Нестабильная стенокардия: диагностика и лечение

42

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) протекает с периодами стабильного течения заболевания и обострения. Периоды обострения ИБС характеризуются быстрым формированием «осложненной» атеросклеротической бляшки с нарушением целостности ее фиброзной оболочки (разрывы, эрозии) и образованием на месте повреждений пристеночного или закупоривающего просвет сосуда тромба.

Обострение ИБС может проявляться нестабильной стенокардией (НС). Этот термин используется для обозначения наиболее тяжелого периода течения ИБС, для которого специфично быстрое прогрессирование коронарной недостаточности, высокий риск развития инфаркта миокарда, внезапной сердечной смерти (до 20–25% в течение 1 года). Своевременная диагностика НС позволяет вовремя оказать доврачебную медицинскую помощь этой категории больных с высоким риском фатальных осложнений.

В этой связи очень важна роль медицинских работников первичного звена в оказании доврачебной медицинской помощи указанной категории больных, которая регламентируется Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 15.05.2012 № 543н «Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению».

Этиология и патогенез

При НС в коронарных артериях формируется тромб. В основе клинических проявлений НС лежит механизм острого нарушения коронарного кровообращения в результате тромбоза коронарных артерий на фоне атеросклеротической бляшки с надрывами и изъязвлениями ее фиброзной оболочки, выпадением содержимого липидного ядра в просвет сосуда и/или повреждением эндотелия.

Классификация

В целях оценки прогностической значимости симптомов НС и выделения группы лиц с особенно неблагоприятным течением заболевания в 1989 г. была разработана классификация НС (E. Braunwald), модифицированная в 2000 г. (C.W. Hamm, E. Braunwald) (табл. 1).

Таблица 1

Классификация НС

Класс НС

Вторичная НС

Первичная НС

Постинфарктная стенокардия

А – развивается в присутствии экстракардиальных факторов, которые усиливают ишемию миокарда

В – развивается без экстракардиальных факторов

С – возникает в пределах 2 нед. после ИМ

I – Первое появление тяжелой стенокардии или прогрессирующая стенокардия напряжения (СтН) (без стенокардии покоя – СтП)

II – СтП в предшествующий месяц, но не в ближайшие 48 ч (СтП, подострая)

IIА

IIВ

IIС

III – СтП в предшествующие 48 ч (СтП, острая)

IIIА

IIIВ

IIIВ – тропонин

IIIВ – тропонин

IIIС

В основу данной классификации положены характер и сроки появления болевого синдрома. Наиболее серьезным в прогностическом отношении является III класс НС, при котором СтП наблюдалась в течение последних 2 сут перед обращением за медицинской помощью. Именно у этой категории больных НС риск развития ИМ или внезапной сердечной смерти является наиболее высоким. Серьезный прогноз – у больных с первичной НС III класса, особенно у пациентов с положительными маркерами некроза миокарда.

На практике чаще применяется классификация НС, используемая для оценки кратковременного риска фатального исхода на основании клинических критериев (табл. 2). Оценка кратковременного риска НС необходима для выбора оптимального метода лечения этой категории больных.

Таблица 2

Классификация кратковременного риска у больных НС (E. Braunwald, 2001)

Группа высокого риска

Группа среднего риска

Группа низкого риска

СтП более 20 мин

СтП в момент осмотра купирована, но сохраняется возможность ее возобновления

Увеличение частоты и продолжительности стенокардии

Развитие отека легких

Стенокардия, сопровождающаяся динамическими изменениями зубца Т

Снижение порога возникновения стенокардии

Появление или усиление шума митральной регургитации

Ночная стенокардия

Появление стенокардии в течение последних 2 нед. – 2 мес.

СтП с транзиторными смещениями сегмента RS-T не менее 1 мм

Появление в течение 2 последних недель стенокардии напряжения III или IV ФК

Отсутствие изменений на ЭКГ

Стенокардия, сопровождающаяся появлением патологического III тона сердца

Наличие патологических зубцов Q или депрессии сегмента RS-T более 1 мм в нескольких отведениях

Появление влажных хрипов в легких

Возраст более 65 лет

Стенокардия, сопровождающаяся артериальной гипотензией

Из табл. 2 следует, что высокий риск развития фатального исхода у больных НС диагностируется при наличии хотя бы одного из нижеперечисленных критериев:

  • СтП более 20 мин;
  • развитие отека легких;
  • появление или усиление шума митральной регургитации;
  • СтП с транзиторными смещениями сегмента RS-T (не менее 1 мм);
  • стенокардия, сопровождающаяся появлением патологического III тона сердца;
  • появление влажных хрипов в легких;
  • стенокардия, сопровождающаяся артериальной гипотензией.

Вместе с тем принадлежность больных НС к группе среднего риска диагностируется при отсутствии критериев высокого риска и наличии хотя бы одного из нижеперечисленных критериев:

  • СтП в момент осмотра купирована;
  • стенокардия, сопровождающаяся динамическими изменениями зубца Т;
  • ночная стенокардия, появление в течение 2 последних недель СтН III или IV ФК;
  • наличие патологических зубцов Q или депрессии сегмента RS-T более 1 мм в нескольких отведениях;
  • возраст пациента более 65 лет.

Принадлежность больных НС к группе низкого риска диагностируется при отсутствии критериев высокого и среднего риска.

Клинические формы НС

К НС относят клинические формы:

1. Впервые возникшая стенокардия нестабильного течения (в течение 1 мес. после возникновения первого приступа стенокардии).

2. Прогрессирующая СтН (внезапное увеличение частоты, тяжести, продолжительности приступов СтН в ответ на обычную для данного больного физическую нагрузку, снижение эффективности нитроглицерина и других лекарственных средств, ранее с успехом применявшихся пациентом).

3. Тяжелые и продолжительные приступы СтП (более 15–20 мин), в т. ч. тяжелые случаи спонтанной (вариантной) стенокардии.

4. Ранняя постинфарктная и послеоперационная (после аортокоронарного шунтирования, транслюминальной ангиопластики) стенокардия.

5. К НС могут быть отнесены и другие формы ИБС: безболевая ишемия миокарда, микроваскулярная форма стенокардии, тяжелые и продолжительные приступы вазоспастической стенокардии Принцметала.

К НС относится несколько клинических форм ИБС, каждая из которых отличается существенными клиническими особенностями. Примерно у 2/3 больных НС наблюдаются затяжные приступы СтП. На долю прогрессирующей СтН и впервые возникшей стенокардии приходится 1/3 случаев.

Впервые возникшая стенокардия

Впервые возникшая стенокардия диагностируется в тех случаях, когда приступы СтН и/или СтП впервые появились у пациента не более 1 мес назад. Поначалу приступы могут напоминать боли при стабильной СтН. В типичных случаях приступы болей возникают на фоне физической или психоэмоциональной нагрузки, особенно в холодную и ветреную погоду, локализуются за грудиной, иррадиируют в левую руку, лопатку, плечо. Длительность боли не превышает 1–5 мин. Боль купируется нитроглицерином и/или прекращением действия провоцирующих факторов.

Приступы ангинозных болей повторяются все чаще, становятся более интенсивными и продолжительными. На протяжении 1–4 нед. они приводят к снижению толерантности к физической нагрузке. Иногда боли появляются в покое и сопровождаются чувством нехватки воздуха, резкой слабостью, потливостью, головокружением. Каждый такой ангинозный приступ у больных с описанным нестабильным течением впервые возникшей стенокардии может закончиться развитием ИМ или даже внезапной смертью.

Впервые возникшая стенокардия не является синонимом НС и не всегда может быть связана с осложненной атеросклеротической бляшкой. В этих случаях стенокардия характеризуется более «спокойным» стабильным течением: приступы, хотя и рецидивируют, но провоцируются обычно значительным физическим или психоэмоциональным напряжением, толерантность больных длительное время не снижается. С самого начала имеет место медленно формирующийся стеноз коронарных артерий, который на определенном этапе становится лишь гемодинамически значимым и проявляется впервые возникшей СтН, которая сразу носит стабильный характер. Через 1–1,5 мес от начала заболевания такое течение ИБС расценивается как стабильная СтН.

Характер дальнейшего течения стенокардии у пациента с недавно появившимися ангинозными приступами предсказать очень трудно. Поэтому каждый такой случай требует от врача самого пристального внимания к развитию всех симптомов болезни. Каждый больной с впервые возникшей стенокардией должен наблюдаться в кардиологическом стационаре, где ему может быть оказана своевременная медицинская помощь и проведено соответствующее лечение.

Прогрессирующая СтН

Прогрессирующая СтН всегда расценивается как клиническая форма НС. Она возникает у больных с более или менее длительным анамнезом стабильной СтН, свидетельствуя об «обострении» заболевания. В диагностике прогрессирующей стенокардии ориентируются на изменившийся характер болевого синдрома:

1) у больных происходит значительное учащение и увеличение длительности и интенсивности приступов СтН;

2) болевые приступы провоцируются все меньшей физической или психоэмоциональной нагрузкой, свидетельствуя об изменении функционального класса стенокардии (III ФК);

3) к СтН присоединяются приступы СтП (IV ФК);

4) заметно снижается эффективность нитроглицерина и других антиангинальных препаратов, ранее использовавшихся больными для купирования или профилактики стенокардии.

Стенокардия покоя

Тяжелые и продолжительные приступы СтП представляют собой один из наиболее опасных в прогностическом отношении клинических вариантов НС. По некоторым данным, частота развития инфаркта миокарда в течение 1–2 мес от момента возникновения первых таких ангинозных приступов достигает 40–50%, а летальность – 11–15%.

Эта форма НС может выявляться как у больных с прогрессирующей СтН (в тех случаях, когда к СтН присоединяются приступы СтП), так и у пациентов с впервые возникшей стенокардией и стенокардией Принцметала. Возможно также внезапное появление подобных болевых приступов на фоне относительно стабильного течения заболевания. Этот вариант НС клинически проявляется повторными и тяжелыми приступами СтП продолжительностью более 15–20 мин.

Интенсивная загрудинная боль нередко сопровождается остро наступающей слабостью, потливостью, одышкой, преходящими нарушениями ритма и проводимости и/или внезапным снижением АД. Боль появляется в покое, без предшествующих нагрузок, и становится все более рефрактерной к нитроглицерину. Для ее купирования нередко требуется применение наркотических анальгетиков. Толерантность к физической нагрузке резко падает. Тяжелые и частые приступы спонтанной (вариантной) стенокардии Принцметала также относятся к прогностически весьма неблагоприятной форме НС. У 25–50% больных со спонтанной вариантной стенокардией в течение ближайших 2–3 мес развивается ИМ или внезапная сердечная смерть.

Ранняя постинфарктная стенокардия

Ранняя постинфарктная стенокардия, возникающая в период от 48 ч до 2 нед. от начала острого инфаркта миокарда, по своему прогностическому значению также относится к НС. Возобновление загрудинных болей в раннем постинфарктном периоде ухудшает ближайший и отдаленный прогноз ИМ. К концу первого года частота рецидивов ИМ достигает 50%, а летальность – 17%. Это свидетельствует о неполном тромболизисе в закупоренной коронарной артерии и о продолжающемся формировании тромба.

Ангинозная боль при ранней постинфарктной стенокардии мало чем отличается от обычной стенокардии. Встречаются случаи тяжелой СтП и/или при малых нагрузках, не восприимчивых к лечению. Во всех случаях раннее возобновление стенокардии у больного ИМ расценивается как НС. Тщательный анализ основных характеристик болевого синдрома и других анамнестических данных позволяет выделить среди больных ИБС пациентов с нестабильным течением заболевания.

Диагностика

На современном этапе диагностический поиск при НС преследует следующие цели:

1) подтверждение диагноза НС и ее клинического варианта и проведение дифференциального диагноза с острым инфарктом миокарда;

2) оценка характера и степени повреждения миокарда;

3) выделение среди больных НС лиц с высоким риском развития острого инфаркта миокарда и/или внезапной сердечной смерти.

Для решения этих задач необходимо оценить динамику болевого синдрома на фоне антиангинальной терапии, динамику ЭКГ, динамику концентрации тропонина Т в крови, данные эхокардиографии, коронароангиографии, состояние системы гемостаза.

ЭКГ по Холтеру является наиболее информативным методом изучения электрической активности сердечной мышцы у больных НС. Холтеровское мониторирование ЭКГ позволяет выявить ишемические изменения во время спонтанных приступов стенокардии, частоту и продолжительность эпизодов болевой и безболевой ишемии, преходящие нарушения ритма и проводимости. У большинства больных НС при суточном мониторировании выявляются транзиторные ишемические изменения сегмента RS-T, в т. ч. эпизоды безболевой ишемии. Чаще наблюдается смещение сегмента RS-Т ниже изоэлектрической линии (на 1 мм и более), что свидетельствует о возникновении субэндокардиальной ишемии миокарда.

В условиях ФАП решающее значение в диагностике НС имеет оценка клинических проявлений и данных ЭКГ в динамике. Исследование ЭКГ в межприступном периоде имеет ограниченное значение, особенно у больных с впервые возникшей стенокардией и спонтанной стенокардией Принцметала. Лишь при глубокой и распространенной ишемии с очагами повреждения миокарда на ЭКГ в течение 1–4 дней могут регистрироваться преходящие изменения конечной части желудочкового комплекса.

Чаще наблюдается депрессия сегмента RS-T (более 1 мм) горизонтального или косонисходящего типа, которая сочетается с изменениями зубца Т. Чаще регистрируется сглаженность зубца Т или формирование отрицательных равносторонних и остроконечных («коронарных») зубцов Т (больше 1 мм). В других случаях отрицательная динамика Т является единственным электрокардиографическим подтверждением развившейся ишемии миокарда. Сохранение этих изменений в течение нескольких дней после начала клинических признаков обострения ИБС указывает на более глубокое ишемическое повреждение миокарда.

Отрицательная динамика ЭКГ может выявляться при прогрессировании безболевой ишемии миокарда, у пациентов без болевого синдрома. Любая более или менее стойкая отрицательная динамика ЭКГ у больного ИБС, даже если она не сопровождается болевыми ангинозными приступами, требует углубленного обследования на предмет наличия или отсутствия других признаков дестабилизации болезни. Подъем сегмента RS-T выше изолинии может указывать на трансмуральную ишемию миокарда, развившуюся вследствие закупорки коронарной артерии. Стойкий по времени подъем сегмента RS-T выше изолинии характерен для развивающегося инфаркта миокарда.

Лечение

Основной целью лечения больных НС является снижение риска возникновения инфаркта миокарда и внезапной смерти, уменьшение последствий острой распространенной ишемии миокарда. Согласно Российским рекомендациям, разработанным экспертами Всероссийского научного общества кардиологов (2009), на современном этапе целесообразно использовать следующие медикаментозные и немедикаментозные методы лечения:

  • антиишемические (антиангинальные) лекарственные средства: β-адреноблокаторы, нитраты, блокаторы медленных кальциевых каналов;
  • антитромбиновые препараты: гепарины (нефракционированный, низкомолекулярные), прямые ингибиторы тромбина;
  • антитромбоцитарные агенты: аспирин, антагонисты рецепторов к аденозиндифосфату (тиенопиридины);
  • коронарная реваскуляризация: транслюминальная коронарная ангиопластика, аортокоронарное шунтирование.

β-Адреноблокаторы

При отсутствии противопоказаний β-адреноблокаторы рекомендуется назначать всем больным НС. Положительный эффект от применения этих лекарственных средств обусловлен преимущественно их отрицательным инотропным и хронотропным действием. Снижение потребности миокарда в кислороде и урежение сердечных сокращений, вызванное β-адреноблокаторами, обычно сопровождается отчетливым антиишемическим эффектом и примерно на 13% уменьшает риск последующего развития инфаркта миокарда. Выбор препарата должен основываться на учете индивидуальной клинической ситуации: наличии сопутствующих заболеваний (артериальной гипертензии или артериальной гипотонии, сахарного диабета, заболеваний легких), имеющихся у больного признаков дисфункции левого желудочка, наличии синусовой тахикардии или брадикардии.

Больным НС с высоким риском развития инфаркта миокарда и внезапной смерти показано в/в капельное введение β-адреноблокаторов с последующим переводом их на пероральный прием. У больных со склонностью к спазму коронарной артерии β-адреноблокаторы необходимо применять с большой осторожностью, а при вазоспастической стенокардии Принцметала они противопоказаны. Исключение составляют β-адреноблокаторы, обладающие дополнительными вазодилатирующими свойствами (карведилол).

Нитраты

Применяются у больных НС в целях гемодинамической разгрузки левого желудочка и уменьшения, купирования симптомов. В последнем случае нитраты назначают парентерально, постепенно наращивая дозы вплоть до купирования симптомов заболевания. Начальная скорость в/в инфузии раствора нитроглицерина составляет 10 мкг/мин. Затем она увеличивается на 10 мкг/мин каждые 3–5 мин до появления реакции АД или изменения симптоматики. Если боль в сердце и другие признаки ишемии уменьшаются или исчезают, то скорость повышения дозы препарата не увеличивают.

Если возникает соответствующая реакция АД, а симптоматика острой ишемии миокарда сохраняется, то скорость введения препарата наращивают с большими временными интервалами и под постоянным контролем АД. Особой осторожности требует ситуация, когда систолическое АД становится ниже 110 мм рт. ст. или у больного с артериальной гипертензией – на 25% ниже исходного уровня. Если на протяжении 12 ч и более другие признаки ишемии миокарда не возникают, необходимо уменьшить дозу и начинать переход на применение других лекарственных форм нитратов.

Блокаторы медленных кальциевых каналов

Назначаются больным НС с симптоматической целью, поскольку они не предотвращают развитие острого инфаркта миокарда, не снижают смертность больных НС. Особенно показаны антагонисты кальция у пациентов с вариантной вазоспастической стенокардией Принцметала, а также при наличии противопоказаний к назначению β-адреноблокаторов (при сопутствующей бронхиальной астме). Верапамил и дилтиазем показаны при наличии у больных НС синусовой тахикардии и необходимости уменьшить потребность миокарда в кислороде. Препараты группы нифедипина, обладающие наиболее выраженным сосудорасширяющим действием, показаны при сопутствующей артериальной гипертензии и вазоспастической стенокардии Принцметала.

Антитромбоцитарные препараты

Всем больным НС рекомендуется назначение аспирина, который является «золотым стандартом» антитромбоцитарной терапии. Как и при стабильных формах ИБС, целесообразно назначать малые дозы аспирина (75–325 мг/сут). При первом контакте с больным и поступлении в стационар больному рекомендуют разжевать 1 таблетку аспирина, не покрытую оболочкой (250–500 мг). В последующем переходят на прием аспирина внутрь 1 раз в сутки (75–325 мг).

Лечение больных НС указанными выше методами должно быть начато незамедлительно. При возобновлении приступов болей показан прием нитроглицерина, включая его в/в введение, а при необходимости – применение в/в введения β-адреноблокаторов, наркотических анальгетиков. У подавляющего большинства больных НС без стойкого подъема сегмента RS-T не рекомендуется применение тромболитической терапии, поскольку этот метод лечения не снижает смертность и частоту развития инфаркта миокарда.

Неотложная медицинская помощь больным с НС в условиях ФАП

Первичная доврачебная помощь в условиях ФАП, фельдшерских здравпунктов заключается в своевременной диагностике (по данным обследования больного и ЭКГ) и оказании неотложной медицинской помощи.

Поскольку НС является в большинстве случаев прогностически неблагоприятной, тактика ведения и оказания неотложной помощи на ФАП соответствует таковой при инфаркте миокарда. Неотложная медицинская помощь начинается со снятия болевого приступа. Для этого необходимо в полном объеме использовать современные обезболивающие средства, предпочтительнее их в/в введение. Наиболее часто для обезболивания используются наркотические анальгетики. Как правило, хорошего обезболивающего и седативного эффекта удается достигнуть в/в введением морфина (10–20 мг 1–2 мл 1% р-ра) или промедола (20–40 мг 1–2 мл 2% р-ра) или пантопона (20–40 мг 1–2 мл 2% р-ра).

В случае отсутствия эффекта для лечения болевого приступа применяют нейролептаналгезию: комбинированное в/в введение 0,5–0,1 г (1–2 мл 0,005% р-ра) анальгетика фентанила и 5 мг (2 мл 0,25% р-ра) нейролептика дроперидола. Применение этой комбинации может оказаться эффективным и в тех случаях, когда не удается купировать боль с помощью наркотических анальгетиков. Побочное действие нейролептаналгезии менее выражено, однако могут возникать снижение АД и угнетение дыхательного центра. При возможности используют готовую смесь этих препаратов – таламонал.

Если болевой синдром осложняется кардиогенным шоком (систолическое АД ниже 80 мм рт. ст. или на 30 мм рт. ст. ниже уровня «рабочего» систолического АД у пациентов с артериальной гипертонией), то необходимо проводить адекватную аналгезию и оксигенацию, коррекцию гиповолемии. Лечение должно начинаться с в/в капельного введения 1–2 мл 0,2% р-ра норадреналина, разведенного в 250–500 мл изотонического р-ра NaCl. Скорость введения регулируют в зависимости от реакции АД и ритма сердца.

После обезболивания, стабилизации гемодинамических показателей, состояния больного НС необходима госпитализация в палату интенсивного наблюдения кардиологического отделения. При ее отсутствии больных НС госпитализируют в терапевтическое отделение ЦРБ. Транспортировка осуществляется в машинах скорой медицинской помощи на носилках в положении лежа в сопровождении фельдшера.



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России




Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль