Бронхиальная астма: диагностика и механизмы развития

93

Для назначения соответствующей терапии необходима правильная диагностика бронхиальной астмы. Неспецифический характер симптомов данного заболевания и эпизодичность их проявления могут привести к постановке неправильного диагноза и неадекватному лечению.

Бронхиальная астма (БА) представляет большую проблему для здравоохранения. В настоящее время в мире насчитывается около 300 млн больных БА, в России – около 1 млн. Учитывая широкую распространенность заболевания, становится понятным его социальный и экономический ущерб. Экономический ущерб составляют как прямые траты – медицинские затраты на медикаменты и стоимость госпитализаций, так и непрямые – количество дней пропусков работы, преждевременная смерть. Известно, что стоимость неотложной терапии выше, чем планового лечения. Семьи пациентов также страдают от финансового ущерба, вызванного необходимостью лечения БА.

Общие сведения и определения

БА представляет собой заболевание с четко очерченными клиническими, физиологическими и морфологическими особенностями. Самый частый симптом – свистящие хрипы при аускультации. В основе физиологии лежит периодически возникающая бронхиальная обструкция, для которой характерно ограничение скорости воздушного потока на выдохе. Ведущим морфологическим признаком является воспаление в дыхательных путях. У больных БА эпителий лишен ресничек, базальная мембрана утолщена, подслизистый слой инфильтрирован воспалительными клетками, в основном эозинофилами, тучными клетками и разным количеством нейтрофилов. В слизистой оболочке бронхов и их просвете наблюдаются признаки хронического воспаления.

Глобальная стратегия предлагает следующее определение: БА – это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором принимают участие многие клетки и клеточные элементы. Хроническое воспаление обусловливает развитие бронхиальной гиперреактивности, которая приводит к повторяющимся эпизодам свистящих хрипов, одышки, чувства заложенности в груди и кашля, особенно по ночам или ранним утром. Эти эпизоды обычно связаны с распространенной, но изменяющейся по своей выраженности обструкцией дыхательных путей в легких, которая часто бывает обратимой либо спонтанно, либо под действием лечения.

В этиологии БА существенную роль играют генетические особенности и окружающая среда.

Факторы, влияющие на развитие и проявления БА, следующие:

1) внутренние факторы:

  • генетические – гены, предрасполагающие к атопии, гены, предрасполагающие к бронхиальной гиперреактивности;
  • ожирение;
  • пол;

2) внешние факторы:

  • аллергены: аллергены помещений – клещи домашней пыли, шерсть домашних животных (собак, кошек, мышей), аллергены тараканов, грибы, в т. ч. плесневые и дрожжевые; внешние аллергены – пыльца, грибы, в т. ч. плесневые и дрожжевые;
  • инфекции (главным образом вирусные);
  • профессиональные сенсибилизаторы;
  • курение табака – активное и пассивное;
  • загрязнение воздуха внутри и снаружи помещений;
  • питание.

Внутренние факторы

Наследственный компонент участвует в патогенезе БА весьма сложным образом. Выявлены многочисленные зоны хромосом, связанные с предрасположенностью к развитию БА.

У людей, страдающих ожирением (индекс массы тела более 30 кг/м2), БА встречается чаще и хуже поддается контролю.

Мужской пол является фактором риска развития БА у детей. По мере взросления половые различия сглаживаются, и у женщин распространенность БА превосходит распространенность у мужчин.

Внешние факторы

Аллергены помещений и внешние аллергены могут вызывать обострения БА, но их специфическая роль в развитии заболевания не вполне ясна. Аллергия – это иммунологическое состояние, характеризующееся высокой степенью специфичности ответа по отношению к различным веществам окружающей среды, являющимся белками или гаптенами (неполными белками). При аллергии ответ специфичен, возникает на определенные белки или химические вещества, выступающие в роли гаптенов, многие ткани организма сенсибилизированы. Аллергия присутствует приблизительно у 50% больных БА, а также у 20–30% людей, не болеющих астмой. Аллергические реакции могут привести к увеличению неспецифической гиперреактивности.

Пищевые продукты не являются важными триггерами астмы. Симптомы обычно ограничиваются ЖКТ: тошнота, рвота и диарея, но иногда могут быть сыпь, мигрень и лихорадка.

У детей взаимосвязь между контактом с аллергеном и сенсибилизацией носит непрямой характер и зависит от вида аллергена, дозы, длительности контакта, возраста ребенка и генетической предрасположенности. У детей, выросших в сельской местности, частота развития БА снижена.

У взрослых частота сенсибилизаций прямо коррелирует с длительностью контакта, это касается клещей домашней пыли и тараканов. Пыль есть даже в самом чистом доме, поэтому такие больные контактируют с аллергеном постоянно.

С формированием астматического фенотипа связывают вирусные инфекции в младенческом возрасте. Вероятно, взаимовлияние атопии и вирусной инфекции осуществляется в процессе сложного взаимодействия, при котором атопическое состояние влияет на реакцию нижних дыхательных путей на инфекцию, а вирусная инфекция – на развитие аллергической сенсибилизации. Такое взаимодействие может происходить в случае одновременного контакта с аллергеном и вирусами.

Приступы астмы часто следуют за респираторными инфекциями. Инфекция в бронхах вызывает воспаление и освобождение медиаторов воспаления. При наличии гиперреактивности за этим следует бронхоспазм. Инфекции, особенно вирусные, сами могут увеличивать реактивность, которая будет сохраняться в течение месяцев после выздоровления.

Профессиональные сенсибилизаторы. Профессиональная БА обусловлена контактом с аллергеном на рабочем месте. Профессиональные сенсибилизаторы служат причиной развития БА в каждом десятом случае. Болеют главным образом взрослые. Области деятельности, для которых характерен высокий риск развития профессиональной БА, включают сельское хозяйство, малярное дело, в т. ч. с использованием распылителей, уборку/чистку, производство пластмасс и т. д.

Примеры веществ, вызывающих профессиональную астму:

  • изоцианаты (производство красок, пластиков, полиуретана, клея);
  • ангидрид фталевой кислоты (производство красок и пластика);
  • канифоль (паяние);
  • персульфаты (окраска волос);
  • ферменты (производство стиральных порошков);
  • зерновая пыль (сельское хозяйство);
  • мука (кулинария);
  • деревянная пыль (столярные работы);
  • хлопковая, льняная, пеньковая пыль (текстильная промышленность).

Симптомы обычно появляются в течение 1–2 лет с начала контакта. Чаще приступы возникают немедленно или через несколько минут от начала работы. Но иногда ответ отсроченный, возникает вне работы, и в этом случае трудно связать астму с профессиональным аллергеном. Приступы обычно проходят в выходные дни или в течение отпуска. Как правило, приступы представлены хрипами и ощущениями сдавления в груди.

У больных БА курение табака сопровождается ускоренным ухудшением функции легких, увеличением степени тяжести БА, может приводить к снижению ответа на лечение ингаляционными и системными глюкокортикостероидами, а также уменьшает вероятность достижения контроля над БА.

Контакт с табачным дымом в окружающей среде (пассивное курение) увеличивает риск развития заболеваний нижних дыхательных путей в любом возрасте. Редкие больные БА способны сами курить. Их состояние ухудшается от вдыхания дыма при курении других. Диоксид серы вызывает немедленный бронхоспазм.

Установлена взаимосвязь между развитием обострений БА и увеличением степени загрязнения воздуха и уровнем поллютантов в помещениях (дым и гарь от газовых плит и органического топлива, плесень и продукты жизнедеятельности тараканов).

Питание. Существует мнение, что повышенное потребление продуктов высокой степени обработки и пониженное потребление свежих овощей и фруктов также играет важную роль в росте частоты БА и атопических заболеваний.

Механизмы развития БА

Воспаление дыхательных путей. Симптомы БА возникают эпизодически, а воспаление дыхательных путей носит хронический характер. Не установлено четкой взаимосвязи между степенью тяжести БА и интенсивностью воспаления. Воспалительный процесс охватывает все дыхательные пути, включая верхние отделы полости носа, а физиологические последствия воспаления проявляются ярче всего в бронхах среднего калибра. Воспаление при БА характеризуется активацией тучных клеток, увеличением количества эозинофилов, Т-лимфоцитов. Известно более 100 медиаторов, участвующих в патогенезе БА.

Сужение дыхательных путей приводит к появлению симптомов заболевания и характерным физиологическим изменениям. Оно обусловлено несколькими факторами: сокращение гладкой мускулатуры стенки бронха (ответ на бронхоконстрикторное действие различных медиаторов), отек дыхательных путей (из-за повышенной проницаемости микрососудистого русла под действием медиаторов воспаления), утолщение стенки бронха (вследствие структурных изменений), гиперсекреция слизи.

Бронхиальная гиперреактивность представляет собой функциональное нарушение при БА. Гиперреактивность бронхов – это свойство дыхательных путей отвечать бронхоспастическими реакциями на широкий спектр неспецифических стимулов. В результате воздействия стимула, безопасного для здорового человека, у больного БА происходит сужение дыхательных путей, которое приводит к вариабельной бронхиальной обструкции и эпизодическому появлению симптомов.

В настоящее время известно большое число веществ, вызывающих неспецифический бронхоспазм у больных БА. Если у человека есть гиперреактивность на один агент, существует вероятность, что он будет гиперреактивен и на другие. Известно, что ответ бронхов на аллерген усиливается при наличии гиперреактивности бронхов, хотя едва ли есть первичная связь между степенью выраженности атопии и уровнем неспецифической гиперреактивности. В то же время при постоянном контакте с аллергенами наличие постоянного аллергического воспаления изменяет состояние реактивности бронхов. Для больного БА характерным является то, что воспалительный процесс в бронхах способствует повышению бронхоконстриктивного ответа на различные экзогенные и эндогенные стимулы, т. е. стимулирует гиперреактивность бронхов.

Это может быть продемонстрировано на примере аллергии на пыльцу в виде поллиноза. В сезон цветения резко повышается неспецифическая гиперреактивность бронхов, а к концу сезона она заметно снижается. В сезон цветения у чувствительных людей возникают эпизоды астмы физического усилия, хотя вне сезона у них нет ограничения физической активности. Гиперреактивность бронхов проявляется хрипами при курении или нахождении больного в дымной атмосфере. Бронхоспазм может также возникать при смехе.

Бронхиальная гиперреактивность связана с воспалением и может уменьшаться при лечении. Разница между здоровым человеком и больным БА заключается не в аллергической сенсибилизации, а в реактивности бронхов. Неспецифическая реактивность бронхов является универсальным признаком астмы и играет важнейшую роль в патофизиологических механизмах этого состояния.

Обострения – это преходящее увеличение степени выраженности симптомов, которые развиваются под воздействием факторов риска: физической нагрузки, воздушных поллютантов, определенной погоды. Более длительное ухудшение отмечается вследствие вирусных инфекций дыхательных путей, контактов с аллергеном. Результатом является повышение активности воспаления, которое сохраняется несколько дней или недель.

Ночная БА. Астма – это состояние, усугубляющееся ночью. Если больные не указывают, что ночью или с утра их состояние ухудшается, то, возможно, у них нет и астмы. Причины этого не выяснены. К вечеру дыхательные функции ухудшаются, но больные не испытывают трудности при засыпании. Астма будит больных рано утром (около 3–4 ч), но легко проходит под действием бронходилататора. С утра есть чувство сдавления в груди, и, несмотря на улучшение после ингаляции бронходилататора, симптомы могут оставаться в течение нескольких часов.

Механизмы усиления выраженности симптомов БА в ночное время полностью не выяснены, однако их связывают с циркадными колебаниями уровней гормонов в крови – адреналина, кортизола и мелатонина и нейрогенными факторами – изменением тонуса холинергической нервной системы.

У некоторых больных тяжелой БА может развиваться прогрессирующая бронхиальная обструкция, не полностью обратимая под действием терапии.

У части больных развивается БА, трудно поддающаяся лечению и относительно нечувствительная к глюкокортикостероидам. Причины ее не установлены.

Диагностика БА

Для назначения соответствующей терапии необходима правильная диагностика БА. Неспецифический характер симптомов данного заболевания и эпизодичность их проявления могут привести к постановке неправильного диагноза и неадекватному лечению.

Анамнез и жалобы

Симптомы. Диагноз БА можно предположить на основании таких симптомов, как эпизоды одышки, свистящие хрипы, кашель и заложенность в грудной клетке. Важно появление этих симптомов после контакта с аллергеном, сезонная вариабельность симптомов и наличие БА или атопии в семейном анамнезе.

Не существует строгой связи между степенью сужения бронхов и клиническими симптомами. Возможно, эта связь корректируется психологическими факторами – настроением. Так, если больной астмой в хорошем расположении духа, он легче перенесет неприятные ощущения при дыхании, и наоборот.

Большое значение для диагностики БА имеют указания в анамнезе на наличие сдавления в груди, одышки и хрипов, возникающих ночью или утром. У некоторых больных доминирующим симптомом является кашель. Симптомы, возникающие с утра, проходят в течение 1–2 ч. У больных БА возникает реакция на неспецифические стимулы: физическую нагрузку, вдыхание холодного, дымного, загрязненного воздуха, после смеха, кашля, глубокого дыхания. У сенсибилизированных больных характерные симптомы появляются в ответ на воздействие специфических аллергенов – пыль, животных, пыльцу. Диагноз подтверждается семейным анамнезом.

Диагностические вопросы, которые следует задать при подозрении на БА:

  • Бывают ли у пациента эпизоды свистящих хрипов, в т. ч. повторяющиеся?
  • Беспокоит ли кашель по ночам?
  • Отмечаются ли свистящие хрипы или кашель после физической нагрузки?
  • Бывают ли эпизоды свистящих хрипов, заложенности в грудной клетке или кашля после контакта с аэроаллергенами или поллютантами?
  • «Спускается» ли простуда в грудную клетку или продолжается более 10 дней?
  • Уменьшается ли выраженность симптомов после применения противоастматических препаратов?

Кашлевой вариант БА. У пациентов с этим вариантом БА главным, а иногда и единственным проявлением заболевания является кашель. Кашлевая БА больше распространена среди детей, наиболее выражен кашель в ночное время, днем может отсутствовать.

Бронхоспазм, вызываемый физической нагрузкой. Нормальным физиологическим эффектом нагрузки является бронходилатация. У больных БА возникает бронхоспазм, длящийся несколько минут после окончания физической нагрузки. Реже бронхоспазм возникает при нагрузке, которая становится невозможной. Бронхоспазм редко развивается во время нагрузки, обычно через 5–10 мин после ее окончания. Появляются типичные симптомы БА или кашель, который проходит в течение 30–45 мин.

Степень бронхоспазма зависит от вида и интенсивности упражнений. Например, при беге приступы развиваются чаще, чем при езде на велосипеде, хотя уровень потребления кислорода одинаков. Плавание меньше всего способно вызывать приступы и поэтому часто рекомендуется больным БА. При физическом усилии возникает охлаждение и высушивание бронхов, что возрастает при нагрузке объемами воздуха. Даже в покое гипервентиляция холодным сухим воздухом может вызвать приступ у больных. Астма физической нагрузки опасна при вдыхании холодного сухого воздуха и при напряженном упражнении, выше анаэробного порога, т. к. в этом случае вентиляция нарастает непропорционально нагрузке. У тренированных больных появляется меньше симптомов, чем у нетренированных, т. к. тренировка позволяет не выходить за анаэробный порог.

Физикальное обследование

Симптомы астмы связаны с бронхиальной обструкцией. Если больной хорошо чувствует себя во время осмотра, то врач может не выявить отклонения от нормы. Такое заболевание, как БА, невозможно адекватно оценить в отдельный момент времени, т. к. состояние больного постоянно меняется. В связи с вариабельностью проявлений БА при физикальном обследовании симптомы могут отсутствовать. Чаще выслушиваются свистящие хрипы, они чаще выявляются при форсированном выдохе. Если врач слышит распространенные хрипы, то это свидетельствует о генерализованной обструкции.

К другим клиническим проявлениям относятся цианоз, сонливость, затруднение при разговоре, вздутая грудная клетка, тахикардия, участие вспомогательных мышц в акте дыхания и втяжение межреберных промежутков.

Часто встречаются больные, у которых хрипы и затруднения дыхания возникают в ответ на незначительные эмоциональные и психологические стимулы, например, беседу с врачом, посещение близких. Астматическое дыхание может возникать при снижении легочных дыхательных объемов, т. к. при этом сужаются бронхи. Если больной начнет дышать интенсивнее, ему станет еще хуже.

Методы исследования

Оценка функции легких. Исследование функции легких позволяет оценить тяжесть бронхиальной обструкции, ее обратимость, вариабельность и подтвердить диагноз БА. Следует помнить о том, что параметры функции легких не строго коррелируют с выраженностью симптомов или другими параметрами оценки контроля над заболеванием как у взрослых, так и у детей.

Оценка бронхиальной активности. У пациентов с жалобами на характерные симптомы БА, но с нормальными показателями функции легких в постановке диагноза может помочь исследование реакции бронхов на прямые провоцирующие воздействия, такие как ингаляции метахолина и гистамина, либо непрямые провоцирующие воздействия, такие как ингаляции маннитола или физическая нагрузка. Бронхиальная реактивность отражает «чувствительность» дыхательных путей к триггерам, т. е. факторам, способным вызвать появление симптомов БА.

Неинвазивное определение маркеров воспаления дыхательных путей. Для оценки активности воспаления в дыхательных путях при БА можно исследовать спонтанно продуцируемую или индуцированную ингаляцией гипертонического раствора мокроту на клетки воспаления – эозинофилы или нейтрофилы. Также в качестве неинвазивных маркеров воспаления в дыхательных путях при БА предложены уровни окиси азота и окиси углерода в выдыхаемом воздухе.

Оценка аллергического статуса. Существует взаимосвязь БА с аллергическим ринитом, поэтому наличие аллергических реакций, аллергических заболеваний увеличивает вероятность БА у пациентов с симптомами заболевания дыхательных путей. Основной метод оценки аллергического статуса – кожные пробы с аллергенами. Они просты в применении, не требуют больших затрат времени и средств и обладают высокой чувствительностью.

Психологическое самочувствие больных БА

БА – это заболевание, течение и исход которого зависят не только от назначений врача, но и от дисциплины, которую необходимо соблюдать при лечении самому пациенту. Ответственность за болезнь в равной степени должны нести и лечащий врач, и больной человек. Однако в жизни дело обстоит немного по-другому.

Проведенные исследования показали, что больные БА часто социально дезадаптированы, межличностные отношения, в т. ч. с медицинским персоналом, у них нарушены, коммуникация снижена, выявляются внутреннее напряжение, неадекватное эмоциональное самовыражение. Представление больных о собственном заболевании не соответствует реальности, имеется ориентация на нетрадиционные методы лечения, что приносит ущерб врачебным назначениям. У пациентов существует страх перед своим заболеванием, перед наступлением «смертельного приступа» удушья, его последствиями.

У мужчин, страдающих БА, выявлены слабая заинтересованность нуждами других людей, пониженное настроение, склонность к агрессивным поведенческим реакциям, своеобразная интерпретация симптомов заболевания. Ответственность за лечение и выполнение назначений они часто перекладывают на других, возможна реакция по внешнеобвиняющему типу («врач неправильно лечил, назначил плохие препараты»). Отмечается также враждебность к близким из-за недостаточной, по мнению больных, заботы о них. Пациента раздражает отсутствие конкретных рекомендаций, неаккуратность медперсонала.

У женщин, страдающих БА, нарушен эмоциональный контроль поведения, повышена импульсивность, снижено самообладание. Их агрессия направлена вовне, может проявляться и по отношению к медицинскому персоналу. Отмечается также манипулирование симптоматикой для воздействия на окружающих. У пациенток имеется собственная оценка происходящего, в т. ч. своего заболевания.

У всех больных БА отмечается, как правило, низкая дисциплина лечения. Они не умеют контролировать свою болезнь, информация о заболевании у них минимальна или представлена в искаженном виде.

Итак, по результатам исследований становится понятно, что больных БА беспокоит страх перед болезнью, приступами удушья, и, тем не менее, они не соблюдают врачебных рекомендаций. Информация о собственном заболевании зачастую воспринимается пациентами в искаженном виде, больные не до конца понимают, как и зачем следует принимать лекарства. А между тем, главная цель лечения БА – предупредить приступ астмы, не допустить развития необратимой обструкции дыхательных путей. Научить больных БА контролировать свое заболевание – основная задача медицинских работников первичного звена.

В сельской местности контроль за течением БА и лечением целиком проводит фельдшер ФАП.

Чтобы лечение было эффективным, нужно обсуждать с больным человеком его проблемы в связи с болезнью, учить его контролировать течение БА, пользоваться ингалятором, выяснить условия его проживания, специфику работы, особенности взаимоотношений с близкими и родными.

Фельдшеру важно обсудить цель лечения не только с самим больным, но и с его семьей, подчеркнуть преимущества регулярного лечения. Следует обговорить и необходимость включения в схему лечения кортикостероидов. Если больной узнает об их побочных эффектах в интернете, то взаимоотношения и взаимопонимание может быть нарушено. А нарушение взаимоотношений с больным является основной причиной невыполнения назначений. Обмен информацией важен для успешного лечения и адаптации больного человека.

Алгоритм действий фельдшера при общении с больным БА:

  • Выяснить, что знает сам больной о своем заболевании, и исправить неточности, если они есть.
  • Осудить с больным суть БА, ее развитие и прогноз.
  • Оценить влияние БА на жизнь данного человека (учеба, спорт, работа и т. д.).
  • Объяснить влияние триггерных факторов, вызывающих приступы астмы.
  • Объяснить цель лечения и его влияние на долгосрочный прогноз.
  • Объяснить механизмы воздействия противоастматических препаратов.
  • Научить больного принимать препараты и следить за своим состоянием.
  • Научить больного действиям при приступе.
  • Рекомендации больному должны быть четкими, конкретными, доступными.


Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Новые документы

Закупки по 44-ФЗ
Квалификация
Платные услуги
Популярное у экономистов медучреждений
Популярное у главных медсестер

Мероприятия





Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России





Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×