Клинический фармаколог как субъект лечебно-диагностического процесса

158

Даже если лечащий врач не находит в приказе Минздрава соответствующих оснований для направления пациента к клиническому фармакологу, он не вправе нарушить закрепленное в федеральном законе право пациента

На смену существовавшему прежде дефициту лекарственных препаратов для медицинского применения пришло их изобилие. Государственный реестр лекарственных средств содержит более 20 тыс. наименований.

Наличие большого выбора лекарственных препаратов, которые могут быть использованы в клинической практике, заставляет лечащих врачей, организаторов здравоохранения, законодателя внимательно относиться к их правильному и рациональному использованию.

Во-первых, это делается с целью повышения эффективности и безопасности проводимой терапии. Как известно, ряд препаратов обладает выраженным токсическим эффектом, особенно при неправильном применении либо неправильном сочетании с другими лекарствами. Кроме того, клиническая эффективность некоторых лекарственных препаратов до настоящего времени представляется сомнительной. Во-вторых, рациональное использование препаратов оптимизирует расходы на здравоохранение, лекарственное обеспечение населения.

С учетом опыта зарубежных стран, а также российских медицинских организаций, где вопросам фармакотерапии уделяется повышенное внимание (в первую очередь, это клинические базы кафедр и курсов клинической фармакологии), была введена новая врачебная специальность и должность – «врач – клинический фармаколог» (см. приказ Минздрава России от 05.05.1997 № 131 «О введении специальности “клиническая фармакология”»).

Нормативно-правовую основу деятельности врачей – клинических фармакологов на сегодняшний день составляют:

  • Закон об охране здоровья;
  • приказ Минздрава России от 22.10.2003 № 494 «О совершенствовании деятельности врачей – клинических фармакологов» (далее – приказ № 494);
  • приказ Минздравсоцразвития России от 07.07.2009 № 415н «Об утверждении Квалификационных требований к специалистам с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения» (далее – приказ № 415н);
  • приказ Минздрава России от 02.11.2012 № 575н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю “клиническая фармакология”» (далее – приказ № 575н);
  • приказ Минздрава России от 20.12.2012 № 1183н «Об утверждении Номенклатуры должностей медицинских работников и фармацевтических работников» (далее – приказ № 1183н);
  • приказ Минздрава России от 20.12.2012 № 1175н «Об утверждении порядка назначения и выписывания лекарственных препаратов, а также форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения»;
  • приказ Минобрнауки России от 12.09.2013 № 1061 «Об утверждении перечней специальностей и направлений подготовки высшего образования».

Врач – клинический фармаколог согласно Номенклатуре должностей медицинских работников и фармацевтических работников (приказ № 1183н), относится к группе должностей специалистов с высшим профессиональным (медицинским) образованием (врачей).

В соответствии с Квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения (приказ № 415н) в отношении специальности «клиническая фармакология» предъявляются требования:

  • к уровню образования (высшее профессиональное образование по одной из специальностей – «Лечебное дело», «Педиатрия»);
  • послевузовскому профессиональному образованию или дополнительному образованию (ординатура по специальности «Клиническая фармакология» или профессиональная переподготовка по специальности «Клиническая фармакология» при наличии послевузовского профессионального образования по одной из специальностей – «Педиатрия», «Терапия», «Общая врачебная практика (семейная медицина)»;
  • повышению квалификации (не реже одного раза в 5 лет в течение всей трудовой деятельности).

Должности врачей – клинических фармакологов вводятся в медицинских организациях с учетом их профиля, численности обслуживаемого (закрепленного) контингента, коечного фонда. По общему правилу, в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и в медицинских организациях с коечным фондом менее 500 мест рекомендуется создание кабинета врача – клинического фармаколога. В медицинских организациях с коечным фондом 500 и более мест рекомендуется создание отделения клинической фармакологии (Порядок оказания медицинской помощи по профилю “клиническая фармакология”, утв. приказом № 575н). Данные показатели могут меняться в зависимости от особенностей оказываемой медицинской помощи.

Так, например, в приложении 2 к приказу Минздрава России от 15.11.2012 № 932н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным туберкулезом» приведен следующий штатный норматив: один врач – клинический фармаколог на 300 коек, но не менее 0,5 должности. В приложении 8 к приказу Минздравсоцразвития России от 31.01.2012 № 69н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослым больным при инфекционных заболеваниях» рекомендуемый штатный норматив - один клинический фармаколог на 150 коек.

Клинический фармаколог выступает не только как один из субъектов лечебно-диагностического процесса наряду с лечащими врачами и иными специалистами медицинской организации, но может выполнять и иные функции (организационную, аналитическую, контрольную) в связи с имеющимися у него знаниями и навыками (п. 6.5 – 6.7, 6.9 и др. приказа № 494; п. 6 приказа № 575н).

Медицинская помощь по профилю «клиническая фармакология» оказывается как непосредственно врачом – клиническим фармакологом (в форме первичной и повторной консультации), так во взаимодействии с врачами иных специальностей медицинской организации в форме участия во врачебной комиссии или в форме проведения организационно-методических и обучающих мероприятий, направленных на повышение эффективности и безопасности лекарственной терапии.

Порядок оказания медицинской помощи по профилю «клиническая фармакология» утвержден приказом № 575н. В приказе отмечается, что оказание медицинской помощи по профилю «клиническая фармакология» осуществляется путем консультативного сопровождения лекарственной терапии, назначенной больному на основе установленных стандартов медицинской помощи, врачом – клиническим фармакологом, консилиумом врачей с участием врача – клинического фармаколога.

Иными словами, клинический фармаколог как субъект лечебно-диагностического процесса может:

  • давать консультации по ходу лечебно-диагностического процесса о проводимой лекарственной терапии и необходимости ее коррекции;
  • участвовать в консилиуме, где он высказывает свое мнение о проводимой лекарственной терапии.

Здесь следует обратить внимание на использованное в приказе словосочетание «консультативное сопровождение». Таким образом еще раз подчеркивается принадлежность клинического фармаколога к группе врачей-консультантов, т. е. участников лечебно-диагностического процесса (см. также приказ Минздравсоцразвития России от 27.12.2011 № 1664н «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг»).

Как правило, ведение пациента (наблюдение, обследование, постановка диагноза, лечение) осуществляется лечащим врачом самостоятельно. Однако, как показывает анализ Закона об охране здоровья, в котором закреплены обязанности и права лечащего врача, единоличное ведение врачом пациента имеет свои границы.

Из текста Закона об охране здоровья следует, что лечащий врач может привлечь к лечению врача-консультанта. Делается это:

  • по собственной инициативе врача, когда он выявил сопутствующую патологию или есть подозрения на наличие заболеваний и патологических состояний;
  • по просьбе пациента;
  • в силу требований действующих правовых актов.

В соответствии с приказом № 575н решение о направлении больного на консультацию к врачу – клиническому фармакологу принимается лечащим врачом в следующих случаях:

  • неэффективность проводимой фармакотерапии;
  • назначение лекарственных препаратов с низким терапевтическим индексом;
  • выявление серьезных и непредвиденных нежелательных лекарственных реакций, связанных с применением лекарственных препаратов;
  • необходимость назначения лекарственных препаратов с ожидаемым риском развития серьезных нежелательных лекарственных реакций, в том числе при беременности и в период кормления грудью;
  • назначение комбинаций лекарственных препаратов, усиливающих частоту нежелательных лекарственных реакций;
  • одномоментное назначение больному пяти и более наименований лекарственных препаратов или свыше десяти наименований при курсовом лечении (полипрагмазии);
  • назначение антибактериальных препаратов резерва, в т. ч. при неэффективности ранее проводимой антибактериальной терапии;
  • нарушение функции почек или печени и другие состояния, изменяющие фармакокинетику лекарственных препаратов;
  • подозрение на наличие и (или) выявление фармакогенетических особенностей больного.

Лечащий врач обязан согласовать назначение лекарственных препаратов с должностными лицами медицинской организации (заведующим отделением, ответственным дежурным врачом и др.), а также врачом – клиническим фармакологом в случае:

  • одновременного назначения пяти и более лекарственных препаратов одному пациенту;
  • назначения лекарственных препаратов, не входящих в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ЖНВЛП), при нетипичном течении заболевания, наличии осложнений основного заболевания и (или) сопутствующих заболеваний, при назначении лекарственных препаратов, особенности взаимодействия и совместимости которых согласно инструкциям по их применению приводят к снижению эффективности и безопасности фармакотерапии и (или) создают потенциальную опасность для жизни и здоровья пациента.

Несмотря на наличие регламентации должностных обязанностей врача – клинического фармаколога, из текста анализируемых подзаконных актов не ясна роль (значение) конкретных рекомендаций врача – клинического фармаколога в лечебно-диагностическом процессе.

В судебно-следственной практике по делам о возмещении вреда, причиненного здоровью или жизни пациента, также зачастую приходится решать вопрос о правовой квалификации деяний (действий или бездействия) не только лечащего врача, но и иных субъектов лечебно-диагностического процесса (в т. ч. врачей-консультантов).

В уголовных делах необходимо определить роль (вклад) каждого из субъектов, принимавших участие в диагностике и лечении больного (подозреваемых, обвиняемых, подсудимых), в наступивших общественно опасных последствиях (смерть пациента, причинение тяжкого вреда здоровью и др.).

В судебных процессах по гражданским делам, несмотря на необходимость установления оснований и условий привлечения медицинской организации к деликтной ответственности в целом (т. к. именно медицинская организация выступает ответчиком по делу), также может возникнуть вопрос о правовой оценке деяний каждого из субъектов лечебно-диагностического процесса в силу возможности предъявления регрессных требований к виновным работникам организации.

При взаимодействии пациента, лечащего врача и клинического фармаколога могут возникать следующие конфликтные ситуации:

1) пациент считает, что ему нужна консультация клинического фармаколога (поскольку назначенные лекарства неэффективны или опасны, не учтено действие назначенных препаратов с учетом имеющейся у него патологии, их взаимодействие и др.), а лечащий врач игнорирует просьбу больного;

2) лечащий врач рекомендует проконсультироваться с клиническим фармакологом, а пациент отказывается от такой консультации;

3) лечащий врач по просьбе пациента или по своей инициативе консультируется с клиническим фармакологом, но в дальнейшем лечебно-диагностическом процессе не учитывает (игнорирует) полученные рекомендации (назначения) фармаколога.

В первом случае лечащему врачу следует учитывать требования не только ведомственных приказов, но и Закона об охране здоровья. Подзаконные акты, как можно убедиться, весьма подробно определяют перечень оснований для направления пациента на консультацию к клиническому фармакологу. В то же время они упускают из виду закрепленное в ч. 5 ст. 19 Закона об охране здоровья право пациента на получение консультаций врачей-специалистов. Это право пациента не ставится в зависимость от усмотрения лечащего врача. Поэтому, даже если лечащий врач не находит соответствующих приказу Минздрава оснований для направления пациента к клиническому фармакологу, он не вправе нарушить закрепленное в федеральном законе (акте более высокого уровня) право пациента. В ч. 2 ст. 70 Закона об охране здоровья в императивной форме закреплено: «Лечащий врач … по требованию пациента… приглашает для консультаций врачей-специалистов…».

Если пациент, несмотря на рекомендации лечащего врача, отказывается от консультации клинического фармаколога, следует руководствоваться положениями о правах и обязанностях пациента, закрепленными действующим Законом об охране здоровья.

Получение врачебных консультаций – право, а не обязанность пациента (п. 3 ч. 5 ст. 19 Закон об охране здоровья). Консультация врача – одна из разновидностей медицинского вмешательства. Пациент вправе отказаться от медицинского вмешательства (п. 8 ч. 5 ст. 19). Исключения прямо установлены федеральным законом.

Согласно ч. 5 ст. 2 Закона об охране здоровья медицинское вмешательство – это выполняемые медицинским работником по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, исследовательскую, диагностическую, лечебную, реабилитационную направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности.

Законодатель указывает на основные направления медицинского вмешательства, включающего профилактику, лечение, диагностику, реабилитацию. Способы воздействия на организм человека (телесную и духовную сферы) могут быть различными: физический, механический, химический, психический.

При консультировании осуществляется сбор анамнеза, проводятся отдельные исследования (в т. ч. при опросе, беседе с пациентом), воспроизводится информация, относящаяся к конфиденциальной (правовой режим врачебной тайны), даются рекомендации (имеющие профилактическую, реабилитационную и иную направленность). Все это действия, определяемые как медицинское вмешательство. К связи с этим консультация специалиста представляет собой медицинское вмешательство.

При отказе пациента от медицинского вмешательства (в т. ч. от консультации специалиста) лечащий врач должен совершить ряд юридически значимых действий (ч. 4 и 7 ст. 20 Закона об охране здоровья), а именно:

  • разъяснить в доступной для пациента форме последствия такого отказа (например, рост рисков проводимой лекарственной терапии, возможность наступления неблагоприятных последствий для здоровья и т. п.);
  • оформить отказ документально (в письменной форме с подписанием текста отказа пациентом и лечащим врачом).

Как правило, в большинстве клинических случаев при тактически и юридически правильных действиях медиков возникший конфликт между пациентом и лечащим врачом по поводу отказа от консультации у клинического фармаколога может быть разрешен.

Наиболее сложен последний вариант, когда лечащий врач по каким-либо причинам игнорирует рекомендации клинического фармаколога либо несвоевременно корректирует проводимую лекарственную терапию (отменяет один препарат, назначает другой и т. п.).

В соответствии с ч. 2 ст. 70 Закона об охране здоровья рекомендации консультантов реализуются только по согласованию с лечащим врачом. Исключение составляют случаи оказания экстренной медицинской помощи. Именно лечащий врач как представитель медицинской организации формально несет ответственность за объем и качество оказываемых пациенту услуг, своевременность и полноту проводимого лечебно-диагностического процесса.

Реализуя данное право пациента (учитывать или игнорировать рекомендации клинического фармаколога), лечащий врач должен иметь в виду возрастающие в связи с принятым им решением риски. Во-первых, в случае возникновения вреда здоровью или жизни пациента возрастают риски привлечения лечащего врача к юридической ответственности. Во-вторых, своими действиями врач провоцирует конфликт с пациентом, и возможно, с клиническим фармакологом.

Игнорирование лечащим врачом рекомендаций клинического фармаколога – весомый аргумент для следственных органов и суда. Лечащему врачу в суде будет крайне сложно обосновать правильность своей тактики лечения и ведения больного. Помочь врачу избежать негативной трактовки его действий могут лишь следующие установленные факты:

  • наличие явных ошибок в рекомендациях клинического фармаколога (что крайне маловероятно);
  • отсутствие причинно-следственной связи между причиненным вредом здоровью или жизни пациента и проводимой лекарственной терапией (причинами вреда здоровью или жизни пациента стали иные факторы);
  • несвоевременная отмена или коррекция проводимой лечащим врачом лекарственной терапии (частично либо полностью) в силу скорости патологических изменений, индивидуальных особенностей организма и прочих факторов не могли существенным образом повлиять на развитие конкретных неблагоприятных изменений в данном клиническом случае (причинение вреда здоровью или жизни пациента).

Своевременное разрешение конфликтов между лечащими врачами и их пациентами, лечащими врачами и врачами-консультантами – не менее важная задача. Прямого законодательно закрепленного механизма разрешения таких конфликтов в настоящее время нет. Полагаем, что в этом случае по требованию одного из субъектов лечебного процесса (пациента, лечащего врача, врача-консультанта) должен созываться консилиум. Он необходим для определения особенностей проводимой лекарственной терапии и дальнейшей тактики лечебно-диагностического процесса.

В связи с изложенным считаем, что действующий Закон об охране здоровья, а также локальные акты медицинских организаций должны быть дополнены новым основанием созыва консилиума врачей.



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России





Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×