Ведение беременности и родоразрешение у женщин с эпилепсией

70

Международные эксперты сформулировали заключение, согласно которому нет убедительных данных, свидетельствующих об изменении частоты припадков и повышенной частоте эпилептического статуса во время беременности.

Эпилепсия (G 40) – это хроническое заболевание головного мозга, характеризующееся прогредиентным течением, повторными непровоцируемыми приступами нарушений двигательных, чувствительных, мыслительных или психических функций, возникающих вследствие чрезмерных нейронных разрядов в коре головного мозга. С точки зрения этиологии все эпилепсии и эпилептические синдромы подразделяются на идиопатические, симптоматические, криптогенные.

Факторы риска эпилепсии: цереброваскулярная патология, черепно-мозговые травмы и нейрохирургические вмешательства по поводу гематом, опухолей, внутримозговых кровоизлияний, нейроинфекции, нейродегенеративные заболевания центральной нервной системы (ЦНС), аномалии развития и наследственные заболевания ЦНС.

Частота эпилепсии в популяции достигает 1%, при этом более 25% больных составляют женщины детородного возраста. Около 0,3–0,4% новорожденных из всего количества детей рождаются от матерей, больных эпилепсией. Данные акушерских клиник по родовспоможению больным с психической патологией свидетельствуют о четырехкратном увеличении числа беременностей и родов у больных эпилепсией женщин. Физиологическая беременность в 20–25% случаев приводит к учащению приступов во время беременности, в 30–35% случаев – к учащению приступов в I триместре. У 13% женщин эпилепсия дебютирует во время беременности, 5% отмечают учащение приступов во время и после родов. Высок риск во время беременности такого жизнеугрожающего состояния, как эпилептический статус, частота которого достигает 3%. Необходимость постоянного и длительного приема противоэпилептических препаратов (ПЭП) для купирования эпилептических припадков повышает риск рождения детей с врожденными пороками развития (ВПР) и хромосомными мутациями. Тем не менее женщины, страдающие эпилепсией, могут успешно выносить и родить ребенка при соблюдении определенных условий.

Показания и противопоказания к вынашиванию беременности у женщин с эпилепсией

Показания к вынашиванию (пролонгированию) беременности:

  • стойкая медикаментозная ремиссия эпилепсии более 3 лет;
  • эпилепсия с редкими генерализованными и вторично-генерализованными припадками – не более 1 генерализованного тонико-клонического припадка в год (например, при юношеской миоклонической эпилепсии – сохранение только миоклоний верхних конечностей без падений);
  • эпилепсия с редкими комплексными фокальными эпилептическими припадками (без амбулаторных автоматизмов и падений) – не более 1 в квартал.

Противопоказания к вынашиванию (пролонгированию) беременности:

  • впервые развившаяся или впервые выявленная эпилепсия;
  • некомпенсированная (активная) эпилепсия с умеренными и частыми комплексными фокальными и/или генерализованными (вторично-генерализованными) припадками;
  • клинически значимые нежелательные лекарственные явления, связанные с приемом ПЭП;
  • труднокурабельные (фармакорезистентные) формы эпилепсии;
  • статусное течение эпилепсии;
  • выраженное изменение личности, представляющее угрозу для здоровья и жизни как матери, так и плода.

Принципы ведения беременности у женщин с эпилепсией

Ведение беременных, страдающих эпилепсией, имеет свои особенности, включая клинико-лабораторную и дифференциальную диагностику и лечение. Важен углубленный анамнез течения эпилепсии в дородовом периоде, в т. ч. клинико-генеалогический анализ родословной (по эпилепсии, ВПР и хромосомным нарушениям); возраст дебюта эпилептических припадков; комплаентность (желание сотрудничать с врачом) у женщин по соблюдению режима приема и дозирования ПЭП, соблюдению режимных рекомендаций (ритм сон/бодрствование, смена часовых поясов, образ питания и повседневной активности); анамнез нежелательных лекарственных явлений при приеме ПЭП; анамнез чувствительности к ПЭП, включая результаты ранее проводимого терапевтического лекарственного мониторинга; длительность ремиссии (клинической и электроэнцефалографической) к моменту наступления настоящей беременности.

При ведении беременности у женщин, страдающих эпилепсией, важно помнить о необходимости ее планирования совместно с эпилептологом, акушером-гинекологом, медицинским генетиком. Не рекомендуется замена ПЭП во время вынашивания беременности, если уже подобрана адекватная терапия с минимальным тератогенным риском и хорошим контролем эпилептических припадков. Предпочтение отдается монотерапии ПЭП в минимально возможных дозах для сохранения состояния ремиссии, поскольку все антиконвульсанты, как классические, так и нового поколения, обладают тератогенным потенциалом, который напрямую зависит от суточной дозировки принимаемого лекарственного препарата. При политерапии эпилепсии тератогенный потенциал выше, чем при монотерапии. Однако в обоих случаях рекомендуется проведение динамического терапевтического лекарственного мониторинга ПЭП в сыворотке крови во всех триместрах беременности.

Поскольку ряд антиконвульсантов, особенно препараты вальпроевой кислоты, карбамазепин, фенитоин, могут негативно влиять на фолатный цикл, следует помнить о важности периконцепционной профилактики ВПР и хромосомных мутаций, при этом суточная дозировка препаратов фолиевой кислоты будет выше, чем у женщин, не получающих противоэпилептическую терапию – за 3 мес. до зачатия и в I триместре беременности рекомендуемая суточная доза фолиевой кислоты составляет 4–5 мг/сут. Назначение препаратов фолиевой кислоты беременным женщинам с эпилепсией не должно быть бесконтрольным, поскольку высокий уровень фолатов в сыворотке крови (при передозировке витамина В5) является фактором высокого риска провокации эпилептических припадков. В целях минимизации проконвульсантного эффекта фолиевой кислоты важен динамический мониторинг ее уровня в сыворотке крови во время вынашивания беременности.

Важно проведение медико-генетического консультирования семьи, особенно при идиопатических (генетически детерминированных) формах эпилепсии с расчетом генетического риска наследования эпилепсии у потомства.

Среди лабораторных исследований большое значение уделяется следующим методам: клинический анализ крови (гемограмма), биохимический анализ крови (общий белок и белковые фракции, калий, натрий, билирубин, алататаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, амилаза, креатинин, мочевина, натрий, калий, кальций, магний), общий анализ мочи.

Среди функциональных методов диагностики рекомендуется проведение в динамике длительного амбулаторного видео-ЭЭГ-мониторинга бодрствования и сна (проба с гипервентиляцией у беременных женщин с эпилепсией не рекомендуется, особенно в III триместре беременности); электрокардиографии (ЭКГ) или суточного мониторинга ЭКГ по Холтеру (при приеме карбамазепина, фенитоина, окскарбазепина, лакосамида, габапентина, прегабалина, леветирацетама, оказывающих влияние на сердечный ритм и проводимость).

Ультразвуковое исследование (УЗИ) плода проводится при сроках гестации 10–12 и 18–20 нед. для исключения ВПР и ультразвуковых маркеров хромосомных мутаций у плода. По показаниям используются инвазивные методы пренатальной диагностики (биопсия ворсин хориона, амниоцентез, кордоцентез) – при высоком риске ВПР и/или хромосомных мутаций.

Дифференциальная диагностика эпилепсии проводится с истерическими (конверсионными) приступами, синкопальными состояниями и кардиогенными приступами.

Принципы лечения эпилепсии во время беременности

При лечении эпилепсии у беременных женщин рекомендуется придерживаться следующих принципов:

  1. лечению подлежат все беременные с активной эпилепсией;
  2. ПЭП назначаются и корригируются только неврологом-эпилептологом;
  3. при вынашивании беременности прием ПЭП должен проводиться под контролем показателей терапевтического лекарственного мониторинга в I, II, III триместрах беременности и после родоразрешения на 7–10-е сутки;
  4. ни один ПЭП не имеет преимущества перед другими, а его выбор до начала лечения осуществляется с учетом типа припадков и формы эпилепсии;
  5. при впервые выявленной эпилепсии лечение начинается после комплексного обследования (клинического, электроэнцефалографического, нейрорадиологического) с последующим решением вопроса о возможности вынашивания беременности;
  6. при эпилепсии у женщин, состоящих на диспансерном учете у невролога-эпилептолога, необходимо достижение компенсации заболевания, минимизация и исключение нежелательных лекарственных явлений на фоне приема ПЭП в преконцепционном периоде;
  7. назначение ПЭП с низким тератогенным потенциалом или в дозировках с низким тератогенным потенциалом;
  8. при планировании беременности у женщин, состоящих на диспансерном учете у невролога-эпилептолога, необходима консультация лечащего врача-эпилептолога или (по показаниям) эпилептолога-эксперта для решения вопроса о возможности вынашивания беременности, составления плана ведения беременности (совместно с акушером-гинекологом), включая планирование типа и срока родоразрешения;
  9. при срыве ремиссии эпилепсии у женщины, состоящей на диспансерном наблюдении у невролога-эпилептолога, показано прерывание беременности по медицинским показаниям;
  10. при незапланированной беременности у женщин, ранее не состоявших на диспансерном учете у невролога-эпилептолога, но имеющих длительный анамнез эпилепсии, решение вопроса о вынашивании беременности и лекарственной терапии возможно только после консультации невролога-эпилептолога или невролога-эксперта и комплексной оценки риска утяжеления эпилепсии во время настоящей беременности, тератогенного и мутагенного потенциала принимаемых ПЭП, возраста пациентки;
  11. поддерживающая терапия должна включать ПЭП с учетом индивидуальной чувствительности к ним организма пациентки (по данным фармакогенетических исследований и терапевтического лекарственного мониторинга) и их дозы;
  12. при выборе ПЭП следует учитывать их безопасность для плода, влияние на фолатный цикл;
  13. бесконтрольный прием препаратов фолиевой кислоты в качестве метода профилактики ВПР может привести к неконтролируемому повышению частоты эпилептических припадков, при терапии двумя фермент-индуцирующими ПЭП в I триместре беременности дополнительно к фолиевой кислоте назначается витамин В12 подкожно в дозировке 200–500 мкг в неделю;
  14. во всех случаях может быть рекомендовано применение витаминов группы В во время вынашивания беременности у женщин, страдающих эпилепсией, в составе общего комплекса витаминов.

Среди основных ПЭП условно выделяют традиционные (бензодиазепины, вальпроевая кислота и ее соли, гидантоины, карбамазепин, фенитоин, фенобарбитал, этосуксимид) и нового поколения (габапентин, зонизамид, лакосамид, ламотриджин, леветирацетам, окскарбазепин, прегабалин, руфинамид, тиагабин, топирамат и др.). Эффективность противоэпилептической терапии оценивается клинически (по отсутствию и/или снижению частоты эпилептических припадков), а также электроэнцефалографически (по отсутствию эпилептиформной активности на ЭЭГ) в I, II, III триместрах беременности и после родоразрешения на 7–10-е сутки.

Осложнения во время вынашивания беременности

К осложнениям во время вынашивания беременности у женщин с эпилепсией относят: нежелательные лекарственные явления при приеме ПЭП, срыв ремиссии эпилепсии, серийные эпилептические припадки, эпилептический статус, угрозу прерывания беременности на ранних и поздних сроках гестации, ВПР плода и хромосомные мутации, гибель плода.

Международные эксперты сформулировали заключение, согласно которому нет убедительных данных, свидетельствующих об изменении частоты припадков и повышенной частоте эпилептического статуса во время беременности:

  • в настоящее время нет достоверно более высокой частоты кесарева сечения (более чем в 2 раза) у больных эпилепсией, принимающих ПЭП, однако возможно умеренное повышение частоты кесарева сечения (более чем в 1,5 раза);
  • вероятно, отсутствует достоверно повышенный риск (более чем в 2 раза) кровотечения при поздних сроках беременности у больных эпилепсией, принимающих ПЭП;
  • вероятно, отсутствует повышенный риск (более чем в 1,5 раза) преждевременных родов у больных эпилепсией, принимающих ПЭП,
  • возможен повышенный риск преждевременных родов у курящих больных эпилепсией;
  • отсутствие приступов на протяжении 9 мес. до беременности характеризуется высокой частотой (84–92%) сохранения данного состояния во время беременности;
  • нет достоверных данных «за» и «против» повышения риска преэклампсии, артериальной гипертензии во время беременности, спонтанных абортов, изменения частоты припадков, либо эпилептического статуса.

Главное условие пролонгирования беременности – своевременное лечение эпилепсии, что предупреждает развитие осложнений. В то же время неактивная эпилепсия с длительностью ремиссии более 2 лет не является противопоказанием к планированию и вынашиванию беременности.

Принципы родоразрешения

Родоразрешение должно проводиться в специализированном акушерском стационаре. Способ родоразрешения у беременных женщин, страдающих эпилепсией, выбирается строго по индивидуальным показателям. Родоразрешение через естественные родовые пути допускается при отсутствии эпилептических припадков и акушерских противопоказаний. Операция кесарева сечения является методом выбора при сохранении эпилептических припадков (в т. ч. при неполной клинико-электроэнцефалографической ремиссии эпилепсии) или при срыве ремиссии эпилепсии во время вынашивания настоящей беременности. Рекомендуется плановая дородовая госпитализация всех беременных женщин с эпилепсией на 38–39-й неделе гестации.

При выборе метода обезболивания родов предпочтение отдается эпидуральной анестезии. Противопоказания к ее проведению очень редки: в частности, нарушение циркуляции спинномозговой жидкости (ликвора) вследствие перенесенной патологии ЦНС. Возможно применение общих (центральных) анестетиков – средств для общего наркоза – с низким эпилептогенным потенциалом. Не рекомендуется использование диссоциантных анестетиков – кетамина и его аналогов, а также галогенсодержащих ингаляционных анестетиков (галотана, севофлюрана, десфлюрана и др.) в связи с имеющимся у них проконвульсантным эффектом и высоким риском срыва ремиссии эпилепсии в раннем послеродовом периоде.

Проблема ведения беременности и родоразрешения у женщин с эпилепсией является комплексной. К ее решению должны привлекаться все сотрудничающие стороны: невролог, акушер, генетик, пациентка и ее родственники.



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России





Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×