Бронхиальная астма: классификация, дифференциальная диагностика, неотложная помощь

136

Больной БА должен вести дневник симптомов, указывать в нем важную информацию – одышку, кашель, подъемы ночью, принимаемые препараты, число ингаляций каждый день и значения пик-флоу. 

Классификация бронхиальной астмы

По этиологии

Существует классификация БА на основе этиологии с учетом сенсибилизирующих внешних факторов, в частности: атопическая, эндогенная, профессиональная, аспириновая, смешанная БА. Возможности данной классификации весьма ограничены, т. к. не для всех больных удается выявить внешние факторы риска.

По степени контроля

По уровню контроля БА подразделяют на контролируемую, частично контролируемую, неконтролируемую.

Контроль над БА означает контроль над проявлениями данного заболевания. Целью лечения БА является достижение и поддержание контроля в течение длительного времени с учетом безопасности терапии, потенциальных нежелательных реакций и стоимости лечения. Поэтому при оценке контроля над БА следует ориентироваться не только на контроль над клиническим проявлениями (симптомы, ночные пробуждения, использование препаратов короткого действия, ограничение активности, функция внешнего дыхания), но и на контроль над будущими рисками (обострения, быстрое ухудшение функции легких, побочные эффекты лекарственных препаратов). Достичь контроля у курильщиков удается реже, у них сохраняется риск обострений.

Больной БА должен вести дневник симптомов, указывать в нем важную информацию – одышку, кашель, подъемы ночью, принимаемые препараты, число ингаляций каждый день и значения пик-флоу. Данные дневника особенно важны для анализа реакции на лечение новым препаратом.

В табл. 1 приведены и принципы контроля БА на разных ступенях заболевания.

Таблица 1

Ступени БА и принципы контроля

1-я ступень

β2-Агонисты по необходимости

2-я ступень

Ингаляционные глюкокортикостероиды (ИКС) в низких дозах (будесонид 200–400 мкг) или модификаторы лейкотриенов

3-я ступень

ИКС в низких дозах + пролонгированные β2-агонисты или

ИКС в средних/высоких дозах (будесонид 400–1600 мкг) или

ИКС в низких дозах + модификаторы лейкотриенов или

ИКС в низких дозах + пролонгированный теофиллин

4-я ступень

ИКС в средних/высоких дозах + пролонгированные β2-агонисты +/– модификаторы лейкотриенов +/– пролонгированный теофиллин

5-я ступень

Пероральные кортикостероиды, анти-IgE препараты

В табл. 2 даны уровни контроля над БА (оценка проводится в течение 4 нед.).

Таблица 2

Уровни контроля над БА

Характеристики

Контролируемая БА

Частично контролируемая БА

Неконтролируемая БА

Дневные симптомы

Отсутствуют (или меньше 2 в неделю)

Больше 2 в неделю

Наличие 3 или более любых признаков частично контролируемой БА**

Ограничения активности

Отсутствуют

Любые

Ночные симптомы / пробуждения

Отсутствуют

Любые

Потребность в препаратах неотложной помощи – ингаляционных бронходилататорах

Отсутствует (или меньше 2 эпизодов в неделю)

Больше 2 эпизодов в неделю

Функция легких (пиковая скорость выдоха; объем форсированного выдоха в 1-ю секунду)*

Нормальная

Менее 80% от должного значения или от наилучшего для данного пациента

План лечения

Контроль 1–6 мес.

Больше на 1 ступень

Больше на 1–2 ступени, курс пероральных кортикостероидов

*Без применения бронхолитика исследование функции легких не является надежным методом исследования у детей 5 лет и младше.

**При любом обострении необходимо рассмотрение поддерживающей терапии с целью оценки ее адекватности. По определению, неделя с обострением – это неделя неконтролируемой БА.

По степени тяжести

В предшествующих версиях Глобальной стратегии лечения и профилактики БА для пациентов, не получающих ИКС, была разработана классификация БА по степени тяжести в зависимости от выраженности симптомов, тяжести бронхиальной обструкции и вариабельности показаний функции легких.

Выделяли 4 степени тяжести БА: интермиттирующая, легкая персистирующая, персистирующая средней тяжести и тяжелая персистирующая. Эта классификация ошибочно использовалась и для пациентов, получающих ИКС.

Важно понимать, что степень тяжести зависит не только от тяжести течения, но и от ответа на терапию. Например, пациент может обратиться за помощью с выраженными симптомами и тяжелой бронхиальной обструкцией, а контроля над заболеванием удастся достичь с помощью низких доз препаратов. Кроме того, степень тяжести БА у конкретного пациента может меняться с течением времени. С помощью указанной классификации трудно предсказать объем терапии.

В настоящее время создана классификация, основанная на объеме терапии, который требуется для достижения контроля над течением БА:

  • легкая БА – это БА, контроль над которой может быть достигнут при небольшом объеме терапии (низкие дозы ИКС, антилейкотриеновые препараты или кромоны);
  • тяжелая БА – это БА, для контроля которой необходим большой объем терапии, или контроля над которой достичь не удается.

Неправильно считать, что выраженные или частые симптомы свидетельствуют о тяжелой БА. Главным ориентиром является объем терапии.

Примеры формулировки диагноза

Основной диагноз: БА аллергическая (полынь, береза), частично контролируемая, легкое обострение. Фоновый диагноз: Аллергический ринит, конъюнктивит.

Основной диагноз: БА эндогенная, неконтролируемая, тяжелое обострение. Фоновый диагноз: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, неэрозивная форма.

Основной диагноз: БА аспириновая, частично контролируемая. Сопутствующий диагноз: ИБС: стабильная стенокардия III ФК, пароксизмальная неустойчивая желудочковая тахикардия.

Подтверждение диагноза

Для подтверждения диагноза требуется тщательный сбор жалоб и анамнеза, результаты физикального обследования и выявление обратимой и вариабельной бронхиальной обструкции с помощью спирометрии и пикфлоуметрии.

Спирометрия (определение объема форсированного выдоха за 1-ю секунду – ОФВ1 и форсированной жизненной емкости легких – ФЖЕЛ) является методом выбора для оценки выраженности и обратимости бронхиальной обструкции в процессе диагностики БА. ОФВ1 и ФЖЕЛ измеряют с использованием спирометра при форсированном выдохе. Термином «обратимость» обычно обозначается быстрое увеличение ОФВ1 (или ПСВ), выявляемое через несколько минут после ингаляции бронхолитика быстрого действия (например, 200–400 мкг сальбутамола (альбутерола)), или более медленное улучшение функции легких, развивающееся через несколько дней или недель после назначения адекватной поддерживающей терапии, например ИКС.

У большинства больных БА (особенно получающих соответствующее лечение) обратимость бронхиальной обструкции можно выявить не при каждом исследовании, поэтому рекомендовано проводить повторные исследования во время разных визитов. Кроме того, результаты спирометрии зависят от усилия пациента. Поэтому пациентов необходимо тщательно проинструктировать о выполнении форсированного выдоха, провести дыхательный маневр трижды и зафиксировать лучший из полученных результатов.

Снижение ОФВ1 может быть следствием различных заболеваний легких, поэтому для оценки бронхиальной обструкции важно определять отношение ОФВ1/ФЖЕЛ.

Пикфлоуметрия (измерение пиковой скорости выдоха – ПСВ) проводится с помощью пикфлоуметра и является важным методом диагностики и оценки эффективности терапии БА в домашних условиях. Поскольку использование разных пикфлоуметров может приводить к получению разных значений ПСВ, предпочтительно сравнивать результаты пикфлоуметрии у конкретного пациента с его собственными лучшими показателями с использованием пикфлоуметра пациента. Лучший показатель обычно регистрируют в период отсутствия симптомов и/или максимального объема терапии. Этот показатель используется в качестве эталона при оценке результатов изменения терапии. Результаты пикфлоуметрии зависят от усилия выдоха пациента, поэтому для получения достоверных данных следует тщательно его инструктировать.

Cуточную вариабельность ПСВ определяют как амплитуду ПСВ (разность между максимальным и минимальным значениями в течение дня), выраженную в процентах от средней за день ПСВ и усредненную за 1–2 нед. Еще одним методом оценки вариабельности ПСВ является определение минимальной ПСВ за 1 нед. (измерение утром до приема бронхолитика) в процентах от самой лучшей ПСВ в этот же период.

Признаками бронхиальной обструкции являются:

  • ОФВ1 < 80%;
  • ОФВ1/ФЖЕЛ < 70%;
  • суточная вариативность ПСВ > 20%;
  • прирост ОФВ1 > 12% (+ 200 мл) или ПСВ > 15% после 200 мкг сальбутамола.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика БА должна проводиться со следующими заболеваниями:

  • гипервентиляционный синдром и панические атаки;
  • обструкция верхних дыхательных путей;
  • аспирация инородных тел;
  • дисфункция голосовых связок;
  • другие обструктивные заболевания легких, в особенности хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ);
  • необструктивные заболевания легких (например, диффузные поражения паренхимы);
  • нереспираторные заболевания (например, левожелудочковая недостаточность).

БА – широко распространенное заболевание и может сочетаться с любым из перечисленных состояний.

У лиц пожилого возраста недиагностированная БА служит частой причиной респираторных симптомов, которые проходят на фоне терапии, при этом наличие сопутствующих заболеваний осложняет диагностику БА. У таких пациентов для решения вопроса о БА или ХОБЛ может потребоваться пробная терапия бронхолитиками и/или пероральными/ингаляционными глюкокортикостероидами.

Вообще, БА и ХОБЛ представляют собой широко распространенные хронические обструктивные болезни, в основе которых лежит воспаление дыхательных путей. Для ХОБЛ характерно наличие не полностью обратимой бронхиальной обструкции, которая обычно прогрессирует и связана с аномальной воспалительной реакцией легочной ткани на воздействие вредных частиц или газов. У пациентов с БА контакт с повреждающими агентами (особенно курение) может привести к развитию постоянной бронхиальной обструкции и воспалительной реакции с чертами, характерными как для БА, так и для ХОБЛ. Таким образом, хотя обычно БА можно дифференцировать с ХОБЛ, у некоторых пациентов с хроническими респираторными симптомами и постоянной бронхиальной обструкцией дифференциальная диагностика этих двух заболеваний затруднена.

БА, развившаяся на рабочем месте, нередко не диагностируется. Благодаря постепенному развитию профессиональная БА часто расценивается как хронический бронхит или ХОБЛ, что ведет к неправильному лечению или отсутствию лечения. Это заболевание следует заподозрить в случае появления симптомов ринита, кашля и/или свистящих хрипов, особенно у некурящих пациентов. Для установления диагноза БА, обусловленной профессиональной деятельностью, необходимо систематически собирать подробную информацию о рабочем анамнезе и факторах среды на рабочем месте.

Современные лекарственные средства для лечения БА

Лекарственные препараты для лечения БА делят на препараты, контролирующие течение заболевания (поддерживающая терапия), и препараты неотложной помощи (для облегчения симптомов). Препараты для поддерживающей терапии принимают ежедневно и длительно, т. к. благодаря своему противовоспалительному действию они обеспечивают контроль над клиническими проявлениями БА. Препараты для облегчения симптомов принимают по потребности; они действуют быстро, устраняя бронхоспазм и купируя его симптомы. Препараты для лечения БА можно вводить разными путями: ингаляционным, пероральным или инъекционным. Главным преимуществом ингаляционного способа введения является возможность доставки препаратов прямо в дыхательные пути, что позволяет достигать локально более высокой концентрации лекарственного вещества и значительно уменьшает риск системных побочных эффектов.

ИКС являются наиболее эффективными средствами из всех существующих препаратов для поддерживающей терапии.

Ингаляционные β2-агонисты быстрого действия являются препаратами выбора для купирования бронхоспазма и для профилактики бронхоспазма, обусловленного физической нагрузкой, у взрослых и у детей любого возраста. Растущее использование, особенно ежедневное использование, препаратов неотложной помощи указывает на ухудшение контроля БА и потребность в пересмотре терапии.

Фармакологические свойства симпатомиметических средств обусловлены их способностью связываться с β-адренергическими рецепторами и стимулировать внутриклеточное накопление циклического адезинмонофосфата. Побочные эффекты симпатомиметических средств связаны с их стимулирующим действием на β-адренергические рецепторы тканей и органов, помимо бронхиальных. Симпатомиметические вещества могут вызывать мышечный тремор и беспокойство, а также тахикардию. Пациента следует предупредить о том, что увеличение дозы симпатомиметика – неподходящий и рискованный способ справиться с ухудшением течения болезни. Больным следует ограничить использование симпатомиметиков короткого действия до 3–4 раз в сутки (6–8 ингаляций). Если требуется большее количество ингаляций, то следует обратиться к врачу.

Для того чтобы фельдшеру было легче ориентироваться в современных препаратах для лечения БА, в табл. 3 приведены торговое название препарата, устройство для его введения и суточная доза.

Таблица 3

Препараты для лечения БА

Препарат

Торговое название

Устройство

Суточная доза

Пролонгированные β2-агонисты

Сальметерол (гидрофторалкановый [HFA] ингалятор)

Серевент

Дозируемый ингалятор, спейсер «Волюматик»

50 мкг 2 раза

Формотерол (порошковый [DPI] ингалятор)

Оксис, форадил

Капсулы, «Аэролайзер» для форадила, «Турбохайлер» для оксиса

12 мкг 2 раза

Формотерол (гидрофторалкановый [HFA] ингалятор)

Атимос

Дозируемый ингалятор, спейсер универсальный OptiChamber Advantag

12 мкг 2 раза

Ингаляционные кортикостероиды

Беклометазон (гидрофторалкановый [HFA] ингалятор)

Беклазон, бекотид

Дозируемый ингалятор, «Легкое дыхание» для беклазона, спейсер «Волюматик» для бекотида

Низкая 80–240 мкг, средняя 240–480 мкг, высокая > 480 мкг

Будесонид (порошковый [DPI] ингалятор)

Бенакорт, пульмикорт

Ингалятор «Циклохайлер» для бенакорта, «Турбохайлер» для пульмикорта

Низкая 200–400 мкг, средняя 400–800 мкг, высокая > 800 мкг

Флутиказон (гидрофторалкановый [HFA] ингалятор)

Фликсотид

Дозируемый ингалятор, спейсер «Волюматик»

Низкая 88–264 мкг, средняя 264–440 мкг, высокая > 440 мкг

Флутиказон (порошковый [DPI] ингалятор)

Фликсотид

Ингалятор «Дискхайлер»

Низкая 100–250 мкг, средняя 250–500 мкг, высокая > 500 мкг

Комбинированные препараты

Флутиказон/сальметерол (гидрофторалкановый [HFA] ингалятор)

Серетид

Дозируемый ингалятор, спейсер «Волюматик»

50–250/25 мкг 2 раза

Флутиказон/сальметерол (порошковый [DPI] ингалятор)

Серетид мультидиск

Ингалятор «Мультидиск»

100–500/50 мкг 2 раза

Будесонид/формотерол (порошковый [DPI] ингалятор)

Симбикорт турбухайлер, форадил комби

Ингалятор «Турбохайлер» для симбикорта, «Аэролайзер» для форадила комби

80–160–320–400/4,5–9–12 мкг 2 раза

Модификаторы лейкотриенов

Монтелукаст

Сингуляр

10 мг 1 раз вечером

Зафирлукаст

Аколат

20 мг 2 раза

Неотложная помощь при БА

Фельдшер зачастую сталкивается с необходимостью купирования приступа БА. Препараты неотложной помощи позволяют быстро купировать бронхоспазм и сопутствующие ему симптомы. Ниже приводятся рекомендации по купированию приступа.

Противовоспалительные препараты: кортикостероиды ингаляционные (ИКС) или пероральные, модификаторы лейкотриенов (зафирлукаст), иммуномодуляторы (анти-IgE, омализумаб).

Бронходилататоры пролонгированные: β2-агонисты (сальметерол, формотерол).

Симпатомиметики: сальбутамол через небулайзер: 2,5–5 мг каждые 20 мин 3 дозы, затем 2,5–10 мг через 1–4 ч по необходимости или 10–15 мг/ч постоянно. Можно через дозированный ингалятор 4–8 вдохов каждые 20 мин до 4 ч 3 дозы, затем 2,5–10 мг через 1–4 ч по необходимости.

Антихолинолитики: ипратропиума бромид через небулайзер: 0,5 мг каждые 20 мин до 3 доз, далее по необходимости. Можно через дозированный ингалятор 8 вдохов каждые 20 мин до 3 ч.

Кортикостероиды системные: 40–80 мг/сут преднизолона однократно в течение 7 дней.

Кортикостероиды ингаляционные: будесонид 600 мкг 4 раза в сутки (эффект близок к системным препаратам).

Кислород. В случае рефрактерности – магнезия в/в (2 г за 20 мин), ИВЛ.



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России




Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×

×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль