Наружная терапия атопического дерматита

62

В настоящее время нет методов, позволяющих добиться полного излечения, поэтому терапия а представляет проблему как для пациентов и их родителей, так и для медиков. Основная цель лечения – уменьшить симптомы заболевания и продлить время ремиссии.

Атопический дерматит (АД) – одно из наиболее распространенных воспалительных заболеваний кожи у детей. Ключевыми характеристиками АД являются выраженная сухость кожи, интенсивный зуд и воспаление кожи. Течение заболевания циклическое, периоды обострения чередуются с периодами ремиссии. В настоящее время нет методов, позволяющих добиться полного излечения, поэтому терапия АД представляет проблему как для пациентов и их родителей, так и для медиков. Основная цель лечения – уменьшить симптомы заболевания и продлить время ремиссии.

Патогенез АД

АД развивается у лиц с наследственной предрасположенностью в результате взаимодействия различных генов, отвечающих за иммунный ответ и формирование эпидермального барьера. Нарушение эпидермального барьера признано одним из основных факторов АД, однако остается вопрос: барьерная дисфункция вторична по отношению к воспалительной реакции на раздражители и аллергены (гипотеза «изнутри – кнаружи») или нарушение эпидермального барьера первично («снаружи – внутрь»).

Повреждение рогового слоя способствует трансэпидермальной потере воды и проникновению в кожу аллергенов, ирритантов (бытовая химия, мыло, косметика и т. д.) и инфекционных возбудителей. Генетические исследования последних лет показали важность 1q21 хромосомы, которая содержит набор генов, известных как эпидермальный дифференцировочный комплекс. Мутации входящего в этот комплекс гена филагрина являются предрасполагающими для развития АД. Они приводят к потере функции белка филагрина и тем самым нарушают формирование эпидермального барьера. При АД снижается содержание антимикробных пептидов, чем объясняется частое присоединение вторичной гнойной инфекции. У большинства пациентов с АД кожа избыточно колонизирована золотистым стафилококком, а у более чем половины пациентов обнаруживается высокий уровень IgE против суперантигена стафилококка, что приводит к неэффективности наружной кортикостероидной терапии и осложняет лечение АД.

В последние десятилетия заболеваемость АД увеличивается – она составляет примерно 20% у детей и 3% у взрослых. Потенциальными факторами риска развития АД являются небольшой размер семьи, рост доходов, миграция населения из деревни в город и более широкое использование антибиотиков.

Клиническая картина АД

Современная классификация АД основана на возрастных особенностях клинических проявлений заболевания. Выделяют младенческую, детскую и подростково-взрослую стадии.

Специфических лабораторных исследований для постановки диагноза АД не существует, он ставится на основании характерной клинической картины:

  • зуд;
  • типичная локализация проявлений заболевания и элементов сыпи;
  • хроническое рецидивирующее течение.

В младенческую стадию АД высыпания локализуются прежде всего на лице – на щеках, при этом носогубный треугольник остается свободным от высыпаний. При прогрессировании процесса высыпания появляются на разгибательных поверхностях конечностей, а в тяжелых случаях могут поражать все тело. В очагах поражения на фоне гиперемии кожи появляются папулезные высыпания и пузырьки, которые вскрываются, образуя в дальнейшем эрозии – «серозные колодцы» и крупные мокнущие очаги. Поражение кожи обычно не распространяется на зону подгузников. Часто уже в этом возрасте можно заметить сухость кожных покровов.

Детская стадия АД начинается в возрасте 2 лет и продолжается обычно до 12 лет. Кожный процесс меняет локализацию. Высыпания локализуются прежде всего в локтевых и коленных сгибах, в зоне лучезапястных и голеностопных суставов, где имеются папулезные высыпания, множественные расчесы, образуются очаги лихенификации. Экссудативных проявлений (мокнутия) практически нет. В этот период сухость кожи может усиливаться. У больных отмечается стойкий белый дермографизм.

Подростково-взрослая стадия АД начинается, как правило, в период полового созревания. Процесс локализуется преимущественно в сгибах кожи, где имеются очаги выраженной лихенификации, отмечается сухость кожи. У многих пациентов заболевание во взрослом состоянии регрессирует, но остается выраженная сухость кожи.

При классическом течении диагноз АД не вызывает трудностей. Однако многие воспалительные заболевания кожи, иммунодефицитные состояния имеют сходную клиническую картину, что требует проведения дифференциальной диагностики.

Лечение АД

При назначении терапии необходимо учитывать все звенья патогенеза АД.

В соответствии с современными рекомендациями можно выделить три направления в лечении АД:

  • идентификация и исключение специфических и неспецифических триггеров заболевания;
  • правильный уход за кожей;
  • ступенчатая противовоспалительная терапия, включающая топические кортикостероиды и ингибиторы кальцийневрина.

