Профилактика и контроль сахарного диабета

48

Поддержание нормального или близкого к нормальному содержания сахара крови – самая надежная мера по предупреждению возникновения диабетических осложнений. Именно поэтому так важно постоянно измерять уровень содержания сахара в крови.

У каждого человека есть сахар в крови. Он является самым доступным и быстрым источником энергии, которая необходима для работы клеток.

Сахар поступает в кровь из продуктов питания, содержащих углеводы, – это «внешний источник» сахара. Этот сахар «из пищи» называется экзогенной глюкозой. Большая часть такой глюкозы с помощью инсулина откладывается в печени в виде «печеночного» гликогена, меньшая часть поступает, также с помощью инсулина, в мышцы и жировые клетки. Клетки головного мозга получают глюкозу независимо от инсулина.

По мере необходимости из «запасного депо» (гликогена печени) сахар также поступает в кровь. Этот сахар из «внутреннего источника» самого организма называется эндогенной глюкозой.

Нормальные показатели содержания сахара в крови:

  • натощак 60–120 мг/дл или 3,3–6,6 ммоль/л;
  • после приема пищи: максимально до 140 мг/дл или до 7,7 ммоль/л.

Как уже говорилось выше, сахар, который «собирается» в крови, попадает в клетки при помощи гормона инсулина. Этот гармон образуется в специальных т. н. бета-клетках поджелудочной железы.

Нормальный ритм секреции инсулина в течение дня у здорового человека следующий:

а) постоянное выделение инсулина в течение суток;

б) резкий выброс инсулина в кровоток в ответ на прием пищи.

При диабете у человека не вырабатывается инсулин, из-за чего сахар в крови повышается.

NB! У диабетика повышение сахара в крови после приема пищи обязательно должно «cглаживаться» предварительной инъекцией инсулина!

Симптомы высокого содержания сахара в крови:

  • много мочи;
  • жажда;
  • сухость кожи;
  • слабость;
  • отсутствие аппетита;
  • похудание;
  • запах ацетона (похожий на «яблочный») в выдыхаемом воздухе;
  • боли в животе.

В норме в моче не должно быть сахара. Но когда содержание сахара в крови становится очень высоким, то почки не могут больше «удерживать» его – и сахар появляется в моче. Сахар в организме связан с жидкостью, поэтому выделение мочи из-за присутствия в ней сахара резко увеличивается. Из-за усиленного мочевыделения (потери жидкости) у больного возникает жажда.

У большинства больных диабетом сахар в моче определяется при повышении содержания сахара в крови свыше 180 мг% (10 ммоль/л). Этот показатель называется «почечным порогом».

Известны 2 типа диабета, которые различаются по причинам возникновения и методам лечения:

СД 1 ТИПА

СД 2 ТИПА

Для 2-х типов характерно высокое содержание сахара в крови

Причины

Разрушение бета-клеток

Нарушение действия инсулина

Возраст

У детей и в молодом возрасте

После 40 лет

Вес

Нет избытка массы тела

Избыточный вес

Провоцирующие факторы

Вирусы, инфекции

Избыточный вес

Лечение

Инсулин, физ. нагрузки, таблетки

Нормализация веса, планирование питания, физические нагрузки, инсулин

Диабет 1 типа возникает в связи с тем, что по неизвестным причинам в организме начинают вырабатываться антитела против собственных инсулинпродуцирующих клеток (бета-клеток поджелудочной железы).

В настоящее время не известно лекарств, с помощью которых можно повлиять на иммунные процессы в организме, которые не имели бы вредного побочного эффекта. Экспериментальное применение иммуносупрессоров, к сожалению, не дало ожидаемых длительных эффектов и, кроме того, оказывало неблагоприятное воздействие на почки.

К диабету имеется генетическая предрасположенность. Если один из родителей болен сахарным диабетом, то вероятность возникновения диабета у ребенка равняется 5%. Если оба родителя имеют диабет 1 типа, то риск возникновения его у ребенка увеличивается до 10–20%.

Случаев выздоровления от диабета нет. Предотвратить его возникновение тоже невозможно. Хороший контроль сахарного диабета является на сегодняшний день единственной мерой по предупреждению возникновения различных осложнений данного заболевания.

После начала лечения может возникать ремиссия сахарного диабета, когда инсулинпродуцирующие клетки опять «работают» и собственного инсулина оказывается достаточно для поддержания нормального уровня сахара в крови.

Ремиссия может длиться несколько месяцев и даже лет. Она заканчивается – и сахар в крови опять повышается, т. к. инсулин в организме больного больше не образуется.

При ремиссии диабетик нуждается в очень малом количестве вводимого инсулина (около 0,3–0,2 ЕД/кг массы тела), но при этом имеет нормальные показатели содержания сахара в крови до и после еды.

Контроль обмена веществ. Осложнения сахарного диабета

Хорошее состояние обмена веществ помогает избежать возникновения диабетических осложнений.

При плохом состоянии обмена веществ у больного диабетом чаще возникают и тяжелее протекают инфекционные заболевания.

Но хорошее самочувствие – не всегда означает хороший контроль диабета.

Больной может почувствовать изменение своего состояния только тогда, когда содержание сахара в крови или слишком высоко, или слишком низко, т. е. в экстремальных случаях. Однако он не заметит никаких изменений в своем самочувствии, если сахар в крови составляет 200 мг% или 280 мг%.

NB! Ели не отреагировать вовремя на повышение уровня сахара в крови, то может развиться тяжелое неотложное состояние «кетоацидоза»!

Поддержание нормального или близкого к нормальному содержания сахара крови – самая надежная мера по предупреждению возникновения диабетических осложнений. Именно поэтому так важно постоянно измерять уровень содержания сахара в крови.

Нормальные показатели содержания сахара крови в течение дня у диабетика:

80–140 мг%(4,4–7,7 ммоль) – к этому нужно стремиться;

80–180 мг%(4,4–9,9ммоль) – это тот диапазон, которого можно достичь;

около 140 мг% (7,7 ммоль) – отлично, если удалось достичь таких показателей.

Показатели содержания сахара в крови, которых надо избегать, – это 200 мг% (11 ммоль) и выше. Если такие показатели регистрируются чаще, чем нормальные, угроза возникновения диабетических осложнений значительно возрастает.

Для контроля углеводного обмена сахар в крови в течение дня нужно измерять:

  • утром натощак;
  • днем перед обедом;
  • вечером перед ужином;
  • на ночь перед сном.

NB! Существует правило: «сначала нужно проверить сахар крови, затем сделать инъекцию инсулина, а потом поесть».

Важно заносить свои показатели в специальный дневник. Это помогает правильно ориентироваться в различных ситуациях. Небольшие различия не представляют особой важности. Самое главное, чтобы содержание сахара в крови всегда было в нормальных границах.

Для измерения содержания сахара в крови часто используют «визуальные» тест-полоски. Обозначения на флаконе с такими тест-полосками обычно следующие:

  • цветовая шкала;
  • срок годности;
  • номер программы тест-контроля.

Для правильной работы с тест-полосками нужно:

  1. подготовить необходимые материалы, в т. ч. подходящий источник света;
  2. сделать укол ланцетом в боковую поверхность концевой фаланги 4 или 3 пальца;
  3. выдавить на тест-полоску большую каплю крови;
  4. сразу посмотреть на часы и отметить это время;
  5. через 60 с каплю крови на тест-полоске хорошо промокнуть;
  6. еще через 60 с сравнить цвет тест-полоски с цветовой шкалой (сравнивать между двумя близлежащими оттенками).

NB! Чтобы получить каплю крови для анализа нужно делать укол не в кончик пальца, а в боковую поверхность 3 или 4 пальца. Можно сделать укол в кончик уха. Ни в коем случае не делать укол в пальцы стоп!

Также для контроля углеводного обмена используют глюкометры – приборы для измерения уровня глюкозы в органических жидкостях. По сравнению с визуальным анализом они, конечно, дают большую точность измерения. Но при этом нельзя исключать технических помех. Все-таки необходимо полагаться и на собственные измерения.

Есть несколько методик измерения. В последнее время получили широкое распространение портативные глюкометры для проведения измерений в домашних условиях. Достаточно нанести каплю крови на одноразовую индикаторную пластину, установленную в глюкозоксидазный биосенсор, и через несколько секунд концентрация уровня глюкозы в крови (гликемия) будет известна.

Существуют и другие методы самостоятельного контроля углеводного обмена, в частности анализ содержания сахара в моче.

Часто исследуют содержание сахара в «накопившейся» моче за целый день. Данный анализ показывает суточную потерю сахара организмом. Но измерение содержания сахара в моче, собранной за целый день, не дает точных данных о том промежутке времени, когда происходило выделение сахара в мочу из-за дефицита инсулина в организме, т. е. невозможно оценить, в какое время дня пациенту не хватало инсулина для поддержания нормального содержания сахара в крови.

Более информативно измерение содержания сахара в моче, собранной за несколько часов, например: с утра до обеда, с обеда до ужина. Результаты этого исследования дают возможность оценить достаточность дозы «пищевого» инсулина для усвоения клетками углеводов, полученных в завтрак, в обед или в ужин

Потеря сахара с мочой в ночные часы (т. е. исследование содержания сахара в ранней утренней порции мочи) говорит о правильности дозировки «вечернего» инсулина длительного действия.

Чтобы получить представление об уровне сахара в крови в определенный момент времени нужно исследовать «свежую» (получасовую) порцию мочи.

NB! Только при нормальном почечном пороге можно использовать этот анализ для непрямого контроля уровня сахара в крови!

«Свежая» моча – это порция мочи, поступившая в мочевой пузырь за небольшой промежуток времени – за 15–30 мин. Чтобы ее собрать, нужно:

  1. «освободить» мочевой пузырь;
  2. через 15–30 мин еще раз собрать мочу и исследовать ее на содержание сахара (можно выпить 1 стакан воды).

Если в «свежей» порции мочи сахар не определяется, то уровень его в крови не превышает почечного порога, т. е. 10 ммоль/л

NB! У большинства диабетиков почечным порогом для проникновения сахара в мочу является содержание сахара в крови 9–10 ммоль/л.

Можно определить свой почечный порог. Для этого требуется неоднократно исследовать уровень сахара в крови через 1–1,5 ч после приема пищи (т. е. в часы максимального подъема содержания сахара в крови) и одновременно провести определение содержания сахара в «свежей» порции мочи. При сопоставлении полученных результатов становится очевидно, когда (при каком уровне сахара в крови) у пациента появляется сахар в моче.

Для определения реакции мочи на содержание в ней сахара существуют тест-полоски. На их упаковках должны быть указаны:

  • дата изготовления;
  • время экспозиции;
  • цветовая шкала.

Применение тест-полосок:

  • опустить тест-полоску в стакан с мочой;
  • встряхнуть полоску;
  • выждать 2 мин;
  • проверить изменение цвета по цветовой шкале.

В случае отсутствия сахара в моче или содержания его до 0,5% проверяют изменение цвета полоски по верхней части цветовой шкалы; от 1% до 5% – по нижней части цветовой шкалы.

Если показатели содержания сахара в крови превышают 240 мг% (12,9 ммоль) при неоднократном исследовании, нужно обязательно проверять мочу на наличие ацетона. Особенно важен данный анализ, если появляются клинические признаки повышения содержания сахара в крови: жажда, полиурия, учащенное мочеиспускание и т. п.

Контроль мочи на ацетон проводят также с помощью тест-полосок. Для этого нужно:

  1. тест-полоску подставить под струю мочи;
  2. встряхнуть;
  3. через 1 мин сравнить изменение цвета шкалы на полоске с контрольным эталоном.

Отрицательной считается реакция, когда отсутствует изменение цвета, положительной – когда происходит изменение цвета полоски.

Показателями долговременного контроля сахара в крови (за последние 2–3 мес.) являются уровни гликозилированного (гликированного) гемоглобина A1 и A1c (HbA1, HbA1c).

Пациенту необходимо уточнить у врача верхнюю границу нормы применяющейся в лаборатории методики исследования, т. к. имеются различные нормативные диапазоны для этих показателей.

Уровень гликированного гемоглобина A1 должен измеряться каждые 8–12 нед.

Если HbA1 составляет от 8 до 9% или HbA1c – от 6 до 7%, значит на протяжении последних 8–12 нед. у пациента был хороший контроль диабета.

Питание при сахарном диабете

Основные пищевые вещества

Все продукты питания делятся в зависимости от преимущественного содержания в них основных пищевых веществ на 3 большие группы:

  1. углеводсодержащие, например: сахар, хлеб, крупа, фрукты, картофель;
  2. белоксодержащие, например: рыба, мясо, яйцо;
  3. жиросодержащие, например: сливочное и растительное масло, сало.

Человек, заболевший сахарным диабетом, может есть столько же углеводов, белков и жиров, сколько и до заболевания. Но при этом исключаются «сладкие» углеводсодержащие продукты и в соответствии с режимом питания вводится инсулин.

В основном на повышение содержания сахара в крови влияют углеводы. Однако сахарная ценность пищи зависит и от содержания в ней белков. Чтобы рассчитать сахарную ценность продукта, надо «сложить» углеводы и 50% белка, входящих в состав данного продукта.

Для определения количества основных пищевых веществ в плане питания необходимо сначала рассчитать т. н. энергетическую ценность диеты. При расчете суточного калоража питания диабетика должны учитываться физиологические, энергетические затраты организма, позволяющие сохранить нормальный уровень физической и умственной работоспособности: для женщин и мужчин, не занятых тяжелой физической работой, соответственно 1800-2500 ккалорий (30-35 ккал на 1 кг массы тела). Таким образом, уже в самом начале планирования питания учитываются индивидуальные потребности организма.

Количество углеводов, как основного энергетического материала, должно «покрывать» 50% суточного калоража, количество белков и жиров соответственно - 20% и 30%.

Количество энергии (калорий), которую «дают» организму жиры, белки и углеводы:

  • 1 грамм белка - 4 калории;
  • 1 грамм жира - 9 калорий;
  • 1 грамм углеводов - 4 калории.

Режим питания диабетика предусматривает 3 основных приема пищи (завтрак, обед и ужин) и 3 дополнительных «перекуса» (2-й завтрак, полдник и «поздний» ужин). На основные приемы пищи приблизительно приходится по 25% (на обед - 30%) суточного калоража, а на дополнительные - по 10-5%

Характеристика УВ-содержащих продуктов питания

Углеводы содержатся во всей растительной пище, а из продуктов животного происхождения только в молоке и молочных продуктах.

К углеводсодержащим продуктам питания относятся как обычный «пищевой» сахар, так и крахмал. Однако сахар - это легкоусвояемый (простой) углевод и поэтому после его употребления уровень сахара в крови быстро и сильно повышается. Крахмал относится к трудноусвояемым углеводам (сложным) - поэтому содержание сахара в крови после его употребления повышается медленно.

При составлении меню нужно научиться взаимозаменять углеводсодержащие продукты, учитывая как содержание, так и вид углеводов!

Диабетику важно различать 2 группы углеводсодержащих продуктов:

1.которые можно не учитывать при планировании питания;

2.которые необходимо учитывать.

Все виды овощей (кроме картофеля и сахарной свеклы) можно употреблять в привычном объеме и не учитывать. Когда в продуктах питания содержится большое количество балластных веществ (пищевых волокон или клетчатки), то сахар в крови повышается медленно. Кроме того, употребление в пищу овощей и фруктов, содержащих высокое количество пищевых волокон, благоприятно действует на функцию желудочно-кишечного тракта и способствует выведению вредного для сосудов холестерина.

Чем медленнее всасываются углеводы из продуктов - тем более вероятен сахароснижающий эффект каждой единицы инсулина.

На повышение сахара крови после приема пищи влияют следующие факторы:

  • количество и вид углеводов в продукте;
  • содержание балластных веществ (клетчатки или пищевых волокон);
  • время «поглощения» пищи: чем медленнее человек ест, тем менее интенсивно будет происходить повышение содержания сахара в крови;
  • содержание в блюде жиров и белков, которые образуют с углеводами сложные комплексы.

Идентификация продуктов питания, которые можно не учитывать при подсчете углеводов: свежие овощи, овощные консервы, "свободные" от калорий напитки (чай, кофе, вода).

Идентификация продуктов питания, которые следует учитывать при подсчете углеводов: картофель, свекла, различные каши, вермишель, печные изделия, фрукты, сладкая кукуруза, молочные продукты, соки.

Напитки, которые нужно учитывать: молоко, кефир, фруктовые соки.

Напитки, которые можно не учитывать: вода, черный кофе и чай, газированные напитки без сахара

Напитки, которые можно употреблять при гипогликемиях: фруктовые соки с обычным сахаром, сладкие газированные напитки.

Алкогольные напитки, которые содержат много сахара: ликер, сладкое и фруктовое вино, сладкое шампанское.

Алкогольные напитки, которые почти не содержат сахара: сухое вино, сухое шампанское, коньяк, виски, бренди, кальвадос. Эти алкогольные напитки не влияют значительным образом на содержание сахара в крови.

Алкоголь влияет на печень таким образом, что «выход» из печени глюкозы в кровь затрудняется. Вследствие этого больной сахарным диабетом может почувствовать симптомы низкого содержания сахара в крови (гипогликемии). Поэтому после употребления алкогольных напитков необходимо измерить содержание сахара в крови и в случае низких показателей – съесть дополнительное количество углеводов.

Эквивалентная замена продуктов

При замене продуктов очень важно учитывать все факторы, определяющие их гликемический эффект.

Основным фактором, влияющим на повышение сахара в крови после приема пищи, является содержание и вид углеводов в продукте. Поэтому для «сохранения» равноценности гликемического эффекта разной пищи необходимо обязательно учитывать количество и качество в ней углеводов.

Облегчают замену углеводсодержащих продуктов, влияющих на сахар крови, таблицы их эквивалентов. Для этого нужно знать объем продукта (или количество его в граммах), в котором содержится определенное весовое количество углеводов.

Хлебная единица (ХЕ) – это эквивалент замены углеводсодержащих продуктов по содержанию в них 12 грамм углеводов. Углеводная единица (УЕ) – обменный эквивалент на 10 грамм углеводов + 2 грамма балластных веществ. То есть приблизительно ХЕ = УЕ.

Таблица замены углеводсодержащих продуктов по углеводным или хлебным единицам см. в приложении.

Если пациент каждый раз после приема пищи измеряет сахар крови, сделав перед каждым приемом пищи короткий инсулин, то можно рассчитать, сколько «пищевого» инсулина требуется ввести в зависимости от времени суток на определенный объем продукта, т. е. на 1УЕ или 1 ХЕ.

Это достигается путем неоднократного контроля сахара крови в течение длительного времени. В дальнейшем такой ориентировочной расчет позволит варьировать с дозой «пищевого» инсулина в зависимости от «запланированного» на еду количества УЕ или ХЕ.

Определить, достаточна ли та доза короткого инсулина, которую была введена перед едой, можно путем самоконтроля сахара крови через 1–2 ч после приема пищи: если доза «пищевого» инсулина достаточна, содержание сахара в крови не должно превышать 10 ммоль/л.

Пик повышения содержания сахара в крови после еды должен максимально совпадать по времени с пиком действия короткого инсулина. При этом инъекции короткого инсулина делаются в одну и ту же область (лучше в область живота), не менее чем за 30 мин до еды.

Чтобы сохранить адекватной дозу короткого инсулина, введенного для снижения содержания сахара в крови после приема пищи, необходимо соблюдать при диабете основное правило: в определенный час – определенное количество сахарной ценности в пище!

Если у пациента исходно низкое содержание сахара в крови, нужно снизить количество вводимого инсулина перед приемом пищи. Но при этом обязательно контролировать содержание сахара в крови до еды и через 1–2 ч после еды.

Употребление обычного сахара

У диабетиков после «подслащивания» пищи содержание сахара в крови резко возрастает. Так как пищевой сахар относится к легкоусвояемым углеводам, диабетикам не следует есть продукты, в состав которых он входит: конфеты, шоколад, варенье, кондитерские изделия.

Если диета была «нарушена», то надо проконтролировать содержание сахара в крови и при высоком сахаре сделать дополнительно инъекцию короткого инсулина.

«Заменители сахара»:

  • бескалорийные: нет углеводов, отсутствует влияние на содержание сахара в крови, нет отрицательного влияния на здоровье - это сладкие вещества типа сахарина, цикламата;
  • сладкие вещества на белковом базисе, например, аспартам: почти без калорий, нет углеводов;
  • калорийные вещества, например, фруктовый сахар, сорбит или ксилит: содержат столько же углеводов и калорий, сколько и обычный сахар. Но имеют побочное вредное действие на почки. Детям с ИЗСД не рекомендуется.

Калорийные сахарозаменители типа сорбита и ксилита нежелательно вводить в питание.

Питание вне дома

В случае длительной поездки очень важно часто контролировать содержание сахара в крови – это поможет не пропустить состояние гипогликемии. При появлении первых симптомов низкого содержания сахара крови очень важно съесть быстроусвояемые углеводы, например, выпить фруктовый сладкий сок.

NB! Если из-за чувства тошноты больной сахарным диабетом не может есть, а инсулин ему уже был введен, он должен попытаться «cъесть» жидкую пищу (чай с сахаром, фруктовый сок), чтобы получить необходимые углеводные единицы.

Если больного беспокоит тошнота или была рвота, необходимо проверить мочу на ацетон. Очень важно, чтобы при болезни больной не прекращал введение инсулина!

Приложение

Справочная таблица эквивалентной замены продуктов при планировании питания

Продукты

Вес, грамм

Кол-во

Пищевые волокна, грамм

Энергетическая ценность, ккал

Количество хлебных единиц

Выпечка

Хлеб ржаной формовой Хлеб ржаной

25

1 тонкий кусочек

0,3

47,5

1 ХЕ

формовой

50

2 тонких кусочка

0,6

100

2 ХЕ

Хлеб пшеничный нарезной батон

20

1 тонкий кусочек

0,04

60

1 ХЕ

Булочка сдобная

20

половина

0,03

55

1 ХЕ

Крекеры

15

5 штук

55

1 ХЕ

Макароны

Крупы

Вермишель

45

2 столовые ложки

0,012

55

1 ХЕ

Каша гречневая

50

2 столовые ложки

0,18

50

1 ХЕ

Каша пшенная

50

2 столовые ложки

0,1

50

1 ХЕ

Каша овсяная

50

2 столовые ложки

0,5

60

1 ХЕ

Каша рисовая

50

2 столовые ложки

0,06

45

1 ХЕ

Овощи, зелень

Картофельное пюре

70

2 столовые ложки

0,5

50

1 ХЕ

Картофель отварной

50

1 средний

0,5

45

1 ХЕ

Картофель жареный

35

2 столовые ложки

0,5

45

1 ХЕ

Капуста белокачанная

185

1 столовая ложка

1,3

52

1 ХЕ

Капуста цветная

204

1 столовая ложка

1,8

59

1 ХЕ

Капуста квашенная

205

1 столовая ложка

1,5

55

1 ХЕ

Салат

455

2,3

64

1 ХЕ

Лук зеленый

233

2,1

51

1 ХЕ

Лук репчатый

105

0,7

45

1 ХЕ

Перец зеленый и красный

213

3,2

42

1 ХЕ

Зелень петрушки

175

2,5

47,2

1 ХЕ

Огурец

445

2,8

55,6

1 ХЕ

Помидор

292

1,6

46,5

1 ХЕ

Фрукты

Груша

90

1 средняя

0,6

40

1 ХЕ

Персик

95

1 средняя

0,9

40

1 ХЕ

Яблоко

90

1 среднее

0,53

40

1 ХЕ

Банан

100

1 штука

0,4

45

1 ХЕ

Апельсин

120

1 средний

1,7

45

1 ХЕ

Мандарин

120

2-3 штуки

0,7

45

1 ХЕ

Грейпфрут

140

½ штуки

0,96

50

1 ХЕ

Соки

Апельсиновый

100

половина стакана

45

1 ХЕ

Яблочный

90

половина стакана

45

1 ХЕ

Томатный

200

1 стакан

34

1 ХЕ

Молочные продукты

Молоко пастеризованное

215

1 стакан

125

1 ХЕ

Кефир жирный

245

1 и 1/3 стакана

140

1 ХЕ

Йогурт

200

1 стакан

130

1 ХЕ

Вторые блюда

Картофель отварной

50

1 средний

0,5

45

1 ХЕ

Салат из капусты

100

4 столовые ложки

0,7

50

0 ХЕ

Мясо отварное (говядина)

100

1 кусок

0

120

0 ХЕ

Гречневая каша

50

2 столовые ложки

0,18

500

1 ХЕ

Помидор

100

1 большой

0,8

34

0 ХЕ

Яйцо отварное

50

1 штука

0

75

0 ХЕ

Салат из помидоров и огурцов

200

4 столовые ложки

1,5

56

0 ХЕ

Сосиска отварная

100

1 штука

0

60

0 ХЕ

Картофель жареный

35

2 столовые ложки

0,5

50

1 ХЕ

Салат из овощей

200

4 столовые ложки

1,5

50

0 ХЕ

Курица отварная

100

1 кусок

0

85

0 ХЕ

Рис отварной

50

2 столовые ложки

0,06

60

1 ХЕ

Салат из редиса

100

4 столовые ложки

0,3

30

0 ХЕ

Котлета

100

1 штука

0

198

0 ХЕ

Курица Отварная

100

1 кусок

0

85

0 ХЕ

Мясо (Говядина)

100

1 кусок

0

120

0 ХЕ

Рыба

110

1 кусок

0

56

0 ХЕ

Пельмени

200

3–4 штуки

0

120

1 ХЕ

Арбуз

110

1 кусок

0,5

40

1 ХЕ

Дыня

105

1 кусок

0,6

40

1 ХЕ

Закуски

Биг-мак

120

1 штука

0,03

150

3 ХЕ

Селедка

50

0

75

0 ХЕ

Лук зеленый

100

1,0

36

0 ХЕ

Масло сливочное

25

0

165

0 ХЕ

Огурец

100

0,7

22

0 ХЕ

Колбаса копченая

100

1 кусок

0

115

0 ХЕ

Мясо копченое

100

1 кусок

0

100

0 ХЕ

Ветчина

100

1 кусок

0

120

0 ХЕ

Яйцо

50

1 штука

0

75

0 ХЕ

Творог

100

4 ложки

0

60

0 ХЕ

Сыр-брынза

100

1 кусок

0

230

0 ХЕ



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России




Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль