутой пороговой ЧСС, числа затраченных метаболических единиц (МЕТ). На 1-е, 7-е, 14-е и 21-е сутки пребывания в клинике отслеживается динамика ЭКГ. По показаниям проводятся: эхокардиография, ультразвуковое исследование сосудов органов брюшной полости, почек, допплерография сосудов верхних, нижних конечностей, магистральных артерий головы, рентгенография органов грудной клетки.

Все пациенты посещают школу здоровья (8 занятий по 45 мин), где информируются о причинах, факторах риска и рациональной фармакотерапии сердечно-сосудистых заболеваний. Задачи обучения: помочь пациентам в изменении стереотипа поведения в отношении здоровья, в адаптации к профессиональной и бытовой деятельности.

По результатам работы мультидициплинарной бригады разрабатывается индивидуальная программа кардиореабилитации для каждого конкретного пациента.

Основу индивидуальной программы физической реабилитации составляют:

•        комплекс классической ЛФК (20–30 мин) под контролем ЧСС с использованием пульсометров;

•        занятия на кардиотренажерах (ножной эргометр, ручной эргометр, тредмил, степпер, эллиптический тренажер) продолжительностью 5–7 мин (мощность 30–50 Вт) ежедневно с контролем достижения 60,0–70,0% от максимальной ЧСС, полученной в ходе нагрузочного тестирования;

•        дозированная ходьба на расстояние 1–2 км по территории клиники;

•        ходьба по лестнице в темпе 1 ступенька за 2 с на 2-й этаж (1–5 повторов в сутки).

В зависимости от исходно определенного в ходе нагрузочного тестирования функционального класса стенокардии, физическая реабилитация проводилась в щадящем (больным с I ФК) или щадяще-тренирующем (пациентам со II ФК) режимах. При удовлетворительной переносимости пациенты могли переходить с щадящего на щадяще-тренирующий режим.

Проблемы реализации программы кардиореабилитации

В ходе осуществления программы мы столкнулись с ситуацией, когда не в полной мере реализуется комплексность подхода к оказанию реабилитационной помощи больным ОКС. Понимая индивидуальную ответственность за результаты своей работы, отдельные специалисты мультидисциплинарной бригады предпочитали не выходить за рамки своих узко сформулированных целей, не осознавая единой конечной цели реабилитационных мероприятий у данной категории больных. Возможно, причинами данного явления могут быть отсутствие четко сформулированных и унифицированных критериев оценки реабилитационного потенциала больных ОКС, а также несформированность единой системы подготовки врачей-специалистов мультидисциплинарной бригады для работы с больными, перенесшими ОКС.

При разработке программы физических тренировок остается открытым вопрос о последовательности и длительности занятий пациентов с ОКС на тренажерах различных типов (тредмил, ручной эргометр, ножной эргометр и т. д.), индивидуальном подборе величины нагрузки, сопоставимости протоколов физической реабилитации, предлагаемых различными реабилитационными центрами. Следствием данной ситуации является невозможность унифицированной оценки эффективности существующих на сегодняшний день программ реабилитации больных ОКС.

Результаты реализации программы

С целью оценки эффективности программы кардиореабилитации, осуществлена оценка первых результатов реализации программы в консультативно-диагностическом центре клиники ИвГМА.

С 1 января 2013 г. по 1 мая 2014 г. программу кардиореабилитации успешно завершили 184 пациента (130 мужчин и 54 женщины, средний возраст – 58,9 ± 4,2 лет). Все поступившие были распределены на группы: 1-я группа – 56 чел. с НС, 2-я группа – 89 больных, перенесших ОИМ, 3-я группа – 39 пациентов после ЧКВ. Все больные находились на оптимальной лекарственной терапии, подобранной в первичных сосудистых центрах.

Все три группы пациентов были сопоставимы по возрастному и половому составу. Анализ факторов риска показал, что во всех трех группах наиболее часто фиксировались артериальная гипертензия, гиперхолестеринемия и абдоминальное ожирение. Количество курящих в группе ОИМ было в 2 раза меньше, чем в группе ЧКВ, и в 1,5 раза меньше, чем в группе НС. Больные с НС чаще имели отягощенную наследственность по ИБС (44,6%); у них реже встречался сахарный диабет 2-го типа (10,7%).

Гипотензивный эффект курса кардиореабилитации на фоне адекватной гипотензивной терапии выразился в уменьшении среднего уровня САД в группе НС с 136,2 ± 19,5 мм рт. ст. до 128,1 ± 20,0 мм рт. ст. (p = 0,02), в группе ОИМ – с 131,6 ± 14,7 мм рт. ст. до 122,8 ± 14,8 мм рт. ст. (p = 0,002), что дополнительно приводило к снижению сердечно-сосудистого риска. В группе ЧКВ САД также имело недостоверную тенденцию к снижению. Целевых значений АД (менее 140/90 мм рт. ст.) к концу курса кардиореабилитации достигли 73,0% больных НС, 87,0% пациентов с ОИМ и 78,0% лиц после ЧКВ. На переход к более экономному режиму расходования энергии миокардом указывало урежение ЧСС в группе НС (с 65,1 ± 9,7 до 61,8 ± 8,6 уд/мин; p = 0,02), в группе ОИМ (с 67,4 ± 7,6 до 63,5 ± 7,1 уд/мин; p = 0,002). У пациентов после ЧКВ аналогичная тенденция не достигала статической достоверности. ЧСС менее 70 уд/мин при выписке имели 88,0% больных НС, 86,0% пациентов с ОИМ и 92,0% пациентов из группы ЧКВ.

За время курса кардиореабилитации содержание общего холестерина, липопротеидов низкой плотности, триглицеридов достоверно снизилось в группе НС на 24,9, 35,7 и 28,6% соответственно (p < 0,01), в группе ОИМ – на 33,3% (p < 0,01), 42,4% (p < 0,01) и 3,8% (p = 0,65) соответственно, в группе ЧКВ – на 26,5, 43,5 и 22,9% соответственно (p < 0,01). Напротив, уровень липопротеидов высокой плотности незначительно увеличился во всех группах больных.

При поступлении в клинику признаки субклинической депрессии имели 16,0% больных 1-й группы, 17,0% пациентов 2-й группы и 18,0% больных 3-й группы; признаки клинически выраженной депрессии выявлены у одного пациента из каждой группы. При выписке отсутствовали пациенты с признаками клинически выраженной депрессии, количество больных с субклинической депрессией в группах НС и ЧКВ не изменилось, а в группе с ОИМ – уменьшилось с 17,0 до 3,0%.

При анализе влияния курса кардиореабилитации на показатели качества жизни, оцененные с помощью SF-36, выявлено ее улучшение в группах больных НС и ОИМ. Так, среднее значение по шкале «физическое функционирование» у больных НС увеличилось с 56,0 ± 7,7 до 63,8 ± 9,5 балла (p < 0,05), а у пациентов с ОИМ – с 58,5 ± 6,6 до 65,5 ± 8,8 балла (p < 0,05). По шкале «боль» среднее значение в группе НС возросло с 26,8 ± 4,1 до 44,3 ± 6,2 балла (p < 0,001), в группе ОИМ – с 25,2 ± 3,1 до 41,8 ± 4,8 балла (p < 0,001). Аналогичная тенденция по этим шкалам наблюдалась и в группе больных после ЧКВ, однако она не достигала статистической значимости.

Кардиореабилитация привела к увеличению числа больных, проходящих более 551 м, с I и II ФК хронической сердечной недостаточности во всех трех анализируемых группах. Кроме того, в группах ОИМ и ЧКВ уменьшилось количество больных с III ФК.

Пройденная дистанция, по результатам ТШХ, также достоверно (p < 0,05) возросла: у больных НС – с 429,2 ± 57,4 м до 458,8 ± 61,3, ОИМ – с 440,2 ± 46,7 м до 487,4 ± 51,7 м, после ЧКВ – с 450,2 ± 96,0 м до 477,7 ± 101,8 м.

Таким образом, трехнедельная программа комплексной медицинской реабилитации больных, перенесших ОКС и ЧКВ, статистически достоверно увеличивает толерантность к физической нагрузке, значительно улучшает психологический статус, обладает гипотензивным эффектом, нормализует липидный спектр сыворотки крови, что в целом приводит к повышению качества жизни.

Предложения по дальнейшему совершенствованию процесса кардиореабилитации

Результаты проведенной работы позволили нам сформулировать несколько предложений по дальнейшему улучшению процесса кардиореабилитации пациентов после ОКС и ЧКВ.

Реабилитация больных с ОКС должна проводиться комплексно, с учетом индивидуальных медицинских (тяжесть и исход ОКС, комбинация факторов риска сердечно-сосудистых осложнений), психологических (наличие тревоги и депрессии, внутренняя картина болезни, мотивация к активному участию в реабилитационных мероприятиях), социальных (социальный статус, место жительства, удаленность от реабилитационного центра) и других факторов.

Необходимо унифицировать программу физических тренировок больных с ОКС и выработать единые критерии эффективности реабилитационных мероприятий как для отдельного пациента, так и для группы больных в целом, а также показатели, определяющие переход пациента на последующую ступень реабилитации.

Учитывая опыт подготовки врачей мультидисциплинарных бригад первичных сосудистых отделений, важно разработать единую программу обучения специалистов, участвующих в осуществлении кардиореабилитационных мероприятий.

Также считаем целесообразным создание рабочей группы с участием специалистов кардиореабилитационных центров для выработки единых подходов к проведению и оценке эффективности кардиореабилитации.



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России





Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×