Право на охрану здоровья и право на медицинскую помощь (услугу)

198

Гражданин не может потребовать в судебном порядке восстановления своего здоровья

Статья 41 (ч. 1) Конституции РФ закрепляет: «Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений». Отраслевая регламентация этого конституционного права каждого гражданина осуществляется Законом об охране здоровья, ч. 1 ст. 18 которого устанавливает право на охрану здоровья, а ч. 1 ст. 19 – право на медицинскую помощь. Кстати, Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан (далее – Основы), конкретизируя данное право, не отражали в полной мере положения Конституции РФ, поскольку в качестве правообладателя закрепляли только гражданина РФ (ст. 17 Основ). Праву на охрану здоровья иностранных граждан посвящалась самостоятельная статья (ст. 18). В Основах также не упоминалось право на медицинскую помощь.

Право на охрану здоровья

Казалось бы, право на охрану здоровья – в юридической доктрине категория устоявшаяся. Однако в его содержании, как и во многих общих понятиях законодательства об охране здоровья граждан, нет ясности, что порождает значительные трудности в правоприменительной практике.

Одна из проблем заключается в сложности изначального толкования понятия «право на охрану здоровья». Ряд авторов указывает, что данное право, хотя и закреплено в Конституции РФ, должно иметь иную формулировку – право на здоровье. Так, В.С. Толстой указывает на процессуальную сущность права на охрану здоровья, определяя право на здоровье как «возможность человека пользоваться состоянием своего организма по своему усмотрению» . При таком понимании реализация права будет связана лишь с действиями самого гражданина по поддержанию собственного здоровья. При этом государство эту деятельность разрешает. В Конституции ведь не указывается, кто именно должен охранять здоровье (или обеспечивать охрану здоровья). Лишь в ч. 2 ст. 19 Закона об охране здоровья дана расшифровка: «Право на охрану здоровья обеспечивается охраной окружающей среды, созданием безопасных условий труда, благоприятных условий труда, быта, отдыха, воспитания и обучения граждан, производством и реализацией продуктов питания соответствующего качества, качественных, безопасных и доступных лекарственных препаратов, а также оказанием доступной и качественной медицинской помощью».

В международных документах присутствуют различные подходы. Например, ст. 12 Международного пакта об экономических, социальных и культурных правах  предусматривает право каждого человека на наивысший достижимый уровень физического и психического здоровья. Статья 11 Европейской социальной хартии  закрепляет право на охрану здоровья: «В целях обеспечения эффективного осуществления права на охрану здоровья Стороны обязуются принять… соответствующие меры, направленные… на: 1) устранение, насколько это возможно, причин нарушения здоровья; 2) предоставление услуг консультационного и просветительского характера, направленных на укрепление здоровья и поощрение личной ответственности за свое здоровье; 3) предотвращение, насколько это возможно, эпидемических, эндемических и других заболеваний, а также несчастных случаев». Одновременно ст. 13 Европейской социальной хартии предусматривается право на социальную и медицинскую помощь.

Характер российских исследований в области права показывает, что право на охрану здоровья рассматривается как некая данность, не требующая критического осмысления.

Касс отмечал, что «здоровье – это жизненное состояние, оно не может быть дано, а отнято или подорвано другими людьми может быть только косвенным образом. Смысла провозглашать право на здоровье нет, так же как нет смысла провозглашать право человека на мудрость или храбрость». Б. Тобес, напротив, отстаивает правомерность использования формулировки «право на здоровье», обосновывая это следующими доводами: 1) этот термин является наилучшим с точки зрения соответствия международным документам и соглашениям; 2) он чаще других используется на международном уровне; 3) он помогает осознать, что речь идет не только об охране здоровья, но и о праве на ряд условий, без которых невозможно здоровье, таких как доступ к чистой питьевой воде и здоровая экологическая обстановка .

При этом охрана здоровья воспринимается как элемент права на здоровье . По мнению Малеиной М.Н., в объективном смысле право об охране здоровья – это система нормативных актов (норм), регулирующих организационные, имущественные, личные отношения, возникающие в связи с проведением санитарно-эпидемиологических мероприятий и оказанием лечебно-профилактической помощи гражданам .

Эти теоретические рассуждения имеют реальные практические последствия. Так, А.В. Беляков использует термин «право на здоровье», но уточняет, что его трудно представить в качестве предмета индивидуального иска в суде . Гражданин не может потребовать в судебном порядке восстановления своего здоровья. Представим себе следующую ситуацию: у гражданина неизлечимое заболевание, врач дает ему консультацию, что возможна только поддерживающая терапия. Гражданин, ссылаясь на ст. 41 Конституции РФ, обращается с иском в суд. В требовании будет указано: обеспечить мое право на охрану здоровья путем предоставления соответствующей медицинской помощи, имеющей в качестве последствия мое полное излечение. Даже если будет вынесено положительное решение, вряд ли его можно будет исполнить в реальности, если современная медицина бессильна.

Судебная практика

Показательно в этом плане Кассационное определение Пензенского областного суда от 05.08.2008 по делу № 33-1423. Гражданин Б.В. обратился в суд с иском к ЦРБ г. Сердобска, минздраву Пензенской области, Минздраву России о нарушении прав на охрану здоровья и медицинскую помощь, компенсации морального вреда, указав, что имеет заболевания: сахарный диабет 2 степени средней тяжести, гипертоническая болезнь 2 степени риск 2. Не вдаваясь в подробности, укажем, что сутью спора была неправильная организация оказания медицинской помощи (невозможность попасть на прием к врачу, несвоевременная выдача результатов анализов, неполные записи в амбулаторной карте, непредоставление медикаментов и др.). Истец требовал признать незаконной организацию работы врачей Сердобской ЦРБ, вследствие которой гражданин в течение длительного времени не мог попасть на прием. Кроме того, истец обвинял врачей ЦРБ в неоказании медицинской помощи, выразившемся в непредоставлении лекарственных препаратов и медикаментов. Гражданин Б.В. просил обязать ответчиков провести обследование состояния его здоровья с участием специалистов, а также взыскать в его пользу с ответчиков солидарно компенсацию морального вреда в размере 100 000 руб.

Исковые требования были удовлетворены частично. В своем определении Пензенский областной суд, отменив решение суда первой инстанции, дополнительно указал на то, что суд не выяснил ряд обстоятельств и не мотивировал некоторые выводы, в частности, не признав нарушений в порядке направления на госпитализацию (в том числе в обязанности сдавать анализы для госпитализации). В конечном итоге больнице и пациенту пришлось договариваться, чтобы устранить конфликт.

Данный спор интересен тем, что предметом обжалования стала организация оказания медицинской помощи. В условиях дефицита кадров в сфере здравоохранения и значительных недоработок в системе организации медпомощи подобные иски могут иметь серьезные последствия. Гражданин пришел к врачу, а его не приняли (большая очередь, отсутствие предварительной записи, неполучение талона, направления и проч.). В результате гражданин обращается в судебную инстанцию с иском, который имеет хорошие перспективы по удовлетворению требований денежного характера. Если такие иски будут подаваться повсеместно, российская система здравоохранения, скорее всего, будет парализована.

Приведем другое судебное решение – определение Воронежского областного суда от 15.02.2011 по делу № 33-730. Дело касалось возмещения вреда, причиненного жизни и здоровью. В ходе рассмотрения дела возник вопрос о необходимости проведения того лечения, по факту которого был предъявлен иск о возмещении. В определении отмечается: «Отказывая частично в удовлетворении заявленных исковых требований, суд первой инстанции правильно установил, что расходы, понесенные Ш. на дополнительное лечение, не могут быть признаны необходимыми и подлежащими возмещению, поскольку истицей не доказано, что она нуждалась в этих видах помощи и не имела право на их бесплатное получение». Подобное решение наглядно иллюстрирует, что охрана здоровья имеет свои пределы. Государство гарантирует оказание медицинской помощи бесплатно только в рамках тех объемов, которые определены Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (в настоящее время действует Программа, утв. постановлением Правительства РФ от 18.10.2013 № 932). Если речь идет о возмещении вреда жизни и здоровью, то лишь в тех объемах, которые обусловлены действиями лица, причинившего такой вред.

В постановлении Президиума Воронежского областного суда от 24.10.2007 по делу № 44г-267, касавшемся возмещения затрат, связанных с выплатой компенсаций участнику ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС, содержится значимый вывод. В нем сказано, что «вред, причиненный здоровью граждан, оказавшихся в зоне влияния радиационного излучения в момент катастрофы на Чернобыльской АЭС, относится к вреду, реально невосполнимому и неисчисляемому, что обязывает государство стремиться к его возможно более полному по объему возмещению». В то же время это не означает, что гражданин может обратиться с иском обязать государство реализовать право на охрану его здоровья в полном объеме. Для этой цели принимается специальный закон, устанавливающий определенные социальные выплаты. Государство обеспечивает право на охрану здоровья в рамках тех обязательств, которые оно берет на себя специальным нормативным актом.

Определение Нижегородского областного суда от 18.10.2011 по делу № 33-10492 касалось весьма запутанной истории хождения гражданки К.Л.В. по различным медицинским организациям. Гражданка, имея предварительный диагноз «Артроз правого височно-нижнечелюстного сустава с изменениями объемов движений во фронтальной плоскости», обращалась в различные медицинские организации, проходила обследования и в конечном итоге получила направление на оказание высокотехнологичной медицинской помощи. Однако при обращении гражданки в одно из федеральных учреждений здравоохранения было проведено дополнительное обследование, выявившее нарушения в мозговом кровообращении. Из-за наличия патологии кровообращения гражданке было отказано в оказании помощи по протезированию. В конечном итоге ей были даны консультации, сводившиеся к тому, что надо всего лишь сделать некоторые манипуляции с протезом (не требующие оказания высокотехнологичной помощи) и заняться лечением нарушений мозгового кровообращения.

Истица настаивала на том, что нарушено ее право на охрану здоровья, поскольку ей было отказано в медицинской помощи, как со стороны организации, так и со стороны профессора, обследовавшего ее. Женщина была не согласна с тем, что ей отказали в лечении того, что, по ее мнению, было причиной заболевания. Истица утверждала, что такое лечение должен осуществить именно тот профессор, который проводил осмотр.

Суд отказал в удовлетворении всех претензий (истица посчитала все затраты, включая поездки в метро по г. Москве). Данное решение показывает, что право на охрану здоровья не превращает волю гражданина в абсолют. Есть определенные виды медицинской помощи, государство закрепляет порядки их оказания и стандарты. Но гражданин не может сам выставить себе диагноз и определить, какое именно ему должно быть оказано лечение, исходя из его представлений. Гражданин может отважиться на какие-то процедуры, исходя из собственных убеждений, но в этом случае бремя расходов он несет единолично. У него не возникает право искового требования обеспечения таких потребностей. Этот вывод косвенно подтверждается такими положениями Закона об охране здоровья, как ст. 21, устанавливающая обязательность учета согласия врача при выборе его гражданином, и ст. 70, предусматривающая возможность лечащего врача отказаться от наблюдения за пациентом и его лечения.

Подводя промежуточный итог, укажем, что подобные иски не характерны для нашего государства. Пока они, скорее, экзотика. Но зато растет число граждан, формулирующих свои претензии к организации оказания медицинской помощи. Учитывая высокий процент неудовлетворенности российской системой здравоохранения и появление адвокатов, специализирующихся на медицинских спорах (которые нередко агитируют граждан подавать иски в отношении медицинских организаций), можно спрогнозировать увеличение числа судебных споров, в которых будут рассматриваться принципиальные вопросы организации охраны здоровья граждан. Медицинские организации к такому развитию ситуации не готовы.

Конституционный Суд РФ уточнил конституционный смысл права на охрану здоровья. Так, в Определении Конституционного Суда РФ от 06.06.2002 № 115-О отмечается: «Здоровье человека – высшее неотчуждаемое благо, без которого утрачивают свое значение многие другие блага и ценности. Провозглашая право на охрану здоровья и медицинскую помощь одним из основных конституционных прав, государство обязано осуществлять комплекс мер по сохранению и укреплению здоровья населения, в том числе посредством развития государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения, установления правовых гарантий получения каждым необходимой медико-социальной помощи. Признание основополагающей роли охраны здоровья граждан как неотъемлемого условия жизни общества, ответственности государства за сохранение и укрепление здоровья граждан предопределяет содержание правового регулирования отношений, связанных с реализацией данного конституционного права, характер норм, регламентирующих оказание гражданам медицинской помощи».

В Определении Конституционного Суда РФ от 18.11.2004 № 399-О сказано, что право на охрану здоровья и медицинскую помощь, закрепленное ст. 41 ч. 1 Конституции РФ, подразумевает в том числе право на санаторно-курортное лечение. Обязанность государства принимать все необходимые меры к тому, чтобы уменьшить негативные для здоровья работников последствия труда в условиях особой вредности, в том числе путем предоставления им дополнительных гарантий и компенсаций, устанавливается в Определении Конституционного Суда РФ от 05.11.2002 № 320-О.

Компания EPSI Russia в 2013 г. проводила оценку социального сектора  и выявила, что удовлетворенность россиян системой здравоохранения остается на очень низком уровне. Индекс составил 54,0 балла из 100, что на 1,2% выше 2012 г. (статистически незначимое изменение). Никаких серьезных качественных изменений, которые могли бы повлиять на рост удовлетворенности и доверия потребителей, в российском здравоохранении не происходит. Среди всех исследуемых отраслей сфера здравоохранения имеет самые низкие индексы, а с учетом сокращения бюджета и заявлений некоторых членов российского правительства о возможном ухудшении качества медицинского обслуживания тенденция сохраняется негативная.

Право на медицинскую помощь

Парной категорией права на охрану здоровья выступает право на медицинскую помощь (ст. 19 Закона об охране здоровья). Ранее действовавшие Основы закрепляли право на медико-социальную помощь. Такое совмещение нельзя было признать удачным. Понятно, что наличие заболевания помимо оказания врачебной помощи влечет предоставление определенных социальных гарантий. В то же время предмет регулирования законодательства в сфере здравоохранения отличается от предмета регулирования законодательства, посвященного социальному обслуживанию. В последнем случае необходимо обращаться к специальным законам, что нередко путало представителей врачебной корпорации и социальных работников. В советские времена законодательство использовало иной термин – «лечебно-профилактическая помощь» (ст. 43 Закона РСФСР от 29.07.1971 «О здравоохранении» ).

Понятие медицинской помощи раскрывается в ст. 2 Закона об охране здоровья. Это – «комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг». Ключевым словом в определении выступает «медицинская услуга», которая также расшифровывается в упомянутой статье Закона. Это – «медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение». Попытаемся разобраться в этих и некоторых других, связанных с ними, терминах.

Во-первых, ряд авторов ставит знак равенства между помощью и услугой в рассматриваемой сфере . З.В. Каменева считает, что медицинская помощь – деятельность медицинского учреждения (медицинского работника) по оказанию услуг . И.А. Сырейщикова полагает, что «медицинская помощь» является общим понятием, а «медицинская услуга» входит в содержание понятия «медицинская помощь». Причем за основу разграничения берется возможность оказания медицинской помощи при отсутствии воли и против воли пациента на медицинское вмешательство. Услуга не может оказываться против воли услугополучателя. Автор предлагает свое понимание терминологии: «Медицинская помощь – это действия исполнителя, направленные на восстановление и сохранение состояния здоровья при наличии, отсутствии, а также против воли пациента. При этом медицинская услуга всегда обусловлена волей пациента и является одной из составляющих понятия “медицинская помощь”» . Иные авторы указывают, что понятие услуги распространяется только на платные медицинские услуги. Делаются ссылки на постановление Правительства РФ от 04.10.2012 № 1006, утвердившее Правила предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг. Такое понимание в корне неверно, поскольку Закон об охране здоровья сочетает категории «помощь – услуга» применительно к общим понятиям, а не к разновидности – платной услуге. Иными словами, любая медицинская помощь (вне зависимости от того, в какой системе она оказывается – частной, муниципальной или государственной), является услугой. И неважно, оплачивает ли ее сам гражданин за счет собственных средств, или иное лицо: страховая организация, работодатель, государство, спонсор и т.д.

Во-вторых, «услуга» – категория гражданского права (отрасль частного права, где во главу угла ставится воля субъекта права, в нашем случае – пациента), а сфера здравоохранения находится на стыке частного и публичного права. В публичном праве реализуется публичный интерес, который может достигаться против воли субъекта (т. е. пациента). К таким случаям гражданское право применяется ограниченно. Далее, такой принцип договорных отношений, как добровольность, может нарушаться в отдельных случаях при оказании медицинской помощи против воли гражданина. Кроме того, услуга нацелена на результат, который в некоторых случаях оказания медицинской помощи может отсутствовать. Глава 39 ГК РФ посвящена договорам возмездного оказания услуг, в ст. 779 находим прямую ссылку на то, что правила данной главы применяются к договорам об оказании медицинских услуг. Обозначим сразу, что такое положение не вызывает восторга у медицинских работников. Главный аргумент медиков – «мы не услуги оказываем, а лечим». Представители профессионального сообщества предлагают уйти от «услуги» как ключевого понятия в определении медицинской помощи. Нередко врачи указывают, что медицинская помощь – понятие нравственно-этическое и определяет содержание врачебной работы и профессиональных обязанностей. Медицинская же услуга характерна для коммерческой медицины .

Представители юридической науки также подвергают вИдение законодателя жесткой критике. С.С. Шевчук прямо указывает, что п. 2 ст. 782 ГК РФ по своему духу противоречит конституционному праву граждан на охрану здоровья, что особенно справедливо, когда отсрочка исполнения медицинской услуги угрожает состоянию здоровья или когда гражданин лишен возможности получить аналогичную услугу у другого исполнителя .

Правовое регулирование медицинской услуги требует стольких исключений и уточнений, что само понятие «медицинская услуга» приобретает некий условный характер. Проиллюстрируем сказанное несколькими примерами.

Медицинская услуга обозначается как соответствующее вмешательство, имеющее целевую направленность – профилактику, диагностику, лечение, реабилитацию. При таком подходе «за бортом» оказываются косметологические операции, которые приобретают большую популярность в силу навязываемых современной субкультурой стереотипов. Операции по увеличению груди, корректировке глаз, губ, носа исчисляются тысячами. С охраной здоровья в подавляющем большинстве случаев это имеет мало общего.

Выпадает из общего контекста регулирования и трансплантология. Нужно помнить, что изъятие органов (тканей) человека происходит как у живого донора, так и у трупа. Ни в том, ни в другом случае об услугах в гражданско-правовом смысле не может быть речи. Донором может выступать здоровый дееспособный гражданин, достигший 18 лет (ст. 3 Закона РФ от 22.12.1992 № 4180-1 «О трансплантации органов и (или) тканей человека»). Соглашаясь на такое изъятие, донор решает проблемы со здоровьем другого человека и сознательно идет на причинения вреда собственному здоровью. Изъятие органов (тканей) у трупа также вряд ли подпадает под понятие услуги. Во-первых, органы и ткани человека не могут быть предметом купли-продажи. Это однозначно исключает их из гражданского оборота, хотя попытки обоснования такого включения в юридической печати встречаются неоднократно . Во-вторых, неясно, кто выступает второй стороной договора. Труп не является субъектом права, а родственники не наделены такими полномочиями. Кроме того, законодательство предусматривает ситуации, когда согласие родственников на изъятие органов (тканей) человека не требуется. Несмотря на данные особенности, Закон не содержит каких-либо уточнений. Аналогичная ситуация складывается и с проектом Федерального закона «О донорстве органов, частей органов человека и их трансплантации (пересадке)», критика которого уже присутствует в юридической печати .

Обозначим еще одну проблему, связанную с понятием «медицинской услуги». В Законе об охране здоровья при определении понятия «медицинское вмешательство» специально оговаривается искусственное прерывание беременности как нечто, не подпадающее под общее определение. Аборт выпадает и из концепции охраны здоровья. Подавляющее большинство таких вмешательств производится не по медицинским показаниям, а исключительно по желанию женщины (при сроке беременности до 12 недель, ст. 56 Закона об охране здоровья). Однако медицинская практика знает немало примеров, когда женщине проводится такая операция, но беременность продолжается и заканчивается рождением ребенка. В этом случае возникает законный вопрос: может ли мать подать иск против медицинской организации о возмещении затрат, связанных с воспитанием и материальным обеспечением своего потомка (аналог алиментов)? Часть 2 ст. 13 Закона о защите прав потребителей указывает, что убытки, причиненные потребителю, возмещаются в полной сумме сверх неустойки (пени). Статья 29 указанного закона закрепляет права потребителя при обнаружении недостатков оказанной услуги. Кстати, возмещение убытков не освобождает должника от исполнения возложенных на него обязательств перед потребителем в натуре.

Иски о возмещении вреда, причиненного искусственным прерыванием беременности, – давно не редкость в зарубежной правоприменительной практике.

Так, во Франции одним из наиболее громких было «дело Перрюша», когда родители предъявили к медицинскому учреждению «иск о жизни, причиняющей вред». Кассационный Суд Франции своим решением, которое до настоящего времени имеет неоднозначную оценку, удовлетворил требования в отношении возмещения ущерба ребенку, косвенно признав, что аборт был бы целесообразнее, чем рождение неполноценного ребенка .

Позиции других государств лишь отчасти совпадают с такой трактовкой. Так, Высший суд земли Кассель (ФРГ) 17 января 1984 г. отклонил иск о возмещении вреда, причиненного искусственным прерыванием беременности, в связи с рождением одного из зачатых близнецов. Суд обосновал свою позицию тем, что искусственное прерывание беременности по иным, не относящимся к здравоохранительным, мотивам является противоправным, а потому безуспешный исход операции, не достигшей цели, не может служить основанием для притязания на возмещение вреда. Аналогична ситуация в США. Суды штатов Арканзас, Техас, Алабама, Нью-Гэмпшир не признают иски о возмещении расходов на содержание ребенка, предъявленные врачу, который допустил ошибку. Но если ребенок родился неполноценным, то суды по большей части присуждали родителям возмещение повышенных расходов и морального вреда (штаты Пенсильвания, Флорида) .

При отождествлении понятий «медицинская помощь» и «медицинская услуга» возникают и другие нюансы. Так, И.Г. Галь указывает, что ряд медицинских услуг (например, реабилитационные мероприятия, связанные с установкой протезов) имеет овеществленный результат, создавая трудности для трактовки договора, предметом которого выступает медицинская помощь.  С.И. Помазкова считает, что Закон о защите прав потребителей распространяется только на порядок предоставления платных медицинских услуг населению (дополнительных к гарантированному объему бесплатной медицинской помощи).  На это нацеливает и ст. 84 Закона об охране здоровья, в ч. 8 которой закреплено, что к отношениям, связанным с оказанием платных медицинских услуг, применяются положения Закона о защите прав потребителей.

Складывается парадоксальная ситуация. С одной стороны, налицо отторжение понимания медицинской помощи сквозь призму понятия услуги со стороны профессионального сообщества (чему есть объективные причины). С другой стороны, из законодательства следует, что медицинская помощь не подпадает под понятие услуги при ее оказании в рамках государственных гарантий. Статья 779 ГК РФ не предполагает безвозмездного оказания услуг. Если же сделать допущение, что бесплатной медицинской помощи нет, просто ее оплачивает государство (через субсидии, прямое финансирование, организацию страховой медицины) тогда возникает вопрос, почему эти особенности не отражены в ГК РФ.

В настоящее время мы имеем только общую формулу ст. 779 ГК РФ: «По договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги». Пациент не вписывается в эту конструкцию, да и врач тоже, поскольку второй стороной оказания услуги чаще всего выступает медицинская организация. Проиллюстрируем сказанное примерами из судебной практики.

Судебная практика

Постановление Президиума ВАС РФ от 21.05.2013 № 16065/12 по делу № А31-5607/2011 касалось неоплаты медицинских услуг по медицинскому обслуживанию лиц, находящихся в местах лишения свободы. Объем помощи был представлен медицинской организацией в рамках Программы госгарантий, но ТФОМС услуги не оплатил, поскольку осужденные не являлись застрахованными. В постановлении показан симбиоз публичных и частных начал в системе оказания медицинской помощи. Выделено, что исправительные учреждения обязаны оказывать медицинскую помощь осужденным к лишению свободы лицам, для чего могут создаваться ведомственные медицинские части, наниматься врачи. Ввиду невозможности исполнения данной обязанности собственными силами возможно поручение оказания медицинской помощи учреждениям здравоохранения.

При рассмотрении дела представитель исправительного учреждения настаивал, что статьи ГК РФ, посвященные медицинским услугам, не применимы в данной ситуации. Однако ВАС РФ четко обозначил правовую позицию: Оказание медицинской помощи не работниками исправительных учреждений, а третьим лицом, которое в силу своей деятельности обязано оказывать такие услуги в отношении каждого обратившегося к нему лица (ст. 426 ГК РФ), не освобождает исправительные учреждения от несения соответствующих расходов и оплаты оказанных услуг как получателей бюджетных средств на соответствующие цели. В связи с изложенным суд первой инстанции обоснованно применил к указанным отношениям нормы ГК РФ о договоре возмездного оказания услуг и установил основание возникновения обязанности по оплате оказанных медицинских услуг.

При этом суд (такая позиция была изложена еще в решении первой инстанции) обоснованно отметил, что в силу характера осуществляемой деятельности учреждение здравоохранения обязано оказывать услуги, однако данное обстоятельство не может свидетельствовать об их безвозмездном характере.

Вызывает интерес и постановление Федерального арбитражного суда (ФАС) Северо-Западного округа от 05.11.2013 по делу № А26-11417/2012 , которым удовлетворены требования ГБУЗ Республики Карелия «Республиканская больница им. В.А. Баранова» к МВД по Республике Карелия. Спор касался взыскания образовавшейся задолженности по договорам о медицинском обслуживании сотрудников полиции. Больница изменила в одностороннем порядке стоимость услуг, поскольку они были изменены в силу принятия ведомственных нормативных актов. В постановлении суда отмечается: «В силу статьи 309 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований – в соответствии с обычаями делового оборота или иными обычно предъявляемыми требованиями».

Постановление ФАС Восточно-Сибирского округа от 22.01.2014 по делу № А19-15512/2012 касается применимости норм ГК РФ к правоотношениям, возникающим в рамках определения стоимости в соответствии с территориальной программой государственных гарантий. Применена глава 39 (Возмездное оказание услуг) ГК РФ и в Постановлении ФАС Уральского округа от 17.10.2013 № Ф09-9487/13 по делу № А34-3943/2012 . Предметом спора стала неоплата оказанных медицинских услуг по освидетельствованию граждан при первоначальной постановке на воинский учет и призыве на военную службу. Истцом выступала центральная районная больница, а ответчиком – военный комиссариат.

Другие отраслевые документы

Определение понятия медицинской помощи затруднено наличием различных видов социальной помощи (в широком смысле этого слова), которые либо обусловливают медицинскую помощь, либо схожи с ней по ряду признаков. Перечислим отраслевые акты, которые содержат смежные понятия:

  • Федеральный закон от 04.12.2007 № 329-ФЗ «О физической культуре и спорте в Российской Федерации» предусматривает такие понятия как «физическое воспитание», «физическая реабилитация»; оба термина связаны с оказанием медицинской помощи;
  • Федеральный закон от 23.02.1995 № 26-ФЗ «О природных лечебных ресурсах, лечебно-оздоровительных местностях и курортах» представляет понятие курортного дела; при этом в Законе об охране здоровья есть ст. 40 «Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение»;
  • существует целый комплекс нормативных актов, определяющих порядок оказания социальной помощи гражданам, в частности Федеральные законы от 10.12.1995 № 195-ФЗ «Об основах социального обслуживания населения в Российской Федерации», от 02.08.1995 № 122-ФЗ «О социальном обслуживании граждан пожилого возраста и инвалидов», от 17.07.1999 № 178-ФЗ «О государственной социальной помощи», от 24.11.1995 № 181-ФЗ «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации». С 1 января 2015 г. вступит в силу Федеральный закон от 28.12.2013 № 442-ФЗ «Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации», который заменит собой законы № 122-ФЗ и № 195-ФЗ.

Добавим, что в правовых актах различного уровня также используется термин «психологическая помощь», которая по общему подходу медицинской не является. В международных актах используется еще один термин – «медицинское обслуживание» .

Базовые понятия Закона об охране здоровья не всегда стыкуются с терминологией, принятой в иных отраслевых документах. Например, Закон об охране здоровья в ст. 3 дает определение «медицинской деятельности». Постановлением Правительства РФ от 16.04.2012 № 291 утверждено Положение о лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»). В этом документе понятие медицинской деятельности выглядит иначе.

Выводы

Обобщим изложенное. Во-первых, при подготовке нормативных актов их разработчикам необходимо унифицировать юридическую терминологию. Она должна отличаться единообразием вне зависимости от использования термина в том или ином документе.

Нередко ситуация осложнена бюрократическими проволочками: документы готовятся разными ведомствами. В результате смежные понятия (и даже одни и те же) получают различную трактовку. Законодатель нашел выход, ограничившись расхожей формулировкой: «Для целей настоящего Федерального закона используются следующие основные понятия…». Тем самым использование терминологии ограничивается действием одного нормативного акта. Сколько бы об этом ни писали, как о ключевом недостатке юридической техники, со временем подход не меняется.

Во-вторых, необходимо ограничить применение частноправовой терминологии в публичных правоотношениях. К сожалению, происходит обратная ситуация. Например, появились «государственные услуги» (скоро, по-видимому, лица, приговоренные к пожизненному лишению свободы, смогут также требовать от исправительных учреждений соблюдения законодательства о защите прав потребителей).

Следует определиться, что охрана здоровья находится на стыке публичного и частного права. К экономической составляющей применимы положения ГК РФ. В других аспектах необходимо руководствоваться специальными правовыми режимами. Казалось бы, простой вывод, но правоприменение чаще всего свидетельствует об обратном.

В-третьих, необходимо признать, что одни только положения ГК РФ и Закона о защите прав потребителей оказались бессильны в нормализации отношений между медицинской организацией, врачом и пациентом. Нужно «усиливать» публичный аспект медицинского обслуживания . Кроме того, необходимо развивать самоуправление в самой врачебной корпорации, дав большую самостоятельность медицинскому работнику как специальному субъекту права.



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Новые документы

Закупки по 44-ФЗ
Квалификация
Платные услуги
Популярное у экономистов медучреждений
Популярное у главных медсестер

Мероприятия





Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России





Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×