Диагностика, лечение и профилактика заболеваний молочных желез

74

В последние годы отмечается тенденция к увеличению доброкачественных дисплазий молочных желез, которые диагностируются у каждой четвертой женщины в возрасте до 30 лет. У пациенток старше 40 лет патологические состояния МЖ выявляются в 60% случаев

В мире вообще и в России в частности отмечается неуклонный рост заболеваний молочных желез (МЖ). По данным ВОЗ, каждый год в мире регистрируется более 650 тыс. новых случаев рака МЖ (РМЖ). В России стандартизованный показатель заболеваемости РМЖ оценивается в 33,5 случая на 100 тыс. женщин, причем прирост заболеваемости каждые 5 лет составляет 15–16%. Результаты профилактических обследований указывают на наличие доброкачественных заболеваний у 60% женщин до 40 лет. В возрастной группе 41–50 лет отмечается увеличение числа нераковых заболеваний МЖ. В настоящее время известно, что злокачественные новообразования МЖ встречаются в 3–5 раз чаще на фоне доброкачественных, а в 31,4% случаев – при выраженных пролиферативных процессах в эпителии МЖ.

Проблема заболеваемости актуализируется неуклонным ростом ее во всем мире. Однако следует отметить, что на долю РМЖ приходится лишь 3–5% от всей патологии МЖ.

За последние годы значительно усовершенствованы диагностические технологии в этой области и разработаны четкие алгоритмы обследования, соблюдение которых позволяет выявлять ранние формы заболеваний и успешно их лечить.

Стандартизация работы акушерки, комплексный подход к диагностике заболеваний МЖ может во многом улучшить существующее положение.

Классификация заболеваний молочных желез

  1. Аномалии развития: амастия, мономастия, полимастия, ателия (отсутствие сосков), полителия (многососковость), гипертрофия, гипомастия, добавочная МЖ.
  2. Воспалительные заболевания:
  • неспецифические: острый и хронический мастит;
  • специфические: туберкулез, актиномикоз, сифилис.
  1. Повреждения: закрытая травма, ранения, ожоги, трещины.
  2. Дисгормональные заболевания: мастопатии, гинекомастии.
  3. Функциональные заболевания: мастодиния или масталгия (наличие боли в МЖ, обусловленной различными причинами: воспалительным процессом, реактивным склерозом ткани МЖ, воспалением костно-хрящевых сочленений позвоночника и др.).
  4. Опухоли: доброкачественные (фиброма, аденома, липома, папиллома, киста); злокачественные (рак, саркома).
  5. Нарушения лактации.

Факторы, предрасполагающие к заболеваниям молочной железы

Циклические изменения в репродуктивной системе непосредственным образом отражаются на состоянии МЖ. Ткань МЖ является мишенью для половых гормонов, а также гормонов других эндокринных желез, которые принимают активное участие в ее функционировании в репродуктивном возрасте, во время беременности и лактации. В последние годы отмечается тенденция к увеличению доброкачественных дисплазий МЖ, которые диагностируются у каждой четвертой женщины в возрасте до 30 лет. У пациенток старше 40 лет различные патологические состояния МЖ выявляются в 60% случаев. Женщины, страдающие доброкачественной дисплазией МЖ, имеют повышенный риск развития РМЖ. Мастопатия не является облигатным предраком. Однако у женщин с мастопатией частота возникновения РМЖ отмечается в 3–5 раз чаще, чем в общей популяции, а при пролиферативных формах – в 10–30 раз и более.

Диагностика заболеваний молочных желез

Диагностика РМЖ и доброкачественных заболеваний основана на единых принципах. Она носит комплексный характер, проводится с участием акушерки, акушера-гинеколога, онколога, рентгенолога, специалиста по ультразвуковой диагностике, морфолога, а также (при необходимости) других специалистов. Обращают внимание на анамнестические данные, учитывая при этом все перечисленные факторы риска, сопутствующие заболевания, особенно гинекологические и эндокринологические.

Для большинства женщин специалистом первого контакта является акушерка, а далее, наряду с ней, акушер-гинеколог, который проводит профосмотр. Это самые «посещаемые» женщинами специалисты, поэтому их онкологическая настороженность может спасти не одну жизнь. Таким образом, именно в сфере деятельности акушерки и акушера-гинеколога находится нереализованный потенциал повышения ранней диагностики заболеваний МЖ.

Диагностику заболеваний МЖ, как, впрочем, и при заболевании других органов и систем, проводят в специализированном медицинском учреждении онкологического или маммологического профиля.

Только комплексное обследование пациенток, осуществляемое в специализированных лечебных учреждениях, позволяет квалифицированно осуществить необходимые медицинские мероприятия.

В зависимости от того, насколько далеко в своем развитии зашла болезнь, пациенток распределяют по разным группам. Определение стадии проводится как по клиническим (т. е. до хирургического вмешательства), так и по патологистологическим критериям. В последнем случае заключение основывается на результатах исследования тканевых образцов и прочих лабораторных данных.

Мастопатия

Мастопатия является самым распространенным заболеванием МЖ. По определению ВОЗ, мастопатия (дисплазия МЖ) определяется как фиброзно-кистозная болезнь, характеризующаяся широким спектром пролиферативных и регрессивных изменений ткани МЖ с ненормальным соотношением эпителиального и соединительно-тканного компонентов.

Впервые кистозная болезнь МЖ была описана в 1829 г. В 1838 г. для описания мастопатии применяли термин «хроническая индурация», в 1840 г. – «серозно-кистозная опухоль МЖ», a в 1892 г. – «кистозная аденома». В скандинавской и английской литературе большинство форм мастопатии определяются как фиброаденоматоз или фиброаденоматоз с наличием кист или без них. В отечественной литературе наиболее часто используются термины «мастопатия», «фибро-кистозная мастопатия», «фиброаденоматоз», «дисгормональная гиперплазия МЖ» и «дисгормональные заболевания МЖ». Единая общепринятая терминология гиперпластических процессов до сих пор отсутствует.

Мастопатии (фиброзно-кистозная болезнь) – сборная группа заболеваний МЖ, при которых меняется количественное соотношение железистой, жировой и соединительной тканей, наблюдаются гиперплазия эпителия, усиленная продукция секрета, расширение протоков вплоть до образования микрокист, гиперплазия и фиброз соединительной ткани, формирование больших кист и узловых пролифератов.

Клиницисты чаще пользуются классификацией Н.И. Рожковой, которая предложила следующие формы мастопатии:

  • диффузная мастопатия с преобладанием железистого компонента (аденоз);
  • диффузная фиброзно-кистозная мастопатия с преобладанием фиброзного компонента;
  • диффузная фиброзно-кистозная мастопатия с преобладанием кистозного компонента;
  • смешанная диффузная фиброзно-кистозная мастопатия;
  • склерозирующий аденоз;
  • узловая фиброзно-кистозная мастопатия.

По степени выраженности выявленных изменений выделяют:

  • незначительно выраженную диффузную мастопатию;
  • умеренно выраженную диффузную мастопатию;
  • резко выраженную диффузную мастопатию.

Этиология мастопатии

Фиброзно-кистозная болезнь принадлежит к весьма неоднородным в клиническом и диагностическом проявлении заболеваниям. Это обусловлено многофакторной природой заболевания. В его формировании повинны разнообразные гормональные расстройства, стрессы, нарушения репродуктивной функции (отсутствие или поздние первые роды, нарушение ритма менструации), заболевания щитовидной железы и других желез внутренней секреции, неустойчивая нервная система, остеохондроз, гинекологическая патология и др.

Одной из главных провоцирующих причин мастопатии является аборт, т. к. при нем происходит грубейшее вмешательство в стройную гормональную систему всего женского организма, настроившегося на беременность. МЖ начинает готовиться к производству молока буквально с первых дней беременности, а к моменту аборта в ней уже происходят значительные изменения. Насильственное прерывание беременности, безусловно, очень плохо сказывается на тканях МЖ.

Патология МЖ у пациентов с гиперпластическими процессами зависит от менструальной функции, уровня синтеза эстрадиола и прогестерона в яичниках и нормального функционирования прямых и обратных связей в системе гипоталамус – гипофиз – яичники.

Частота мастопатии, по данным различных авторов, колеблется от 50% до 92%.

Клинические проявления

Многообразие причин, сложность гормональной регуляции маммогенеза обусловливают разнообразие клинических проявлений фиброзно-кистозной болезни.

Одной из основных жалоб пациентки с мастопатией является боль в МЖ, которая может носить различный характер (жгучая, стреляющая, колющая, ноющая и др.). Боль может быть в одной или обеих МЖ, может локализовываться.

Иногда отмечается иррадиация боли в подмышечную область или под лопатку. Боли могут носить постоянный или периодический характер и, как правило, усиливаются в предменструальный период. Часто в это время пациентки отмечают увеличение размеров и нагрубание МЖ.

Однако у некоторых женщин отмечается отсутствие болевого симптома при наличии выраженных патологических изменений в МЖ. Часть женщин обращается к врачу с жалобой на наличие пальпируемого опухолевидного образования в МЖ, которое они самостоятельно обнаружили.

Некоторые женщины указывают на увеличение подмышечных лимфатических узлов и их чувствительность при пальпации. Довольно часто у больных с мастопатией появляются выделения из сосков МЖ. К сожалению, это не всегда настораживает женщин, и они не обращаются к врачу. Выделения могут носить различную интенсивность (от нескольких капель при надавливании на сосок до самопроизвольного истечения). По цвету выделения могут быть прозрачными, молочными, зелеными и кровянистыми.

Несмотря на множество существующих классификаций мастопатии, ни одна из них до конца не отражает всего многообразия происходящих при этом морфологических изменений.

Методы исследования

Диагноз «мастопатия» устанавливается после того, как с помощью комплексного диагностического обследования (клиническое исследование, маммография, ультразвуковое исследование и др.) было исключено наличие в МЖ опухолевого образования.

Несмотря на значительный технический прогресс в области совершенствования методов диагностики, на первом месте остается клиническое обследование, состоящее из тщательного сбора анамнеза, осмотра и пальпации МЖ, а также регионарных зон лимфооттока.

Осмотр и пальпация – основные и доступные методы – выполняются акушеркой, а впоследствии акушером-гинекологом. Сначала женщину обследуют в вертикальном положении (с опущенными, а затем с поднятыми вверх руками), затем в горизонтальном положении.

При осмотре МЖ учитываются аномалии (добавочные МЖ), изменение формы и объема, цвета кожных покровов (наличие и степень выраженности венозного рисунка, кожные симптомы). Осмотр необходимо проводить 1 раз в месяц через 5–7 дней после менструаций.

Пальпаторно обследуют всю МЖ последовательно по квадрантам и область субмаммарной складки. При пальпации МЖ определяются участки болезненных уплотнений без четких границ в виде тяжей, а также грубые железистые дольки в виде «булыжной мостовой». Довольно часто встречается локальная болезненность. Указанные изменения наиболее выражены в верхне-наружных квадрантах, которые в функциональном отношении являются наиболее активными.

Мануальное обследование в зависимости от конкретной ситуации обязательно должно дополняться клиническим, рентгенологическим и цитологическим методами (исследование клеток из отделяемого из соска, мазок, материалы биопсии), а также ультразвуковой диагностикой и радиотермометрией. При раздельном применении эффективность указанных методов низка. Для более рационального их использования необходимо соблюдать определенную технологию диагностического процесса.

Инструментальные методы исследования позволяют распознать структурные особенности МЖ.

Основным методом объективной оценки состояния МЖ в группе пациентов после 35 лет является маммография. До 1980-х гг. рост заболеваемости и смертности от РМЖ наблюдался как в развивающихся, так и в экономически развитых странах. Затем, по мере внедрения маммографического скрининга, улучшения результатов диагностики и лечения, произошло замедление, а затем и снижение смертности. Маммография – это рентгенография МЖ без применения контрастных веществ. Метод простой, безопасный для обследуемых, отличается высокой диагностической эффективностью. Он обеспечивает документацию морфологических изменений в МЖ и динамическое наблюдение за ее состоянием. С помощью данного метода можно своевременно распознать патологические изменения в МЖ в 85–97% случаев. Рентгеномаммография назначается после 35–40 лет не чаще чем 1 раз в 1,5–2 года. Исследование проводится в первую фазу менструального цикла.

Основные преимущества маммографии при диагностике заболеваний МЖ:

  • возможность получения позиционного изображения МЖ;
  • высокая информативность при обследовании;
  • возможность визуализации непальпируемых образований;
  • возможность сравнительного анализа снимков в динамике.

Недостатки метода, ограничивающие его применение:

  • дозовая нагрузка (хотя она и ничтожно мала);
  • в 1,8–6%, по данным литературы, имеет место рентгенонегативный рак.

По данным большинства авторов, процент достоверности маммографического исследования в диагностике рака составляет 75–95%.

Задачи маммографии: скрининг и диагностика.

Рутинному скринингу подлежат бессимптомные пациентки, в то время как диагностическая маммография проводится для оценки клинической симптоматики или уточнения результатов предшествовавшего скринингового маммографического обследования.

Пациентку направляют на обследование при обнаружении у нее пальпируемой массы, очаговой болезненности, инверсии соска, сосковых выделений или кожных проявлений типа образования ямочек или эритемы неясной этиологии.

При направлении пациентки на диагностическую маммографию необходимо приложить к документу схематическое изображение МЖ с указанием локализации пальпируемой массы или кожного повреждения. Для указания локализации можно также использовать схему циферблата (пациентка при этом обращена лицом к наблюдателю). Например, про уплотнение, находящееся в верхнем наружном квадранте справа, говорят, что оно расположено «на 11 часах». Таким образом, описание может быть следующим: возможная масса размером 1 см, слева, «на 12 часах», 2 см от соска.

Ультразвуковая диагностика проводится в первую фазу менструального цикла.

Основные преимущества УЗИ МЖ:

  • отсутствие противопоказаний;
  • высокая разрешающая способность;
  • высокая пропускная способность;
  • безопасность в плане дозовой нагрузки;
  • возможность визуализации непальпируемых образований;
  • возможность повторить исследование без ограничения сроков;
  • возможность исследовать аксиллярные, над- и подключичные зоны лимфооттока.

УЗИ позволяет выявить регионарную распространенность ракового процесса, изучая состояние лимфатических узлов, что имеет важное значение.

Недостатки УЗИ МЖ:

  • субъективность получения изображения, зависящего от положения датчика;
  • имеют место УЗИ-негативные образования.

Допплеросонография позволяет получать одновременно изображение исследуемого объекта в реальном масштабе времени и цветовое отображение кровотока в регионарной сосудистой сети. Преимущество метода состоит в том, что полученная информация о структурных изменениях дополняется данными о количественных и качественных показателях наличия и направления кровотока, имеющих особое значение при опухолевых образованиях.

Микроволновая радиотермометрия – это новая технология измерения температуры тканей МЖ с использованием компьютеризированного диагностического комплекса. Она предназначена для измерения интенсивности собственного электромагнитного излучения внутренних тканей пациента на глубине до 5 см.

В настоящее время высока потребность в доступных неинвазивных, безвредных для персонала и пациента методах, обеспечивающих документацию клинических изменений в МЖ и динамическое наблюдение за их состоянием. Повышение температуры, наличие температурной асимметрии МЖ является свидетельством патологического процесса, поэтому РТМ-метод – чувствительный инструмент, фиксирующий малейшее изменение тепловой активности тканей, – может использоваться для широкого круга заболеваний, в т. ч. мастопатии.

Необходимой составляющей при выборе правильной тактики лечения пациентки, страдающей мастопатией, является исследование гормонального статуса.

Принципы лечения мастопатии

В лечении важен системный подход. Должно быть охвачено все многообразие факторов, приводящих к мастопатии, при этом необходимо учитывать все особенности гормонального состояния, процессов метаболизма и личностных особенностей пациентки. Важно соблюдать принципы длительности и непрерывности лечения. Интенсивная терапия вначале и поддерживающие курсы воздействия на протяжении нескольких месяцев являются основным условием надежного излечения.

Лечение мастопатии предусматривает определенную этапность:

  • I этап – нормализация нарушенной нейрогуморальной регуляции;
  • II этап – поддержание регуляции в организме на физиологическом уровне.

Начало лечения должно включать по возможности лечение сопутствующих заболеваний: дисфункция печени, холецистит, тиреотоксикоз, диабет и др., являющихся факторами риска развития мастопатии. Целесообразно направлять таких пациенток на специализированное лечение. Задача и обязанность акушерки – выявлять таких женщин, чтобы предотвратить осложнения и добиться наилучшего результата.

Считается ошибкой изолированное рассмотрение патологии МЖ и патологии гениталий, а также изолированное лечение МЖ, не предусматривающее коррекцию гормонального статуса. В таком случае терапия будет носить симптоматический характер, не устраняющий основную причину, его вызвавшую.

Следует отметить, что гормональную терапию назначает врач-эндокринолог-гинеколог и дополняет врач-маммолог в соответствии с характером патологии МЖ.

При осуществлении терапии каждой пациентке рекомендуются курсы лекарственных препаратов, как правило, в определенном сочетании.

Негормональные методы лечения можно условно разделить на несколько групп:

  • витаминотерапия;
  • йодистые препараты;
  • фитотерапия;
  • гомеопатические средства;
  • прочие.

Лечение витаминами проводится в целях улучшения функции печени, принимающей участие в инактивации избытка эстрогенов, которые могут провоцировать мастопатию (табл. 1)

Таблица 1

Прием витаминов при мастопатии

Витамин

Действие

Продукты, содержащие витамин

Витамин А и его аналоги (ретиноиды)

1. Нормализация нормофункциональных показателей эпителия.

2. Способность регулирования процессов дифференциации эпителия.

3. Ретиноиды проявляют действие, обратное канцерогенам.

4. Уменьшение риска развития опухолей

Коровье молоко, сливочное масло, сыр, почки, рыба, петрушка, щавель, абрикосы, зеленый горошек, шиповник

Витамин С

Оказывает тормозящее действие на возникновение и прогрессирование опухолевых процессов

Цитрусовые, сладкий перец, яблоки, киви, клюква, смородина

Витамин Е

1. Укрепление сосудистой стенки.

2. Нормализация гормонального фона.

3. Положительный эффект у пациенток с дисгормональными метаплазиями МЖ

Препараты: аевит, триавит, рыбий жир.

Все растительные масла, яйца, орехи

Йодистые препараты оказывают онкопрофилактический эффект, иммуностимулирующее и гепатопротекторное действие, нормализуют липидный обмен, снижают повышенный уровень холестерина и липидов в крови.

Основными гомеопатическими препаратами растительного происхождения, применяемыми при лечении мастопатии, являются мастодинон и климадинон.

Таблица 2

Препараты растительного происхождения, применяемые при мастопатии

Препарат

Действие

Мастодинон (действующее вещество – Agnus Castus (прутняк))

1. Снижает продукцию пролактина, в результате чего нормализуется продукция гонадотропных гормонов, что благотворно влияет на функцию яичников и ведет к устранению гиполютеизма.

2. При снижении содержания пролактина происходит обратное развитие патологического процесса при диффузных формах фиброзно-кистозной мастопатии.

3. Уменьшает предменструальное напряжение, нагрубание МЖ и их болезненность

Климадинон (действующее вещество – экстракт корневища цимцифуги). Лучше всего подходит для пациенток старшей возрастной группы

1. Обладает эстрогеноподобным действием.

2. Назначается женщинам в пременопаузе, страдающим климактерическим синдромом, с угнетением функции яичников и продукцией эстрогенов в сочетании с повышением уровня гонадотропинов.

3. Подавляет секрецию лютеинизирующего гормона и связывается с рецепторами эстрогенов, что позволяет лечить комплекс климактерических расстройств при противопоказаниях применения эстрогенов.

4. Снимает болевой синдром в МЖ

Фитотерапия испокон веков входила в повседневную медицинскую практику.

Целебные свойства растений обусловлены наличием в них алкалоидов, витаминов, антибиотических веществ, минеральных солей, растительных гормонов и многих других важных для организма веществ.

Лекарственные травы способны многосторонне воздействовать на организм, одновременно оказывая лечебный эффект при нескольких заболеваниях. Поэтому, имея в арсенале 10–15 трав и применяя их в различных комбинациях, можно успешно лечить ряд заболеваний МЖ и сопутствующие заболевания органов и систем.

При мастопатиях применяются различные сборы, в частности, в зависимости от характера патологии МЖ в них входят: тысячелистник, кукурузные рыльца, можжевеловые ягоды, лист крапивы, трава череды, корень валерианы и другие травы. У 83% женщин при их применении отмечается улучшение или исчезновение болевых ощущений и нагрубания МЖ. Помимо этого, отмечается положительное влияние на психоэмоциональное состояние: нормализуется сон, стабилизируется АД, уменьшается или пропадает чувство тревоги, канцерофобия. При приеме трав в ряде случаев отмечается ослабление, а у отдельных женщин и исчезновение предменструального и климактерического синдромов. При дисфункции яичников в ряде случаев отмечается нормализация менструального цикла.

Большое значение в развитии мастопатии и РМЖ имеют диетические факторы. Неблагоприятное воздействие оказывают переедание и недоедание.

Современные эпидемиологические, экспериментальные и клинические исследования позволили прийти к заключению, что чрезмерное применение животных жиров вызывает увеличение содержания желчных кислот и их дериватов, которые кумулируются в преканцерогены и канцерогены. Ожирение и повышенное содержание холестерина являются факторами, не только повышающими риск заболевания РМЖ, но и ухудшающим прогноз. Диета, содержащая значительное количество жира и мясных продуктов, приводит к снижению уровня андрогенов, повышению уровня эстрогенов в крови, а это способствует гиперплазии эпителия органов-мишеней. Также установлено двукратное увеличение частоты возникновения опухоли МЖ при диете с высоким содержанием жира.

На основании этого можно сделать вывод, что основной мерой уменьшения риска заболевания РМЖ является снижение потребления жира.

Невозможно рекомендовать какую-либо диету, которая могла бы предупредить возникновение опухолей, однако исключение вредных привычек, достаточное потребление воды, умеренное недоедание (начиная с детского возраста), пища с достаточным количеством клетчатки способствуют профилактике предопухолевых и опухолевых заболеваний.

Оставленная без врачебного внимания и адекватного лечения мастопатия, что случается весьма часто, причиняет существенные неудобства и неприятности как страдающим этой болезнью женщинам, так и их близким. В тех вариантах мастопатии, когда неизбежно хирургическое вмешательство, болезненное состояние пациенток, как правило, осложняется серьезными психоэмоциональными переживаниями, что нередко приводит к состоянию депрессии. Длительно существующая мастопатия является ведущим фактором риска развития РМЖ.



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России




Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×

×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль