Сопоставление заключительного клинического и судебно-медицинского диагнозов как инструмент улучшения качества оказания медицинской помощи

145

Судебно-медицинская экспертиза (далее – СМЭ) в Российской Федерации решает две важные задачи:

  • первая – экспертное сопровождение деятельности правоохранительных органов и судебной системы в делах, связанных с преступлениями против жизни и здоровья граждан;
  • вторая – содействие органам управления здравоохранением и их подведомственным учреждениям в улучшении качества оказания медицинской помощи населению.

Для реализации второй задачи СМЭ, в целях контроля качества лечебно-диагностической работы и выявления дефектов медицинской помощи (на основе посмертной диагностики травм, отравлений, действия крайних температур, болезней и установления причины смерти), повышения профессионального уровня врачей (на основе клинических разборов летальных исходов и клинико-анатомического сопоставления диагнозов), производится сопоставление прижизненного заключительного клинического и посмертного судебно-медицинского диагнозов.

С 1930–40-х гг. и по настоящее время врачи-патологоанатомы разрабатывают принципы сопоставления (сличения) заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов. Сегодня этот раздел деятельности патологоанатомической службы регламентирован приказом Минздрава России от 06.06.2013 № 354н «О Порядке проведения патологоанатомических вскрытий» (далее – Порядок).

В п. 29 Порядка указано: «…для выявления расхождения заключительного клинического диагноза и патологоанатомического диагноза, а также дефектов оказания медицинской помощи проводится сопоставление заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов в части установленных: основного заболевания, осложнений основного заболевания, сопутствующих заболеваний».

Врачи-патологоанатомы проводят патологоанатомические вскрытия, по результатам которых сопоставляют заключительный клинический и патологоанатомический диагнозы умерших в стационарах медицинских организаций от заболеваний, т. е. исследуют ненасильственные причины смерти.

Врачи – судебно-медицинские эксперты исследуют летальные исходы в медицинских организациях от внешних причин, т. е. насильственные причины смерти.

Статья 196 Уголовно-процессуального кодекса РФ одним из оснований обязательного назначения СМЭ называет необходимость установления причины смерти. Поводами для назначения СМЭ трупа являются все случаи насильственной, скоропостижной и внезапной смерти, наступление смерти в санитарном транспорте, медицинской организации с неустановленным диагнозом или предъявление иска к врачам, оказывавшим медицинскую помощь, а также обнаружение трупа на улице, в общественном транспорте, трупа неизвестного лица, частей трупов, трупов плодов и новорожденных.

В стационарах медицинских организаций обязательной СМЭ (исследованию) подлежат случаи смерти:

•        от механических повреждений;

•        от механической асфиксии;

•        от воздействия крайних температур;

•        от воздействия электричества;

•        от отравлений, в т. ч. острого отравления алкоголем и его суррогатами;

•        от передозировки или непереносимости лекарственных препаратов или диагностических препаратов;

•        после искусственного аборта, в т. ч. проведенного вне медицинской организации, либо при подозрении на прерывание беременности (криминальный аборт);

•        если диагноз в медицинской организации не был поставлен и причина смерти неизвестна;

•        если смерть пациента наступила при поступлении в медицинскую организацию на лечение и причина смерти неизвестна;

•        при невозможности установить личность умершего лица;

•        на основании заявления о ненадлежащем качестве оказания медицинской помощи умершему пациенту;

•        в других случаях, определяемых органами следствия;

•        все умершие в стационарах негосударственных медицинских организаций.

Эти лица наиболее часто поступают на СМЭ (исследование) из следующих структурных подразделений (отделений) медицинских организаций:

•        приемное;

•        экстренной хирургии (хирургическое);

•        травматологическое;

•        нейрохирургическое;

•        токсикологическое;

•        интенсивной терапии;

•        реанимационное.

Анализ случаев летальных исходов в стационарах медицинских организаций Московской области, исследованных врачами – судебно-медицинскими экспертами

В структуре трупов, подвергнутых судебно-медицинскому исследованию в судебно-медицинских организациях (далее – бюро СМЭ), количество лиц, умерших в медицинских организациях, составляет 5–10%. Эти данные (6–10%) подтверждают и 10-летние наблюдения в ГБУЗ МО «Бюро судебно-медицинской экспертизы» (далее – ГБУЗ МО «Бюро СМЭ») (таблица).

Количество умерших в стационарах, поступающих на СМЭ (исследование), составляет 10–30% от общего числа смертельных исходов в медицинских организациях.

Показатели работы ГБУЗ МО «Бюро судебно-медицинской экспертизы» за период 2004–2013 годов

Показатели

2004 год

2005 год

2006 год

2007 год

2008 год

2009 год

2010 год

2011 год

2012 год

2013 год

Всего исследовано трупов, абс.

37612

40592

41141

40811

39585

37513

38786

38596

39520

41361

в т. ч. трупов, поступивших из стационаров, абс. (%)

3971

(10,6)

3941

(9,7)

3801

(9,2)

3702

(9,1)

3281

(8,3)

2866

(7,6)

2740

(7,1)

2729

(7,1)

2617

(6,6)

2490

(6,0)

Количество расхождений диагнозов, абс. (%)

745 (18,8)

782 (19,8)

752 (19,8)

577 (15,6)

489 (14,9)

474 (16,5)

578 (21,1)

512 (18,8)

493 (18,8)

514 (20,6)

В действующих нормативных правовых актах, регулирующих деятельность судебно-медицинской службы в Российской Федерации, указание на необходимость сопоставления заключительного клинического и судебно-медицинского диагнозов при проведении судебно-медицинского исследования (экспертизы) трупов лиц, умерших в стационарах медицинских организаций, отсутствует. Лишь в Положении о бюро судебно-медицинской экспертизы, утвержденном приказом Минздрава СССР от 21.07.1978 № 694, в п. 2.7 предусмотрена «своевременная информация руководства органов здравоохранения о всех случаях, выявления грубых дефектов диагностики и лечения; проведение судебно-медицинских клинических и клинико-анатомических конференций по таким случаям».

В некоторых нормативных правовых актах субъектов РФ прописана необходимость сопоставления заключительного клинического и судебно-медицинского диагнозов. Например, данное требование содержат приказ Комитета по здравоохранению Ленинградской области от 06.06.2000 № 147 «Об усилении контроля качества лечебно-диагностического процесса и совершенствования клинико-анатомического анализа в ЛПУ области» (в ред. от 12.02.2008 № 36) и Положение о сопоставлении клинического и патологоанатомического (судебно-медицинского) диагнозов, утвержденное распоряжением департамента здравоохранения Кировской области. Однако таких нормативных правовых актов крайне мало.

В связи с правовым вакуумом на федеральном и субъектном уровне, в некоторых бюро СМЭ издаются внутренние нормативные правовые акты о сопоставлении заключительного клинического и судебно-медицинского диагнозов, сличение которых происходит по принципам сопоставления заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов.

В течение многих лет в ГБУЗ МО «Бюро СМЭ» работа по сопоставлению заключительного клинического и судебно-медицинского диагнозов также организована в рамках внутреннего нормативного правового акта.

При организационно-методическом отделе ГБУЗ МО «Бюро СМЭ» создана группа по изучению летальных исходов в медицинских организациях, расположенных на территории Московской области. Группа изучает, обобщает, анализирует все случаи летальных исходов, подлежащие СМЭ (исследованию). Итогом этой работы является ежегодный бюллетень «Сопоставление клинического и судебно-медицинского диагнозов по материалам Бюро судебно-медицинской экспертизы Московской области», в котором отражаются данные статистического наблюдения за учетом расхождений клинического и судебно-медицинского диагнозов, анализ причин расхождения клинического и судебно-медицинского диагнозов при различных видах смерти, выводы, практические рекомендации и предложения.

Так, процент расхождений клинического и судебно-медицинского диагнозов в течение 10-летних наблюдений остается высоким и в 2013 г. составил 20,6%, т. е. неправильный диагноз был поставлен каждому пятому умершему в стационаре Московской области, направленному на СМЭ.

По объективным причинам расхождения клинического и судебно-медицинского диагнозов наблюдался рост показателей с 32,3 до 41,4%, за счет снижения расхождения диагнозов по субъективным причинам с 67,7 до 58,6% соответственно.

К сведению

К субъективным причинам расхождения клинического и судебно-медицинского диагнозов относят:

  • тяжелое или бессознательное состояние;
  • трудность диагностики заболевания;
  • кратковременность пребывания больного в стационаре; 
  • сокрытие больным важной информации.

К объективным причинам:

  • недостаточное обследование больного;
  • недоучет клинических данных;
  • недоучет анамнестических данных;
  • недоучет лабораторных, рентгенологических данных;
  • переоценка лабораторных, рентгенологических данных;
  • непроведение консультаций специалистов;
  • переоценка диагнозов консультантов;
  • неправильное оформление и построение заключительного клинического диагноза.

В 2013 г. из общего количества расхождений клинического и судебно-медицинского диагнозов (514 случаев) в 215 случаях (41,8%) была установлена первая категория, в 248 случаях (48,3%) – вторая, и в 51 случае (9,9%) – третья категория. Это означает, что: в 41,8% случаев в медицинской организации, из которой умерший был направлен на СМЭ (исследование), постановка правильного клинического диагноза была невозможна, и диагностическая ошибка, возникшая по объективным причинам, уже не повлияла на исход болезни (травмы); в 48,3% случаев постановка правильного клинического диагноза была возможна, однако диагностическая ошибка, возникшая по субъективным причинам, значительно не повлияла на исход заболевания (травмы); в 9,9% случаев постановка правильного клинического диагноза была возможна, и диагностическая ошибка повлекла за собой ошибочную врачебную тактику, т. е. привела к недостаточному (неполноценному) или неверному лечению, что сыграло решающую роль в смертельном исходе заболевания (травмы).

В то же время опыт практической работы свидетельствует, что руководители органов управления здравоохранением, государственных и муниципальных учреждений здравоохранения, их заместители по медицинской части не всегда уделяют должное внимание указанной информации, предоставляемой врачами – судебно-медицинскими экспертами, и соответственно не принимают адекватных решений и мер по улучшению качества оказания медицинской помощи в медицинских организациях.

Роль судебно-медицинской службы в улучшении качества оказания медицинской помощи населению

Важные мероприятия:

1 марта,
Семинар для главных врачей и специалистов по качеству медпомощи
«Проверки Росздравнадзора и внутренний контроль качества в медорганизации: как избежать ошибок»

Все мероприятия на сайте seminar.zdrav.ru

Исторически сложившаяся структура судебно-медицинской службы России предусматривает наличие в каждом субъекте РФ бюро СМЭ, которые подчинены органам управления здравоохранением этих субъектов. Бюро СМЭ имеют свои представительства практически в каждом муниципальном образовании (районные, межрайонные, городские судебно-медицинские отделения), тем самым охватывая все медицинские организации, расположенные на территории субъекта. Данный факт наглядно подтверждается на примере Московской области, где в структуре бюро СМЭ имеются 46 районных и городских судебно-медицинских отделений.

Существующая вертикаль подчиненности в бюро СМЭ позволяет легко осуществлять сбор информации и эффективно руководить этой медицинской организацией. В свою очередь, подчиненность органам управления здравоохранением субъектов РФ определяет независимость районных судебно-медицинских отделений от муниципальных органов управления здравоохранением и администрации медицинских организаций, расположенных на территории муниципальных образований.

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Российский центр судебно-медицинской экспертизы» является головным судебно-медицинским научно-экспертным учреждением России и осуществляет научно-методическое обеспечение производства СМЭ, профессиональную подготовку и повышение квалификации государственных судебно-медицинских экспертов, а также сбор статистических данных от бюро СМЭ субъектов РФ и формирование годового отчета всей судебно-медицинской службы России.

Таким образом, судебно-медицинская служба России, благодаря своей структурной организации, охватывает все уровни здравоохранения.

Необходимо отметить, что в форме отраслевой статистической отчетности № 42 – «Отчет врача судебно-медицинского эксперта, бюро судебно-медицинской экспертизы», утвержденной приказом Минздрава России от 22.10.2001 № 385 «Об утверждении отраслевой статистической отчетности», отсутствуют сбор и отражение статистических данных о летальных исходах в медицинских организациях, тем более о результатах сопоставления заключительного клинического и судебно-медицинского диагнозов.

По нашему мнению, внесение указанных изменений в форму отраслевой статистической отчетности № 42 позволит получать статистические данные о сопоставлении заключительного клинического и судебно-медицинского диагнозов как в каждом субъекте РФ, так и в целом по Российской Федерации.

Исходя из вышеизложенного, с целью совершенствования качества оказания медицинской помощи населению, по нашему мнению, необходимо:

  • всемерно развивать взаимодействие судебно-медицинской службы РФ с органами управления здравоохранением, медицинскими организациями, проводить постоянный мониторинг дефектов оказания медицинской помощи при летальных исходах у пациентов в медицинских организациях, с целью установления их закономерностей, путем сопоставления заключительного клинического и судебно-медицинского диагнозов, выявления и анализа причин их расхождения, для принятия управленческих решений по улучшению качества оказания медицинской помощи населению;
  • разработать принципы взаимодействия судебно-медицинской службы, органов управления здравоохранением, медицинских организаций на муниципальном, субъектном и федеральном уровнях;
  • внести в приказ Минздравсоцразвития России от 12.05.2010 № 346н «Об утверждении Порядка организации и производства судебно-медицинских экспертиз в государственных судебно-экспертных учреждениях Российской Федерации» норму о проведении сопоставления заключительного клинического и судебно-медицинского диагнозов, в случаях летальных исходов в медицинских организациях, у умерших пациентов, направленных на судебно-медицинскую экспертизу (исследование);
  • внести в форму отраслевой статистической отчетности № 42 – «Отчет врача судебно-медицинского эксперта, бюро судебно-медицинской экспертизы» статистические таблицы о результатах сопоставления заключительного клинического и судебно-медицинского диагнозов;

в целях обучения врачей – судебно-медицинских экспертов единым подходам по сопоставлению заключительного клинического и судебно-медицинского диагнозов предусмотреть на сертификационных циклах и циклах повышения квалификации по специальности «судебно-медицинская экспертиза» тему «Методология и принципы сопоставления заключительного клинического и судебно-медицинского диагнозов».



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России




Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль