Неотложная помощь и госпитализация при кардиогенном шоке

82

Высокая летальность при кардиогенном шоке связана с тем, что при КШ критически нарушена функция единственного органа, обеспечивающего движение крови. КШ нередко угрожающе стремительно прогрессирует до «фатального». 

Кардиогенный шок (КШ) – шок, вызванный значительным повреждением миокарда и нарушением его сократительной функции.

По частоте развития КШ занимает 2-е место после геморрагического шока.

Причинами КШ могут быть: инфаркт миокарда (ИМ), эндокардиты, миокардиты, перикардиты, закрытая травма сердца, отравление кардиотоксичными препаратами.

КШ при ИМ развивается в 5–15% случаев, фундаментальными механизмами, определяющими его клиническую картину, являются быстрое и значительное падение сократительной и насосной функций миокарда.

Вероятность развития КШ при ИМ определяют 2 фактора:

  • тип пораженной артерии (основная или дополнительная ветвь);
  • время до начала эффективных лечебных мероприятий.

Среди всех летальных осложнений ИМ частота КШ составляет 52%, опережая летальность от нарушения сердечного ритма и разрывов миокарда. Летальность при КШ в последние годы составляет около 70%. Тяжелое течение КШ при ИМ характерно для больных сахарным диабетом и алкоголизмом.

Высокая летальность при КШ связана с тем, что при КШ критически нарушена функция единственного органа, обеспечивающего движение крови. КШ нередко угрожающе стремительно прогрессирует до «фатального». Размер зоны некроза при ИМ, не осложненном КШ, у человека в среднем составляет около 20% объема миокарда левого желудочка. У больных, погибших от КШ, размеры ИМ составляют 40–70% массы миокарда левого желудочка (оставшийся жизнеспособный миокард не способен обеспечить нормальные показатели кровообращения). Это и является непосредственной причиной развития и прогрессирования КШ. Кроме того, истинный КШ всегда сопровождается развитием отека легких (для развития отека легких достаточно гибели 20–25% массы миокарда).

КШ у больных ИМ может развиваться одновременно с ИМ или в среднем через 5–7,5 ч от его начала.

Классификация

По причине развития различают:

1. Рефлекторный КШ (болевой коллапс) – на фоне сильного болевого синдрома возникают снижение АД и нередко брадикардия, обусловленные снижением сосудистого тонуса при незначительном снижении сократительной способности миокарда. После купирования боли АД стабилизируется в течение нескольких минут, быстрая обратимость – важнейший критерий рефлекторного КШ.

2. Аритмический КШ – развивается на фоне тяжелых нарушений сердечного ритма (желудочковая тахикардия, блокады). Известно, что увеличение ЧСС > 150 в минуту или урежение < 40 в минуту сопровождается снижением ударного объема на 60%. Нередко восстановление сердечного ритма путем правильного лечения дает блестящий результат – быстрое восстановление гемодинамики, при этом может оказаться, что сам участок инфаркта невелик и тяжесть состояния больного была обусловлена исключительно аритмией. Вместе с тем у части больных на фоне обширного ИМ коррекция сердечного ритма часто не улучшает гемодинамику, и они погибают от ареактивного шока.

3. Истинный (сократительный) КШ – самый неблагоприятный, летальность при этой форме шока достигает 90%. Нередко истинный КШ сопровождается и тяжелыми аритмиями, но их устранение не улучшает гемодинамику.

NB! Истинный КШ – конечная стадия прогрессирования сердечной недостаточности, когда исчерпаны возможности компенсации и доступных методов лечения. Стандартная медикаментозная терапия при истинном КШ, как правило, оказывается неэффективной либо дает кратковременный эффект.

По степени тяжести различают:

  • шок средней степени тяжести: систолическое АД (САД) > 80 мм рт. ст., длительность шока до 2 ч;
  • тяжелый шок: САД < 80 мм рт. ст., нередко развивается отек легких, длительность шока 3–4 ч;
  • ареактивный шок: САД < 60 мм рт. ст., введение возрастающих доз норадреналина не приводит к стабилизации АД, продолжительность шока > 6 ч (если летальный исход у больного не наступит раньше), иногда с момента развития шока до смерти проходит 24–72 ч; таким образом, до настоящего времени название этой формы шока отражает результаты терапии – больные с ареактивным шоком погибают.

NB! Еще в 1973 г. академик П.Е. Лукомский справедливо указывал, что не следует выделять КШ легкой степени – КШ не может быть легким! Иногда относительно легким КШ называют рефлекторный шок (болевой коллапс).

Обоснованно говорить о форме и степени тяжести КШ можно только ретроспективно, после оценки эффекта от лечения и выведения больного из шока. Эта классификация для догоспитального этапа неприменима: разделение КШ на степени тяжести должно учитывать длительность (важнейший критерий!) и выраженность признаков шока, АД, ЧСС, наличие отека легких, оксигенацию крови, нарушение кислотно-щелочного равновесия, диурез, реакцию на лечение.

Клиника

Клиническая картина КШ при ИМ не отличается от клиники других шоков и сочетается с выраженной болью в области сердца.

Большое значение в диагностике КШ придается величине пульсового давления (разница между САД и диастолическим АД – ДАД). При КШ пульсовое давление < 25 мм рт. ст., например, у нормотоников – 85/70 мм рт. ст. Важно, что у больных с длительным течением гипертонической болезни и стабильно высокими цифрами АД клиническая картина КШ может развиваться при АД 120/100–110/90 мм рт. ст.

NB! Точное определение ДАД аускультативным способом у больных КШ на догоспитальном этапе нередко вызывает затруднения и может дать ошибочные результаты.

Не следует ставить диагноз КШ на основании одного лишь снижения АД, даже если САД = 80 мм рт. ст. Если снижение АД не сопровождается клиническими признаками шока (бледность и/или цианоз кожных покровов, холодный пот и др.), то речь идет об артериальной гипотензии.

На этапе СМП диагноз КШ при ИМ устанавливают на основании 2 критериев:

  • клинические симптомы шока не исчезают после купирования боли, устранения гиповолемии и нормализации ритма сердца;
  • для поддержания САД > 90 мм рт. ст. (у нормотоников) необходима инфузия инотропных или вазопрессорных препаратов.

При развернутой картине истинного КШ вероятность выжить у больного практически равна нулю, и при любом способе лечения смерть наступает в течение 3–4 ч. При менее выраженных нарушениях гемодинамики вероятность успеха медикаментозной терапии – не более 30%. Поэтому для догоспитального этапа очень важно выделить тех больных, у которых возможно развитие КШ: повторный ИМ, САД 95–100 мм рт. ст. у нормотоников (т. е. снижение АД, которое может быть прелюдией развития КШ), наличие ХСН в анамнезе. Эти больные требуют активной (но осторожной, не агрессивной!) терапии. У таких больных очень важно не упустить время для начала лечения и не спровоцировать развитие КШ чрезмерным введением нитратов, диуретиков, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, ß-адреноблокаторов! Избыток этих препаратов закономерно дополнительно снижает АД, может ухудшить коронарный кровоток и увеличить зону инфаркта.

Причины смерти больных при КШ

1. Фатальные нарушения сердечного ритма (фибрилляция желудочков, асистолия, электромеханическая диссоциация), обусловленные гипоксическими и метаболическими нарушениями в миокарде.

2. Гипоксический отек головного мозга.

Неотложная помощь

NB! Цель лечения КШ – повысить сердечный выброс и оксигенацию тканей!

1. Ингаляция 40% О2.

2. Полное купирование боли при КШ на фоне ИМ имеет первостепенное значение, т. к. боль играет важную роль в возникновении и прогрессировании шока. Основоположник отечественной кардиологии Д.Д. Плетнёв указывал на старое наблюдение, что при ишемии миокарда есть всего 2 признака: боль и смерть: если боль не купирована, наступает смерть.

Полностью купировать боль при ИМ чаще всего возможно только в/в введением наркотических анальгетиков (морфин, фентанил). При этом другие препараты, в т. ч. промедол или ингаляция закиси азота, часто не приводят к полному купированию боли, а лишь уменьшают ее интенсивность.

Но введение наркотических анальгетиков может еще больше снизить АД и усугубить состояние больного. Нередко страх перед опасностью парализует волю фельдшера СМП, особенно начинающего, что незамедлительно сказывается на результатах лечения. В этой сложной ситуации многие решают проблему методом, больше похожим на бездействие, – анальгин в/в и/или промедол в/м (терапия «ut aliquid fieri videatur» – «чтобы казалось, что что-то делается»). В результате боль не купируется. Тем самым, перестраховываясь, фельдшер осложняет свое положение, а главное – положение больного!

Морфин в/в вводят дробно (с особой осторожностью!) по 0,2 мл 1% р-ра, для этого 1 мл 1% р-ра разводят в 20 мл 0,9% р-ра NaCl и вводят полученную смесь по 4 мл каждые 10 мин до купирования боли или появления нежелательных эффектов (угнетение дыхания, рвота, снижение АД).

Фентанил 4 мл 0,005% р-ра разводят в 20 мл 0,9% р-ра NaCl и вводят в/в по 5 мл этой смеси каждые 2–3 мин до купирования боли или получения нежелательных эффектов (фентанил меньше, чем морфин, снижает АД и угнетает дыхание). Продолжительность анальгетического действия фентанила 15–30 мин, для достижения максимального обезболивания оптимально введение фентанила с помощью дозатора.

На этапе СМП в целях купирования боли при ИМ чаще всего применяют морфин. Введение фентанила наиболее оправдано в двух случаях: больной старше 65 лет или САД 70 мм рт. ст. и ниже.

Во время в/в введения больному наркотического анальгетика важно контролировать частоту дыхания и сатурацию крови (методом пульсоксиметрии). Угнетение дыхания часто наблюдается у пожилых людей, но перед тем, как угнетение дыхания становится заметным, развивается седативный эффект. Если частота дыхания урежается до 16 в минуту, то дальнейшее введение препарата нужно прекратить; если дыхание еще реже, необходимо в/в введение налоксона 0,04% 1 мл. Налоксон, являясь антидотом наркотических анальгетиков, восстанавливает функцию дыхательного центра, частоту и глубину дыхания, но уменьшает их анальгетический эффект и может способствовать рецидиву болевого синдрома. Поэтому фельдшер СМП должен помнить, что чем тяжелее состояние больного и старше возраст, тем меньше должны быть разовая и общая дозы наркотического анальгетика и медленнее его введение! Это позволяет достичь необходимой аналгезии, избежать побочных эффектов и снизить риск смерти больного от угнетения дыхания!

NB! У работников СМП нередко возникает вопрос: если больной умирает во время в/в введения наркотических анальгетиков, не оказывается ли медицинский работник виноват в его смерти? Можно ответить однозначно – нет! Эта та группа больных, которым часто невозможно помочь и невозможно не навредить! Но, чтобы не быть виноватым, нужно быть тысячу раз правым и при оказании помощи этим больным не только безукоризненно соблюдать методику применения препаратов, но и одновременно проводить всю противошоковую терапию.

Введение ненаркотических анальгетиков при ИМ с КШ неоправданно! Антиишемический эффект этих препаратов не сравним с эффектом нитроглицерина, а анальгетический эффект не сравним с эффектом морфина.

3. В/в введение жидкости. При КШ у 20% больных имеется относительная гиповолемия. При развернутой клинической картине шока и отсутствии признаков застойной сердечной недостаточности терапию начинают с введения 400 мл 0,9% р-ра NaCl за 10 мин (медленная инфузия не дает гемодинамического эффекта) под контролем АД, ЧСС, ЧД. Если на фоне этой инфузии у больного появляется одышка, инфузию немедленно прекращают.

4. Применение кардиотонических и вазопрессорных препаратов. Эти препараты необходимо применять немедленно при установлении диагноза КШ и невозможности стабилизировать АД введением анальгетиков и инфузией 0,9% р-ра NaCl. При истинном КШ инотропные (кардиотонические) и вазопрессорные препараты не оправдывают ожидания, т. к. в условиях ацидоза неэффективны.

NB! При КШ периферическое сосудистое сопротивление исходно повышено, поэтому любые вазопрессоры следует использовать с осторожностью и в течение короткого времени, т. к. дополнительное увеличение постнагрузки приводит к еще более выраженному снижению сердечного выброса и нарушению перфузии тканей.

Выбор препарата зависит от уровня САД:

  • добутамин (при САД > 90 мм рт. ст.);
  • дофамин (при САД 70–90 мм рт. ст.);
  • норадреналин или адреналин (при CАД < 70 мм рт. ст.).

Проведенное в 2003–2007 гг. (результаты опубликованы в 2010 г.) Европейское исследование, включавшее 280 пациентов с КШ, показало, что при лечении КШ норадреналином частота развития аритмий и летальность достоверно ниже, чем при лечении дофамином.

Инфузию адреналина при КШ целесообразно рассматривать как метод резерва, а иногда и как терапию отчаяния. Очевидно, что в этой критической ситуации приходится мириться с возможностью усугубить выраженность гемодинамических нарушений и способствовать дальнейшему повреждению миокарда.

NB! В условиях ацидоза (который развивается при любом шоке, в т. ч. КШ) снижается активность не только кардиотонических и вазопрессорных препаратов, но и антиаритмических средств. Ацидоз оказывает прямое депрессивное действие на гемодинамику, вызывает прямое снижение насосной функции сердца, еще больше нарушает тканевую перфузию. Поэтому при отсутствии необходимого эффекта от инфузии достаточных доз кардиотонических препаратов или вазопрессоров необходимо рассмотреть возможность введения натрия гидрокарбоната или трисамина для коррекции кислотно-щелочного равновесия!

5. Фибринолитическая терапия (путем применения препаратов пуролаза, метализе и др.) позволяет растворить связывающую и основную части тромба, восстановить коронарный кровоток, уменьшить размеры некроза миокарда, увеличить сердечный выброс и, тем самым, купировать КШ.

Однако эти эффекты фибринолитической терапии наблюдаются, если фибринолитик применяется в первые часы заболевания (оптимально проведение тромболитической терапии в первые 3 ч от начала ИМ; результаты применения фибринолитиков через 12 ч от начала ИМ могут быть отрицательными).

Фибринолизис проводят после оказания помощи в полном объеме, стабилизации гемодинамики с учетом всех абсолютных и относительных противопоказаний!

NB! Абсолютные противопоказания: геморрагический инсульт в анамнезе, тяжелые патологические процессы в полости черепа (новообразование, патология внутричерепных сосудов), ишемический инсульт или черепно-мозговая травма в предшествующие 3–6 мес, геморрагический диатез, продолжающееся или недавно перенесенное кровотечение, аллергия.

Относительные противопоказания: тяжелая артериальная гипертензия в анамнезе, на момент осмотра CАД > 180 мм рт. ст. и/или ДАД > 120 мм рт. ст. (конечно, при КШ ни о какой артериальной гипертензии речи быть не может), ишемический инсульт давностью более 6 мес, деменция, внутреннее кровотечение в предшествующие 2–4 нед, язвенная болезнь в стадии обострения, беременность, тяжелая патология печени, пункция несдавливаемого сосуда.

6. Прямые антикоагулянты: гепарин 5000 ЕД в/в на 0,9% р-ре NaCl, с последующей непрерывной инфузией из расчета 1000 ЕД/ч.

7. Ацетилсалициловая кислота 250 мг внутрь, если больной может разжевать и проглотить таблетку.

Несмотря на теоретические предпосылки, с позиций доказательной медицины не получено данных о положительном влиянии метаболических препаратов в лечении больных с КШ. Также при КШ необоснованно введение ГКС, эти препараты усугубляют дефицит калия, увеличивают риск развития аритмий, ухудшают процессы рубцевания, повышают риск разрыва миокарда и ухудшают прогноз.

9. В стационаре для стабилизации гемодинамики у больных, которые «не отвечают» на медикаментозную терапию КШ и которым может быть проведено инвазивное лечение, рекомендуется использовать внутриаортальную баллонную контрпульсацию. Это вмешательство эффективнее, чем известные способы медикаментозного лечения, и лишено многочисленных недостатков, свойственных инотропным (кардиотоническим) и вазопрессорным препаратам (не увеличивает потребность миокарда в кислороде, не способствует его дальнейшему повреждению, не обладает проаритмическим действием). Напротив, внутриаортальная баллонная контрпульсация позволяет увеличить коронарный кровоток и снизить работу сердца.

Таким образом, лечение КШ – сложнейшая задача. Чтобы добиться положительного результата в ее решении, необходимо выполнение трех условий:

  • максимально быстрое начало медикаментозной терапии;
  • возможность выполнения высокотехнологичных методов диагностики и лечения;
  • отсутствие малейших задержек во время диагностики и лечения.

Госпитализация

Все больные КШ после оказания необходимой помощи подлежат госпитализации в стационар на носилках.

NB! У работников СМП часто возникает вопрос: если у больного с ИМ, осложненным КШ, после оказания помощи в адекватном объеме на этапе СМП не удалось стабилизировать АД – больной из состояния шока не выведен, какой является дальнейшая тактика? Ответ: эти пациенты подлежат госпитализации, если не находятся в агональном состоянии.



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Новые документы

Закупки по 44-ФЗ
Квалификация
Платные услуги
Популярное у экономистов медучреждений
Популярное у главных медсестер

Мероприятия





Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России





Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×