Особенности оформления первичной медицинской документации при выписке пациентов из стационара в выходные и праздничные дни

562

С 1990-х гг. в Российской Федерации началось и до настоящего времени продолжается реформирование здравоохранения. За эти годы были отменены и приняты различные нормативные правовые акты (как законы, так и подзаконные документы), регулирующие отношения в сфере охраны здоровья граждан, в т. ч. определяющие ряд организационных вопросов, связанных с оказанием медицинской помощи пациентам. Однако практически во всех нормативных правовых актах прописываются порядок и правила поведения – как пациентов, так и медицинских работников –  в обычных, т. н. рабочих ситуациях, определяющих повседневную деятельность медицинской организации. Поэтому внезапное возникновение необычных, чрезвычайных обстоятельств, диктующих необходимость принятия решений, не прописанных в нормативных документах, нередко провоцирует конфликт не только между врачом и пациентом, но и между медицинскими работниками. Особенно это характерно для тех случаев, когда требуется выполнение дополнительной работы, не предусмотренной должностной инструкцией медицинского работника.

Плановая выписка пациента из стационара

Вопрос о возможности выписки пациента в выходные и праздничные дни перекликается с вопросом о сроках пребывания пациентов в стационаре и основаниях для перевода на другой этап лечения (например амбулаторно-поликлинический).

Нормативных правовых актов федерального уровня, определяющих порядок выписки пациентов конкретно в выходные и праздничные дни, не существует. И это вполне понятно и логично. Срок пребывания больного в стационаре определяется, в первую очередь, его состоянием и эффективностью проводимого лечения, во вторую очередь – стандартами оказания медицинской помощи при соответствующей нозологии, утвержденными в установленном порядке (если стандарт предусматривает стационарное лечение). Поэтому в обычных случаях лечащий врач заранее планирует выписку пациента и готовит все необходимые документы. Учитывая, что, как правило, стационары работают по пятидневной рабочей неделе, в выходные и праздничные дни функционируют только дежурные службы. Лечащие врачи выполняют свои функциональные обязанности, в т. ч. по ведению медицинской документации, подготовке необходимых документов (выписки из истории болезни), именно в рабочие дни. В эти же дни осуществляется и плановая выписка.

Следует учитывать также, что листки нетрудоспособности дежурными службами, как правило, не оформляются. В соответствии с п. 19 приказа Минздравсоцразвития России от 29.06.2011 № 624н «Об утверждении порядка выдачи листков нетрудоспособности» (с изм. и доп.): «…При выписке гражданина после стационарного лечения листок нетрудоспособности выдается в день выписки из стационара за весь период стационарного лечения. При продолжении временной нетрудоспособности листок нетрудоспособности может быть продлен до 10 календарных дней. …». Это обстоятельство также является дополнительным аргументом, определяющим необходимость планирования выписки пациентов и своевременной подготовки всех необходимых документов именно в рабочие дни. Указанная работа является функцией лечащего врача и должна найти отражение в его должностной инструкции.

Выписка по требованию пациента

В некоторых случаях возможно возникновение обстоятельств, требующих немедленной выписки пациентов и не зависящих от лечащего врача (например, выписка из стационара по требованию больного или его законного представителя). Подобные ситуации могут возникать не только в рабочие, но и в выходные и праздничные дни. 

В ст. 20 «Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и на отказ от медицинского вмешательства» Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации» (далее – Закон № 323-ФЗ) прописано право граждан на отказ от медицинского вмешательства.

Цитируем документ

3. Гражданин, один из родителей или иной законный представитель лица, указанного в части 2 настоящей статьи, имеют право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 настоящей статьи.

4. При отказе от медицинского вмешательства гражданину, одному из родителей или иному законному представителю лица, указанного в части 2 настоящей статьи, в доступной для него форме должны быть разъяснены возможные последствия такого отказа. <…>

7. …отказ от медицинского вмешательства оформляется в письменной форме, подписывается гражданином, одним из родителей или иным законным представителем, медицинским работником и содержится в медицинской документации пациента.

Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ

«Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации»

В подобных случаях дежурный врач должен не только осуществить выписку пациента, но и оформить необходимые документы, в т. ч. установленную соответствующим нормативным правовым актом форму отказа от медицинского вмешательства.

Оформление выписного эпикриза в выходные и праздничные дни

Рассмотрим вопрос о необходимости оформления выписного эпикриза в выходные и праздничные дни дежурным врачом и возможности отсроченного или заблаговременного оформления выписного эпикриза лечащим врачом.

Начнем с понятийного аппарата. Эпикриз (epicrisis) – в переводе с латинского означает «суждение о болезни с выводами». Более развернутое определение понятия эпикриза дано в словаре иностранных слов, в соответствии с которым «эпикриз, или решение, является заключительной частью истории болезни, содержащего обоснование окончательного диагноза и проведенного лечения, а также медицинский прогноз и лечебно-профилактические рекомендации».

Таким образом, выписной эпикриз представляет собой специальную форму записи мнения врачей о диагнозе пациента (основном и сопутствующем), состоянии его здоровья, течении заболевания и результатах проведенного обследования и лечения. Выписной эпикриз – это медицинский документ, являющийся обязательной составной частью медицинской учетной документации, оформляемый больным, находившимся на лечении в медицинских организациях стационарного типа. Исходя из особенностей течения заболевания и результатов лечения, он может включать предположения лечащего врача о дальнейшем прогнозе больного, лечебно-профилактические и реабилитационные мероприятия, трудовые рекомендации и рекомендации по дальнейшему наблюдению за течением заболевания.

Выписной эпикриз оформляется лечащим врачом на основании медицинской карты стационарного больного (истории болезни) установленной формы № 003/у по окончании курса лечения при выписке больного из стационара. Кроме лечащего врача выписной эпикриз подписывает заведующий структурным подразделением. Поэтому оформление данного документа должно осуществляться в плановом порядке, и выписной эпикриз должен быть оформлен ко дню предполагаемой выписки.

Дежурный врач не должен оформлять выписной эпикриз, выполняя работу лечащего врача. По сути своей, выписной эпикриз представляет собой информацию о состоянии здоровья пациента в соответствии со ст. 22 «Информация о состоянии здоровья» Закона № 323-ФЗ, согласно которой «…Информация о состоянии здоровья предоставляется пациенту лично лечащим врачом или другими медицинскими работниками, принимающими непосредственное участие в медицинском обследовании и лечении…». Дежурный врач не принимает участие в обследовании и лечении пациентов, не являющихся его пациентами или не оставленных под его наблюдение. О состоянии здоровья других больных «своего» отделения или иных отделений, в которых он является дежурным врачом, он не имеет информации. Если такой «неизвестный» больной внезапно в выходной или праздничный день будет настаивать на выписке, проанализировать его историю болезни и дать полноценные рекомендации в соответствии с требованиями действующего законодательства дежурному врачу будет невозможно, даже после осмотра больного, тем более что он должен выполнять свои основные функциональные обязанности дежурного врача. Кроме этого, дежурный врач не относится к категории лиц, имеющих право сообщать информацию о состоянии здоровья пациента, как это было указано выше. Поэтому дежурный врач, выписывая больного и оформляя отказ от лечения, должен не забыть предупредить больного в письменной форме о том, что выписной эпикриз будет подготовлен лечащим врачом и за данным документом необходимо будет явиться дополнительно.

Вопрос о возможности выполнения работы в выходные и праздничные дни, в частности оформления выписного эпикриза при незапланированной выписке пациента не дежурным, а лечащим врачом в его выходной (праздничный) день, регулируется Трудовым кодексом РФ (далее – ТК РФ).

Цитируем документ

Статья 113. Запрещение работы в выходные и нерабочие праздничные дни. Исключительные случаи привлечения работников к работе в выходные и нерабочие праздничные дни

Работа в выходные и нерабочие праздничные дни запрещается, за исключением случаев, предусмотренных настоящим Кодексом.

Привлечение работников к работе в выходные и нерабочие праздничные дни производится с их письменного согласия в случае необходимости выполнения заранее непредвиденных работ, от срочного выполнения которых зависит в дальнейшем нормальная работа организации в целом или ее отдельных структурных подразделений, индивидуального предпринимателя.

Привлечение работников к работе в выходные и нерабочие праздничные дни без их согласия допускается в следующих случаях:

  1. для предотвращения катастрофы, производственной аварии либо устранения последствий катастрофы, производственной аварии или стихийного бедствия;
  2. для предотвращения несчастных случаев, уничтожения или порчи имущества работодателя, государственного или муниципального имущества;
  3. для выполнения работ, необходимость которых обусловлена введением чрезвычайного или военного положения, а также неотложных работ в условиях чрезвычайных обстоятельств, то есть в случае бедствия или угрозы бедствия (пожары, наводнения, голод, землетрясения, эпидемии или эпизоотии) и в иных случаях, ставящих под угрозу жизнь или нормальные жизненные условия всего населения или его части.

<…> В других случаях привлечение к работе в выходные и нерабочие праздничные дни допускается с письменного согласия работника и с учетом мнения выборного органа первичной профсоюзной организации.

<…> Привлечение работников к работе в выходные и нерабочие праздничные дни производится по письменному распоряжению работодателя.

Трудовой кодекс РФ

Следовательно, в свой выходной и нерабочий праздничный день лечащий врач имеет полное право отдыхать на законных основаниях. Привлечение лечащего врача к работе в выходные и нерабочие праздничные дни без его согласия может быть обусловлено обстоятельствами, предусмотренными ст. 113 ТК РФ, в иных случаях необходимо письменное распоряжение работодателя и письменное согласие работника.

Таким образом, возникающие в повседневной практике сложные ситуации, связанные с выполнением врачами определенных обязанностей, зачастую вызваны недостаточным знанием нормативных документов или неумением их интерпретировать. Ряд спорных ситуаций, не возникли бы, если бы в должностных инструкциях лечащего и дежурного врача были подробно прописаны функциональные обязанности, в т. ч. касающиеся выписки больных и оформления медицинской документации.   



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Новые документы

Закупки по 44-ФЗ
Квалификация
Платные услуги
Популярное у экономистов медучреждений
Популярное у главных медсестер

Мероприятия





Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России





Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×