Права пациентов с транссексуализмом на медпомощь

60

Психические расстройства и расстройства поведения входят в перечень заболеваний и состояний, при которых медицинская помощь оказывается бесплатно

Транссексуализм по МКБ10 (Международной классификации болезней 10 пересмотра) относится к расстройствам половой идентификации (код F64.0) и входит в класс психических расстройств и расстройств поведения. Заболевание представляет собой стойкое несоответствие полового самосознания человека его генетическому и гонадному полу. Термин был предложен Г. Бенджамином (H. Benjamin), который в 1953 г. описал это состояние с научной точки зрения и определил его как «патологическое состояние личности, заключающееся в полярном расхождении биологического и гражданского пола с одной стороны, с полом психическим с другой стороны».

Этиология заболевания обусловлена нарушением дифференцировки мозговых структур, ответственных за половое поведение (гипоталамуса), возможно связанным с гормональным влиянием в период беременности.

Термин «транссексуал», часто используемый врачами, описывает индивидуумов, стремящихся изменить или изменивших свои первичные и/или вторичные половые признаки посредством феминизирующих или маскулинизирующих медицинских вмешательств (гормонов и/или операций), обычно сопровождающихся долговременным изменением в гендерной роли .

Распространенность транссексуализма в мире, по данным различных авторов, колеблется от 1 на 100000 человек до 1 на 40000 человек. Транссексуализм встречается практически во всех этнических группах, несмотря на значительные культурные различия, что может служить косвенным доказательством наличия его биологической основы . Под данным переписи  на 2010 г. учтено 143 436 145 человек. Если принимать эти данные для расчетов, то количество транссексуалов в России насчитывает от 1 434 до 3 586 человек.

По данным разных отечественных авторов, среди пациентов, обратившихся за помощью по поводу расстройства половой идентификации (далее – РПИ), распространены:

  • суицидальное поведение (до 86,4% пациентов ) – ввиду тяжелых душевных страданий пациента с РПИ, его отторжения семьей и социальным окружением, отсутствия в регионе проживания пациента квалифицированной психологопсихиатрической помощи и поддержки;
  • самолечение гормональное (82,4% мужчин с заболеваниями шизофренического спектра добились феминизации внешности путем приема эстрогенов) и хирургическое (самокастрация ) – ввиду отсутствия в регионе проживания пациента квалифицированной эндокринологической и/или хирургической помощи в связи с РПИ, достоверной информации о ее наличии и стоимости в конкретной медицинской организации.

Охрана здоровья пациентов, страдающих РПИ, основывается на общих для всех принципах, закрепленных в ст. 4 Закона об охране здоровья. Особенного внимания заслуживает принцип доступности и качества медицинской помощи, который раскрывается в ст. 10 Закона. Доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются:

1) организацией оказания медицинской помощи по принципу приближенности к месту жительства, месту работы или обучения;

2) наличием необходимого количества медицинских работников и уровнем их квалификации;

3) возможностью выбора медицинской организации и врача;

4) применением порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи;

5) предоставлением медицинской организацией гарантированного объема медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи;

6) установлением в соответствии с законодательством РФ требований к размещению медицинских организаций государственной системы здравоохранения и муниципальной системы здравоохранения и иных объектов инфраструктуры в сфере здравоохранения исходя из потребностей населения;

7) транспортной доступностью медицинских организаций для всех групп населения, в том числе инвалидов и других групп населения с ограниченными возможностями передвижения;

8) возможностью беспрепятственного и бесплатного использования медицинским работником средств связи или транспортных средств для перевозки пациента в ближайшую медицинскую организацию в случаях, угрожающих его жизни и здоровью.

Право на бесплатную медицинскую помощь все пациенты, в том числе пациенты с РПИ, реализуют в соответствии с Программой  государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (ч. 2, ст. 19 Закона об охране здоровья, далее – Программа). Психические расстройства и расстройства поведения, как следует из Программы, входят в перечень заболеваний и состояний, при которых медицинская помощь оказывается бесплатно. Программа формируется с учетом порядков оказания медицинской помощи и на основе стандартов медицинской помощи.

Порядок оказания медицинской помощи при психических расстройствах и расстройствах поведения (утв. приказом Минздравсоцразвития России от 17.05.2012 № 566н, далее – Порядок) предусматривает, что такая медицинская помощь преимущественно оказывается в психиатрических больницах или психоневрологических диспансерах, в иных медицинских организациях может функционировать психотерапевтический кабинет (п. 2 приложения 10 к Порядку).

В 1999 г. приказом Минздрава России от 06.08.1999 № 311 было утверждено клиническое руководство «Модели диагностики и лечения психических и поведенческих расстройств». Данный документ был базовым для лечения транссексуализма (F64.0). Предусматривалось амбулаторное лечение, предлагались следующие виды терапии:

  • психотерапия:

а) психокоррекционные мероприятия половой реконсилиации (попытка примирения с врожденным полом), рациональная, когнитивная, психодинамическая психотерапия;

б) психотерапия в подготовительный период перед половой переориентацией, включающая информационноразъяснительную, рациональную методики, а также семейную терапию с родственниками и партнерами индивидуально и путем групповых бесед;

в) поддерживающая психотерапевтическая помощь в процессе и после перемены пола, в том числе перед этапом гормональной и хирургической коррекции пола;

  • фармакотерапия:

а) при имеющихся психогенных расстройствах с использованием транквилизаторов, антидепрессантов, анксиолитиков, ноотропов, седативных средств;

б) гормональная заместительная терапия с целью подавления врожденных и стимулирования развития желаемых вторичных половых признаков; использование при ж/м транссексуализме андрогенных препаратов, при м/ж – женских половых гормонов.

Кроме того, Порядком предусматривалась хирургическая коррекция анатомических половых признаков, маскулинизирующая маммо- и фаллопластика, экстирпация матки с придатками у женщин – транссексуалов, феминизирующая маммо и вагино пластика с кастрацией у мужчин – транссексуалов.

Ожидаемые результаты лечения – устойчивое психическое состояние больного.

К сожалению, приказ Минздрава России от 06.08.1999 № 311 утратил силу в связи с изданием приказа Минздрава России от 13.12.2012 № 1042, что можно объяснить появлением новой нормативной базы, вызванной принятием Закона об охране здоровья.

Спустя некоторое время после отмены приказа Минздрава России от 06.08.1999 № 311 был издан приказ Минздрава России от 20.12.2012 № 1221н «Об утверждении стандарта первичной медикосанитарной помощи при расстройствах половой идентификации в амбулаторных условиях психоневрологического диспансера (диспансерного отделения, кабинета)». Он устанавливает усредненные показатели частоты предоставления и кратности применения такой медицинской услуги, как первичный консультативный прием врачами: психиатром, психотерапевтом, сексологом, медицинским психологом с последующей психотерапией и гормональной терапией.

В настоящее время иные виды бесплатной медицинской помощи пациентам с РПИ не предусмотрены. Вместе с тем выраженность нарушения половой дифференцировки может варьироваться в широких пределах, что объясняет многообразие клинических вариантов транссексуализма – от ярких «ядерных» до стертых «краевых» форм . При ядерном транссексуализме показана смена пола с хирургической коррекцией и последующей гормональной и поведенческой терапией.

Этот вариант лечения при РПИ рекомендован и Всемирной профессиональной ассоциацией по здоровью транссексуалов в Стандартах медицинской помощи транссексуалам, трансгендерам и гендерно некомформным индивидуумам (7я версия) . Хирургическая коррекция при этом будет заключаться в изменении первичных и/или вторичных половых признаков (грудь, гениталии, черты лица, очертания тела).

В наше время операция по смене пола – вполне обычное явление во многих странах мира. Например, в Британии в период с 2000 по 2010 гг. 853 мужчины легли под нож хирурга, чтобы стать женщинами. По статистике, средний возраст людей, идущих на смену пола, – 29 лет. В США ежегодно делается от 100 до 500 операций по смене пола. Лидером по количеству хирургических вмешательств остается Таиланд.

Проводятся подобные операции и в России. Так, каждый год в Петербурге около 10 человек меняют пол.

Хирургическая коррекция имеет прямое отношение к Порядку оказания медицинской помощи по профилю «пластическая хирургия» (утв. приказом Минздрава России от 30.10.2012 № 555н). Целью оказания медицинской помощи по профилю «пластическая хирургия» являются:

  • устранение анатомических и (или) функциональных дефектов покровных и подлежащих тканей любой локализации, возникающих в результате наследственных и врожденных пороков развития, острых травм и их последствий, заболеваний и хирургических вмешательств, в том числе ятрогенные дефекты, а также травматических ампутаций конечностей, их сегментов и других фрагментов человеческого тела любой локализации, требующие, в том числе, использования микрохирургической техники и микрохирургических методов (реконструктивная пластическая хирургия);
  • устранение изъянов покровных и подлежащих тканей любой локализации, связанных с возрастными изменениями, с желанием пациента внести коррекцию в свою внешность, с эстетическими последствиями результативного устранения анатомических и (или) функциональных дефектов покровных и подлежащих им тканей любой локализации с помощью пластической хирургии (эстетическая пластическая хирургия).

Цель хирургической коррекции при ядерном транссексуализме – коррекция человеческого тела путем изменения нормально расположенных в соответствии с анатомическим полом покровных и подлежащих им тканей и придание человеческому телу соответствия полу, избранному транссексуалом. В данном случае нормально расположенные в соответствии с анатомическим полом покровные и подлежащие им ткани выступают в качестве анатомического и (или) функционального дефекта, требующего устранения с использованием микрохирургической техники и микрохирургических методов. Таким образом, имеет место реконструктивная пластическая хирургия «наоборот», но формально она не отвечает признакам п. 2 Порядка оказания медицинской помощи по профилю «пластическая хирургия».

Базовые принципы хирургической коррекции для транссексуалов содержались в клиническом руководстве, утвержденном приказом Минздрава России от 06.08.1999 № 311. Напомним, что к ним относится маскулинизирующая маммо и фаллопластика, экстирпация матки с придатками у женщин – транссексуалов, феминизирующая маммо- и вагинопластика с кастрацией у мужчин – транссексуалов. Эти оперативные вмешательства минимальны для изменения первичных анатомических признаков пола. Для изменения вторичных половых признаков требуется дополнительная коррекция тела, которая не была предусмотрена клиническим руководством. В рамках платных медицинских услуг по реконструктивной пластической хирургии могут предлагаться :

  • подтяжка бровей;
  • подтяжка висков;
  • коррекция формы носа (ринопластика);
  • контурная пластика лица (коррекция формы лба, скул, подбородка);
  • липосакция;
  • имплантация (постановка имплантатов в икры, подбородок, грудную клетку, чтобы сделать эти зоны более мужественными);
  • коррекция формы ягодиц при помощи имплантатов.

Вышеназванная хирургическая коррекция относится к специализированной медицинской помощи, т. к. требует использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинской реабилитации (ч.1 ст. 34 Закона об охране здоровья). Специализированная медицинская помощь населению оказывается в соответствии с порядками и стандартами оказания отдельных видов (по профилям) специализированной медицинской помощи, утверждаемыми Минздравом. Помощь предоставляется населению в качестве бесплатной в рамках Программы за счет средств ОМС и средств соответствующих бюджетов, а также в иных случаях, установленных законодательством РФ, – в качестве платной медицинской помощи за счет средств граждан и организаций. Об этом говорится в п. 8 Порядка организации оказания специализированной медицинской помощи, утв. приказом Минздравсоцразвития России от 16.04.2010 № 243н.

Сведения об организациях здравоохранения, оказывающих специализированную медицинскую помощь, доводятся органами исполнительной власти субъектов РФ в сфере здравоохранения до населения и медицинских организаций, оказывающих первичную медикосанитарную и скорую медицинскую помощь (в том числе путем размещения информации в сети Интернет).

В настоящее время стандарты специализированной медицинской помощи по профилю «пластическая хирургия» при транссексуализме (F64.0) отсутствуют.

Следует отметить, что такие оперативные вмешательства, как мастэктомия, гистерэктомия, орхиэктомия, фаллопластика, вагинопластика, маммопластика, входящие в базовые принципы хирургической коррекции для транссексуалов, по идее могут быть оплачены за счет средств ОМС  или средств федерального бюджета . Однако они проводятся на бесплатной основе согласно другим нозологическим формам. Это заболевания, имеющие отношение к доброкачественным и/или злокачественным образованиям, гинекологии, урологии. Например, фаллопластика с протезированием фаллопротезом производится в рамках высокотехнологичной медицинской помощи, но только по коду №48.4 (импотенция органического происхождения).

Нозологическая форма F64.0 не входит в перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи (см. Приказ Минздрава России от 10.12.2013 № 916н), следовательно, пациенты с данными заболеваниями в ядерной форме могут достичь устойчивого психического состояния только в рамках получения платных медицинских услуг. В России средняя стоимость операции по смене пола обходится в 550 000 рублей , что составляет значительную сумму, часто неподъемную для лечения расстройства поведения за счет средств гражданина.

Между тем ч. 2 ст. 1 Закона о психиатрической помощи предусматривает, что психиатрическая помощь лицам, страдающим психическими расстройствами, гарантируется государством и осуществляется на основе принципов законности, гуманности и соблюдения прав человека и гражданина. Отсутствие специализированной медицинской помощи при транссексуализме (F64.0) входит в противоречие с правовыми нормами данного закона, а также не отвечает принципу доступности и качества медицинской помощи, декларируемому Законом об охране здоровья.

Чтобы устранить данное противоречие, Минздраву России необходимо разработать соответствующие стандарты специализированной медицинской помощи при расстройствах половой идентификации.



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России




Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль