Дифференциальная диагностика суставного синдрома

328

Псориатический артрит, болезнь (синдром) Рейтера, артрит при системных васкулитах, неспецифическом язвенном колите, болезни Крона...

Артриты при системных васкулитах

В основе их лежат главным образом иммунокомплексные поражения артериол суставных тканей.

Узелковый периартериит иногда сопровождается мигрирующим полиартритом крупных суставов, но ведущими в клинической картине являются, как правило, другие симптомы.

При болезни Шенлейн–Геноха поражение суставов отмечается у 2/3 больных. Чаще возникают резчайшие артралгии, реже – артриты крупных суставов, для которых характерны летучесть и симметричность поражения. Наиболее выражены геморрагические высыпания в области пораженных суставов. Иногда встречаются артриты со стойкими упорными изменениями, напоминающими РА.

Диагностика. Учитывается связь с перенесенными ОРВИ, стрептококковой инфекцией. Важнейшими диагностическими признаками являются типичная геморрагическая пурпура (преимущественно на разгибательных поверхностях конечностей), а также абдоминальные болевые приступы, иногда сопровождающиеся меленой, поражением почек по типу гематурического гломерулонефрита.

Серонегативные спондилоартропатии

К группе серонегативных спондилоартропатий относятся анкилозирующий спондоартрит, реактивные артриты, псориатический артрит. Этим заболеваниям свойственны несимметричный олигоартрит (преимущественно нижних конечностей), энтезиты, сакроилиит и поражение других отделов позвоночника, а также передний увеит, аортит, наследственная предрасположенность, частое наличие HLA-B27 и отсутствие ревматоидного фактора (РФ) в сыворотке крови.

Классификационные Европейские критерии спондилоартритов:

1) большие критерии:

  • боль в позвоночнике воспалительного характера;
  • синовит (наличие в прошлом или в настоящее время несимметричного артрита или артрита преимущественно суставов нижних конечностей);

2) малые критерии:

  • семейные случаи заболевания (наличие у родственников первой или второй степени родства одного из следующих заболеваний: анкилозирующий спондилоартрит (АС), псориаз, РА, острый увеит, неспецифический язвенный колит или болезнь Крона);
  • псориаз (наличие в прошлом или в настоящее время псориаза, диагностированного врачом);
  • воспалительные заболевания кишечника (наличие в прошлом или в настоящее время болезни Крона или неспецифического язвенного колита, диагностированных врачом и подтвержденных при рентгенологическом или эндоскопическом исследовании);
  • перемежающаяся боль в ягодичных областях (наличие в прошлом или в настоящее время альтернирующих болей в ягодичных областях);
  • энтезопатии (наличие в прошлом или в настоящее время боли или болезненности в области прикрепления ахиллова сухожилия или подошвенного апоневроза);
  • острая диарея (эпизод диареи в течение 1 мес до развития артрита);
  • уретрит (негонококковый уретрит или цервицит в течение 1 мес до развития артрита);
  • сакроилеит (двусторонний – при наличии II–IV стадии, односторонний – при наличии III–IV стадии).

Заболевание может быть классифицировано как спондилоартрит при наличии любого большого и хотя бы одного малого критерия.

Анкилозирующий спондилит

АС (болезнь Бехтерева) – хроническое системное заболевание суставов, преимущественно позвоночника (спондилит) и крестцово-подвздошных суставов (сакроилеит), нередко также периферических суставов (артрит) и энтезисов (энтезит), а в ряде случаев глаз (увеит) и корня аорты (аортит). АС – серонегативный спондилоартрит с поражением суставов осевого скелета – межпозвонковых, реберно-позвоночных, межреберных, крестцово-подвздошных, поперечных отростков грудных позвонков с обызвествлением продольных связок. Чаще наблюдается у мужчин. Появляется в возрасте 20–40 лет.

Клинически различают несколько форм АС:

1) центральная форма (поражение только позвоночника):

  • кифозная. Кифоз грудного отдела и гиперлордоз шейного;
  • ригидная. Отсутствие лордоза поясничного и кифоза грудного отдела (спина прямая как доска);

2) ризомиелическая форма (поражение позвоночника и «корневых» суставов: плечевых, тазобедренных, со склонностью к анкилозированию);

3) периферическая форма (поражение позвоночника и крупных суставов периферии: коленных, локтевых, голеностопных);

4) скандинавская форма (поражение позвоночника и мелких суставов кистей и стоп);

5) висцеральная форма (поражение позвоночника и внутренних органов: сердца, сосудов, глаз, почек).

Характеристика суставного синдрома. Заболевание начинается медленно, незаметно. Чаще всего появляются боли и ощущение скованности в области крестца, поясничного отдела позвоночника, возникающие после ночного сна и уменьшающиеся после движений и тепловых процедур. Постепенно боль усиливается, становится постоянной. На этом фоне возможны острые кратковременные боли в ягодицах и тазобедренных суставах, усиливающиеся при кашле, тряске. Иногда бывает седалищная невралгия (без парестезий).

Поражение позвоночника. Наиболее постоянными клиническими признаками являются боли в нижней части спины (поясничная область, область крестца, таза) воспалительного характера, скованность (уменьшается при движении) и нарушения функции позвоночника (во всех направлениях); иногда могут преобладать боли в области крестца и ягодиц (сакроилеит), иррадиирующие в поясницу и проксимальные отделы бедер. Типичен восходящий характер поражения позвоночника. Скорость распространения болей и ограничений движений на грудной и шейный отделы различна. В большинстве случаев это происходит медленно, в течение нескольких лет.

Объективно постепенно развиваются сглаживание поясничного лордоза, ограничение движений в поясничном отделе позвоночника. При пальпации отмечаются спазм и болезненность паравертебральных мышц. Постепенно усиливается ригидность позвоночника, особенно в поясничном отделе, в меньшей степени – в грудном. Спина становится плоской, негибкой. Уменьшается дыхательная экскурсия грудной клетки (при нормальной подвижности диафрагмы). В поздней стадии характерна выраженная сутулость («поза просителя», высокий кифоз, отсутствие поясничного лордоза). Для определения подвижности позвоночника есть тесты. Исследование симптомов Томайера и Шобера позволяют оценить подвижность поясничного отдела, а изменение дыхательной экскурсии грудной клетки – подвижность реберно-позвоночных суставов в грудном отделе позвоночника.

Симптом Томайера: больной наклоняется вперед и пытается достать пол вытянутыми пальцами рук, сомкнув ноги вместе и не сгибая их в коленных суставах. В норме расстояние между кончиком среднего пальца и полом составляет 0–10 см, а при болезни Бехтерева существенно больше (рис. 1).

Дифференциальная диагностика суставного синдрома

Рис. 1. Проба Томайера

Неврологические симптомы нехарактерны; иногда на поздних стадиях заболевания могут развиваться признаки шейной миелопатии вследствие атланто-аксиального подвывиха или проявления, характерные для синдрома конского хвоста.

Поражение периферических суставов. Постоянно, но клинически малозаметно поражаются суставы осевого скелета: крестцово-подвздошное сочленение (практически у всех больных), суставы грудины, лонное сочленение, а также грудино-реберные, грудино-ключичные и реберно-позвоночные суставы. Реже, преимущественно у детей и подростков, отмечается артрит суставов конечностей. Артрит чаще кратковременен, но может быть стойким, плохо поддаваться терапии и составлять главную проблему заболевания.

Как при всех спондилоартритах преимущественно в процесс вовлекаются крупные и средние суставы нижних конечностей (тазобедренные, коленные и голеностопные); отмечаются моно- и олигоартрит; возможен артрит отдельных суставов пальцев стоп; среди других суставов относительно часто поражаются височно-нижнечелюстные суставы. Реже вовлекаются мелкие суставы кистей и стоп (так называемая скандинавская форма болезни Бехтерева). Важнейшим признаком болезни является сакроилеит с болями в крестцово-подвздошных сочленениях. Характерна пальпаторная болезненность различных костных выступов, симфиза, реберных хрящей и грудины.

В большинстве случаев заболевание начинается с энтезопатий (болезненность в области прикрепления фиброзных структур к костям, в частности, подвздошным гребням, большим вертелам бедренных костей, остистым отросткам позвонков, грудинореберным суставам, седалищным буграм). Чаще всего это ахиллодиния, талалгия, наличие которых подтверждает обызвествление пяточных костей, большого вертела, выявляемое на рентгенограммах.

Отмечаются и внесуставные проявления: ирит, иридоциклит, у некоторых больных аортит с расширением восходящего отдела аорты, развитием изолированной недостаточности аортального клапана; иногда – удлинение интервала PQ на ЭКГ; пневмонит (чаще верхушечной локализации с пневмофиброзом, а иногда – с образованием полостей), что требует дифференциальной диагностики с туберкулезом. Возможно развитие вторичного амилоидоза.

Критериями АС являются:

  • боли в пояснице в течение 3 мес, не облегчаемые отдыхом;
  • боль и ощущение скованности в грудной клетке;
  • ограничение дыхательных движений грудной клетки;
  • ограничение движение в поясничном отделе во всех направлениях;
  • ирит во время обследования или в анамнезе;
  • рентгенологические признаки двустороннего сакроилеита;
  • рентгенологические признаки синдесмофитов.

Диагноз достоверен при наличии 4–5 критериев (табл. 1) или при сочетании сакроилеита с любыми другими проявлениями АС.

Раннее распознавание АС возможно при следующих факторах:

  • мужской пол;
  • возраст 20–30 лет;
  • боли в тазобедренных суставах, ягодицах, пятках;
  • значительное увеличение СОЭ.

В пожилом возрасте диагноз АС должен быть основан на следующих признаках:

  • боль в области крестца или во всем позвоночнике в анамнезе или в настоящее время;
  • ограничение подвижности позвоночника, особенно поясничного отдела, во всех направлениях;
  • чаще «поза просителя» или доскообразная спина;
  • напряжение мышц спины (симптом «тетивы лука») или их атрофия;
  • сглаженность поясничного лордоза;
  • поражение грудино-ключичных и грудино-реберных суставов;
  • ограничение дыхательных экскурсий грудной клетки менее 2,5 см, измеренное на уровне IV межреберья (симптом нитки);
  • положительные симптомы Кушелевского, Отта, Шобера;
  • наличие ирита, увеита;
  • рентгенологические признаки: анкилоз крестцово-подвздошного сочленения, «бамбуковый» позвоночник, окостенение связок, анкилоз периферических суставов.

Таблица 1

Дифференциальная диагностика АС и РА в пожилом возрасте:

Признак

АС

РА

Пол

Мужской

Женский

Возраст начала заболевания

7–20 лет

Старше 40 лет

Наиболее частая локализация поражения

Позвоночник, обязательно сакроилеит, асимметричный олигоартрит, преимущественно нижних конечностей

Периферический симметричный полиартрит мелких суставов кистей, стоп, лучезапястных, коленных, голеностопных суставов

Деформация

«Поза просителя» или доскообразная спина, сгибательная контрактура тазобедренных суставов

Отечность мелких и крупных суставов, подвывихи пястно-фаланговых суставов, ульнарная девиация, вальгусная деформация нижних конечностей

Энтезопатии

Часто

Редко

Внесуставные проявления, осложнения

Аортит, пороки сердца, верхушечный легочный фиброз, увеит, ирит

Геморрагические инфильтраты, ревматоидные узелки, серозиты, кератоконъюнктивит, эписклерит, плевриты, пульмониты

Рентгенография

Анкилоз крестцово-подвздошного сочленения, «бамбуковый» позвоночник, окостенение связочного аппарата периферических суставов, редко эрозии мелких суставов кистей

Эрозии мелких суставов кистей и стоп на фоне околосуставного остеопороза, в поздних стадиях – анкилозирование суставов, прежде всего выявляемое в лучезапястных суставах

Анализы крови

Резкое повышение СОЭ, HLA-B 27 антиген, РФ отсутствует

Умеренное повышение СОЭ, анемия, часто выявляется РФ

Диагностика. В клиническом анализе крови иногда выявляется гипохромная анемия, повышение СОЭ; в биохимическом исследовании крови – нерезко выраженные воспалительные изменения, РФ не выявляется.

Рентгенография суставов: поскольку первые изменения всегда формируются в области крестцово-подвздошных сочленений, в случае подозрения на АС в обязательном порядке выполняют рентгенограмму таза в передне-задней проекции, захватывающую все кости таза и тазобедренные суставы. Ранний признак сакроилеита – сочетание участков расширения суставной щели за счет эрозий на фоне распространенного субхондрального остеосклероза, сначала со стороны подвздошной кости, а затем и со стороны крестца. Очаговое, а затем полное анкилозирование крестцово-подвздошных сочленений, а также сужение щелей этих суставов – поздние признаки сакроилеита (рис. 2).

Дифференциальная диагностика суставного синдрома

Рис. 2. Двусторонний сакроилеит III степени (по Келлгрену)

В первые годы сакроилеит может быть односторонним и несимметричным, но в дальнейшем обычно отмечают двусторонние и симметричные изменения. Изменения в позвоночнике выявляются через несколько месяцев или лет от начала болезни.

На рентгенограммах позвоночника видны синдесомфиты («межпозвонковые скобки»), появившиеся в результате оссификации периферических отделов межпозвонковых дисков. Позвоночник приобретает вид «бамбуковой трости». Также могут выявляться признаки переднего спондилита, спондилодисцита, воспаление межпозвонковых суставов, оссификации связок позвоночника (рис. 3).

Дифференциальная диагностика суставного синдрома

Рис. 3. «Бамбуковый» позвоночник

Псориатический артрит (ПА)

ПА – хроническое прогрессирующее системное аутоиммунное заболевание с поражением периферических суставов и суставов позвоночника, ассоциированное с псориазом. Развивается у больных псориазом в 5–7% случаев. ПА возникает через 2 нед или спустя 10 лет после появления кожных проявлений, однако изредка может предшествовать им. Иногда полиартрит предшествует псориатическим изменениям, но нередко он присоединяется к длительно существующему псориазу. Чаще псориатический артрит встречается у мужчин. Важно выявление случаев псориаза у кровных родственников.

Клинические проявления ПА и его течение очень многообразны – от моно-, олигоартрита или изолированного энтезита до генерализованного поражения суставов конечностей и позвоночника с яркой внесуставной симптоматикой. Начинается заболевание у части больных с асимметричного моно-, олигоартрита (табл. 2) на фоне наличия кожных псориатических бляшек (преимущественно на волосистой части головы), поражения ногтей (симптом «наперстка», помутнение ногтевых пластинок, их продольная и поперечная исчерченность).

Таблица 2.

Дифференциальная диагностика ПА и РА

Признак

ПА артрит

РА

Характер начала заболевания

Асимметричное поражение. Раннее поражение суставов стоп, дистальных межфаланговых суставов. Наличие псориатических фокусов (на коже и ногтях)

Симметричное поражение. Начало с проксимальных межфаланговых и пястно-фаланговых суставов. Подкожные ревматоидные узелки

Факторы, провоцирующие начало и обострение

Острая и хроническая психотравма, инфекция (скарлатина, ангина, вирусный гепатит, опоясывающий лишай), травма или перегрузка суставов

Обострение очаговой инфекции (холецистита), ОРВИ, длительное психическое или физическое перенапряжение

Характер болей

Постоянные, умеренные, усиливающиеся при движении, пальпации суставов. Талалгия (боль в пятках). Сакроилеит. Скованность после состояния покоя

Постоянные или возникающие при любом движении в суставе. Максимальные по утрам, сопровождаемые скованностью, продолжительностью не менее часа

Преимущественная локализация поражений

Дистальные межфаланговые суставы кисти и стопы, «осевое» поражение одного и того же пальца, локтевой, коленный суставы, илеосакральное сочленение

Проксимальные межфаланговые суставы кисти, пястно-фаланговые, лучезапястные, IV–V плюснефаланговые, коленные, голеностопные суставы

Деформация суставов

Искривление, беспорядочное смещение осей пальца, подвывихи, анкилозирование (обязательно дистальных межфаланговых суставов) с отечностью и гиперемией всего пальца в виде сосисок, с псориатическими элементами над суставами

Отек сустава, экссудативные и пролиферативные изменения периартикулярных тканей, без гиперемии кожи. Подвывихи преимущественно пястно-фаланговых суставов, анкилозирование суставов запястья

Внесуставные проявления

Псориатические фокусы на волосистой части головы, на коже разгибательной поверхности локтевых, коленных суставов, на ногтях. Фиброзные изменения легких, миокарда

Ревматоидные узелки на разгибательной поверхности суставов, лимфаденопатии, васкулиты, пульмониты, миокардиты

Рентгенография

Эрозивные и пролиферативные изменения оснований и верхушек фаланг, периоститы. Акральный остеолиз (дистальных фаланг). Кальцификаты сухожилий. В позвонках – паравертебральные несимметричные оссификаты

Околосуставной системный остеопороз, краевые костные дефекты (эрозии, узуры), расположенные в зоне сустава, различной формы, с размытыми контурами. Анкилозирование суставов в поздней стадии

Анализы крови

Лейкоцитоз, нейтрофилез, увеличение СОЭ, гипергаммаглобулинемия. Редко обнаруживается РФ. Вторичная гиперурикемия

Почти постоянное увеличение СОЭ, анемия. Часто выявляется РФ

Выделяют пять клинических субтипов ПА:

  • асимметричный олигоартрит (70%);
  • мутилирующий артрит (5%) – синдром, обусловленный выраженными деструктивными изменениями и остеолизом (рис. 4);
  • артрит дистальных межфаланговых суставов кистей и стоп (5%);
  • ревматоидоподобный полиартрит (15%);
  • псориатический спондилит (5%).

Характеристика суставного синдрома. Развивается полиартрит с частым вовлечением дистальных межфаланговых суставов пальцев рук и ног. Типично «осевое» поражение одновременно дистальных, проксимальных межфаланговых и пястно-фаланговых суставов одного и того же пальца (поражение всех трех суставов одного пальца, «сосискообразная» и «редискообразная» деформация пальцев), дактилит (воспаление пальца с одновременным поражением сухожилий и суставов). Кожа над суставами уплотнена, отечна, с элементами псориаза над ним, имеет малиново-синюшную окраску. Поражаются также проксимальные межфаланговые, пястно- и плюснефаланговые суставы. Развивается укорочение, искривление пальцев, подвывихи суставов, чаще дистальных межфаланговых, их анкилозирование (по типу РА). В 70% случаев ПА вначале протекает как асимметричные моно-, олигоартриты крупных суставов – коленных, голеностопных, тазобедренных. У небольшой части больных поражено более 3 суставов, включая височно-челюстные. Отмечаются раннее поражение большого пальца стопы, талалгия – боль в пятках. Возможны АС, саркоилеит (бывает односторонним). Часто выявляются энтезиты (верхний край надколенника, крылья подвздошных костей, точка прикрепления ахиллова сухожилия к задней поверхности пяточной кости, место прикрепления подошвенного апоневроза к пяточной кости, латеральный надмыщелок локтевой кости, медиальный мыщелок бедренной кости), спондилит (редко – изолированный без заметных функциональных нарушений). Иногда обнаруживают мягкий отек одной или обеих рук, связанный с нарушением оттока лимфы, рефрактерный к стандартному лечению.

Дифференциальная диагностика суставного синдрома

Рис. 4. Мутилирующий артрит, укорочение и деформации пальцев.

Диагноз ПА верифицирован, если пациенты имеют признаки воспалительного заболевания суставов (артрит, спондилит или энтезит) и 3 или более баллов по CASPAR (2006 г.)

При распространенном псориазе, эритродермии наблюдают лихорадку гектического типа с ознобами и повышенной потливостью, множественный артрит с экссудативными изменениями, прогрессирующее похудание, трофические язвы, усиленное выпадение волос, амиотрофию, генерализованное поражение лимфоузлов. Миокардит при ПА протекает с тахикардией, нарушениями ритма, гепатит – с гепатолиенальным синдромом. Возможны гломерулонефрит, амилоидоз, энцефалопатия с вовлечением подкорковых структур, эпилептическими припадками, периферические полиневриты. Вследствие массивных разрушений кожи может возникнуть гиперурикемия с клиникой подагрического артрита. У трети пациентов возникает конъюнктивит, иногда – билатеральный НLA-DR13-антиген-ассоциированный передний и задний увеит, поверхностные изъязвления на слизистой рта и гениталий (сходство с болезнью Рейтера). Висцериты наблюдаются редко.

Диагностика. Характерные изменения при рентгенографии кистей, стоп, таза и позвоночника – сужение суставной щели, эрозивные и пролиферативные изменения в виде костных разрастаний у оснований и верхушек фаланг. Рентгенологические проявления: остеолиз с разноосевыми смещениями костей деформация по типу «карандаш в стакане» (рис. 5), периостальные наложения. Анкилозы лучезапястных суставов и суставов запястья. В позвоночнике – рентгенологические признаки паравертебральных оссификаций, кальцификаты. Рентгенологические признаки сакроилеита, приемущественно одностороннего.

Дифференциальная диагностика суставного синдрома

Рис. 5. Мутилирующий ПА

Болезнь (синдром) Рейтера

Болезнь (синдром) Рейтера, или уретроокулосиновиальный синдром – воспалительный процесс, развивающийся в связи с инфекциями мочеполового тракта или кишечника, может быть самостоятельным заболеванием. Если этиологическим фактором служит хламидиальная мочеполовая инфекция, то это болезнь Рейтера. В других случаях (иерсиниозная, сальмонеллезная, шигеллезная этиология) говорят о синдроме Рейтера. Условно болезнь (синдром) Рейтера относится к реактивным артритам, возникающим при воздействии ряда инфекционных агентов на макроорганизм, генетически предрасположенный к заболеванию. Clamidia trachomatis передается половым путем. Болеют преимущественно молодые мужчины.

Характеристика суставного синдрома. Поражение суставов происходит обычно по типу олигоартрита с вовлечением крупных суставов (чаще коленных и голеностопных). Отмечают асимметрию артритов. Редко воспаляются мелкие суставы кистей и стоп. Возможны спондилоаритрит в поясничном и грудном отделах, несимметричный сакроилеит. Нередко наблюдается спонтанное исчезновение артрита через несколько недель или месяцев, но возможны рецидивы и хронизация процесса. Стойкие деформации и анкилозы не характерны.

Выявляются бурситы, ахиллодиния, пяточные шпоры, подошвенный фасциит.

Обнаруживаются и внесуставные проявления: уретрит, нередко имеющий малосимптомное течение, иногда простатит, цистит; поражение глаз (чаще двусторонний конъюнктивит, реже ирит, иридоциклит). На коже могут возникать пустулезные, уртикарные, пузырьковые высыпания; часто отмечают кератодермию ладоней и подошв с эритемой, гиперкератозом, отслоениями кожи, иногда – стоматит.

Диагностика. Характерна отрицательная реакция на РФ, у большей части больных обнаруживаются антигены HLA B27. Рентгенологически в пораженных суставах видно раннее развитие околосуставного остеопороза, в хронических случаях – появление узур. Отмечают остеофиты, особенно в области пяточных костей, синдесмофиты, признаки сакроилеита.

Артрит при неспецифическом язвенном колите

Наблюдается преимущественно у больных в возрасте 20–40 лет, одинаково часто у мужчин, и у женщин. Суставные атаки обычно появляются спустя несколько лет после дебюта кишечной симптоматики.

Поражение суставов отмечается у 1/4 больных. Имеется асимметричный моно- или олигоартрит крупных суставов (чаще – ног), который протекает в виде эпизодических обострений с полной обратимостью процесса. Такой артрит чаще наблюдается при тяжелом и распространенном поражении кишечника. У некоторых больных выявляется односторонний саркоилеит, редко – анкилозирующий спондилоартрит (по типу болезни Бехтерева), который обычно предшествует кишечным проявлениям.

В ряде случаев артрит сочетается с увеитом, иридоциклитом. Иногда возникают узловая эритема, язвы полости рта, пиодермия.

Диагностика. РФ не определяется, часто обнаруживают антигены HLA B27. Рентгенологические изменения в суставах небольшие и неспецифические, могут отсутствовать.

Артрит при болезни Крона

Чаще развивается, если заболевание возникло в детском и юношеском возрасте. Суставные поражения (олигоартрит голеностопных, коленных суставов, саркоилеит, АС) встречается примерно с той же частотой, что и при неспецифическом язвенном колите, и склонны к рецидивированию. Они могут сопровождаться иритом, узловатой эритемой, поражениями слизистой рта. Иногда артрит может предшествовать кишечной симптоматике.

Проводится диагностика основного заболевания.



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России





Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×