Порядок и результаты обжалования медицинскими организациями экспертных заключений страховых медицинских организаций

170

Порядок обжалования экспертные заключения

Одним из ключевых элементов взаимодействия страховых медицинских организаций (далее – СМО) и медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования (далее – ОМС) является контроль объемов и качества медицинской помощи, который осуществляется СМО путем проведения медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи (далее – КМП). Учитывая, что результаты экспертиз являются основаниями для применения финансовых санкций, они неизбежно становятся причиной разногласий медицинских организаций и СМО. Разрешение этих разногласий до 2010 г. осуществлялось в регионах РФ разными способами, включая создание согласительных комиссий, третейских судов. С момента вступления в силу Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ) медицинские организации получили право обжаловать заключение СМО по результатам контроля путем направления претензии в территориальный фонд ОМС (далее – ТФОМС). Порядок обжалования заключений СМО по результатам контроля регулируется ст. 42 Закона № 326-ФЗ и разделом XI Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230 (далее – Порядок).

В соответствии с указанными нормативными правовыми документами, обжалование заключений СМО по результатам контроля осуществляется медицинской организацией путем направления претензии в ТФОМС в течение 15 рабочих дней со дня получения акта экспертизы (медико-экономической или экспертизы КМП). Претензия оформляется в соответствии с рекомендуемой формой документа с указанием суммы взаиморасчета и обоснованием несогласия медицинской организации с суммой взаиморасчета, определенной СМО. Вместе с претензией медицинская организация направляет в ТФОМС материалы внутреннего и ведомственного контроля КМП, протоколы разногласий и иные материалы, которые могут способствовать разрешению спора.

_________________________

Рекомендуемый образец

От ___________________________

(наименование медицинской

организации)

Претензия

В _____________________________________________________________________

(территориальный фонд ОМС)

Считаю необоснованной сумму взаиморасчета, определенную страховой медицинской организацией __________________________________________________

                                                                       (наименование СМО)

согласно акт(а, -ов) МЭЭ/ЭКМП № ___ от _______________ 201_ г. специалиста-эксперта/эксперта качества медицинской помощи

__________________________________________________________________________,

(Ф.И.О.)

по следующим причинам:

1. № полиса обязательного медицинского страхования ________________________

Сумма взаиморасчета _______________________________________________________

Обоснование несогласия ____________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

2.

3.

Итого считаю необоснованной сумму взаиморасчета по ___ застрахованным(-ому) лицам(-у) на общую сумму __________________ рублей.

Приложения: 1) Материалы внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи на ______ лист(е, -ах);

2)_____________________________________________________________

3) ____________________________________________________________

Руководитель

медицинской организации ___________________________________________________

(подпись, Ф.И.О.)

«__» _______________ 201_ г.

М.П.

________________________

Территориальный фонд ОМС в течение 30 рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных медико-экономических экспертиз и экспертиз КМП, результаты которых, в соответствии с ч. 4 ст. 42 Закона № 326-ФЗ, оформляются решением ТФОМС.

Решение ТФОМС направляется в СМО и в медицинскую организацию, в соответствии с ним СМО изменяет финансирование спорных случаев в срок не позднее 30 рабочих дней (в период окончательного расчета с медицинской организацией за отчетный период). При несогласии медицинской организации с решением ТФОМС она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.

Результаты обжалования медицинскими организациями экспертных заключений страховых медицинских организаций ТФОМС Санкт-Петербурга

Читайте бесплатно в системе «Экономика ЛПУ»

В 2013 г. в ТФОМС Санкт-Петербурга поступило 159 претензий из 39 медицинских организаций по 872 случаям экспертиз, которые выполнили восемь СМО. Общее количество оспариваемых случаев экспертиз, по сравнению с 2012 г., увеличилось в 4,2 раза, при этом наибольшее количество претензий по-прежнему поступало от медицинских организаций, оказывающих стационарную медицинскую помощь взрослому населению (далее – взрослые стационары) (75,3 и 80% случаев соответственно (табл. 1). Общее количество медицинских организаций, направивших претензии в 2013 г., по сравнению с 2012 г. увеличилось в 1,7 раза.

Таблица 1

Распределение претензий по группам медицинских организаций

Группа медицинских организаций

Количество оспариваемых случаев

2012 г.

2013 г.

Абс.

%

Абс.

%

Взрослые стационары

206

80

657

75,3

Детские стационары

33

13

56

6,4

Амбулаторно-поликлинические учреждения

14

5

150

17,3

Родильные дома

6

2

8

0,9

Скорая медицинская помощь

0

0

1

0,1

Всего по медицинским организациям

259

100

872

100

В 2013 г. в состав оспариваемых случаев вошли заключения СМО по результатам 352 медико-экономических экспертиз (40,4%) и 520 экспертиз КМП (59,6%), проведенных экспертами КМП из территориального реестра экспертов КМП по Санкт-Петербургу (далее – реестр) (табл. 2). Соотношение оспариваемых результатов медико-экономических экспертиз и экспертиз КМП существенно не изменилось по сравнению с 2012 г. (48 и 52% экспертиз соответственно).

Результаты медико-экономических экспертиз, проведенных СМО, оспаривали преимущественно взрослые стационары и амбулаторно-поликлинические учреждения (далее – АПУ) (60,2 и 30,1% случаев соответственно), результаты экспертиз КМП – преимущественно взрослые стационары (85,6% случаев) (табл. 3).

Таблица 3

Распределение оспариваемых случаев по видам экспертиз и группам медицинских учреждений

Группа медицинских организаций

Всего случаев

Медико-экономическая экспертиза

Экспертиза КМП

Абс.

%

Абс.

%

Взрослые стационары

657

212

60,2

445

85,6

Детские стационары

56

34

9,7

22

4,2

АПУ

150

106

30,1

44

8,5

Родильные дома

8

8

1,5

СМП

1

1

0,2

Всего

872

352

100

520

100

Доля, %

100

40,4

59,6

В 2013 г. из 872 оспариваемых случаев 37 случаев (4%) не были приняты к рассмотрению ТФОМС в связи с нарушениями порядка их направления (сроки направления, форма претензии); 140 случаев (16%) не требовали проведения экспертных действий и были урегулированы путем устных и письменных разъяснений ТФОМС; 695 спорных случаев (80%) были приняты к рассмотрению в установленном порядке. По 263 случаям (40%) была проведена повторная медико-экономическая экспертиза специалистами-экспертами ТФОМС Санкт-Петербурга; по 432 случаям (60%) организована повторная экспертиза КМП с привлечением 32 экспертов КМП, включенных в реестр.

Повторные медико-экономические экспертизы

В 2013 г. по претензиям медицинских организаций проведены 263 медико-экономические экспертизы для проверки обоснованности заключений специалистов-экспертов пяти СМО (из девяти СМО, осуществляющих деятельности по ОМС в Санкт-Петербурге). Из общего количества повторных медико-экономических экспертиз 80,2% приходится на одну СМО (далее – СМО «Х»). По результатам повторных медико-экономических экспертиз заключения ТФОМС не совпали с заключениями СМО в 75,7% случаев, что заметно превысило показатель 2012 г. (49,7% случаев с расхождениями). Из общего количества обоснованных претензий медицинских организаций к результатам медико-экономических экспертиз 93% относится к результатам деятельности СМО «Х». В связи с этим, заключения данной СМО главным образом определили структуру и характер претензий медицинских организаций, а также общую структуру необоснованных заключений СМО в 2013 г. Причины, по которым результаты медико-экономических экспертиз были признаны необоснованными, не носили системного характера и были типичными для работы одной СМО. Среди этих причин преобладали 100% отказы в оплате страховых случаев и (или) предъявление штрафных санкций в случаях, когда в соответствии с договорными обязательствами СМО и медицинских организаций в Санкт-Петербурге, требовалось:

•        осуществить удержание разницы стоимости тарифа, предъявленного к оплате и тарифа, который следовало применить (в связи с неправильным установлением медико-экономического стандарта);

•        осуществить удержание стоимости медицинских услуг, обязательных для выполнения в рамках определенного медико-экономического стандарта. 

К числу спорных вопросов, по которым решение ТФОМС совпало с решением СМО, в т. ч., относились:

•        отказы в оплате оперативных вмешательств по дополнительным тарифам, включающим стоимость металлоконструкции, в случаях приобретения металлоконструкций за счет личных средств пациентов;

•        отказы в оплате случаев оказания медицинской помощи за счет средств ОМС при наличии сведений о взимании платы с застрахованных лиц в рамках добровольного медицинского страхования.

Повторные экспертизы КМП

В 2013 г. по претензиям медицинских организаций выполнены 432 повторные экспертизы КМП для проверки обоснованности заключений 33 экспертов КМП, осуществляющих экспертную деятельность в качестве штатных сотрудников СМО (восемь экспертов), а также в качестве внештатных сотрудников, выполняющих экспертизы КМП по заданию СМО (25 экспертов).

Для проведения повторной экспертизы КМП привлекались эксперты КМП по 15 клиническим специальностям (табл. 4), имеющие первую или высшую квалификационную категорию (40,6%), ученую степень кандидата медицинских наук (46,9%), доктора медицинских наук (12,5%). Наибольшее количество экспертиз КМП проведено экспертами КМП по двум клиническим специальностям: кардиология (31%) и неврология (22,8%). По сравнению с 2012 г., увеличилось количество профилей медицинской помощи, по которым привлекались эксперты КМП (с 7 до 15); увеличилось абсолютное количество экспертиз КМП в рамках каждого профиля за исключением хирургии и пульмонологии.

Таблица 4

Распределение повторных экспертиз КМП

по клиническим профилям

Клинический профиль

Количество реэкспертиз

2013 год

2012 год

Абс.

%

Абс.

%

Кардиология

45

31

20

21,7

Неврология

33

22,8

26

28,3

Педиатрия

16

11

5

5,4

Акушерство и гинекология

14

9,7

5

5,4

Хирургия

10

6,9

23

25

Пульмонология

7

4,8

12

13,1

Терапия

6

4,1

0

Оториноларингология

3

2,0

0

Анестезиология - реанимация

2

1,4

0

Травматология

2

1,4

0

Онкология

2

1,4

0

Гематология

2

1,4

0

Нейрохирургия

1

0,7

0

Нефрология

1

0,7

0

СМП

1

0,7

0

Стоматология

0

1

1,1

Всего

145

100

92

100

Из общего количества повторных экспертиз КМП 90,7% приходится на две СМО.

Доля экспертиз КМП, в которых заключение ТФОМС не совпало с заключением СМО, составила 67%, что превысило показатель 2012 г. (50%). Из общего количества обоснованных претензий медицинских организаций к результатам экспертиз КМП 56,2% относится к результатам деятельности СМО «Х».

Основными причинами разногласий медицинских организаций и СМО по результатам экспертизы КМП в 2013 г. являлись:

•   заключения СМО о допущенных дефектах обследования, постановки диагноза и проводимого лечения;

•   выбор основания и размер финансовых санкций, применение штрафных санкций.

В 2013 г. из общего количества экспертиз КМП, в которых результаты повторных экспертиз не совпали с результатами первичных экспертиз КМП, 82,1% составили случаи необоснованного применения финансовых санкций; 7,6% – случаи несовпадения экспертных заключений о составе дефектов при оказании медицинской помощи; 10,3% – случаи несовпадения по составу дефектов и размеру санкций.

Среди случаев необоснованного применения СМО финансовых санкций по результатам экспертизы КМП можно выделить следующие:

•        применение санкций без учета особенностей договорных отношений СМО и медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС в Санкт-Петербурге, по отдельным основаниям. В частности, в 2013 г. не были предусмотрены санкции при обнаружении дефектов, создающих дополнительный риск ухудшения состояния пациентов, при отсутствии фактов, подтверждающих ухудшение состояния пациента, развитие нового заболевания;

•        100% отказ в оплате случаев оказания медицинской помощи при отказе медицинской организации в выдаче медицинских документов для проведения экспертизы КМП за пределами медицинской организации.

Все решения ТФОМС Санкт-Петербурга по спорным вопросам, имеющим системное значение для проведения СМО контроля в сфере ОМС, принимались коллегиально, с учетом разъяснений, полученных от ФОМС, Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга.

Всего в 2013 г., по результатам 695 реэкспертиз, организованных и проведенных ТФОМС Санкт- Петербурга, решение СМО о финансировании медицинской помощи было изменено по 489 случаям, что превысило аналогичный показатель в 2012 г. (70,3 и 49,7% случаев соответственно).

Особенностью анализируемого периода явилось то, что структуру и характер претензий медицинских организаций, а также общую структуру необоснованных заключений СМО в 2013 г. в Санкт-Петербурге главным образом обусловили результаты экспертной деятельности одной СМО. В связи с этим, выявленные дефекты не имеют системного характера для работы всех СМО в сфере ОМС субъекта РФ. Однако, с учетом количества медицинских организаций, направивших однотипные претензии в ТФОМС Санкт-Петербурга, эти дефекты были типичными для работы СМО «Х» в анализируемый период.

Вместе с тем, итоги работы ТФОМС Санкт-Петербурга по рассмотрению претензий медицинских организаций позволили установить ряд дефектов в тарификации медицинской помощи (медицинских услуг) в сфере ОМС, выработать единые подходы к применению финансовых санкций СМО по ряду оснований. Полученные по результатам проведенной работы данные учтены при организации плановых проверок СМО путем реэкспертиз в 2014 г. 



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Новые документы

Закупки по 44-ФЗ
Квалификация
Платные услуги
Популярное у экономистов медучреждений
Популярное у главных медсестер

Мероприятия





Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России


Рассылка




Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×