Организация кабинета централизованного обезболивания в рамках внедрения инструментов «бережливого производства» в медицинской организации

116

Современная тенденция развития системы здравоохранения направлена на повышение качества медицинских услуг, снижение неэффективных расходов. В качестве одной из целей Плана деятельности Министерства здравоохранения Российской Федерации на 2013–2018 годы заявлено повышение эффективности системы оказания медицинской помощи на основе оптимизации деятельности медицинских организаций и медицинских работников. В связи с этим становится актуальным внедрение современных методов управления медицинской организацией, которые способствовали бы реализации поставленных Минздравом России целей.

Одним из таких международно признанных методов повышения эффективности деятельности организации является внедрение системы менеджмента качества (далее – СМК) на основе стандартов ИСО 9001:2008. На базе СМК могут быть адаптированы и другие методики управления деятельностью организации. В их числе популярная на сегодняшний день концепция «бережливого производства», направленная на устранение различных видов потерь (потерь ресурсов, времени и т. п.), рациональное распределение и использование ресурсов.

В ГАУЗ «Республиканская клиническая больница им. Н.А. Семашко» (далее – РКБ им. Н.А. Семашко) данная концепция впервые была апробирована при оптимизации системы обеспечения отделений наркотическими средствами и психотропными веществами списков II и III (далее – НС и ПВ) – организации кабинета централизованного обезболивания (далее – КЦО). При этом были применены следующие инструменты концепции «бережливого производства»:

  • кайдзен – непрерывное совершенствование;
  • система 5С – технология создания эффективного рабочего места;
  • Just in timeточно вовремя;
  • визуализация.

Подходы к обеспечению отделений больницы наркотическими средствами и психотропными веществами

РКБ им. Н.А. Семашко – это крупная многопрофильная медицинская организация, оказывающая высококвалифицированную специализированную стационарную и консультативно-диагностическую помощь населению республики, является организационно-методическим и научно-педагогическим центром. В состав больницы входит более 50 подразделений. В консультативно-диагностической поликлинике на 350 посещений в смену осуществляется прием по 36 специальностям. Из 27 стационарных отделений, рассчитанных на 899 коек, – 15 специализированных хирургических и 12 отделений терапевтического профиля. РКБ им. Н.А. Семашко ежегодно оказывает стационарную медицинскую помощь, в т. ч. высокотехнологичную, свыше 22 тыс. чел. Хирургический комплекс состоит из 16 операционных залов с операционно-анестезиологическим оборудованием. За последние три года количество операций увеличилось на 5,1%: с 12 555 в 2011 г. до 13 200 в 2013 г.

Коллектив больницы включает 1584 сотрудника, в т. ч. 268 врачей и 680 средних медицинских работников, из них 56,0% врачей и 53,0% медицинских сестер имеют высшую и первую квалификационные категории.

Поскольку деятельность, связанная с оборотом НС и ПВ, строго контролируется надзорными органами и требует соблюдения целого ряда законодательных требований, было необходимо определить наиболее оптимальный для всех заинтересованных сторон вариант организации службы, отвечающей за данный раздел работы.

В течение многих лет хранение и учет НС и ПВ в отделениях больницы осуществлялись в 27 кабинетах старших медицинских сестер, где хранился трехсуточный запас НС и ПВ. Кроме этого, суточный запас НС и ПВ хранился в процедурных кабинетах отделений. Это требовало значительных материальных затрат, связанных с оборудованием кабинетов в соответствии с приказом Минздрава России от 12.11.1997 № 330 «О мерах по улучшению учета, хранения, выписывания и использования наркотических средств и психотропных веществ», и затрат рабочего времени персонала отделений.

С целью снижения издержек, а также обеспечения сохранности НС и ПВ, в 2004 г. в РКБ им. Н.А. Семашко были организованы пункты круглосуточной выдачи НС и ПВ (далее – ПКВ), обеспечивающие упорядочивание процессов получения, хранения, выдачи и использования НС и ПВ по отделениям больницы в течение суток. Учитывая многокорпусную систему, были организованы три ПКВ: в терапевтическом, хирургическом корпусах и эндокринологическом центре.

Штатное расписание ПКВ предусматривало 4,75 ставки медицинских сестер. В их функции входили получение, учет, хранение и выдача НС и ПВ. Выдача постовым медицинским сестрам отделений необходимого количества НС и ПВ осуществлялась в определенное для каждого пациента время в соответствии с врачебными назначениями, с регистрацией в журналах учета. В ПКВ было разрешено деление заводской блистерной упаковки для выдачи соответствующего количества препарата на пост.

Благодаря созданию ПКВ удалось улучшить учет, хранение, использование НС и ПВ в больнице.

Однако при изучении концепции «бережливого производства» было выявлено, что данный подход к обеспечению отделений больницы НС и ПВ имеет ряд существенных недостатков. В соответствии с теорией Таити Оно (основателя концепции «бережливого производства») были обнаружены сходные издержки в организации работы ПКВ (таблица).

Основные издержки, выявленные в работе пунктов круглосуточной выдачи наркотических средств и психотропных веществ в Республиканской клинической больнице им. Н.А. Семашко

Виды издержек

Конкретные издержки

Излишние затраты времени, нерациональное использование сотрудников

Длительное ожидание пациентом процедуры обезболивания.

Ожидание медицинским персоналом коллег, задействованных в работе с пациентом.

Затраты времени персонала на подготовку отчетов и заполнение медицинской документации

Излишние перемещения

Удаленное расположение ПКБ в многокорпусном стационаре

Дефекты в работе

Дефекты в ведении медицинской документации

Перепроизводство

Создание копий, заполнение журналов на каждом посту в подразделениях (86 журналов)

Выявленные проблемы в организации работы ПКВ, а также увеличение количества и объемов оперативных вмешательств, требующих применения НС и ПВ, повышение требований к медицинскому персоналу, осуществляющему деятельность, связанную с оборотом НС и ПВ (наличие специальной подготовки в сфере деятельности по обороту НС и ПВ) обусловили необходимость реорганизации системы обеспечения отделений больницы НС и ПВ.

Организация кабинета централизованного обезболивания

Организация работы началась с разработки проекта создания КЦО. Проект был направлен на решение следующих задач:

•        обеспечение своевременного и качественного выполнения врачебных назначений НС и ПВ в отделениях больницы;

•        ограничение допуска лиц к работе с НС и ПВ;

•        освобождение постовых медицинских сестер от работы с НС и ПВ.

Для реализации этого проекта была создана рабочая группа из членов совета медицинских сестер РКБ им. Н.А. Семашко. Членами рабочей группы разрабатывалась система взаимодействия отделений стационара с КЦО, осуществлялось измерение затрат времени на все составляющие трудового процесса с применением хронометража рабочего дня. На основе полученных данных и расчетов рабочая группа вынесла на комиссию по целесообразности назначения, состояния хранения, учета, расходования и использования НС и ПВ предложение о пересмотре функций медицинских сестер ПКВ с расширением штатного расписания.

Первый этап реализации проекта создания КЦО включал следующие мероприятия:

•        разработка и утверждение главным врачом положения об оказании специализированной помощи в лечении боли и болезненных ощущений у пациентов (приложение);

•        разработка должностной инструкции медицинской сестры процедурной КЦО;

•        разработка и утверждение документации по приему заявок на НС и ПВ;

•        отработка системы взаимодействия отделений стационара с КЦО;

•        определение штатной численности медицинских сестер процедурных с учетом круглосуточных дежурств;

•        внедрение системы 5S на рабочем месте.

Кроме этого был проведен тщательный отбор медицинского персонала, имеющего допуск к работе с НС и ПВ в соответствии с постановлением Правительства РФ от 06.08.1998 № 892 «Об утверждении Правил допуска лиц к работе с наркотическими средствами и психотропными веществами», а также прошедшего специальную подготовку в сфере деятельности по обороту НС и ПВ в соответствии с постановлением Правительства РФ от 22.12.2011 № 1085 «О лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений», из числа наиболее опытных и ответственных медицинских сестер.

Второй этап. В декабре 2011 г. был организован первый КЦО, обслуживающий экстренные службы: операционные, приемно-диагностическое отделение, отделение гнойной хирургии, нейрохирургии, травматологии, урологии, отделение реанимации и интенсивной терапии. Сотрудники КЦО оказывали медицинскую помощь в плановой и экстренной форме в круглосуточном режиме.

Реорганизация системы оборота НС и ПВ вызвала недоверие у врачебного и сестринского персонала, возникали вопросы: будет ли ограниченный круг лиц, имеющих допуск к работе с НС и ПВ, успевать вовремя делать инъекции в разных отделениях, не возникнут ли задержки передачи пациентов в операционные?

Однако каких-либо задержек в выполнении врачебных назначений по получению пациентами НС и ПВ отмечено не было. И спустя месяц после адаптации к новой организационной технологии медицинский персонал КЦО начал оказывать медицинскую помощь по лечению и профилактике боли в отделениях сосудистой хирургии и общей хирургии.

Третий этап. Спустя год открылся второй КЦО, оказывающий медицинскую помощь по лечению и профилактике боли в остальных хирургических отделениях, а с января 2014 г. КЦО обслуживают также все реанимационные отделения.

Кабинет централизованного обезболивания – это самостоятельное структурное подразделение РКБ им. Н.А. Семашко (рисунок). Руководит работой КЦО старшая медицинская сестра, заместитель главного врача по медицинской части осуществляет контроль в соответствии с требованиями приказа Минздрава России от 12.11.1997 № 330 «О мерах по улучшению учета, хранения, выписывания и использования наркотических средств и психотропных веществ».

Штатное расписание КЦО предусматривает 13,25 ставки медицинских сестер (12,25 ставки медицинских сестер процедурных и 1 ставка старшей медицинской сестры). Процедурные медицинские сестры КЦО (10 чел.) осуществляют выполнение инъекций НС и ПВ в 27 подразделениях РКБ в круглосуточном режиме.

Старшая медицинская сестра, работающая в дневную смену, является ответственным лицом в составе комиссии за составление годовой, ежеквартальной, десятидневной заявок на получение наркотических препаратов от поставщика.

Процедурные медицинские сестры КЦО формируют требования старшей медицинской сестре КЦО для выдачи НС и ПВ из комнаты хранения наркотиков (далее – КХН).

Обеспечение больницы НС и ПВ осуществляется поставщиком согласно ежегодно заключаемому договору. НС и ПВ принимаются от поставщика комиссией в составе 3 чел. и хранятся в КХН. Объем принимаемых НС и ПВ составляет 10-суточный запас. Оснащение КХН и КЦО отвечает требованиям к помещениям 3-й и 4-й категории хранения в соответствии с постановлением Правительства РФ от 31.12.2009 № 1148 «О порядке хранения наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров». Из КХН НС и ПВ выдаются на посты КЦО, где хранится суточный запас НС и ПВ.

Старшая медицинская сестра при постановке на учет НС и ПВ применяет инструменты визуализации, оформляя стеллажные карточки, в которых указывается название препарата, доза, серия, срок годности, источник финансирования.

Порядок работы кабинета центрального обезболивания 

Читайте бесплатно в системе «Экономика ЛПУ»

Постовые медицинские сестры отделений доставляют в КЦО заявки на обезболивание (листы назначения НС и ПВ с подписью врача) при плановых назначениях на премедикацию, обезболивание, седацию. В заявках указываются:

•        название отделения, номер палаты;

•        Ф. И. О. пациента, номер медицинской карты;

•        дата и время назначения препарата;

•        название и форма выпуска препарата (на латыни), концентрация, доза препарата, способ введения;

•        время выполнения назначения;

•        Ф. И. О. врача, назначившего наркотические препараты.

Дежурная процедурная медицинская сестра КЦО фиксирует данные сведения в журнале приема заявок.

В экстренных случаях о назначении НС и ПВ сообщается по внутренней телефонной связи или на мобильные телефоны работников КЦО.

Процедурная медицинская сестра КЦО, прибывшая по заявке в отделение с НС и ПВ, производит набор препаратов в присутствии врача в процедурном кабинете этого отделения и делает постановку инъекций НС и ПВ пациентам в палате. В данном случае применяется инструмент концепции «бережливое производство» Just in time (точно вовремя).

Результаты организации кабинета централизованного обезболивания с применением инструментов «бережливого производства»

Создание КЦО в РКБ им. Н.А. Семашко позволило решить сразу несколько проблем.

Освобождение палатных медицинских сестер от выполнения несвойственных работ. В настоящее время палатные медицинские сестры отделений выполняют свои непосредственные функциональные обязанности, обеспечивая качественный и своевременный уход за пациентами. Эффективность применения инструментов концепции «бережливое производство» в КЦО можно оценить на примере расчета трудозатрат.

Так, на каждую внутримышечную инъекцию необходимо затратить 7 мин, без учета времени на заполнение документации. В каждом клиническом отделении находится в среднем по 4–5 послеоперационных пациентов, нуждающихся в плановом обезболивании. В среднем на одного пациента в послеоперационном периоде приходится 5 ампул НС. Будучи освобожденной от выполнения работы с этими препаратами, медицинская сестра отделения экономит 1,5–2 ч своего рабочего времени, необходимого для выполнения ее непосредственных должностных обязанностей.  

Сокращение финансовых затрат на обучение и подготовку персонала, на медицинское освидетельствование при получении допуска к работе с НС и ПВ. На сегодняшний день в больнице отсутствует необходимость обучать весь медицинский персонал больницы и получать на них удостоверения по допуску к работе с НС и ПВ, подтверждаемые каждые 5 лет.

До создания КЦО, кроме врачебного состава, обучение проходили 500 медицинских сестер, в настоящее время их количество сократилось до 60 чел. (процедурные сестры КЦО, медицинские сестры-анестезисты отделений анестезиологии и реанимации, медицинские сестры терапевтического корпуса).

Допуск лиц, которых необходимо освидетельствовать для работы с НС и ПВ, резко сократился. С учетом того, что текучесть кадров среднего медицинского персонала высока, открытие КЦО позволило намного сократить финансовые затраты в больнице. Расходы на обучение медицинских сестер, осуществляющих работу с НС и ПВ, уменьшились в 8 раз (экономия составляет 880 тыс. руб.).

Устранение дефектов в работе. Максимально сократилось число нарушений, связанных с деятельностью по обороту НС и ПВ. Уменьшилось количество исправлений, помарок при заполнении медицинской документации. Улучшился учет и оперативный контроль за порядком назначения и использования НС и ПВ, обеспечением их сохранности. В 3,5 раза уменьшилось количество журналов регистрации операций, связанных с оборотом НС и ПВ.

Пример использования инструментов «бережливого производства» при организации деятельности службы по обеспечению НС и ПВ наглядно демонстрирует эффективность их применения. Таким образом, внедряя инструменты «бережливого производства» в организациях здравоохранения, можно добиться значительного сокращения затрат, упорядочить деятельность и тем самым повысить качество оказываемой медицинской помощи.

Приложение

ПОЛОЖЕНИЕ

о кабинете централизованного обезболивания Республиканской клинической больницы им. Н.А. Семашко

1. Общие положения

1.1. Кабинет централизованного обезболивания является структурным подразделением РКБ им. Н.А. Семашко.

1.2. Кабинет создается, реорганизуется и ликвидируется на основании приказа главного врача больницы.

1.3. Сотрудники кабинета подчиняются главной медицинской сестре, заместителю главного врача по медицинской части.

1.4. Руководство деятельностью кабинета осуществляет старшая медицинская сестра кабинета. Старшая медицинская сестра кабинета несет полную ответственность за достижение результатов работы (индикативных показателей), определяет функциональные обязанности сотрудников кабинета в пределах своей компетенции по согласованию с главной медицинской сестрой, заместителем главного врача по медицинской части и с утверждением главным врачом.

1.5. Работа кабинета централизованного обезболивания ведется на основании государственной лицензии в соответствии с основными нормативными и регламентирующими документами.

2. Организационно-штатная структура кабинета

Структура кабинета и его штат утверждаются главным врачом больницы по представлению старшей медицинской сестры после согласования с заместителем главного врача по медицинской части, заместителем главного врача по экономическим вопросам.  

В матрице ответственности отражается степень ответственности каждого сотрудника подразделения. 

3. Материально-техническая оснащенность кабинета

Кабинет централизованного обезболивания включает следующие помещения:

–       кабинет хранения наркотиков (административный корпус –1-й этаж – 51,34 м2;

–       кабинет централизованного обезболивания (хирургический корпус № 1 – 3-й этаж – 58,82 м2;

–       кабинет централизованного обезболивания (хирургический корпус № 3 – 3-й этаж – 47,84 м2).

4. Перечень разрешенных видов работ (услуг) по оказанию медицинской помощи

Осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (лицензия № ЛО-03-04-000989-12 от 02.11.2012).

5. Задачи кабинета

Основными задачами кабинета являются:

–       хранение, перевозка, отпуск, приобретение, использование в медицинских целях наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список II, III перечня наркотических средств и психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации;

–       обеспечение медицинской помощи по профилактике и лечению боли и болезненных ощущений у пациентов в плановой и экстренной форме, в круглосуточном режиме.

6. Функции кабинета

6.1. Организация работы кабинета по соблюдению лицензионных требований и условий.

6.2. Отработка системы управления качеством медицинской помощи в кабинете.

6.3. Обеспечение качественного и своевременного выполнения врачебных назначений по применению наркотических средств и психотропных веществ в отделениях ЛПУ.

6.4. Повышение эффективности и снижение затратного механизма в оказании данного вида медицинской помощи.

6.5. Улучшение учета, обеспечения сохранности наркотических средств, психотропных и сильнодействующих веществ.

6.6. Осуществление оперативного контроля над порядком назначения и использования наркотических средств и ограничения доступа лиц к наркотическим препаратам.

6.7. Заполнение медицинской документации по учету операций, связанных с оборотом наркотических средств, психотропных и сильнодействующих веществ согласно установленному порядку.

6.8. Осуществление мероприятий по повышению квалификации медицинского персонала отделений РКБ им. Н.А. Семашко в работе с наркотическими средствами, психотропными и сильнодействующими веществами.

6.9. Систематический анализ качественных и количественных показателей работы кабинета.

6.10. Обеспечение взаимодействия в работе с отделениями.

6.11. Соблюдение гигиенических требований и рекомендаций по оптимизации и оздоровлению условий труда персонала кабинета.

6.12. Организация работы по соблюдению сотрудниками кабинета правил внутреннего трудового распорядка.

7. Права работников подразделения

Работники кабинета имеют право:

7.1. Получать информацию, необходимую для выполнения своих обязанностей.

7.2. Вносить предложения администрации больницы по вопросам улучшения работы отделения, а также организации и условий труда.

7.3. Представлять администрации больницы подчиненных им сотрудников к поощрению и вносить предложения о наложении взысканий.

7.4. Участвовать в совещаниях, на которых рассматриваются вопросы, связанные с работой кабинета, относящиеся к их компетенции.

8. Взаимоотношения (служебные связи) кабинета с другими подразделениями больницы

Подразделение

Что передает

Срок (периодичность) предоставления

Что получает

Срок (периодичность) предоставления

Приемное отделение

Медицинскую карту и лист назначения наркотического средства или психотропного, сильнодействующего вещества

Круглосуточно

Наркотическое средство или психотропное, сильнодействующее вещество согласно назначению врача

Круглосуточно

Клинические отделения больницы

Заявку на постановку наркотического средства или психотропного, вещества с Ф.И.О. и подписью врача, назначившего препарат

Круглосуточно

Выполнение инъекции наркотического средства или психотропного вещества согласно назначению врача

Круглосуточно

Отделения реанимации и интенсивной терапии 

Медицинскую карту и лист  назначения наркотического средства или психотропного, сильнодействующего вещества

Круглосуточно

Наркотическое средство или психотропное, сильнодействующее вещество согласно назначению врача

Круглосуточно

Отделения анестезиологии и интенсивной терапии

Требование-накладную на получение препаратов для анестезиологического пособия

Круглосуточно

Препараты для анестезиологического пособия согласно требованию

Круглосуточно

Аптека

Представляет требования на лекарственные средства, наркотические средства, психотропные вещества; изделия медицинского назначения; перевязочные и дезинфицирующие средства

Годовую заявку – сентябрь.

Корректировка на второе полугодие – апрель

Лекарственные средства, наркотические средства, психотропные вещества согласно заявке, изделия медицинского назначения, перевязочные и дезинфицирующие средства

Ежедневно, каждый вторник и пятницу

Бухгалтерия

Отчеты по движению наркотических средств, психотропных, сильнодействующих веществ, инвентаризационную опись

Первое–третье число каждого месяца

Сводный отчет по движению наркотических средств, психотропных и сильнодействующих веществ

По мере необходимости

Отдел кадров

Заявку на подбор персонала.

Графики, табели

По мере необходимости.

До 25-го числа каждого месяца

Персонал для работы в отделении

По мере необходимости

Главная медицинская сестра

Заявка на расходный материал.

Сведения об обучении медицинской сестры

В течение года.

Сентябрь

Расходный материал.

Путевки на учебу

В течение года

Комната хранения наркотиков

Требование-накладную на получение наркотических средств, психотропных, сильнодействующих веществ

Ежедневно

Наркотические средства, психотропные, сильнодействующие вещества согласно требованию

Ежедневно

  1. Ответственность подразделения

Работники кабинета несут ответственность:

8.1. За ненадлежащее исполнение или неисполнение своих должностных обязанностей – в пределах, определенных действующим трудовым законодательством Российской Федерации.

8.2. За правонарушения, совершенные в процессе осуществления своей деятельности, – в пределах, определенных действующим административным, уголовным и гражданским законодательством Российской Федерации.

8.3. За причинение материального ущерба – в пределах, определенных действующим трудовым и гражданским законодательством Российской Федерации.

8.4. За несоблюдение правил внутреннего трудового распорядка, охраны труда и пожарной безопасности.



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России


Рассылка



Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×

×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль