Ишемическая болезнь сердца: ситуационная задача

419

Р., 56 лет, считает себя больным в течение года, когда впервые появились подобные ощущения. Однако в течение последнего месяца перебои участились, нередко стали сопровождаться слабостью и даже головокружением...

Условия задачи

Пациент Р., 56 лет, предъявляет жалобы на ощущение перебоев в области сердца.

Из анамнеза выяснено, что мужчина считает себя больным в течение года, когда впервые появились подобные ощущения. Однако в течение последнего месяца перебои участились, нередко стали сопровождаться слабостью и даже головокружением. Появление перебоев пациент связывает с физическими нагрузками. В анамнезе периодические приступы сжимающих болей за грудиной во время быстрой ходьбы, проходящие в состоянии покоя. Работает учителем в средней школе.

При объективном обследовании: общее состояние удовлетворительное, сознание ясное. Питание умеренное (рост – 178 см, вес – 82 кг). Кожные покровы обычной окраски и влажности. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Отеков нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 18 в мин. Границы сердца не изменены. Сердечные тоны несколько приглушены, аритмичны (на фоне регулярного ритма периодически определяется внеочередное сокращение или более длительный промежуток между сердечными сокращениями), ЧСС – 76 в мин. АД – 140/95 мм рт. ст. Пульс – 74 уд./мин., аритмичный. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под правой реберной дуги. Селезенка не увеличена. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный.

ЭКГ пациента

Ишемическая болезнь сердца: ситуационная задача

Задания

1. Предполагаемый диагноз и его обоснование.

2. План дополнительного обследования.

3. Изменения на приведенной электрокардиограмме.

4. Основные принципы лечения пациентов с данным заболеванием.

Ответ на задачу

1. Предполагаемый диагноз: ИБС: нарушение ритма по типу желудочковой экстрасистолии.

Диагноз поставлен на основании:

– жалоб пациента на ощущение перебоев в области сердца;

– данных анамнеза: болен в течение года, когда впервые появились подобные ощущения; в течение последнего месяца перебои участились, стали сопровождаться слабостью и головокружением. Появление перебоев пациент связывает с физическими нагрузками. В анамнезе периодические приступы сжимающих болей за грудиной во время быстрой ходьбы, проходящие в состоянии покоя;

– данных объективного обследования: общее состояние удовлетворительное, питание умеренное (рост 178 см, вес 82 кг). ЧДД – 18 в мин. Границы сердца не изменены. Сердечные тоны несколько приглушены, аритмичны – на фоне регулярного ритма периодически определяется внеочередное сокращение или более длительный промежуток между сердечными сокращениями, ЧСС – 76 в мин. АД – 140/95 мм рт. ст. Пульс – 74 уд./мин, аритмичный.

Под сердечными аритмиями понимают изменения нормальной частоты, регулярности и источника возбуждения сердца, а также нарушение связи и последовательности между активацией предсердий и желудочков.

Этиология аритмий:

– все заболевания сердечно-сосудистой системы, приводящие к структурным и метаболическим изменениями миокарда и расстройствам регуляции сердечной деятельности;

– нарушения метаболизма и регуляции сердечно-сосудистой системы при экстракардиальном патологическом процессе (изменения нервно-рефлекторной, гуморальной, эндокринной регуляции, нарушения электролитного обмена, кислотно-щелочного равновесия), поражении ЖКТ (желчно-каменная болезнь, диафрагмальная грыжа и др.), ЦНС, эндокринных и дисметаболических заболеваниях, интоксикациях и т. д.;

– физические и химические воздействия, нарушающие регуляцию сердечной деятельности: повышенная чувствительность к кофеину, никотину, алкоголю и т. д.; аритмогенное воздействие лекарств; гипоксия; гипо- и гипертермия; механические воздействия (травмы, вибрация); ионизирующая радиация, СВЧ-поле и т. д.

Экстрасистолия – это преждевременные по отношению к основному ритму возбуждения сердца или каких-либо его отделов.

Классификация экстрасистол

1) по локализации – наджелудочковые (суправентрикулярные) и желудочковые;

2) по времени появления в диастоле – ранние, средние, поздние;

3) по частоте – редкие (менее 5 в 1 мин), средние (от 6 до 15 в мин) и частые (более 15 в 1 мин);

4) по плотности – одиночные, парные, групповые;

5) по периодичности – спорадические и аллоритмированные (бигеминия, тригеминия и т. д.);

6) по скрытому характеру эктсрасистолии – скрытые экстрасистолы;

7) по проведению экстрасистол – блокада проведения (антеро- и ретроградная), «щель» в проведении, сверхнормальное проведение.

Классификация желудочковых экстрасистол (по B. Lown, M. Wolf):

0 – отсутствие желудочковых экстрасистол за 24 ч мониторирования;

1 – не более 30 желудочковых экстрасистол за любой час мониторирования;

2 – больше 30 желудочковых экстрасистол за любой час мониторирования;

3 – полиморфные желудочковые экстрасистолы;

4А – мономорфные парные желудочковые экстрасистолы;

4Б – полиморфные парные желудочковые экстрасистолы;

5 – желудочковая тахикардия (более 3 подряд экстрасистол).

Редкие желудочковые экстрасистолы могут быть зафиксированы у 2/3 здоровых людей. Желудочковые экстрасистолы разделяют на функциональные и органические.

Функциональные экстрасистолы имеют нейрогенное (психогенное, рефлекторное, дисрегуляторное), дисэлектролитное, дисгормональное происхождение.

Органические желудочковые экстарсистолы возникают у больных в остром периоде инфаркта миокарда, у больных ИБС, при миокардитах, кардиомиопатии, тяжелых миокардиодистрофиях, пороках сердца, гипертонической болезни. «Лекарственные» желудочковые экстарсистолы связаны с интоксикацией сердечными гликозидами, с воздействием антиаритмических препаратов, симпатомиметиков, многих других лекарств (эуфиллин, эфедрин, кофеин, диуретики, глюкокортикоиды, антидепрессанты и др.).

У здоровых людей редкие желудочковые экстрасистолы в большинстве случаев не ощущаются и никак не влияют на гемодинамику. Функциональные экстрасистолы у невротизированных пациентов субъективно переносятся тяжело, хотя и не являются признаком тяжелого поражения миокарда. При органических заболеваниях сердца влияют на гемодинамику и имеют диагностическое и прогностическое значение. Частые желудочковые экстрасистолы свидетельствуют о поражении миокарда, снижают минутный объем кровообращения и ухудшают регионарную и системную гемодинамику. Особое внимание уделяют частым и парным экстрасистолам на фоне стенокардии – они могут увеличивать риск внезапной смерти. 

2. План дополнительного обследования

– ЭКГ-критерии: преждевременное появление желудочкового комплекса, расширение комплекса QRS более 0,1 с, отсутствие зубца P, полная компенсаторная пауза после экстрасистолического комплекса (зародившийся в желудочках эктопический импульс не может попасть ретроградно в предсердия и не раздражает синусовый узел);

– суточное мониторирование по Холтеру позволяет не только диагностировать желудочковую экстрасистолию, но и дать ее количественную оценку, определить периодичность возникновения в различные интервалы суток, а также оценить связь экстрасистолии с физической нагрузкой, временем суток, подъемами артериального давления, эпизодами ишемии миокарда и другими факторами;

– Эхо-КГ направлено на выявление признаков патологии сердца, способной приводить к возникновению желудочковых экстрасистолий (наличие зон нарушенной сократимости миокарда, изменения клапанов, пороки развития, размеры камер сердца и др.);

– биохимический анализ крови: общий белок и белковые фракции, АСТ, АЛТ, глюкоза, СРБ, холестрин, ЛПНП, ЛПВП, электролиты – калий, натрий, магний, коагулограмма;

– клинический анализ крови;

– клинический анализ мочи;

– консультация окулиста, исследование сосудов глазного дна.

3. На представленной ЭКГ отмечаются желудочковые экстрасистолы.

4. Основные принципы лечения желудочковых экстрасистолий:

  • коррекция состояния, явившегося причиной экстрасистолии;
  • воздействие на основное заболевание сердечно-сосудистой системы (коррекция артериальной гипертензии, ишемических проявлений, пороков сердца и т.д.);
  • воздействие на собственно аритмию.

Основные показания к проведению антиаритмического лечения при экстрасистолиях:

– возникновение желудочковых эктсрасистол на фоне органического поражения сердца, что относится к факторам ухудшения прогноза жизни;

– наличие у пациентов неприятных субъективных симптомов, сопровождающих экстрасистолию;

– наличие экстрасистолии высоких градаций (3–5) как возможного предвестника более опасных желудочковых нарушений ритма.

Необходимость лечения экстрасистолии определяется после выявления этиологии, оценки состояния больного, особенностей гемодинамики, а также после уточнения локализации и частоты экстрасистолии. Решающее значение имеют не столько субъективные ощущения пациента, сколько частота экстрасистолии, ее опасность развития угрозы для жизни.

При редкой экстрасистолии у молодых здоровых людей в противоаритмическом лечении нет необходимости. Целесообразен отказ от курения, алкоголя, избыточного потребления кофе и других провоцирующих факторов. Лицам, страдающим функциональной экстрасистолией гиперадренергической природы, назначают β-адреноблокаторы: анаприлин или обзидан, верапамил. Перечисленные препараты сочетают с назначением настоя из корня валерианы, валокордина, препаратов боярышника и пустырника.

Экстрасистолия, возникающая на фоне клинических проявлений повышенного тонуса парасимпатической нервной системы и брадикардии, может купироваться препаратами, обладающими симпатомиметическими или холиномиметическими свойствами: препараты красавки (атропин 0,5 мг 3 раза в день, белласпон по 1 таб. 3 раза в день, беллатаминал по 1 таб. 3 раза в день). Иногда эффективны кофеинсодержащие препараты, прием кофе.

У больных ИБС экстрасистолическая аритмия может вызывать приступ стенокардии, больные с атеросклерозом сосудов головного мозга могут жаловаться на появление сильных приступов головокружений и слабости. Это также следует иметь в виду при назначении лечения.

При остром инфаркте миокарда, миокардите, при наличии интоксикации сердечными гликозидами, гипокалиемии или воздействии наркотических средств экстрасистолию необходимо лечить неотложно. Устранять экстрасистолы любой этиологии следует в тех случаях, если они политопные, частые, групповые или возникают у больных с синдромом WPW. При лечении экстрасистолии важно устранять нарушения кислотно-щелочного равновесия, корригировать электролитный баланс, регулировать артериальное давления, лечить сердечную недостаточность и ИБС.

Подбор антиаритмических средств на фоне хронической патологии сердца проводится тремя основными методами:

– скрининг препаратов;

– острый внутривенный лекарственный тест с ЭКГ-исследованием;

– острая лекарственная проба с половинной суточной дозы антиаритмиков.

Предпочтение отдается скринингу (последовательному назначению) препаратов с учетом их доказанной клинической эффективности и безопасности.

При ухудшающей самочувствие пациентов с желудочковой экстрасистолией в отсутствие органической патологии сердца назначают антиаритмические препараты Iа и Iс классов (с осторожностью, под контролем ЭКГ из-за возможного угнетения процессов проведения сердечного импульса):

– аллапинин внутрь по 25–50 мг 3–4 раза в день, длительно, или

– дизопирамид внутрь по 100–300 мг 3–4 раза в день постоянно или

– прокаинамид по 500 мг 3–4 раза в день постоянно или

– этацизин внутрь по 50 мг 3–4 раза в день постоянно, или

– этмозин по 200 мг 3–4 раза в день.

Также можно использовать β-адреноблокаторы, особенно при наличии данных, указывающих на увеличение числа желудочковых экстрасистол во время возрастания частоты синусового ритма:

– атенолол внутрь по 25–100 мг 1–2 раза в день или

– бисопролол по 2,5–10 мг 1 раз в день или

– метопролол по 50–100 мг 2 раза в день или

– пропранолол по 10–40 мг 2–4 раза в день и др.

При наличии противопоказаний к приему β-адреноблокаторов в качестве альтернативы назначают блокаторы кальциевых каналов:

– верапамил внутрь по 40–80 мг 3–4 раза в день или

– дилтиазем по 60–180 мг 2 раза в день.

При неэффективности препаратов I класса можно использовать лекарственные средства III класса:

– амиодарон внутрь по 200 мг 1 раз день или

– соталол по 80–160 мг 2 раза в день.

Антиаритмические препараты Iа и Iс классов ухудшают прогноз жизни у пациентов с органическим поражением сердца (инфаркт миокарда, кардиопатии и др. формы, протекающие со снижением фракции выброса левого желудочка), поэтому их не назначают для лечения пациентов этой категории. При заболеваниях, протекающих с нарушением насосной функции сердца, необходимо назначение β-адреноблокаторов, которые снижают риск возникновения желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков, улучшая прогноз жизни.

Многие противоаритмические препараты утрачивают свою силу на фоне гипокалиемии. Поэтому для поддержания нормокалиемии назначают панангин (аспаркам) по 1–2 драже 3 раза в сут, калия хлорид в/в по 4–5 мэкв/кг/сут. При гипомагниемии назначают магния сульфат в/в по 1000 мг 4 раза в сутки до достижения верхней границы нормы.

Медикаментозное лечение желудочковых экстрасистол, вызванных гликозидной интоксикацией: димеркапрол в/в по 5 мг/кг 3–4 раза в 1-е сут., 2 раза – во 2-е сут., затем 1 раз в сутки до устранения симптомов интоксикации в сочетании с калия хлоридом в/в по 4–5 мэкв/кг/сут.

Медикаментозное лечение желудочковых экстрасистол высоких градаций (3–5 по Лоун):

– лидокаин в/в по 1 мг/кг, затем по 0,5 мг/кг каждые 3–5 мин до получения эффекта или до общей дозы 3 мг или

– фенитоин в/в 250 мг в течение 10 мин, затем по 100 мг каждые 5 мин (до общей дозы 1000 мг).

Медикаментозное лечение желудочковых экстрасистол высоких градаций (3–5 по Лоун) у больных с органическим поражением сердца:

– амиодарон по насыщающей схеме: внутрь по 200 мг 3 раза в день (первая нед.), 2 раза в день (вторая нед.), поддерживающая доза внутрь по 200 мг 1 раз в день (обычно с третьей нед.). Лечение проводят под контролем ЭКГ (1 раз в 4–6 нед.);

– соталол внутрь по 80–160 мг 2 раза в день постоянно, длительно.

Действие антиаритмического препарата считается эффективным, если он устраняет число регистрируемых экстрасистол приблизительно на 75–80%.

Обучение пациента. Пациенту с желудочковой экстрасистолией следует разъяснить суть данного нарушения ритма, рассказать об ожидаемом эффекте проводимого лечения, побочных эффектах лекарственных средств, а также о важности тщательного соблюдения режима жизни и регулярности приема антиаритмических и других препаратов. 



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России




Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль