Неправильный судебно-медицинский диагноз в свидетельстве о смерти и правовая оценка действий врача

211

Неправильный судебно-медицинский диагноз в медицинском свидетельстве о смерти послужил причиной медико-юридического конфликта, в результате которого мог пострадать невиновный врач

Из истории болезни № 3253. Пациент Кадочников А.П., 39 лет, 14 августа 2013 г. поступил в приемное отделение городской больницы № 6 с жалобами на боли внизу грудной клетки и вверху живота опоясывающего характера, тошноту. Заболел около суток назад, принимал аналгетики самостоятельно. До поступления в приемное отделение дважды, 13 и 14 августа, вызывал бригаду скорой помощи, но отказывался от госпитализации. При поступлении состояние пациента оценено как средней тяжести.

Предварительный диагноз: «Острый панкреатит?» Назначено обследование, в приемном покое выполнены общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, рентгенография легких, электрокардиография, эхокардиоскопия, ультразвуковое исследование органов брюшной полости.

Через 40 минут после поступления состояние Кадочникова внезапно ухудшилось, он потерял сознание, произошла остановка сердечной деятельности и дыхания. По показаниям кардиомонитора – ритм сердца идиовентрикулярный. Состояние клинической смерти. Были начаты реанимационные мероприятия, проведена пункция и катетеризация внутренней яремной вены справа.

Реанимационные мероприятия эффекта не дали, через 55 минут констатирована смерть пациента на фоне острой сердечной недостаточности. Заключительный диагноз: «Острое отравление суррогатами алкоголя. Острый панкреатит. Интоксикация. Острая алкогольная миокардиодистрофия. Острая сердечная недостаточность»…

В рассматриваемой ситуации медицинская организация информировала органы внутренних дел об умершем пациенте. Принимая такое решение, администрация больницы руководствовалась ст. 79 Закона об охране здоровья. В ней сказано, что медицинская организация обязана информировать органы внутренних дел в порядке, установленном уполномоченными федеральными органами исполнительной власти, о поступлении пациентов, в отношении которых имеются достаточные основания полагать, что вред их здоровью причинен в результате противоправных действий (отравление суррогатами алкоголя).В соответствии с приказом Минздрава России от 06.06.2013 № 354 «О порядке проведения патолого-анатомических вскрытий» тело умершего было направлено на судебно-медицинское исследование. Эта обязанность следует из п. 12 приказа. В нем сказано, что при подозрении на наличие признаков насильственной смерти, признаков потребления наркотических средств или психотропных веществ без назначения врача тело умершего направляется на судебно-медицинскую экспертизу в соответствии с порядком проведения судебно-медицинских экспертиз, утвержденным Минздравом России во исполнение ч. 2 ст. 62 Закона об охране здоровья.

Выписка из акта судебно-медицинского исследования № 1232. На передне-боковой поверхности шеи справа в средней трети в проекции яремной вены имеется точечного характера постинъекционная рана. Катетер в ране отсутствует. В боковой стенке верхней полой вены слева на уровне дуги аорты обнаружена округлой формы рана размерами 0,2-0,1 см. Вышеописанная рана сообщается одним раневым каналом с полостью просвета восходящего отдела дуги аорты, свободно проникая в ее просвет, образует на стенке аорты щелевидную рану с ровными острыми концами размером 3,5-0,5 см, которая, в свою очередь, свободно сообщается с левой плевральной полостью.

При судебно-химическом исследовании крови этанол не обнаружен.

Из акта судебно-гистологического исследования: Аорта с повреждением: на большом протяжении отмечается фрагментация стенки аорты. Дефекты различных размеров с расслаивающими кровоизлияниями в толще…

Судебно-медицинский диагноз:

Основной: Травма аорты – рана стенки дуги аорты. Рана верхней полой вены, сообщающейся с полостью просвета дуги аорты и левой плевральной полостью.

Медицинские манипуляции: Катетеризация правой яремной вены.

Осложнения: Острая массивная кровопотеря: кровоизлияние в сердечную сорочку (150 мл жидкой крови), кровоизлияние в левую плевральную полость (2300 мл крови со сгустками).

Фоновое заболевание: Паренхиматозно-жировая дистрофия печени.

Сопутствующие: Хроническая энцефалопатия. Хроническая ишемическая болезнь сердца. Нестенозирующий атеросклероз коронарных артерий. Гипертрофия миокарда. Ожирение.

На основании результатов судебно-медицинского исследования в учетной форме № 106/у-08 «Медицинское свидетельство о смерти» (утв. приказом Минздравсоцразвития России от 26.12.2008 № 782н) судебным медиком был выставлен диагноз: Острая кровопотеря. Травма аорты. Последствие случайного нанесения вреда пациенту во время выполнения хирургических и терапевтических процедур.

После получения такого медицинского свидетельства отец умершего пациента обратился в следственный комитет с заявлением, где содержалась просьба дать правовую оценку действиям врача, проводившего реанимационные мероприятия, которые привели к смерти сына. На официальном сайте следственного управления размещена информация о начале доследственной проверки по данному факту (сообщение датировано 26 декабря 2013 г.). Первоначальными проверочными мероприятиями уже установлено, что погибший мужчина обратился в медицинскую организацию г. Оренбурга с жалобами на боли в области грудной клетки. В связи с жалобами мужчине было назначено медицинское обследование. Однако в результате проведенных медицинских мероприятий пациент скончался от острой массивной кровопотери, развившейся в результате внутреннего кровотечения из поврежденных сосудов.

Далее в сообщении сказано, что согласно акту проведенного судебно-медицинского исследования на теле мужчины обнаружены телесные повреждения в виде раны стенки аорты и раны верхней полой вены. Имеющиеся телесные повреждения прижизненные и расцениваются как тяжкий вред здоровью. По состоянию на декабрь 2013 г. следователями устанавливались все обстоятельства и причины происшедшего. Было обещано, что по результатам проверки следственным органом будет принято процессуальное решение в порядке ст. 144, 145 УПК РФ на предмет наличия в действиях неустановленного врача признаков состава преступления.

По результатам проверки следственным органом в отношении врача анестезиолога-реаниматолога было возбуждено уголовное дело по факту совершения преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 118 УК РФ, – причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения профессиональных обязанностей.

За последние годы в средствах массовой информации не раз появлялись сообщения о неблагоприятных исходах при выполнении катетеризации магистральных сосудов. Так, в конце прошлого года такое обвинение врачу было предъявлено в Башкирии, а годом ранее за причинение смерти ребенку вследствие прокола иглой артерии при катетеризации подключичной вены был осужден красноярский врач.

Список подобных публикаций может быть продолжен. Средний процент осложнений при катетеризации магистральных сосудов составляет, по данным разных авторов, от 2 до 15%. К наиболее часто встречающимся осложнениям во время манипуляции относят: пневмоторакс (до 7%), повреждение сонной артерии (до 6%), повреждение подключичной артерии (0,5–4%), гемоторакс (1%).

В минувшем году в журнале «Правовые вопросы в здравоохранении» была опубликована статья «Криминальность и преступность медицинской услуги “Катетеризация подключичной и других центральных вен”». Автор статьи, А.А. Старченко, приходит к неутешительному для врачей выводу: «Деятельность врачей, исполняющих медицинскую услугу “Катетеризация подключичной и других центральных вен”, потенциально преступна»…

Это деяние наказывается ограничением свободы на срок до четырех лет, либо принудительными работами на срок до одного года с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до трех лет или без такового, либо лишением свободы на срок до одного года с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до трех лет или без такового.

В соответствии с нормами ст. 196 УПК РФ, с учетом положений постановления Пленума Верховного Суда РФ от 21.12.2010 № 28 «О судебной экспертизе по уголовным делам» проведение судебно-медицинской экспертизы является обязательным, несмотря на судебно-медицинское исследование, проводившееся до начала процесса и не имеющее процессуального значения. Эксперты ГБУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы» Свердловской области, проводившие назначенную экспертизу, пришли к совершенно иному заключению о причине смерти Кадочникова.

Так, морфологические особенности повреждения аорты, описанные в акте судебно-медицинского исследования № 1232, не соответствовали морфологическим особенностям повреждений, причиненных острым колющим орудием, в том числе пункционной иглой. Обращено внимание на несоответствие данных гистологического исследования кусочков аорты трупа и выводов эксперта о ятрогенной травме аорты как причине смерти, поскольку давность изменений ткани аорты по гистоморфологической картине составляют не менее 6–12 часов к моменту смерти. А ведь между началом реанимационных мероприятий и констатацией биологической смерти прошло всего 55 минут. По заключению экспертизы, смерть Кадочникова наступила от заболевания – расслаивающей аневризмы аорты, сопровождавшейся кровоизлиянием в окружающую клетчатку, левую плевральную полость и массивной кровопотерей, что привело к острой сердечно-сосудистой недостаточности как непосредственной причине смерти.

Таким образом, в рассматриваемом нами случае имело место несовпадение нескольких диагнозов:

  • предварительного диагноза (при поступлении пациента) – «Острый панкреатит?»;
  • клинического диагноза – «Острое отравление суррогатами алкоголя. Острый панкреатит. Интоксикация. Острая алкогольная миокардиодистрофия. Острая сердечная недостаточность»;
  • первого и второго судебно-медицинских диагнозов.

Считаем, что к диагностическому дефекту оказания медицинской помощи привел ряд объективных причин:

  • анамнестические данные, затрудняющие диагностический поиск;
  • кратковременность пребывания пациента в стационаре;
  • относительная редкость заболевания вкупе с отсутствием клинически выраженной симптоматики.

Из медицинской документации следует, что при обращении в стационар пациент находился в ясном сознании, частота пульса соответствовала физиологической норме – 80 ударов в минуту, артериальное давление при упоминании в анамнезе гипертонической болезни составляло 130/90, отмечалась болезненность живота при пальпации. По результатам ретроспективной оценки обследования наличие изменений в аорте подтверждает рентгенологическое исследование, которое выявило резкое расширение тени средостенья, особенно на уровне дуги аорты, и расширение самой дуги аорты. Катастрофическая скорость кровопотери и наступления смерти не позволили прижизненно установить диагноз, но даже в случае своевременной диагностики шансы предотвратить смерть пациента были ничтожны.

Что касается техники выполнения катетеризации правой яремной вены, то, по заключению экспертизы, «отсутствие описания в акте судебно-медицинского исследования признаков введения жидкости в окружающие вену ткани, повреждений анатомических образований, расположенных в непосредственной близости от правой внутренней яремной вены (сонной артерии, купола пристеночной плевры), а также второй раны на стенке правой внутренней яремной вены (что свидетельствовало бы о сквозном ее повреждении) позволяет считать, что пункция была проведена технически правильно, в соответствии с принятой методикой».

Установить достоверно происхождение повреждения верхней полой вены затруднительно. Во-первых, не было проведено гистологическое исследование участка сосуда, что не позволяет сделать заключение о прижизненности дефекта стенки сосуда. Из материалов дела следует, что вначале был выделен органокомплекс, а затем производилось исследование сосудов, что не исключает возникновения повреждения в процессе выделения органокомплекса. Необходимо отметить, что Порядок организации и производства судебно-медицинских экспертиз в государственных судебно-экспертных учреждениях Российской Федерации, (утв. приказом Минздравсоцразвития России от 12.05.2010 № 346н) строго не регламентирует последовательность исследования.

В данном случае, по мнению авторов, можно говорить о целесообразности последовательности действий, определяемой опытом и квалификацией судебно-медицинского эксперта.

К сожалению, катетер к моменту проведения судебно-медицинского исследования был извлечен из тела Кадочникова. В материалах дела имеется образец иглы, используемой для проведения катетеризации в городской больнице № 6. Это стандартная пункционная игла длиной 45 мм. Учитывая расстояние между правой внутренней яремной веной и левой боковой стенкой верхней полой вены (150 мм по данным акта № 1232), экспертная комиссия посчитала невозможным повреждение верхней полой вены пункционной иглой. Нельзя исключить, что повреждение верхней полой вены было причинено избыточно жестким проводником или катетером в условиях реанимационных мероприятий при клинической смерти пациента Кадочникова. В этом случае, по мнению эксперта, повреждения целесообразно рассматривать как осложнение медицинской манипуляции, а не как дефект оказания медицинской помощи.

При этой версии в деянии, инкриминируемом врачу-реаниматологу, отсутствует такой элемент объективной стороны состава преступления, как причинно-следственная связь, так как повреждение «было причинено после наступления клинической смерти и не могло усугубить тяжесть кровопотери, обусловленной расслаивающей аневризмой аорты».

Таким образом, акт судебно-медицинского исследования № 1232 содержит несколько судебно-медицинских ошибок:

  • техническую – ошибка в последовательности действий при процедуре выделения органокомплекса, которая привела к неправильной оценке причин, давности, механизмов образования дефектов стенки сосудов (ошибке способствовало извлечение персоналом катетера, установленного во внутренней яремной вене);
  • тактическую – отсутствие гистологического исследования поврежденного участка верхней полой вены не позволило достоверно установить давность и причину возникновения дефекта стенки сосуда;
  • ошибку рассуждения (субъективную) – из акта № 1232 невозможно установить заболевание, которое послужило причиной клинической смерти и начала реанимационных мероприятий. Налицо логическая ошибка при оценке причинно-следственной цепочки событий и действий.

Иными словами, неправильный судебно-медицинский диагноз в медицинском свидетельстве о смерти послужил причиной медико-юридического конфликта, в результате которого мог пострадать невиновный врач.

Уголовное дело было прекращено за отсутствием состава преступления. Но не исключено, что родственники умершего на этом не остановятся. Моральные издержки врача, оказывавшего помощь пациенту, трудно оценить.



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России





Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×