Обучение пациентов является успешным фундаментом лечения АД. Прежде всего необходимо научить пациента правильно ухаживать за кожей. Пациент должен понять, что заболевание носит хронический рецидивирующий характер, поэтому терапия должна быть постоянной.

Необходимо информировать пациента о возможных причинно-значимых раздражителях, аллергенах и других возможных провоцирующих факторах заболевания. Это поможет прервать зудо-расчесывательный цикл и улучшить течение заболевания. Наиболее часто местными раздражителями являются мыло и другие моющие средства, косметические средства, содержащие алкоголь, щелочи, кислоты, синтетическая и шерстяная одежда.

Пациенту с АД необходима дышащая мягкая одежда из хлопка. Раздражению кожи способствует горячая вода во время купания или принятия душа. Для уменьшения расчесывания кожи пациент может использовать хлопковые перчатки. Аэроаллергенами являются клещи, содержащиеся в домашней и книжной пыли, перхоть животных, перо птиц, пыльца трав и деревьев.

У детей младшего возраста высока роль пищевых аллергенов. Особенно стоит обратить внимание на такие пищевые продукты, как коровье молоко, яйцо, пшеница, рыба, соя и орехи. С возрастом пищевая аллергия отходит на второй план, и у подростков и взрослых может оставаться реакция на 1–2 пищевых аллергена, которые требуется исключить из рациона. Однако питание должно быть полноценным. Диетические ограничения необходимы только в случае установленного диагноза пищевой аллергии.

Сильное воздействие на течение АД оказывает эмоциональный стресс.

Из-за снижения барьерной функции кожи АД часто осложняется вторичной гнойной инфекцией, что может потребовать назначения антибактериальной терапии.

Учитывая роль нарушения эпидермального барьера при АД, базовой является наружная терапия: увлажняющие и ожиряющие средства, содержащие липиды, идентичные липидам кожи, и увлажнители (мочевина, глицерин, дексапантенол и др.). Однако у детей первых месяцев жизни мочевину использовать нежелательно, применяют глицерин и дексапантенол. Увлажняющие средства выпускаются в форме мази, крема или лосьона. Они не должны иметь запаха, цвета и консервантов. Средства на мазевой основе (более жирные) можно использовать в холодное время года, летом надо применять кремы с высоким содержанием воды. Увлажняющие препараты лучше наносить на влажную кожу после мытья. Грамотное использование увлажняющих средств может улучшить барьерные функции кожи, уменьшить кожный зуд и сухость, предотвратить обострение заболевания. Тем не менее они не должны назначаться при вторичной инфекции и на мокнущие поверхности в случае выраженного обострения кожного процесса.

Топические кортикостероиды (ТКС) являются первой линией противовоспалительной терапии АД при легких и среднетяжелых формах заболевания. ТКС позволяют уменьшить воспаление и купировать кожный зуд. Европейская классификация ТКС основана на силе действия. Выделяют 4 группы: слабые, средней силы, сильные и очень сильные ТКС. Они выпускаются в форме мази, крема или лосьона и применяются в зависимости от формы и стадии заболевания, возраста пациента.

Побочные эффекты, связанные с применением ТКС, хорошо известны. Чем более сильный препарат, тем выше риск побочных эффектов. Долгосрочное использование сильных препаратов может вызвать истончение рогового слоя и увеличить риск проникновения ирритантов и аллергенов. ТКС ингибируют синтез коллагена и приводят к атрофии кожи, появлению стрий. Из других местных эффектов наблюдаются периоральный дерматит, стероидные акне, гипертрихоз. Системные эффекты наблюдаются редко и связаны с подавлением функции надпочечников.

Чтобы ограничить риск побочных эффектов, ТКС назначают короткими курсами, 1–2 раза в день. Их нельзя назначать непосредственно сразу после увлажняющей терапии. С осторожностью ТКС следует применять на лице.

Альтернативными нестероидными средствами при лечении АД являются топические ингибиторы кальцийневрина: крем пимекролимус 1% и мазь такролимус 0,03% и 0,1%. Они не вызывают атрофии кожи и могут успешно использоваться при локализации поражения на лице, в т. ч. в области рта и вокруг глаз.

Пимекролимус применяется как вторая линия терапии при легком и среднетяжелом течении АД, когда терапия ТКС оказалась неэффективна или противопоказана. Такролимус рекомендуется при терапии среднетяжелых и тяжелых форм АД.

Побочным эффектом такролимуса является выраженное жжение кожи на месте нанесения препарата. Многочисленные исследования показали безопасность и эффективность применения этих препаратов.

Таким образом, правильный уход за кожей является ключом к успешному лечению АД. Правильное купание и увлажнение кожи нормализуют эпидермальный барьер, уменьшают сухость кожи и трансэпидермальную потерю воды. Однако даже при хорошем уходе за кожей требуется оптимальная фармакологическая коррекция, которая должна учитывать индивидуальные особенности больных. Пациент должен быть информирован о потенциальных побочных эффектах выбранного фармакологического лечения.



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России


Рассылка




Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×